I/. L'APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE

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1 I/. L'APPROCHE PSYCHOSOMATIQUE
II/. LA MALADIE A. La causalité psychosomatique B. La classification DSM CONCLUSION : les théories étiologiques

2 IV/. LE SUJET B. QUALITÉ DE VIE A. LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE
B.1 Définition B.2. Les mesures de la qualité de vie B.2.2 Les indices de qualité de vie du malade B.2.3 Vers plus de subjectivité dans les indices de qualité de vie B.3 Leur influence dans les soins IV/. LE SUJET A. LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE A.1 Définir la souffrance psychique A.2 La douleur A.2.1. Douleur et trauma A.2.2. Douleur et deuil A.2.3. L’expérience de la douleur A.3 LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE A.3.1. L’altération du rapport à autrui A.3.2. La diminution de la puissance d’agir A.4 Les causes de la souffrance

3 Recherche sur l’attitude psychologique et le cancer portant sur 62 personnes.
Dix ans après l’étude, les statistiques indiquent une survie de 20 % de personnes impuissantes ou désespérées et de 25 % de personnes qui acceptent "stoïquement" leur sort. Par contre 50 % de ceux qui dénient leur maladie et 70 % des personnes combatives sont toujours en vie 10 ans après. (Greer S., Morris T, Pettingale K. W. & Hatbittle J.L. (1990). Psychological response to breast cancer and 15-year outcome. The Lancet., 335, jan. 6, 49-50)

4 Les domaines d'applications
Médecine hospitalière Institutions pour personnes âgées Jeunes enfants, handicapés physiques, mentaux. Service des traumatisés. Aide sociale Monde du travail

5 L'approche psychosomatique
A) Médecine et psychosomatique Les causalités psychosomatiques Théorie des personnalités Théorie du stress Théorie économique Théorie émotionnelle L'apport de Freud Théorie de la névrose d'organe Théorie de la spécificité B) Les classifications Maladie ou trouble psychosomatique Le DSM Conclusion : le texte de la maladie les thèses étiologiques internes et externes

6 Le Système neuro-végétatif

7 Syndrome Général D'Adaptation Hans SELYE 1956
phase d'alarme : tachychardie, diminution tonus musculaire, abaissement de la température du corps, formation ulcères gastriques ou intestinaux, augmentation concentration sanguine, etc.. phase de résistance : renversement de la plupart des signes de la première phase. Phase d'épuisement : après une action prolongée des évènements stressants. Fatigue, insomnie, état dépressif, troubles fonctionnels (gêne respiratoire, cystites, douleurs musculaires, etc.) et troubles psychosomatiques (ulcères, dermatose, hypertension,etc.)

8 École psychosomatique de Paris (Fain, David, de M'Uzan) 1958
Faillite de la mentalisation Pensée opératoire Dépression essentielle Répression de la vie affective 2 processus de somatisations Les régressions (partielles ou globales) Les désorganisations progressives

9 Composantes de l'alexithymie
l'incapacité à reconnaître et exprimer ses émotions la limitation de la vie imaginaire la tendance à recourir à l'action la description détaillée des faits, événements, ou symptômes physiques.

10 Bonne mentalisation : 15 cas / 0 cas de cancer
P. Marty, 1988 : Recherche autour du cancer du sein chez des patientes francophones, âgées de 35 à 65 ans, présentant une tumeur palpable dont elles ne connaissaient pas la nature. Bonne mentalisation : 15 cas / 0 cas de cancer Mentalisation incertaine : 37 cas / 13 cas de cancer (35%) Mauvaise mentalisation : 14 cas / 4 cas de cancer (31%) Psychose : 1 cas / 1 cas de cancer (100%) angoisse diffuse : 28 cas dont 11 cas de cancer (39%) deuils anciens non élaborés : 6 cas dont 5 cas de cancer (83%) deuils récents non élaborés : 8 cas dont 6 cas de cancer (75%) moi idéal prédominant : 9 cas dont 5 cas de cancer (56%)

11 B. Les classifications Maladie psychosomatique : ce sont des affections clairement définies sur le plan médical, et dans la genèse ou l'évolution desquelles interviennent des déterminants psychologiques. Les "troubles" ou "syndromes psychosomatiques" : ce sont des manifestations pathologiques somatiques sensibles aux phénomènes psychiques qui ne peuvent recevoir le statut de maladie. Manifestations somatisées de l'angoisse ou du malaise (striction laryngée, tachycardie, spasmes…).

12 LE DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Le diagnostic suppose 5 axes différents : Axe 1 : Troubles psychiques, Axe 2 : Troubles de la personnalité, Axe 3 : Maladie organique, Axe 4 : Sévérité des facteurs de stress psychosociaux, Axe 5 : Niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus élevé dans l'année écoulée.

13 DSM-IV catégorie "Facteurs psychologiques influençant une affection médicale".
Critères pour que le diagnostic puisse être porté : existence d'une affection médicale générale présence de facteurs psychologiques qui "influencent défavorablement l'affection médicale générale". • existence d'une "étroite relation chronologique" entre les facteurs psychologiques et l'apparition, l'exacerbation ou la guérison de l'affection. • interférence entre les facteurs et le traitement de l'affection. • facteurs psychologiques constituant un risque supplémentaire pour la santé de la personne. • "les réponses physiologiques au stress provoquent ou aggravent les symptômes de l'affection".

14 CONCLUSION L’écoute du « texte de la maladie » montre que « le travail de la maladie se caractérise par différents phénomènes d’investissements (de la maladie, de l’organe, des soignants, des objets du traitements…), par une mise en place de ses objets dans les énoncés, par leur introduction dans des systèmes de métaphores et dans la production de constructions (théories), et par l’apparition de mécanismes de défense changeant le fonctionnement psychique » PEDINIELLI, J.-L., Hypothèse d’un travail de la maladie. Cliniques Méditerranéennes, 41/42, ,, p. 179.

15 III/. LE MALADE ET SES REPRÉSENTATIONS
A. SCHÉMA ET IMAGE CORPORELLE A.1. L'acquisition du schéma corporel chez l'enfant A.1.1. Approche de la psychologie génétique A.1.2. Approche piagétienne A.2. Du schéma vers l'image corporelle A.2.1. L'approche psychanalytique A.2.2. Le rôle du miroir, du Moi au Je. A.2.3. Image du corps, image de Soi A.3. Les troubles du schéma corporel A.4. Les troubles de l'image du corps

16 * Sensibilité viscérale *Manifestations organiques
« Le schéma corporel est une nécessité. Il se constitue selon les besoins de l'activité. Ce n'est pas une donnée initiale ni une entité biologique ou psychique. C'est le résultat et la condition de justes rapports entre l'individu et le milieu. » WALLON, 1959 Domaine INTÉROCEPTIF * Sensibilité viscérale *Manifestations organiques Domaine EXTÉROCEPTIF *Espace environnant *Relations inter-objets *L'espace objets-inter-personnes Domaine PROPRIOCEPTIF * Équilibre * Attitudes * Mouvements

17 PIAGET WALLON De 0 à 5 mois : Schèmes
préformés du comportement (préhension, évitement) De 6 mois à un an : début de la reconnaissance de l'objet et du corps propre, qui va être suivie d'ébauches d'anticipations sur la perception A partir de un an : motricité intentionnelle, apparition du langage. PIAGET SCHÉMA CORPOREL SENSORI-MOTEUR SCHÉMA CORPOREL PRÉ-OPÉRATOIRE PUIS OPÉRATOIRE

18 POINT DE VUE PSYCHANALYTIQUE
Le schéma corporel réfère le corps actuel dans l'espace à l'expérience immédiate. Il est en principe peu sensible aux variations interindividuelles : à âge égal, il sera le même pour les différents individus. L'image du corps, qui est toujours inconsciente, est propre à chacun : elle est liée au sujet et à son histoire. Elle est constituée de l'articulation dynamique d'une image de base, d'une image fonctionnelle et d'une image des zones érogènes, lieu privilégié d'expression des pulsions.

19 LE STADE DU MIROIR ET LE DÉVELOPPEMENT DE LA PERSONNALITÉ
un rôle structurant : l'enfant accède à une prise de conscience de l'unité individuelle en passant de ce corps morcelé à cette image unifiée. la mise en place du processus affectif d'identification : en s'appropriant sa propre image il met en place un "je spéculaire" (du miroir), c'est-à-dire un "je idéal" qui servira de fondement à toutes les autres identifications la mise en place de la fonction narcissique : l'enfant intègre et accepte dans sa totalité l'image de son corps, ce qui est fondamental pour la constitution d'un Moi unifié et équilibré.

20 LES TROUBLES DU SCHÉMA ET DE L'IMAGE DU CORPS
Une image du corps défaillante peut entrainer : un sentiment de désagrégation, d'éclatement du corps la sensation pour le sujet de ne plus se reconnaître dans le miroir. Dysmorphophobies « sensations-fantôme » Anorexies Obésité Un schéma flou et mal structuré, entraîne : un déficit de la structuration spatio- temporelle maladresse et incoordination l'inhibition, l'insécurité et l'agressivité

21 B. LA QUALITÉ DE VIE B.1 DÉFINITION
B.2. Les mesures de la qualité de vie B.2.1 Les indices de qualité de vie du malade B.2.2 Vers plus de subjectivité dans les indices de qualité de vie B.3 Leur influence dans les soins

22 DÉFINITION La qualité de vie d’un individu est définie comme l’écart perçu entre sa situation actuelle et la situation qu’il désire dans différents domaines de sa vie. Plus cet écart est faible, meilleure est la qualité de vie. OBJECTIFS DES MESURES : prendre en compte l'avis des patients 2. La perception de leur propre vulnérabilité, de leur ressenti de la maladie, des moyens thérapeutiques mis en œuvre 1. leurs perceptions et préférences en matière de décisions de santé

23 Améliorer la Qualité de Vie d'un patient consiste à réduire les répercussions fonctionnelles négatives (sur l'activité physique, l'état psychologique, les relations sociales...) de sa maladie et de ses traitements, telles qu'il les perçoit. Inclusions de critères concernant le bénéfice ressenti : se sentir seul, ennuyé, découragé, l'anxiété etc. OU humeur joyeuse, adaptation,...

24 IV/. LE SUJET A LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE A.1 Définition A.2 La douleur A.2.1. Douleur et trauma A.2.2. Douleur et deuil A.2.3. L’expérience de la douleur A.3 LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE A.3.1. L’altération du rapport à autrui A.3.2. La diminution de la puissance d’agir A.4 Les causes de la souffrance

25 LES EFFETS DE LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE
L’altération du rapport à autrui À dire Sentiment de persécution À faire L'incommunicable de la souffrance À se raconter La diminution de la puissance d’agir Expérience de l’insubstituable

26 B. LES MÉCANISMES DE DÉFENSE ET D'ADAPTATION
B.1 TRAUMATISME ET TRAUMAS B.2 LES MÉCANISMES DE DÉFENSE B.3 LES MÉCANISMES D'ADAPTATION B.2.1 Les défenses adaptatives B.2.2 Le coping B.2.3. Les processus salvateurs

27 LES DÉFENSES ADAPTATIVES Vaillant, 2000
LES MÉCANISMES DE DÉFENSES Humour. Sublimation Anticipation émotionnelle et anticipation cognitive Mise à l’écart, ou répression Altruisme Auto-observation Affiliation Affirmation de soi par l'expression des sentiments • Le refoulement • Le déplacement • La formation réactionnelle • L’annulation rétroactive • L’isolation • L'intellectualisation • La rationalisation • Le déni • La (Dé)négation • Le retrait apathique • La projection • Le refuge dans la rêverie

28 Recherche sur la capacité à faire face (coping) sur 567 personnes séropositives ou atteintes de sida. => Plus l’individu aborde sa maladie de façon passive, moins il a de cellules lymphocytaires et notamment de T4 Plus il a de symptômes et de risques de passer au stade symptomatique du sida. => Un « coping » actif est lié à l’augmentation de l’activité des cellules Natural Killer - NK - Plus l’individu fait face à sa maladie de façon active et combative, moins il a de symptômes. (Bidan C. (Juin 1995), “Approche biopsychosociale de l’infection au virus VIH”, réalisée pour l’ANRS avec le concours de l’Action Coordonnée, n° 15).

29 LES STRATÉGIES DE COPING Ionescu et al. (1997)
Le coping centré sur l'émotion : la minimisation des risques ou la prise de distance La réévaluation positive L’auto-accusation Le coping centré sur le problème : la résolution du problème et la recherche d’informations L’esprit combatif ou l’acceptation de la confrontation Le coping évitant : Stratégies passives (évitement, fuite, déni, résignation, etc.) Le coping vigilant : Stratégies actives pour affronter la situation : recherche d'information, de soutien social, de moyens, etc...

30 LES PROCESSUS SALVATEURS Lemay, 1998
Tentatives pour obsessionaliser l'espace et les séquences temporelles Recherche d'une présence mais avec agressivité Clivage entre milieu persécuteur et zone idéalisée sauvegardée Hyperactivité Recherche d'isolement Manifestation psychosomatiques conservation d'une vision critique des mécanismes avec utilisation de l'humour

31 C. DE LA VULNÉRABILITÉ A LA RÉSILIENCE
C.1.1 Définitions C.1.2 La vulnérabilisation C.1.3 Les facteurs de risques C.2. …A LA RÉSILIENCE C.2.1 Les facteurs de protection C.2.2 Un processus dynamique adaptatif C.3 ENSEIGNER LA RÉSILIENCE

32 LES FACTEURS DE RISQUES
Facteurs centrés sur l'enfant : prématurité, souffrance néo-natale, gémellarité, pathologie somatique précoce 'faible poids à la naissance, atteintes cérébrales, handicaps...), les déficits cognitifs, les séparations maternelles précoces, les abus sexuels, la maltraitance physique ou psychique,... Facteurs liés à la configuration familiale : séparation parentale, mésentente chronique, violence, alcoolisme, maladie chronique d'une parent (somatique ou psychique), couple incomplet, un parent adolescent et/ou immature et/ou violent, le décès d'un proche,... Facteurs sociaux-environnementaux : pauvreté et faiblesse socio-économique, absence d'emploi, logement surpeuplé, situation de migrant, isolement relationnel, placement de l'enfant,...

33 LES FACTEURS DE PROTECTION Garmezy, 1991
Les facteurs individuels : * les traits de caractère dont la sociabilité, l'aptitude à régler des problèmes, l'autonomie, la persévérance, l'indépendance, l'initiative, la créativité et l'optimisme * Les mécanismes de défense les plus efficaces: la sublimation, le contrôle des affects, l’altruisme et l’humour * La réflexion, les aptitudes cognitives. Les facteurs familiaux : la chaleur humaine, la cohésion et l'intérêt de la part des parents ou du principal dispenseur de soin, leur capacité à faire face aux crises,.... Les facteurs de soutien : un réseau de soutien social (le professeur bienveillant, le travailleur social ou l'organisme de services sociaux, les grand-parents, les amis,..) et les expériences de succès scolaire. ..