L’entretien psychiatrique

Présentation au sujet: "L’entretien psychiatrique"— Transcription de la présentation:

1 L’entretien psychiatrique
Dr. Mitiche – Pr. Semaoune

2 L’examen psychiatrique:
Introduction L’examen psychiatrique: Recueil des symptômes cliniques Établir un diagnostic Mise en place d’une stratégie thérapeutique Prise en compte de la globalité de la personne et la singularité de chacun

3 Première particularité: sémiologie dominée par le matériel « verbal » et ne fait pas l’objet d’investigation directe La seconde particularité: l’examen psychiatrique se situe d’emblée dans un acte thérapeutique

4 Les symptômes: Rarement pathognomoniques ou objectifs, nécessitant un travail permanent d’interprétation La démarche diagnostique n’est pas suffisante pour prévoir une évolution ( histoire du sujet, culture, milieu social…etc)

5 En somme: L’examen psychiatrique est un acte par lequel le clinicien dégage les signes et les symptômes des troubles mentaux, il ne s’agit pas d’un acte strictement objectif, le clinicien doit tenir compte des caractéristiques personnelles et culturelles du patient en se gardant de tout jugement de valeur.

6 Quels sont ses objectifs? Établir une relation de confiance
Éviter qu’elle soit neutre, purement scientifique et strictement objectivante Données anamnestiques, intuition, déduction, matériel verbal et non verbal Proposer des conclusions diagnostiques et thérapeutiques Éviter les biais faussant l’examen (exagération, balalisation, pressions exercées par le patient ou sa famille)

7 La demande de soins et types d’entretiens
La demande émane du sujet lui-même: . Bonne coopération . Démarche difficile: honte, crainte de la « folie » . Bien qu’elle émane du patient, la demande n’est pas pour autant simple, univoque et explicite . Savoir préciser la nature exacte de cette demande

8 2. La demande émane du sujet mais influencée par un tiers:
. Éviter d’adopter une position d’arbitre lorsqu’il existe des conflits familiaux ou conjugaux . Se conduire comme un clinicien/thérapeute . S’entretenir avec le sujet porteur de la demande sans le culpabiliser . L’aider à délimiter par lui-même ses propres difficultés

9 3. La demande émane de l’entourage sans être acceptée par le patient:
. Dissiper les ambigüités . Apprécier l’intérêt du patient sans prendre parti . Savoir faire accepter l’entretien au patient, lui en expliquer les raisons et éviter les subterfuges.

10 4. La situation d’expertise:
. Contexte particulier . Les questions varient selon la situation ( expertise médico-légale, demande d’un employeur, organisme d’assurance…) . Ne pas assimiler le psychiatre à l’organisme qui l’a mandaté . Relation non thérapeutique et ne débouche pas vers un projet de soins

11 Les types d’entretiens: trois sont fréquents…
Entretien diagnostique ( 1er contact avec le patient, situation d’urgence, première hospitalisation) Entretien d’expertise ( renseignements révélés à un tiers) Entretien psychothérapeutique ( présuppose plusieurs séances, alliance essentielle)

12 Concernant les aspects techniques:
La méthode associative: libre association, questions ouvertes La méthode directive: questionnement directif, accent sur la maladie, convient à l’urgence la recherche, analyse statistique La méthode semi-directive: allie les avantages de deux méthodes précédentes, questions ouvertes et rôle plus actif à certains moments

13 Le déroulement de l’examen
Endroit calme, sans interruption Prévoir un temps suffisant, de préférence seul Si présence d’autres soignants: en expliquer les raisons, déterminer les fonctions de chacun Prise de notes: expliquer son utilité, la réduire au minimum Assurer le caractère confidentiel des renseignements

14 Attitude du praticien Lien de confiance Empathie
Savoir percevoir la position affective du patient et moduler son attitude en fonction Se garder d’adopter une attitude stéréotypée, identification hâtive ou un excès de contrôle

15 Savoir conjuguer silence et questions durant l’entretien ( aucun d’eux ne saurait être exclusif)
Écoute +++ (repérer les contenus que privilégie le patient, ponctuations émotionnelles, détours et ruptures dans le discours) Préciser au patient que l’on peut tout entendre sans se formaliser

16 La rédaction de l’observation
Identification du patient: nom, âge, sexe, statut matrimonial, nombre d’enfants, études, travail, chômage Motifs de consultation: motif qui a amené le patient à consulter, qui l’a envoyé? Est-il là de son plein gré? Est-il en quête de soins? S’agit-il d’une intervention sociale? Les antécédents: - familiaux: troubles mentaux chez les apparentés (risque génétique)

17 Personnels: Psychiatriques (épisodes antérieurs, durée des hospitalisations, thérapeutiques prescrites…etc) Médico-chirurgicaux ( maladies somatiques, leurs thérapeutiques, maladies se répercutant sur la vie du patient…etc) Habitudes toxiques ( alcool, cannabis, amphétamines…etc, modalités de consommation)

18 Carcéro-judiciaires ( comportements antisociaux à évaluer, potentiel de dangerosité, régime de curatelle…etc)

19 L’histoire psychosociale du patient:
- illusoire de chercher à tout savoir - nécessite souvent plusieurs entretiens mettre l’accent sur certaines étapes de développement, expériences, événements de vie Axe II du système multiaxial

20 Le résumé de ces données se fera selon un ordre chronologique:
Naissance, première enfance ( rang dans la fratrie, prématurité, acquisition de la propreté, maladies dans la première enfance…etc) Scolarisation (anxiété de séparation, succès, échecs scolaires, relations sociales avec ses camarades d’école…etc) Adolescence ( violences, sévices, négligences, adaptation à la puberté, relations affectives, conduites délinquentielles, consommation de toxiques…etc)

21 Âge adulte (stabilité au travail, échecs réussites, relations interpersonnelles, loisirs, implications sociales, démêlés avec la justice) Vie sentimentale et conjugale (début, déroulement des relations, vie de couple, rôle parental, organisation familiale, divorce…etc) NB: ne pas se laisser distraire par des détails anecdotiques, ne pas perdre de vue l’objectif diagnostique et thérapeutique.

22 L’histoire de la maladie
Date de début d’apparition des troubles, leur mode évolutif (aigu, insidieux) Les symptômes ( leur durée, fréquence, intensité) Savoir explorer les symptômes associés Rechercher les événements pouvant précipiter la décompensation actuelle Les répercussions sociales, professionnelles et familiales

23 Savoir déterminer les facteurs pérennisant les troubles et influençant leur évolution
Il est parfois utile d’interroger les personnes accompagnant le sujet ou d’autres sources (infirmier, police, médecin… Il est parfois bon de mentionner les symptômes pertinents qui sont absents

24 L’examen mental Son importance se situe dans les données objectives qui en découlent Contient ce qui est observé à un moment précis Solidité/fiabilité Les signes observés combinés à l’histoire rapportée par le patient: Dgtic

25 Ses différentes rubriques
Habitus corporel/ présentation générale du malade: Tenue vestimentaire (négligée, excentrique) Hygiène ( correcte, négligence corporo-vestimentaire, incurie, barbe de quelques jours) Démarche ( contrainte, trainante, à petits pas, assurée…etc) Posture ( patient parait craintif, apeuré, nonchalant, crispé, air traqué, hagard…etc)

26 2. Activité motrice: l’activité normale est spontanée, appropriée à la situation, organisée et constructive, tient compte de la présence d’autrui Ralentissement, instabilité, impatience, agitation….etc

27 3. La mimique (normalement expressive, enjouée, tendue, crispée, triste, exprime de l’anxiété, peu mobile voire figée…etc) 4. Le contact (facile, familier, impossible, laborieux, réticence…etc), accepte-t-il de se prêter à l’entretien?, répond-t-il à toutes les questions ou est-il sélectif et ambigu?

28 5. Le discours: Débit verbal (accéléré, lent, normal, ruptures dans le récit…etc) Tonalité/intonation (normale, voix chuchotée, à peine audible, monotone, tremblotante, forte, stridente, grave…etc) Cohérence/enchainement des idées: décousu, désordonné, incohérent, « sauts du coq à l’âne », « réponses à coté »

29 Clair, compréhensible, bon enchainement des idées
Discours digressif (chargé de détails superflus, qui met longtps à arriver au but) Relâchement des associations Discours incohérent sans logique compréhensible perdant sa fonction de communication Le style: discours allusif, hésitant, affirmatif, trop précis Cours de la pensée (barrages, fadings, stase de la pensée)

30 Discours: prolixe, métaphorique, pauvre, obscur, embrouillé, monologue sans fin qui n’accepte aucune interruption Contenu du discours : thèmes qui reviennent sans cesse (centré de la culpabilité, idée délirante, préoccupations ou situations de la vie quotidienne)

31 6- l’humeur: Varie selon le contenu émotionnel du discours Se reflète dans l’intonation de la voix, mimique, gestuelle, et expression du visage (mimique) Joviale, euphorique, exaltée Irritable, dysphorique Triste, affaissée Euthymie Affect émoussé, abrasé, anesthésie affective

32 La concordance de l’humeur avec le contenu du discours (syntonie, affect approprié ou au cntraire discordant (en contardiction avec le contenu de la pensée)

33 7. Orientation temporospatiale et conscience vigile:
État de conscience: état d’éveil dans le quel on reconnait le monde environnant Permet de se situer dans le tps et l’espace Conscience claire ( sujet réceptif aux différents stimuli), somnolence, obnubilation, stupeur. Perplexité, désorientation temporelle et spatiale (confusion mentale, démence)

34 8. Troubles de la croyance:
Conviction absolue, erronée et irréductible par la logique et l’évidence des faits Vécue comme une réalité indéniable éloignée du groupe culturel d’appartenance Le délire se définit par: . Thématique (jalousie, persécution, concernement, érotomanie, grandeur…etc) . Mécanisme ( hallucination, intuition, imagination et interprétation) . Systématisation ( flou, mal systématisé, illogique, plausible, pseudologique…etc)

35 9. les troubles de la perception:
- « perception sans objet à percevoir » (H.Ey) Peuvent toucher un ou plusieurs des cinq sens: acoustico-verbales, olfactives, visuelles, tactiles, gustatives Hallucinations cénesthésiques Illusion: perception déformée d’un objet réel

36 10. Les fonctions cognitives:
s’assurer d’un minimum de collaboration du patient, de préférence reposé Attention, concentration, mémoire Fonctions supérieures: abstraction, jugement, intelligence (acquisition de connaissances et leur utilisation)

37 Attention/concentration:
l’attention se définit comme la capacité de saisir un stimulus spécifique sans être distrait par les stimuli environnants L’attention primaire est: passive, involontaire, automatique, instinctive et réactive, elle est de courte durée La concentration: « attention secondaire » capacité de soutenir l’attention pendant un laps de temps prolongé, elle est volontaire et active

38 Hypoprosexie: réduction de la capacité de concentration, concentration globale trop faible
La distractibilité: concentration affaiblie en raison d’une attention labile et trop facilement détournée par des stimuli extérieurs

39 Occupe une place considérable dans le champ des fonctions cognitives
Processus par lequel l’information est enregistrée, retenue et rappelée au moment opportun Amnésie antérograde, rétrograde hypermnésie

40 11. Le jugement: Fonction permettant de mesurer et de peser l’importance relative de différents faits ou d’idées et d’ajuster le comportement en conséquence Information-----analyse-----décision S’évalue d’après l’histoire rapportée par le patient, observation des actes de la vie quotidienne, justesse des décisions face aux problèmes

41 12. INSIGHT: (Conscience des troubles) - Compréhension qu’a le patient de son état, de nécessiter un traitement , explication qu’il donne de son trouble, à quoi les attribue-t-il?, quelles en sont les répercussions

42 13. Les fonctions instinctuelles:
sommeil: insomnie, hypersomnie, parasomnies Appétit: anorexie, boulimie, gloutonnerie Sexualité: frigidité, impuissance, troubles érectiles