Lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque : mise en pratique de la SCC October 2014.

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1 Lignes directrices sur l’insuffisance cardiaque : mise en pratique de la SCC
October 2014

2 Renonciation La Société canadienne de cardiologie (SCC) encourage la réutilisation des diaporamas éducatifs aux fins d’éducation ou de formation interne dans les établissements médicaux (p. ex., grandes rondes, formation médicale universitaire en classe, etc.). Cependant, quand ce matériel est utilisé dans le cadre d’un programme de FMC commandité par l’industrie, il est sujet à l’autorisation de notre éditeur Elsevier ( Si votre réutilisation se qualifie à titre de formation interne d’un établissement médical, vous pouvez réutiliser le matériel aux conditions suivantes : Vous devez citer le Journal canadien de cardiologie et la Société canadienne de cardiologie comme références. Vous ne pouvez pas utiliser les logos ou marques de commerce de la Société canadienne de cardiologie sur aucune diapositive ni ailleurs dans votre présentation ou dans vos publications. Il est interdit de modifier le contenu des diapositives. En répétant les recommandations de lignes directrices publiées, il est interdit de modifier le libellé des recommandations.

3 Aperçu À qui s’adresse surtout le document? Quelle est la présentation? À quelle vitesse dois-je voir un patient atteint d’insuffisance cardiaque nouvellement orienté? À quelle fréquence mon patient atteint d’insuffisance cardiaque doit-il être vu? À qui puis-je accorder le congé au sein de ma clinique d’insuffisance cardiaque? À quelle vitesse et dans quel ordre faut-il procéder à l’augmentation progressive de la dose des traitements habituels de l’insuffisance cardiaque chez la majorité des patients? Dans quelles circonstances dois-je faire analyser les électrolytes, la créatinine sérique et l’azote uréique du sang? De quelle façon dois-je prendre en charge l’hyper- ou l’hypokaliémie chez mes patients? Je sais que je dois obtenir une analyse de départ de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, mais dois-je la faire analyser à nouveau? Si oui, à quel moment convient-il de procéder à cette analyse? Y a-t-il des circonstances où il convient de cesser de prendre des médicaments contre l’insuffisance cardiaque? Si oui, dans quelles circonstances? Comment dois-je prendre en charge un épisode aigu de goutte? En quoi mon traitement des personnes âgées fragiles souffrant d’insuffisance cardiaque doit-il être différent? Comment enseigner l’autogestion de la santé à mes patients?

4 Conseils d’autogestion de la santé

5 Étude de cas Monsieur M. Homme de 71 ans avec cardiomyopathie ischémique Classe III de la NYHA, FEVG 30 % BPCO, diabète, insuffisance rénale chronique, fibrillation auriculaire Prend 12 médicaments différents par jour (plaquette alvéolée) Vit seul dans un appartement – « Petite amie à proximité » 4 admissions pour insuffisance cardiaque depuis un an

6 Personne ne m’a jamais dit…
Extraits du dossier du patient (Monsieur M) : Juillet – SU, essoufflement augmenté et orthopnée Il ne signale aucun changement relatif à ses médicaments. Il a une bonne observance en matière de prise de médicament et respecte son régime alimentaire hyposodé comportant aussi des restrictions hydriques. Il n’a pas voyagé et n’a pas fréquenté des personnes malades ou pris des antibiotiques. Il a pris du Ventolin, qui a eu d’après lui un effet positif sur sa dyspnée. Août – SU, essoufflement de plus en plus grave Depuis cette admission, il a été admis deux fois à cause d’une insuffisance cardiaque décompensée, le plus récemment en juillet. Il affirme qu’il se sentait bien au moment de sa mise en congé et qu’il respecte sa pharmacothérapie. Cependant, on peut se poser des questions en regardant son pilulier et l’irrégularité des prises. Septembre – rendez-vous de suivi 1 semaine après l’obtention du congé de l’hôpital Depuis le congé de l’hôpital, il remarque que sa respiration s’est améliorée. Par contre, l’œdème des membres inférieurs s’est empiré. Il n’a pas de pèse-personne chez lui et ne connaît pas son poids. Il rejette l’idée d’une orthopnée, mais admet qu’il dort généralement mal. Il affirme ne pas avoir remarqué d’étourdissements, de présyncope, de palpitations ou de gêne thoracique. Il dit aussi avoir un régime alimentaire hyposodé. Cependant, après quelques questions, il révèle qu’il mange presque tous les jours du jambon et du saucisson de Bologne, dont il ignorait la forte teneur en sel.

7 Entretien de l’autogestion

8 Surveillance et prise en charge de l’autogestion
Pourquoi mes symptômes ont-ils changé? Mes symptômes sont-ils différents aujourd’hui? Ai-je besoin de faire quelque chose en ce qui concerne mes symptômes? Que dois-je faire pour soulager mes symptômes? Était-ce une bonne décision? Est-ce que je me sens mieux?

9 Stratégies d’autogestion
Les patients définissent l’autogestion non seulement comme la capacité d’exécuter certaines tâches, mais aussi comme tout le travail psychologique de mise en place de stratégies pour apprendre à s’adapter aux réalités de l’IC. L’autogestion est un processus d’apprentissage. Les activités qui en relèvent sont souvent intentionnelles, planifiées, et mettent à profit des expériences antérieures. Il faut adopter une démarche personnalisée mettant l’accent sur l’acquisition des compétences d’autogestion en matière d’IC, en expliquant comment prendre en main sa santé. Metasynthesis Methods: A systematic review using qualitative meta-synthesis was carried out. Included studies had to contain a qualitative component and data pertaining to self-care of HF from adults older than 18 years and be published as full papers/theses beginning Ten databases were searched until March 19, 2012. Results: Of 1421 papers identified by the search, 47 were included. Studies involved the following: 1377 patients, 45% women, mean age of 67 years (range, 25Y98 years), 145 caregivers, and 15 HCPs. Approaches to self-care reflected both perception- and action-based strategies and were a means to effectively manage HF. Although HF patients often expressed difficulty on how to integrate self-care recommendations into their daily lives, they developed intentional, planned strategies that harnessed previous experiences. Conclusions: Healthcare providers must appreciate that patients view self-care as an ‘‘adaptation’’ that they undertake to maintain their independence and quality of life. In addition, HCPs must recognize that because self-care is a process of learning over time from experience, an individualized approach that emphasizes how to self-care must be adopted for patients to develop the necessary HF self-care skills. Harkness et al., 2014 J. Cardiovasc Nurs

10 « Essais cliniques par les profanes » : Démarche d’expert
Une patiente décrit sa stratégie d’amélioration de sa tolérance d’un médicament, fondée sur une expérience antérieure d’hypotension symptomatique qui l’empêchait d’aller travailler. Elle a cessé de prendre le médicament pendant quelques jours, a recommencé en prenant seulement la moitié de la dose prescrite, puis a augmenté progressivement la dose, en se basant sur son état au réveil. Elle n’en a pas parlé à son médecin, allant même jusqu’à lui mentir au sujet des doses qu’elle prenait. Elle aurait eu honte de lui révéler sa manière bien personnelle de modifier la dose. 38(p109) Process of learning- often conduct ‘lay clinical trials’- some good (example), some not so good Glassman KS. Older Persons’ Experience of Managing Medication: The Myth of Compliance [dissertation] 2007 in Harkness et al., J Cardiovasc Nurs 2014

11 « Essais cliniques par les profanes » : Les bonnes intentions
Augmenter l’apport hydrique afin de « nettoyer » le système, stimuler la diurèse et améliorer les symptômes Choisir le Poulet frit Kentucky plutôt que Swiss Chalet pour les repas au restaurant (Swiss Chalet empire l’œdème) « Je pensais bien faire en essayant de perdre du poids, je ne savais pas que j’empirais mes problèmes cardiaques » Femme qui essayait de perdre du poids et qui a commencé à manger des repas congelés faibles en gras, mais à forte teneur en sodium Gary R. Heart Lung. 2006; Harkness et al., J Cardiovasc Nurs 2014

12 Expérience antérieure
« Je ne prends pas mon Lasix lorsque j’ai une sortie, car je n’ai pas toujours assez de temps pour me rendre aux toilettes. J’ai déjà eu un petit accident il y a quelques mois pendant une sortie. J’avais tellement honte que j’aurais pu en mourir. » « Mon poids ne cessait d’augmenter. Je savais qu’en engraissant, j’aurais besoin de retourner à l’hôpital. J’ai donc décidé d’arrêter de surveiller mon poids. » Le piège. Elle avait peur d’appeler à l’aide, en se basant sur une expérience antérieure où elle demandait de l’aide trop vite. Elle a donc commencé à attendre la survenue d’une crise avant de demander de l’aide. Clark et al., Int J Nurs Studies 2012; Harkness et al., J Cardiovasc Nurs 2014

13 Conseils d’autogestion de la santé
Comprenez les croyances du patient et des aidants sur l’IC, sur son autogestion, ainsi que leurs attentes et leurs espoirs en ce qui a trait à la vie quotidienne. Appuyez-vous sur des signes révélateurs sur le milieu de vie du patient et sur ses habitudes afin de renforcer l’observance. Planifiez avec une certaine avance au moyen d’une démarche de résolution de problèmes axée sur le soutien de l’autogestion lorsque des activités habituelles doivent être modifiées. Faites participer les aidants, qui sont une source importante de soutien. Recognize self-care is embedded within coping mechanisms for living with a chronic condition. Contextual- finances, social support networks, caregivers, local resources (e.g. rural, access, availability) (Pat) Strachan et al., J Cardiac Fail, 2014; Clark et al., BMJ, 2014

14 Conseils d’autogestion de la santé
Personnalisez les signes et les symptômes – Comment le savez-vous lorsque vous êtes en train de faire de la rétention liquidienne? Attendez-vous à différentes descriptions vagues de la part des patients/aidants. Insistez sur les signes et les symptômes d’IC décompensée. Expliquez quels sont les signes et les symptômes qui n’ont probablement rien à voir avec l’IC.

15 Conseils d’autogestion de la santé
Essayez de trouver les facteurs déclencheurs avec le patient/sa famille. D’une manière narrative, insistez sur les détails qui sont liés à l’insuffisance cardiaque. Résolution de problèmes et apprentissage par l’expérience, plutôt qu’une recherche de coupables, afin de prévenir les sentiments de culpabilité. Surveillez la « non-observance non intentionnelle » p. ex., repas au restaurant, vacances, médicaments en vente libre

16 Personne ne m’a jamais dit…
Technique de la paraphrase par l’apprenant Je veux m’assurer que vous comprenez parfaitement mes explications… Pouvez-vous me dire… Lorsque vous serez de retour à domicile (en famille)… comment allez-vous leur expliquer…  Les renseignements sont parfois obscurs pour le patient, il n’arrive pas à bien les saisir, assurez-vous qu’ils comprennent bien vos explications. White et al., J Cardiovasc Nurs. 2013

17 Les difficultés de l’autogestion
 Certaines difficultés ou incompréhensions en matière d’autogestion viennent d’une légère atteinte cognitive. Il convient donc d’envisager de faire passer le test MoCA au besoin.

18 Résumé L’autogestion est une compétence qui ne peut s’acquérir que par une période d’exercices et d’apprentissage. Ne vous attendez pas à avoir des patients qui comprennent toutes les directives du premier coup, sans répétition et renforcement. Les techniques de paraphrase par l’apprenant favorisent la compréhension. La participation des membres de la famille ou aidants est souvent nécessaire. La non-observance est parfois involontaire et découle alors du trop haut niveau de complexité de l’autogestion. Il convient d’envisager le dépistage d’une dépression sous-jacente ou d’une légère atteinte cognitive chez les patients qui ont des difficultés persistantes en matière d’autogestion.

19 Résumé « Les gens se soucient peu de tout ce que vous savez, jusqu’à ce qu’ils comprennent que l’enjeu vous tient à cœur » Theodore Roosevelt « Ils sont à l’écoute de mon point de vue… ça me rassure énormément. Ils ne me contredisent pas… ils respectent ma dignité. C’est très important pour moi... ils s’intéressent à moi. » Currie et al., Eur J Cardiovasc Nurs, 2014

20 Médicaments

21 Objectifs Mettre en relief l’importance de la pharmacothérapie fondée sur des données probantes dans le traitement de l’IC Décrire les difficultés liées à l’utilisation non optimale des médicaments disponibles dans le traitement de l’insuffisance cardiaque Décrire les outils disponibles que les praticiens de première ligne peuvent utiliser pour les aider à gérer la pharmacothérapie des patients atteints d’IC

22 Prise en charge de l’IC Médicaments
Modification des facteurs de risque Interventions Autogestion Traitement à l’aide de dispositifs Équipe multidisciplinaire

23 Bienfaits progressifs dans le traitement de l’IC
Figure 4. Réduction de pourcentage cumulé du risque de décès à 24 mois en cas de traitements séquentiels comparativement à l’absence de traitement. L’analyse comprend seulement les patients admissibles aux 4 traitements (N=368). IECA signifie inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; ARA signifie antagoniste des récepteurs de l’angiotensine; TRC signifie thérapie de resynchronisation cardiaque; DCI signifie défibrillateur cardioverteur implantable. J Am Heart Assoc 2012;1:16-26

24 Médicaments utilisés dans le traitement de l’IC : patients
« Les médicaments sont inefficaces lorsque les patients ne les prennent pas » - C. Everett Koop

25 Médicaments utilisés dans le traitement de l’IC : fournisseurs
Les médicaments sont inefficaces chez les patients : qui n’ont pas reçu d’ordonnance de leur professionnel de la santé lorsque l’ordonnance du professionnel de la santé n’est pas optimale lorsque l’ordonnance du professionnel de la santé n’est pas sécuritaire

26 Médicaments utilisés dans le traitement de l’IC
Efficacité de la pharmacothérapie fondée sur des données probantes dans les cas d’IC Le professionnel de la santé prescrit Le professionnel de la santé optimise Le professionnel de la santé surveille Observance du patient Persistance du patient 50-90% 40-60% 30-70% 40-80% ? Circ 2012; 122:585-96 Circ 2007; 116:737-44 Circ Heart Fail 2013; 6:68-75 Congest Heart Fail 2012; 18:9-17 Arch Intern Med 2012; 172:

27 Utilisation d’une pharmacothérapie fondée sur des données probantes : Cliniques de cardiologie IMPROVE HF n = 34 810 IECA/ARA = 80 % bêta-bloquant = 86 % ARM = 34,5 % Improve HF Registry: Intervention – clinical decision support tools, structured improvement strategies, and chart audits with feedback Circ 2010;122:585-96

28 Optimisation de la posologie : IMPROVE HF
Improve HF Registry: Intervention – clinical decision support tools, structured improvement strategies, and chart audits with feedback Figure 2. Amélioration absolue (AA) et relative (AR) dans le pourcentage de patients traités dont la dose est documentée et qui ont reçu la dose cible d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)/d’antagoniste des récepteurs de l’angiotensine au départ et 24 mois après l’intervention pour toute la cohorte de suivi de 24 mois. Congest Heart Fail 2012; 18:9-17

29 Pharmacothérapie fondée sur des données probantes : la posologie est importante
IECA ARA Quebec database ; >65; n=43,405; after first hosp; 73% Rx for ACEI and 27% ARB, “real world” practice Arch Intern Med 2012;172:

30 Pharmacothérapie fondée sur des données probantes : Optimisation
Les cliniques multidisciplinaires de prise en charge de l’insuffisance cardiaque améliorent les résultats des patients atteints d’IC. Quels éléments de ces cliniques spécialisées procurent les plus grands bienfaits? Administrative databases ON; n=14,468; 1288 seen in HF clinic Circ Heart Fail 2013;6:68-75

31 Éléments des cliniques

32 Pharmacothérapie fondée sur des données probantes : Le bon patient pour le bon médicament

33 La sélection des patients et le suivi ont une grande importance
Admissions : Hyperkaliémie 3X Décès pendant l’hospitalisation lié à l’hyperkaliémie 3X N Engl J Med 2004;351:543-51

34 Décisions complexes Est-ce le bon médicament?
Est-ce la bonne posologie? Est-ce le bon suivi? Est-ce le bon patient? Est-ce la bonne surveillance? Comment décider?

35 Outils pratiques Application mettant l’accent sur les médicaments

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37 Cas : Madame Tetley

38 Madame Tetley Caractéristiques : Femme de 85 ans, demande de consultation par son omnipraticien pour un diagnostic récent d’IC Symptômes actuels : Essoufflement progressif 3/12, œdème bilatéral qui prend le godet 2+, toux nocturne, orthopnée à 2 oreillers. L’omnipraticien a commencé un traitement de furosémide il y a 2 semaines; amélioration de l’essoufflement et disparition de l’orthopnée. Antécédents : Hypertension (x 30 ans, bien maîtrisée) Diabète (x 15 ans, régime respecté) Fibrillation auriculaire (x 5 ans) RGO/maladie ulcéreuse gastrique (saignement gastro-intestinal haut x il y a 3 ans) Ostéoarthrite

39 Madame Tetley Médicaments IC
Furosémide 40 mg 1 f.p.j. (depuis 2 semaines) Hypertension Hydrochlorothiazide 25 mg 1 f.p.j. Chlorure de potassium 20MEq 1 f.p.j. Amlodipine 5 mg 1 f.p.j. AAS entérosoluble 81 mg 1 f.p.j. Diabète Maîtrise par le régime alimentaire Rosuvastatine 10 mg 1 f.p.j. Fibrillation auriculaire Métoprolol 25 mg 2 f.p.j. Dabigatran 150 mg 2 f.p.j. RGO/maladie ulcéreuse gastrique Pantoprazole 40 mg 1 f.p.j. Ostéoarthrite Sans ordonnance : Naproxène 220 mg 1 f.p.j. Vitamine D 2 000 UI 1 f.p.j., calcium 1 500 mg 1 f.p.j., multivitamine quotidienne, vitamine E 800 UI 1 f.p.j., vitamine C 1 000 mg 1 f.p.j., complexe vitaminique B 50 mcg 1 f.p.j. Multiple medications: simplify Eliminate: Potassium, HCTZ, ECASA, Vitamins, Naproxen Reassess: amlodipine, rosuvastatin, dabigatran dose vs different NOAC

40 Madame Tetley Examens : Poids = 40 kg
Échographie : Dilatation du VG, OG dilatée, FE = 40 %, dysfonction diastolique, sclérose aortique Scintigraphie MIBI : perfusion sans anomalie ECG : fibrillation auriculaire, FC = 68 bpm CXR : léger œdème pulmonaire Analyses : Créatinine = 100 µmol/l; K = 4,8 mmol/l; Na = 135 mmol/l Poids = 40 kg PA = 114/68 mmHg assis; 110/60 debout Examen = PVJ 5 cm au-dessus de l’angle sternal; crépitations bilatérales; souffle mésosystolique II/IV; œdème bilatéral qui prend le godet 2+ jusqu’à mi-tibia

41 Madame Tetley SIMPLIFIER Plan : A) augmenter la dose
Furosémide : A) augmenter la dose B) diminuer la dose C) continuer la même dose Métoprolol D) faire cesser la prise Plan : IECA : A) oui B) non Autres médicaments : A) faire cesser la prise d’amlodipine B) faire cesser la prise d’hydrochlorothiazide C) faire cesser la prise de potassium D) faire cesser la prise d’AAS E) faire cesser la prise de vitamines F) faire cesser la prise de naproxène G) toutes ces réponses SIMPLIFIER  Commentaire général : Cas complexe donnant l’occasion de simplifier son régime médicamenteux pour tout ce qui n’est pas lié à l’IC

42 Madame Tetley Votre plan serait-il différent si :
Créatinine de départ = 40 µmol/l = CrCl 68 ml/min Créatinine actuelle = 100 µmol/l = CrCl 27 ml/min Oui Non Discussion points: Furosemide dose? Timeline for follow-up ACEI now? Timeline for follow-up Multiple medications: simplify Eliminate: HCTZ, ECASA, Vitamins, Naproxen Reassess: rosuvastatin, dabigatran dose vs different NOAC Importance of Scr vs CrCl – misleading in little elderly ladies

43 Madame Tetley Votre plan serait-il différent si :
K de départ = 3,2 mmol/l K actuel = 4,8 mmol/l Oui Non Discussion points: Furosemide dose? Timeline for follow-up ACEI now? Timeline for follow-up Multiple medications: simplify Eliminate: HCTZ, ECASA, Vitamins, Naproxen Reassess: rosuvastatin, dabigatran dose vs different NOAC Importance of Scr vs CrCl – misleading in little elderly ladies

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48  L’application vous alerte si le médicament choisi a une contre-indication éventuelle.

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51 Madame Tetley Le suivi consiste en un appel téléphonique à Mme Tetley 1 semaine plus tard Le furosémide et le métoprolol ne subissent aucun changement, on ajoute ramipril 1,25 mg 2 f.p.j; simplification des autres médicaments Elle dit qu’elle se sent mieux, mais a encore un peu d’essoufflement et de l’œdème périphérique léger. L’analyse sanguine du jour précédent révèle ceci : Créatinine = 101 µmol/l (était 100 µmol/l) K = 5,5 mmol/l (était 4,8 µmol/l) Plan : A) Stopper l’IECA, refaire une analyse sanguine dans 3 à 5 jours B) Stopper l’IECA et donner du sulfonate de polystyrène sodique (Kayexalate®), refaire une analyse sanguine dans 2 jours C) Évaluer l’apport alimentaire, s’assurer qu’elle ne prend plus le supplément de potassium, refaire une analyse sanguine dans 5 à 7 jours

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55 Points à retenir Les pharmacothérapies fondées sur des données probantes sont un pilier du traitement de l’IC. Des mauvais résultats CV dans les cas d’IC ont un lien avec : Une sous-utilisation de la pharmacothérapie fondée sur des données probantes; Une mauvaise optimisation de la pharmacothérapie fondée sur des données probantes; La non-observance et la non-persistance du patient à l’égard de la pharmacothérapie fondée sur des données probantes. La sous-intensification de la pharmacothérapie fondée sur des données probantes est assez répandue, et débouche sur de mauvais résultats. Il existe des outils cliniques conçus dans le but d’aider les praticiens de première ligne à utiliser la pharmacothérapie fondée sur des données probantes dans les cas d’IC. Par exemple, l’application peut servir d’outil pour une entente de pratique de collaboration entre les infirmières, les médecins et les pharmaciens.

56 Calendrier des rendez-vous et décisions de cesser l’administration d’un médicament

57 Femme de 36 ans Diagnostic de pré-éclampsie à 24 semaines
Œdème progressif On note de la dyspnée, considérée comme normale, reçoit la directive de l’endurer. En travail à 34 semaines Œdème pulmonaire au jour 2 post-accouchement Presque intubée

58 Madame Doe Écho : VG 57 mm (dimension télédiastolique), FE 18 %, RM modérée Elle a été traitée avec des vasodilatateurs et des diurétiques Elle s’est améliorée Traitement avec ECA et BB Traitement bien toléré, augmentation progressive de la dose Amélioration clinique après 12 à 14 semaines

59 Incidence de la cardiomyopathie du péri-partum
Grande variabilité selon les régions, allant de États-Unis : 1/2289-1/4000 naissances vivantes à 1/300 naissances vivantes à Haïti99.  Quelle que soit l’incidence, nous voyons de plus en plus de cas comme celui de Mme Doe, à cause de certains facteurs : plus de non-Blancs, plus d’obésité, et plus d’hypertension pendant la grossesse

60 À quelle vitesse dois-je voir mes patients atteints d’IC?
Catégorie de triage Cible d’accès Scénarios cliniques Émergent < 24 heures Myocardite aiguë grave Choc cardiogène Évaluation de transplantation et de dispositif chez les patients dont l’état est instable  Nouvel œdème pulmonaire aigu Urgent < 2 semaines IC progressive/IC décompensée Nouveau diagnostic d’IC, instable, décompensé Nouvelle progression vers la classe IV de la NYHA, stade D de l’AHA/ACC IC suivant un infarctus du myocarde Après une hospitalisation ou une visite au SU à cause d’une IC IC avec une grave valvulopathie cardiaque Semi urgent < 4 semaines Nouveau diagnostic d’IC, stable, compensé Classe III de la NYHA, stade C de l’AHA/ACC Rendez-vous pris < 6 semaines < 12 semaines Prise en charge de l’IC chronique, Classe II de la NYHA Classe I de la NYHA, stade B de l’AHA/ACC

61 À quelle fréquence mon patient atteint d’IC doit-il être vu?
Groupe de risque Caractéristiques permettant de définir le niveau de risque Fréquence de suivi recommandée* Risque faible Classe I ou II de la NYHA; pas d’hospitalisation dans la dernière année; pas de changement récent sur le plan des médicaments; traitements optimaux de l’IC Au moins une fois par an (90 % dans les 12 mois, 50 % dans les 6 mois) Dans certains cas, il convient d’envisager le congé du patient, de la clinique au cabinet du spécialiste (en plus des soins primaires). Risque intermédiaire Pas de caractéristiques claires de risque faible ou élevé. 1 à 6 mois Risque élevé Symptômes de classe IIIb ou IV de la NYHA, hypotension symptomatique fréquente, plus d’une admission liée à l’IC (ou besoin de traitement intraveineux en consultations externes) depuis un an, hospitalisation récente liée à l’IC, surtout depuis un mois, hausse de la créatinine, surtout un TFGe < 30 ml/min, non- observance du traitement pour n’importe quelle raison; pendant l’augmentation progressive de la dose de médicaments pour l’IC (IECA/BB/ARA/ARM); nouvelle insuffisance cardiaque; complications du traitement de l’IC; besoin de baisser la dose ou de stopper les bêta-bloquants ou l’ECA/ARA ; maladie active coexistante (c.-à-d. angine grave, BPCO grave, fragilité); décharges fréquentes de DCI (1 mois) Minimum 1 à 2 rendez-vous par mois Dans certains cas, il convient de procéder à une évaluation hebdomadaire ou même plus fréquente, surtout si le patient est prêt à tolérer des rendez-vous fréquents afin d’éviter une hospitalisation.

62 Quand dois-je demander une autre mesure de la FE?
Scénario clinique Calendrier de la mesure Mode de mesure Commentaires Nouvelle insuffisance cardiaque Immédiatement ou dans les 2 semaines afin d’obtenir une évaluation de départ ÉCHO (de préférence, si disponible); ou MUGA ou IRMc 70 % demandent une ÉCHO et 30 % MUGA, le rapport doit noter une FE numérique ou une petite fourchette et comporter une évaluation de la fonction diastolique Après l’augmentation progressive de la dose du triple traitement d’IC avec FE réduite, ou après avoir envisagé la mise en place d’un DCI/d’une TRC 3 mois après avoir atteint la dose voulue ÉCHO ou MUGA ou IRMc (préférablement les mêmes modalités et le même laboratoire que le test initial) FEVG après le traitement optimal, ce qui pourrait éviter le recours aux traitements à l’aide de dispositifs Insuffisance cardiaque stable Environ tous les 2 à 3 ans, surtout si la FE est au-dessus de 40 % ÉCHO ou MUGA ou IRMc L’idée est de procéder à un dépistage, afin de détecter les patients qui passent d’une IC avec FE réduite à une IC avec FE préservée et vice-versa, ce qui peut changer les objectifs thérapeutiques Après un événement clinique significatif (c.-à-d. hospitalisation liée à l’IC) Dans les 30 jours, pendant l’hospitalisation si possible. ÉCHO ou MUGA ou IRMc, cathétérisme cardiaque dans le contexte de SCA Renseignements fréquemment utiles comme la FE, le degré de dysfonction valvulaire et PSVD Chart arises from the lack of use of available resources, or comparisons (many patients never had a first ECHO, so what to read from the second was confusing, nothing to compare to)

63  Les fractions d’éjection ne restent pas stables éternellement, elles évoluent. Il faut donc les vérifier périodiquement (ou s’en préoccuper), car il n’y a pas de calendrier prédéfini en ce qui a trait à la mesure de la FE IC avec FE préservée FE estimée (%) IC avec FE réduite Temps écoulé depuis le diagnostic d’IC (années) Circ Heart Fail. 2012;5:

64 Suivi de Madame Doe Maintenant asymptomatique
Le diurétique a été interrompu à cause d’une hypovolémie 2e ÉCHO FE 54 % VG (dimension télédiastolique) 48 mm Pas de RM PSVD sans anomalie, mais RT peu significative  Comme elle est asymptomatique, elle se met à faire des expériences avec ses médicaments, et se demande si elle pourrait cesser de les prendre complètement.

65 Elle voudrait cesser de prendre ses médicaments d’IC
Oui ou non? Si oui, lequel ou lesquels?  Si la FE se rend au-dessus de 40, bon pronostic. Ainsi, dans certaines situations, il est possible de faire cesser la prise des médicaments si la FE redevient normale ou est au-dessus de 40 % (voir les 2 prochaines diapositives).

66 Complications chez la mère à l’occasion d’une autre grossesse*
% 44 % % 31 % % 25 % 21 % 21 % 19 % % 14 % % One study: NEJM 2001 – USC 44 Patients PPCM undergoing subsequent preg. 28 had normal LV function 16 had persistent LV dysfunction Results: Average 10% drop in LVEF in normalized group Average 4% drop in LVEF in dysfunctional group More than 20% drop in >21% of patients in group 1 19% mortality rate in group 2 *Elkayam et al. N Engl J Med 2001; 444:1567 0 % % A B Symptômes d’IC A B > 20 % de diminution de la FEVG A B > 20 % de diminution de la FEVG lors du suivi A B Mortalité maternelle * y compris les avortements

67 Réserve contractile chez les patientes atteintes de cardiomyopathie du péri-partum et fonction ventriculaire gauche stabilisée Lampert et al. AM J Ob Gyn 1997; 176:189

68 À qui puis-je accorder le congé au sein de ma clinique d’IC?
Classe I ou II de la NYHA pendant 6 à 12 mois Dispositifs optimaux et pharmacothérapie optimale Observance stable du traitement optimal d’IC Pas d’hospitalisation pour > 1 an FEVG > 35 % (valeur stable s’il y a eu plus d’une mesure de la FE récemment) Causes réversibles de l’IC

69 Cas Homme de 74 ans, antécédents de cardiomyopathie dilatée (10 ans) (artères coronaires saines), suivi en clinique d’IC Mise en place d’un DCI il y a 6 ans Excellent état de santé depuis votre dernier rendez-vous 69

70 Cas Périndopril 8 mg 1 f.p.j. Digoxine 0,125 mg 1 f.p.j.
Carvédilol 25 mg 2 f.p.j. Spironolactone 25 mg 1 f.p.j. Lasix 40 mg 1 f.p.j. – le patient ne le prend pas 70

71 Cas PA 120/70, FC 60 reg PVJ au-dessus de l’angle sternal, reflux hépatojugulaire Bruits : B1, B2, pas de souffle, pas de frottement Œdème prétibial bilatéral 1+ Pas d’organomégalie Thorax : Dégagé NT-proBNP 810, relativement bien maîtrisé 71

72 Cas Hémoglobine 128, globules blancs 6,5 (n diff)
Na 139, K 4,7, créat. 100 FEVG 54 % et DIVG 55 mm Était 23 % et 64 mm il y a 3 ans 72

73 Lui demanderiez-vous d’arrêter ses médicaments?
Oui Non Ça dépend

74 Remplaceriez-vous son DCI?
Oui Non Laisser l’électrophysiologie décider Ça dépend

75 Peut-on arrêter les médicaments contre l’IC?
Tableau clinique États pouvant justifier l’arrêt du traitement thrombolytique après 6 à 12 mois de traitement Commentaires Cardiomyopathie liée à une tachycardie FE sans anomalie Classe fonctionnelle I de la NYHA Tachycardie sous-jacente bien maîtrisée Vient habituellement de la fibrillation auriculaire/flutter avec une fréquence cardiaque augmentée, rarement à cause de contractions ventriculaires prématurées. Il faudra peut-être un BB pour maîtriser la fréquence. Cardiomyopathie alcoolique Abstinence des boissons alcoolisées Une carence nutritive est peut-être également présente. Il est peut-être nécessaire de s’attaquer à l’obésité et à l’apnée obstructive du sommeil. Cardiomyopathie liée à une chimiothérapie Pas d’exposition à d’autres médicaments Certaines chimiothérapies (trastuzamab - taux élevé d’amélioration après la fin du traitement) sont plus souvent réversibles que d’autres (cas des anthracyclines, pour lesquels il faut continuer le traitement). Une surveillance à long terme est fortement recommandée Cardiomyopathie du péri-partum D’autres grossesses sont possibles dans certains cas (REF 2009); (silversides). Il faut que la patiente ait une consultation dans un centre pour les grossesses à haut risque. Intervention chirurgicale de remplacement valvulaire Normalisation de la FE Valve au fonctionnement sain Moins de consensus en ce qui a trait aux lésions de régurgitation avec dilatation du VG en cours. Without a clear reversible cause of HF observational studies have shown, when you stop an ACEi or BB % patients will develop symptoms within 6-12 months, higher percentage will develop phenotypic changes of LV dysfunction returning. if they don't have something that is reversible, its a high likelihood they will end up in trouble if medications are stopped -the chart indicates what is reversible

76 Quelles sont les données sur l’arrêt de la pharmacothérapie dans les cas d’IC?
Presque aucune donnée pour les ECA (il faut cependant dire qu’il y a retour des symptômes dans la majorité des cas) Peu d’études sur les BB (on voit l’évolution des symptômes, et la récurrence du syndrome d’IC phénotypique) Plusieurs séries de cas, allant jusqu’à 60 patients Pas de contrôles Pas de dénominateur commun Étude Waagstein, la plus grosse, avec cessation du traitement chez 24 patients L’état de 66 % d’entre eux s’est détérioré, 4 sont décédés Morimoto – Japon – 13 patients L’état de 7 patients s’est détérioré, 4 sont décédés Swedberg, étude initiale dans un contexte de cardiomyopathie dilatée L’état de 40 % des patients s’est détérioré Les cas de détérioration se produisaient dans les premiers mois

77 Diagramme Consort

78 Cessation de la prise d’un médicament
Inhibiteurs d’ECA Aggravation clinique dans 70 % des cas Petit changement de la FE L’exception semble être au niveau de la dysfonction rénale Bêta-bloquants Aussi bien dans les cardiomyopathies ischémiques que non ischémiques Ratio d’incidence approché d’un retour de l’IC de 26 dans une étude après la cessation du bêta-bloquant Risque de 70 % de FE plus basse, souvent avec symptômes ARM : Pas de données fiables Diurétiques Risque accru d’un retour des symptômes MCPP Faible incidence d’IC si la FE retourne aux valeurs attendues

79 Homme de 39 ans Vu l’année dernière, avec flutter auriculaire et FEVG de 22 % Était alors hypertendu, et buvait beaucoup d’alcool Cardioversion et RS depuis FEVG maintenant de 60 % avec ECA, BB et anticoagulant oral Asymptomatique

80 Lui demanderiez-vous d’arrêter ses médicaments?
Oui Non Ça dépend

81 Cardiomyopathie induite par une tachycardie
Causé par une arythmie persistante supraventriculaire ou ventriculaire, surtout une fibrillation auriculaire, un flutter auriculaire, une tachycardie auriculaire, une tachycardie jonctionnelle, une tachycardie ventriculaire Peut se produire à n’importe quel âge On doit envisager cette possibilité lorsque la dysfonction VG (avec ou sans les signes et symptômes typiques d’IC) s’accompagne d’une tachycardie persistante préoccupante ou d’une tachy-arythmie, sans autre cause connue. Il est important d’exclure une IC mal traitée et d’autres affections qui peuvent causer une tachycardie persistante. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

82 Suivi Le patient boit encore 2 boissons alcoolisées par jour (c’est du moins ce qu’il affirme) Le patient a pris 30 livres (vendeur, déplacements) et sa PA est de 150/94 Le patient est diabétique depuis un an

83 Cardiomyopathie induite par l’alcool
La consommation d’alcool est un facteur de risque important de cardiomyopathie dilatée Recommandation Il faut recommander une abstinence permanente à l’alcool et renforcer le message (orienter au besoin vers un programme de counselling) chez les patients atteints d’une cardiomyopathie liée à l’alcool. (classe I, niveau C) Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

84 Madame PP Femme de 60 ans, première consultation il y a un an avec un cancer du sein, HER + A reçu un traitement de FAC et trastuzamab pendant 6 mois La FE sur 9 mois a montré une baisse de 60 à 44 % La prise du trastuzamab a été interrompue Insuffisance cardiaque progressive 3 mois plus tard A reçu un ECA, un bêta-bloquant et un diurétique, sans le trastuzamab

85 Questions Feriez-vous cesser la prise du trastuzamab pour de bon?
Quand vérifieriez-vous à nouveau la FEVG?

86 Suivi à plus long terme 3 mois plus tard, la FEVG est à 55 % avec le traitement Cessez-vous le traitement? Pourquoi ou pourquoi pas? Pendant combien de temps assureriez-vous un suivi en cas de FE satisfaisante?

87 Cardiomyopathie induite par une chimiothérapie
Plus courante et plus grave avec les anthracyclines et l’Herceptin Recommandations Il faut surveiller étroitement avant et après le traitement les patients qui reçoivent des médicaments anticancéreux ayant des effets cardiotoxiques documentés. Si la fonction VG se détériore, il faut les traiter énergiquement avec des bêta-bloquants et d’autres traitements standards de l’IC. (classe IIa, niveau B) Il convient d’envisager d’autres solutions de traitement du cancer chez les patients ayant des antécédents de cardiomyopathie induite par une chimiothérapie. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40.

88 Autre cas

89 Étude de cas : Monsieur CC
Un homme de 62 ans se rend au SU : Essoufflement de plus en plus grave depuis 4 semaines, orthopnée de 3 oreillers, dyspnée nocturne paroxysmale. Antécédents – cardiomyopathie virale (il y a 8 ans). FE 35 %, symptômes de classe I de la NYHA (jusqu’à récemment) Hypertension, antécédents familiaux de maladie de l’artère coronaire, non-fumeur, boit rarement, pas de diabète, profil lipidique sain. Coronaires saines – angiogramme coronaire effectué il y a 8 ans Médicaments : Ramipril 12,5 mg 1 f.p.j., métoprolol 25 mg 2 f.p.j. (il a cessé de les prendre depuis quelques mois, ils lui donnent une sensation de démangeaison et le font tousser)

90 Monsieur CC : Constatations
Poids : 103,7 kg PA 159/96 mmHg ECG : Rythme sinusal 80 bpm (QRS étroit) Analyses : Créatinine 110 µmol/l, urée 9,2 mmol/l, K+ 4,3 mmol/l, Na+ 140 mmol/l CXR : léger œdème pulmonaire Échographie : hypokinésie générale, FE 15 %, pas d’anomalies valvulaires significatives, PSVD 54 mmHg. OG, OD, VG dilatés. Comment allez-vous optimiser la pharmacothérapie de ce patient? Lui faut-il un suivi par une clinique de fonction cardiaque? Que faites-vous lorsqu’il y a des difficultés d’observance? A t-il besoin d’un DCI?

91 Monsieur CC : 2 ans plus tard
Progrès sur deux ans : Suivi par la clinique d’IC – optimisation Pas d’hospitalisations Classe I de la NYHA après 6 mois Médicaments optimisés Surmonter les difficultés en matière d’observance * confiance, négociation Évaluation de la clinique de sommeil Apparition d’une fibrillation auriculaire Pas de DCI Médicaments Atacand 32 mg 1 f.p.j. Coreg 37,5 mg 2 f.p.j. Lasix 40 mg au besoin – le prend rarement Norvasc 2,5 mg 1 f.p.j. Pradaxa 110 mg 2 f.p.j. Coreg- preferred 50 mg BID (weight, bp), but problems with impotence. Ok at 37.5 mg. Added Norvasc but didn’t want increased (edema) Refused machine for sleep apnea Really didn’t want ICD, but agreed to re check EF once meds optimized. DCH from clinic at 2 years- meds optimized, no anticipated changes for at least 6 months, no hospitalizations, NYHA I. Poids : 100 kg, PA 124/82 mmHg, ECG – fib. aur. 72 bpm. Écho : HK globale, FE 35-40 %. Pas d’anomalies valvulaires, PSVD < 35 mmHg SGV – FE 34 %

92 Étude de cas Femme de 78 ans avec des antécédents de cardiomyopathie légèrement obstructive depuis 30 ans Très stable sur diltiazem 180 mg 1 f.p.j. Vit avec son mari et marchait autrefois tous les jours Pas d’antécédents de maladie de l’artère coronaire Depuis 2 ans, a commencé à être essoufflée à l’effort, présence de palpitations, sensation vertigineuse à l’occasion. Orientée vers la clinique d’IC pour une évaluation Examen : PVJ 15, FC irrégulière 80/min, souffle systolique prononcé de sténose aortique, pas de B3, légère hépatomégalie et pas d’œdème pédieux. ECG FA et HVG Écho : petit VG avec hypertrophie asymétrique, pas d’anomalie de la FEVG Sténose aortique grave et calcifiée de classe 80/45 avec très petite chambre de chasse du ventricule gauche, anneau de la valve mitrale très calcifié avec gradients 20/10 et dilatation OG grave Pas de RM significative RT modérée avec PA pulmonaire de 50 mmHg + PVJ

93 Quel est votre plan? Anticoagulation et cardioversion Diurétiques
Remplacer cardizem par un bêta-bloquant Cathétérisme cardiaque avec intervention chirurgicale prévue La garder dans la clinique d’IC

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