Actualisations dans le diabète de type 2

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1 Actualisations dans le diabète de type 2
Fomecor – 19 mars 2008 François Chevalier Patrick Jadoulle

2 Groupes à risque? Antécédents de troubles glycémiques (grossesse, chirurgie…) Enfant >4,5 kg à la naissance Médicaments (corticoïdes, neuroleptiques…) Alcool, pancréatite >45 ans et antécédents au premier degré >45 ans et syndrome métabolique??? («Prescrire» dit surpoids) > 65 ans sans facteurs de risque complémentaires

3 Groupes à risque? Évidemment chez patients avec symptômes évocateurs de diabète Polyurie, polydipsie, infections urinaires ou cutanées à répétitions, artériopathie, neuropathie, rétinopathie,…. On est dès lors dans une démarche de diagnostic plus que de dépistage.

4 Cas particulier: la grossesse
Facteurs de risque: IMC>25Kg/m²(t de t>88 cm) avant grossesse Atcdt familial + au premier degré Âge > 25 ans Grossesses multiples Atcdt diabète de grossesse Enfant >4,5 kg à la naissance Atcdt de glycémie à jeun anormale Test de charge au glucose anormal

5 Cas particulier: la grossesse (2)
Si aucun facteur de risque, le test peut ne pas être effectué Si au moins un + dépistage entre sem 24 et 28 Si risque particulièrement accru dépister dès le premier contact Dépistage par? Chalenge test ou TOTG

6 Rétinopathie 1,26 g/l correspond à la valeur seuil au-delà de laquelle le risque de rétinopathie augmente considérablement Les facteurs de risque associés pour la rétinopathie sont l’existence d’une rétinopathie préalable, l’HTA et la durée prévisible d’évolution du diabète

7 Risques CV Le risque cardio-vasculaire augmente dès des valeurs considérées comme normales sans seuil apparent. Les facteurs de risque associés sont l’HTA, la cholestérolémie, le tabagisme, les antécédents familiaux

8 Dépistage Le dépistage du diabète doit être effectué par mesure de la glycémie à jeun, en utilisant de préférence un dosage labo de sang veineux. Le test de charge en glucose est complexe , peu reproductible et coûteux. Il est cependant recommandé dans le dépistage durant la grossesse (chalenge test, TOTG) L’utilisation du glucomètre est déconseillée pour le dépistage (marge d’erreur 15-20%, étalonnage?)

9 Dépistage (2) Deux mesures anormales et à quelques jours d’intervalle sont nécessaires pour poser le diagnostic. Attention aux facteurs intercurrents: infection, prise de corticoïdes… Le test TOTG est recommandé à des fins de recherche ou pour le diagnostic de diabète de grossesse (en cas de doute diagnostique?) Voir tableaux

10 Dépistage (3) Chalenge test TOTG
50 gr de glucose puis contrôle à une heure Positif si glycémie >140 mg/dl Confirmer par TOTG TOTG Soit 75 gr contrôle à une et deux heures(+ si >140 à 1h et >120 à 2h) Soit 100 gr contrôle à une, deux et trois heures( >95 à jeun, >180 à 1h, >155 à 2h, 140 à 3h + si deux valeurs au moins sont dépassées) Après un jeûne nocturne de 8 à 10 heures)

11 Dépistage (4) Quelle fréquence?
Glycémie à jeun anormale ou intolérance: dépistage annuel Glycémie à jeun de valeur normale: dépistage tous les trois ans Diabète de grossesse ou hyperglycémie de stress: dépistage annuel.

12 Auto-contrôle L’auto-contôle glycémique est indispensable chez les diabétiques de type 1 (sauf très rares exceptions) Pour le diabétique de type 2, le sujet est controversé et dépend du traitement ainsi que de la stabilité du diabète.

13 Auto-contrôle (2) Patients stabilisés
Si pas de traitement médicamenteux ou à risque d’hypo : pas d’utilité Si traitement oral hypoglycémiant: éventuellement utile si vie active et irrégulière ou travail à risque Sous insuline: Si une injection: contrôle jusque stabilisation. Ensuite??

14 Auto-contrôle (3) Patients non stabilisés
Traitement oral et diabète mal contrôlé: utile pour rendre le patient plus actif dans la gestion de sa maladie (en vue de passage à l’insuline?) Sous insuline Au début de l’instauration d’une injection le soir Si deux injections: autocontrôle régulier Dérèglement aigu (maladie, corticoïdes…): autocontrôle temporaire pour adaptation de dose.

15 Auto-contrôle (4) Conseils techniques
Laver la peau à l’eau et savon (alcool fausse la mesure) Risque de transmission virale par utilisation de l’auto-piqueur (appareil individuel) Le médecin, infirmier(e) ne doit utiliser que des auto-piqueurs à usage unique. Vérifier tigettes, appareil…

16 On recommande de réaliser un ECG de repos annuel chez tous les diabétiques.
Vrai… mais… = avis d’expert, pas de RBP De toute façon utile d’avoir tracé initial

17 Suivi Suivre les diabétiques Voir tableaux
Anamnèse et examen physique: Poids, tabac, exercice physique, tension artérielle, suivi diététique, pieds, bouche, dents, vérification glucomètre, vérification traitement. Examens complémentaires Glycémie à jeun , Hb A 1, lipides, créatinine, microalbuminurie, ECG, ophtalmo.

18 Suivi (2) Tension artérielle
< ou =140 ou 130 mm Hg pour la TA systolique: d’après RBP la valeur la plus basse possible est recommandée car pas de valeur seuil sous laquelle il n’y a pas de complication. < ou =80 mm Hg pour la diastolique (étude HOT) Prévention micro et macroangiopathie

19 Diabète et HTA Chez les diabétiques hypertendus sans autres complications, les thiazides sont les anti-hypertenseurs de premier choix. Chez les diabétiques hypertendus microalbuminuriques mais sans insuffisance rénale le ramipril est le traitement antihypertenseur de première intention. Une protéinurie avec insuffisance rénale modérée justifie de proposer, en l’absence de contre-indication, un traitement par losartan.

20 Suivi (3) Pieds Un examen annuel des pieds et recommandé chez tous les diabétiques de type 2 Monofilament 10-g L’examen doit être effectué à chaque contact lorsque le patient est à risque élevé de développer des lésions ulcérées.

21 Risque de plaies aux pieds
Groupe à risque 1 2a 2b 3 Neuropathie non oui Déformation orthopédique légère grave Charcot Plaies ou amputations Troubles vasculaires Risque faible moyen élevé très élevé Extrême -ment élevé

22 Prise en charge 1 2a 2b 3 Groupe à risque Education 1x/an 1x/6mois
1 2a 2b 3 Education 1x/an 1x/6mois 1x/3mois Soins du pied Aucun 1x/mois >=1x/mois Semelles Aucune Confort / mesure chaussures confection semi ortho (semi) ortho Contrôle médical 1x/3 mois >=1x/3 mois

23 Suivi (4) Hb A 1 Viser < 7% modifier le traitement quand > 8%
Contrôle tous les trois mois dans le même laboratoire Prévention de la microangiopathie… Contrôle strict est moins important si espérance de vie est inférieure à dix ans.

24 Suivi (5) Lipides A vérifier dès diagnostic
Contrôler annuellement ensuite Le profil de risque global importe plus que les valeurs lipidiques… Prévention primaire NNT patients durant 4,3 ans pour prévention d’un incident cardio-vasculaire Prévention secondaire NNT 13-14

25 Suivi (6) Lipides Patients avec complications cardio-vasculaires (infarctus, artériopathie, avc) Prescrire: indication de traitement si LDL > 90 mg/dl RBP: toujours traité Patient sans complication cardio-vasculaire Prescrire: réduction de risque si LDL>115 mg/dl et autres facteurs de risque. Ils recommandent de traiter pour valeurs inférieures si risque élevé (! HTA) RBP: traité si facteurs de risque associés

26 Suivi (7) Lipides Objectifs???(flous) Consensus
LDL < 100 mg/dl (primaire) LDL < 70 mg/dl (secondaire) Prescrire: abaisser LDL de 39 mg/dl Pas de valeurs précises pour HDL et triglycérides

27 Suivi (8) Lipides HDL et triglycérides
Risque accru pour HDL < 40 (homme) et 46 (femme) Risque accru pou TG> 150 mg/dl (200 pour Prescrire)

28 Statines Il convient de toujours instaurer une
thérapie par statine, même dans le cas d’un profil lipidique considéré comme favorable, sauf si le patient ne présente aucun facteur de risque complémentaire (HTA, tabagisme, microalbuminurie ou rétinopathie). 1er choix = simvastatine ou pravastatine Si intolérance ou E.S. : fibrate

29 Suivi (9) Surveillance rénale: créatinine et microalbuminurie
Recherche microalbuminurie et mesure créatinine dès diagnostic Répéter annuellement Créatinine à revérifier surtout si traitement par sulfamidés ou metformine.

30 Suivi (10) Surveillance cardio-vasculaire
Palpation des pouls et recherche de souffles annuelle ECG tous les ans Voir plus loin

31 Suivi (11) Surveillance ophtalmologique Fond d’œil dès diagnostic
Recommencer annuellement Si Hb A < 8 % tous les deux ans (Prescrire) Pas d’angiographie pour le dépistage

32 Le dépistage de la rétinopathie diabétique doit se faire à trois moments de l’histoire du diabète: lors du diagnostic, une fois par an en suivi et lors de l’instauration d’un traitement par insuline.

33 Rétinopathie Rétinopathie diabétique
Première cause de cécité chez l’adulte en pays développés (<75 ans) Augmente avec ancienneté du diabète, HTA et insuffisance rénale Présente chez 20% des diabétiques au moment du diagnostic.

34 Rétinopathie (2) Rétinopathie: histoire naturelle
Atteinte du lit capillaire rétinien Entraîne œdème interstitiel et oblitération capillaire Aggravation progressive par apparition micro-anévrismes et plages d’exsudats Cécité par deux phénomènes: œdème maculaire (garde la vision périphérique), néo-vascularisation (cécité complète)

35 Rétinopathie (3) Rétinopathie: trois stades
Non proliférative (rétinopathie de fond sans œdème maculaire) Pré-proliférative (rétinopathie étendue) Proliférative (néo-vascularisation pronostic court terme est péjoratif) Traitement (photocoagulation) Patients avec œdème maculaire ou rétinopathie proliférative (prévient aggravation mais pas d’amélioration acuité visuelle)

36 Rétinopathie (4) Rétinopathie Suivi par fond d’œil annuel
Prescrire: tous les deux ans si Hb A 1 reste <8% et dernier examen normal Risque d’être décompensée lors instauration de traitement à l’insuline!

37 Neuropathie diabétique (1)
La vitesse de conduction nerveuse mesurée par EMG n’est pas corrélée au pronostic clinique de neuropathie diabétique périphérique. La moitié des patients en souffre après 25 ans d’évolution de leur diabète. La neuropathie est le plus souvent sensitive et distale mais peut également être motrice (parésie) ou autonome (impuissance, gastroparésie, hypotension orthostatique)

38 Neuropathie diabétique (2)
Dépistage : EMG peut-être normale en cas de neuropathie sensitive et est insuffisante pour estimer le risque de lésions du pied Examen rigoureux des pieds(ongles, déformation, callosités, halux valgus, chevauchement d’orteil…) Monofilament 10 G de Semmes-Weinstein.

39 Neuropathie diabétique (3)
Dépistage : monofilament 10 G Presser brièvement (1sec.) perpendiculairement à la peau (jusqu’à déformation du filament) Ne pas faire glisser le filament Trois zones: Plantaire halux(gros orteil) Têtes des 1er et 5ème métatarsiens Tester autour des callosités Ne pas demander si sensation à chaque pression(le patient doit le dire spontanément) Non sensation à deux emplacements ou plus: neuropathie

40 Neuropathie diabétique (4)
Dépistage : Détection annuelle chez tous les diabétiques A chaque contact si neuropathie Plus le risque augmente, plus les examens doivent être minutieux et réguliers (voir tableaux).

41 Mesures hygiéno-diététiques
Chez plus de 50% des diabétiques de type 2 les mesures hygiéno-diététiques adaptées sont suffisantes dans un premier temps pour obtenir un contrôle satisfaisant de la glycémie : Si obésité, perdre 5 à 10% du poids suffit à réduire de manière significative la résistance à l’insuline et améliorer la glycémie. Et effet favorable sur T.A., profil lipidique et RCVG.

42 Les produits diététiques pour diabétiques sont rarement à privilégier car ils peuvent contenir trop de graisses par rapport aux produits comparables. … et ils sont souvent beaucoup plus chers!

43 Il est important de ne pas référer trop vite les patients diabétiques de type 2 vers un diététicien : RCT : meilleure perte pondérale si motivation préalable par le MG, puis seulement renvoi vers un diététicien Voir liste des diététiciens et podologues agréés sur :

44 Tous les antidiabétiques disponibles ont la même efficacité sur le contrôle de la glycémie.
Ils entraînent tous une baisse d’environ 1% de l’HbA1c en comparaison au placebo ou au régime seul.

45 On ne dispose d’aucune étude probante examinant l’effet favorable des glinides et des glitazones sur l’apparition des complications du diabète. Un traitement par association d’insuline et d’antidiabétiques oraux entraîne un meilleur contrôle de la glycémie et nécessite moins d’insuline qu’un trainement par insuline seule. Mais pas d’action démontrée sur la mortalité et les complications d’origine cardiovasculaire.

46 Incrétines hormones intestinales libérées après prise de nourriture
stimulent la production d’insuline (f) glycémie, diminuent l’appétit diminuent la production de glucagon inhibées par enzyme DPP-4 semblent moins actives chez les diabétiques  incrétinomimétiques = agonistes des récepteurs GLP-1 : exénatide, liraglutide  inhibiteurs de la DPP-4 = sitagliptine, vildagliptine

47 Le système incrétine

48 Incrétinomimétiques = agonistes des récepteurs GLP-1 : exénatide (Byetta°) :
inj. s.c. chez diabétiques type 2 avec metformine et/ou sulfamidé hypoglycémiant dose fixe : 5 ou 10 µg x 2/jour à 12h d’intervalle, 20 à 30 minutes avant repas remboursé « a priori » si « insuffisamment contrôlés avec la combinaison de metformine et d’un sulfamide hypoglycémiant (HbA1c > 7,5 %). » permet diminution supplémentaire de 1% de l’HbA1c amaigrissement de 1,5 à 2,5 kg effets 2aires gastro-intestinaux, surtout nausées risque d’hypoglycémies majoré si associé à sulfamidé hypoglycémiant efficacité et innocuité à long terme = ???

49 Inhibiteurs de la DPP-4 : sitagliptine (Januvia°)
en association avec metformine ou glitazone 1 prise orale quotidienne remboursé « a priori » si échec de traitement 3 mois avec metformine, moyennant traitement d’essai (tolérance) de 28 jours avec conditionnement spécial fourni par la firme ! diminution de l’HbA1c de 1% pas d’effet sur le poids effets 2aires gastro-intestinaux, + d’infections respi. basses, ? + de cancers, de tr. neuro et musculaires? pas de risque d’hypoglycémie efficacité et innocuité à long terme = ???

50 Chez les patients diabétiques en surpoids mal équilibrés sous antidiabétiques oraux, il convient de privilégier en première intention l’association d’insuline isophane (NPH) au coucher avec la metformine.

51 Commencer par 8 à 12 U d’insuline NPH à action intermédiaire (Insulatard° ou Humuline NPH°) avant le coucher. Alternative : insuline analogue type glargine à action ultralongue (Lantus°) : Même efficacité. Profil plus linéaire  moindre risque d’hypo. Agit 24h  injection n’importe quand. Pas mélanger avec insuline à action rapide!

52 Rappel des conditions de remboursement a priori pour Lantus° :
HbA1c > 7,5% sous l’association d’antidiabétiques oraux et d’insuline administrée en une seule injection par jour NPH, Ultratard HM, Humuline Long ou mélange d’insulines. Ou patients ayant présenté une hypoglycémie grave (nécessité de l’intervention d’une tierce personne) sous l’association d’antidiabétiques oraux et d’insuline administrée en une seule injection par jour NPH, Ultratard HM, Humuline Long ou mélange d’insulines.

53 Conservation de l’insuline
Les conditionnements intacts d’insuline doivent être conservés au frais, c’est-à-dire entre 2 et 8°C (validité : au moins 3 ans. Aucune forme d’insuline ne peut être congelée : donc pas dans les soutes de l’avion. Lorsqu’une cartouche a été placée dans un stylo, elle peut être utilisée pendant 4 semaines. Ne pas remettre chaque fois au frigo une ampoule d’insuline entamée afin d’éviter les écarts de température.

54 AAS en prévention 1aire En prévention primaire l’utilisation systématique d’aspirine à visée antiagrégante n’est pas recommandée chez le diabétique : Pas d’action favorable démontrée En particulier vis-à-vis de la rétinopathie

55 Metformine et insuffisance rénale
La prise de metformine est à interrompre 48 heures avant l’injection d’un produit de contraste iodé et il faut attendre 48h avant de la réintroduire en vérifiant la fonction rénale. Une insuffisance rénale, même modérée, expose le patient traité par metformine à un risque d’acidose lactique: rare : incidence estimée à 3/ années-patients, avec une mortalité de l’ordre de 50%

56 Les glitazones peuvent occasionner, entre autres, tous les effets indésirables
suivants : œdème maculaire avec baisse de l’acuité visuelle, augmentation des fractures distales chez les femmes, insuffisance cardiaque, œdèmes, atteintes hépatiques, prise de poids.

57 Sous insuline et/ou antidiabétique oral l’alcool éthylique, même en prise modérée, peut entraîner des hypoglycémies plusieurs heures après son ingestion.

58 Question 23 Quels sont parmi les médicaments suivants ceux qui peuvent induire des hypoglycémies chez les patients sous hypoglycémiants ? dextropropoxyphène fluoroquinolones inhibiteurs de l’enzyme de conversion lévothyroxine neurolpetiques quinine tramadol

59 Question 24 Quels sont parmi les médicaments suivants ceux qui peuvent induire des hypoglycémies chez les patients sous sulfamidés hypoglycémiants ? fluoroquinolones neuroleptiques lévothyroxine rifampicine isoniazide substituts de la nicotine

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