Dénutrition de l’adulte:

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1 Dénutrition de l’adulte:
Du dépistage à la prise en charge

2 Prévalence de la dénutrition
Besoins de l’organisme Définition Apports nutritionnels État pathologique résultant d’un déséquilibre entre apports et besoins de l’organisme et qui entraîne des pertes tissulaires, notamment musculaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Prévalence A l’hôpital la dénutrition est fréquemment observée1  Plus de 30% des patients hospitalisés sont dénutris2 30% de dénutris dans les services de médecine générale et de gastro-entérologie3 Jusque 70% en oncologie en fonction du type de cancer3 1.Zazzo JF, Antoun S, Basdevant A et al.. Dénutrition. Une pathologie méconnue en société d'abondance. Paris: Ministère de la santé et des sports, Société française Nutrition clinique et métabolisme, 2010, 92 p. 2. AGARWAL E et al.,Nutritional Status and Dietary Intake of Acute Care Patients: Results from the Nutrition Care Day Survey Clinical Nutrition 2011. 3. LIM et al. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality.. Clin Nutr 2011

3 Prévalence de la dénutrition par spécialité
Dénutrition fréquente à l’hôpital1 Lim et al., Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmissionand 3y mortality. Clin Nutr 2011.

4 Facteurs de risque de dénutrition
Affections aiguës ou pathologies chroniques 1,2  Besoins nutritionnels accrus liés à une augmentation du catabolisme Anorexie (douleurs, traitement médicamenteux au long cours, etc.) Ex: - Pancréatite chronique, où on observe un syndrome de malabsorption - Cancers des voies aérodigestives supérieures où on observe une dysphagie Hospitalisation2,3  Carence d’apports (stress, jeun pour examen, régime, etc.) 73% des patients adultes ne consomment pas la quantité d’énergie dont leur organisme a théoriquement besoin3 85% d’entre eux ont des apports protéiques insuffisants3 1.Zazzo JF, Antoun S, Basdevant A et al.. Dénutrition. Une pathologie méconnue en société d'abondance. Paris: Ministère de la santé et des sports, Société Francophone de Nutrition clinique et métabolisme, 2010. 2. Comité éducationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP. Questions de Nutrition Clinique de l’adulte à l’usage de l’interne et du Praticien Edition 2006. 3. Étude énergie 4+, AP-HP 2003

5 Conséquences de la dénutrition à l’hôpital
QUALITÉ DE VIE COÛT Morbidité Cicatrisation Infections Complications Convalescence Mortalité Traitements Durée moyenne de séjour Medical Nutrition International Industry. Oral nutritional supplements to tackle malnutrition: a summary of the evidence base. 3rd version. Brussels: MNI, 2012.

6 Conséquences de la dénutrition à l’hôpital
Accroissement de la mortalité et de la morbidité ↗ Complications: 30,6% chez les dénutris vs. 11,3% (p<0,001)1 ↗ Risque d'infections nosocomiales: x 4 en cas de dénutrition sévère (14,6% si dénutrition sévère vs. 4,4% chez les non dénutris; p=0,009)2 ↗ Risque d’escarres: x 5 si perte de poids de 5-10% en 1 mois3 ↗ Risque de mortalité : x 4 à 3 ans (cohorte prospective de patients de 18 à 74 ans) [HR: 4,4; CI95% 3,3- 6,0; p<0.001] 4 +33 % chez des sujets âgés atteints de fracture de l’extrémité supérieure du fémur la 1ère année5 Diminution de la qualité de vie des patients6-9 Diminution des capacités fonctionnelles6 (↘force musculaire) Altération de l’état général du patient (dépression, anorexie, dépendance)7-9 1- Sorensen J, et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 2008; 27(3): 2- Schneider SM, Veyres P, Pivot X et al. Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections. Br J Nutr 2004; 92(1): 3- Shahin ES et al. The relationship between malnutrition parameters and pressure ulcers in hospitals and nursing homes.Nutrition Sep;26(9): Epub 2010 May 4. 4- Lim et al., Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmissionand 3y mortality. Cli nNutr 2011. 5- Alonso E, Krypciak S, Paillaud E. Rôle de la nutrition dans les chutes et les fractures des sujets âgés. Gérontologie et Société 2010 (3) n°134: 6-Humphreys J, et al. Muscle strength as a predictor of loss of functional status in hospitalized patients. Nutrition 2002; 18(7-8): 7- Kaiser MJ, et al. Proceedings from the 5th Italian Congress of endocrinology of Aging. Aging Male 2009; 12(4);87-94. 8- Comité éducationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP. Questions de Nutrition Clinique de l’adulte à l’usage de l’interne et du Praticien Edition 2006. 9-. Argiles JM. Cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs 2005; 9 (Suppl 2):S39-S50.

7 Conséquences de la dénutrition à l’hôpital
Diminution de l’efficacité des traitements Diminution de la pharmacocinétique des médicaments1: Ex: En oncologie, la dénutrition entraîne une diminution de la réponse aux chimiothérapies et augmente la toxicité. Certains traitements doivent être interrompus2 (pour cause de toxicité par exemple) Augmentation des coûts de prise en charge3-8 ↗ Durée d’hospitalisation: +3,1j en post-chirurgie cancer colorectal (p=0,004)3 ↗ Taux de réadmission: 30,1% si dénutrition vs. 15,1% (tout service; p<0,05)4 ↗ Coûts de prise en charge hospitalière5,6,7: Coût de la dénutrition en Europe: 170 milliard € chaque année5 ↗ Dépendance et de la charge des soins8 COÛTS 1- NAYEL H, et al.. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition. 1992;. 2- Argiles JM. Cancer associated malnutrition. Eur J Onvol Nurs 2005.; 9 (suppl2): S39-S50 3- Nitenberg GM, et al. Medico-economic impact of malnutrition on the post-operative course of colorectal cancer patients. Clin Nutr 2011; 6(Suppl 1):149. 4- Planas M, et al. Nutritional status among adult patients admitted to a university-affiliated hospital in Spain at the time of genoma. Clin Nutr 2004; 23(5): 5- Ljungqvist O, de Man F. Under nutrition: a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009;24: 6- Melchior et al Clinical and economic impact of malnutrition per se on the postoperative course of colorectal cancer patients Clin Nutr 2012 7-Ljungqvist O, van Gossum A, Sanz M, de Man F. The European fight against malnutrition. Clin Nutr 2010; 29: 8-Elia M, Stratton RJ. Calculating the cost of disease-related malnutrition in the UK in 2007(public expenditure only) In Combating Malnutrition: Recommendations for action. Report from the Advisory Group on Malnutrition, Led by BAPEN Redditch, BAPEN

8 État nutritionnel: Indicateurs IPAQQS
Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins: IPAQSS  Dans le cadre de la procédure de certification, recueil obligatoire d’indicateurs de qualité Poids Variation du poids Indice de Masse Corporelle* *IMC = Poids (kg)/Taille²(m²)

9  Valorisation financière des soins liés au niveau de gravité
Tarification T2A Depuis 2008, la T2A est mise en place à 100% à l’hôpital (service de médecine, chirurgie et obstétrique) Codes de la CIM-10 relatifs à la dénutrition 1 E 40 Kwashiorkor: niveau 4 E41 Marasme nutritionnel : niveau 3 E 42 Kwashiorkor avec marasme: niveau 4 E43 Malnutrition protéino-énergétique grave : niveau 3 E44.0 Malnutrition protéino-énergétique modérée : niveau 3 E44.1 Malnutrition protéino-énergétique légère : niveau 2 E46 Malnutrition protéino-énergétique, sans précision : niveau 2  Valorisation financière des soins liés au niveau de gravité Exemple d’une intervention majeure sur le côlon en fonction du niveau de gravité: Niveau 1 = 6 047,34€ Niveau 2 = 8 116,00€ Niveau 3 = ,56€ Niveau 4 = ,46€ € € ATIH: Agence Technique de l’Information sur l’Hospitallsation Annexe 4 CMA 2012 2. Arrêté du 1er mars paru au JO du 2 mars 2011 fixant pour l’année 2011 les éléments tarifaires mentionnés aux I et IV de l’article L du code de la sécurité sociale

10 Critères de diagnostic de dénutrition de l’adulte
Critères de dénutrition de la HAS, ANAES 1,2 (Au moins l’un des critères suivants) Âge du patient : 18 à 70 ans Âge du patient >70 ans Dénutrition ≥ 5% ≥ 10% <35 g/l* < 21 <30 g/l* < 17 ≥10% ≥15% < 18 <20 g/l* *En l’absence de syndrome inflammatoire. ** Mini Nutritional Assessment IMC* Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois Albumine IMC* Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois Albumine MNA** MNA** <17 Dénutrition sévère *IMC = Poids (kg)/Taille²(m) 1. ANAES: Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés, septembre2003 2. HAS. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Argumentaire Avril 2007

11 Besoins nutritionnels de l’adulte hospitalisé
Evaluation du besoin énergétique1 Equations de Harris & Benedict: F: DER (kcal/j) = 655,10 + 9,56 P + 1,85 T – 4,68 A H: DER (kcal/j) = 66, ,57 P + 5,00 T – 6,76 A Intégration du niveau d’agression: = DER x facteur d’agression Intégration de l’activité physique: Patient alité= 1,2 x DER  En pratique1,2= 25 à 35 kcal/kg/jour2 à adapter en fonction du patient et de sa pathologie Postopératoire = 1 à 1,1 x DER Fractures multiples = 1,1 à 1,3 x DER Polytraumatisé = 1,5 x DER Infection sévère = 1,2 à 1,7 x DER Brûlures = 1,5 à 2,1 x DER Patient sédaté= 0,8 à 1 x DER Pour la personne âgée = 1,2 à 1,5 g de g/kg/j1 Besoins protidiques Comité éducationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP. Questions de Nutrition Clinique de l’adulte à l’usage de l’interne et du Praticien Edition 2006 Fiche de la SFNEP –Arbre décisionnel du soin nutritionnel -

12 Prise en charge nutritionnelle
Arbre décisionnel du soin nutritionnel Arbre décisionnel du soin nutritionnel de la SFNEP, Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme

13 Résumé des modalités de prise en charge nutritionnelle
Nutrition Orale En l’absence de dénutrition si ingesta <2/3 des besoins En cas dénutrition modérée et ingesta >2/3 des besoins Enrichissement de l’alimentation Compléments nutritionnels oraux Nutrition entérale En cas dénutrition modérée et ingesta <2/3 des besoins En cas de dénutrition sévère Si le tube digestif est fonctionnel Comité Educationnel et de pratique clinique de la SFNEP. Schneider SM, et al. Questions de nutrition clinique de la personne âgée. Edition 2008.

14 L’efficacité prouvée des compléments nutritionnels oraux (CNO)
Méta-analyse Milne et al., 20091: Les CNO permettent chez les patients âgés:  de la prise de poids  de 20% de la mortalité chez les patients âgés dénutris des complications La prise en charge par des CNO Hyperprotidiques permet de:  Complications    Force de préhension   Apports protidiques et énergétiques sans altérer de manière sensible les apports spontanés   Poids Revue systématique de Cawood 20122: 1. Milne, A.C., Potter, J., Vivanti, A. & Avenell, A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane database of systematic reviews (Online) CD (2009).doi: / CD pub3 2. Cawood, A. L., Elia, M., and Stratton, R. J. (2012). Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing research reviews 11, 278–296.

15  La nutrition entérale doit être privilégiée
Indications1,2 En cas de dénutrition si apports nutritionnels oraux < 2/3 des besoins Impossibilité de s’alimenter par la bouche En pré-opératoire: en cas de dénutrition sévère avant une chirurgie majeure En post-opératoire: si NE pré-opératoire ou si la réalimentation orale semble impossible dans les 7 jours, ou en cas de dénutrition après une chirurgie majeure Bénéfices de la NE ↘ le nombre de complications2 Maintient l’intégrité du tube digestif , améliore la trophicité de la muqueuse, le statut immunitaire et la motricité du TD 7 fois moins coûteuse que la nutrition parentérale à calories égales3 Prendre le MNI et les QNC  La nutrition entérale doit être privilégiée 1. Chambrier C, Sztark F Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire. Nutr Clin et Met 24(2010); 2. Weimann A, et al. ESPEN. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr Apr;25(2): Epub 2006 May 15. 3. Pritchard C et al. Enteral Nutrition and oral nutrition supplements: a review of the economics littérature. J Parent Enter Nutr 2006;30:52-9

16 Les indications de la nutrition parentérale
Alimentation parentérale seulement quand le Tube Digestif n’est pas fonctionnel Obstruction intestinale complète ou iléus1 Intolérance ou impossibilités digestives absolues2 (inflammation sévère, choc sévère, ischémie intestinale, grêle très court, fistules intestinales hautes, Vomissements incoercibles1) Échec d’une nutrition entérale bien conduite1 1. Bozzetti F and Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research. Clin Nutr, (4): 2. Arbre décisionnel de prise en charge diététique , Comité Educationnel et de pratique clinique de la SFNEP. Schneider SM, et al. Questions de nutrition clinique de la personne âgée. Edition 2008

17  Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel
Conclusion Dénutrition fréquente à l’hôpital (30 à 70% des patients) De nombreuses conséquences : ↗Mortalité et de la Morbidité, ↘ Efficacité des traitements,, ↘ Qualité de vie des patients ↗ Coûts de prise en charge  Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel Importance d’une prise en charge précoce et efficace Attention particulière aux protéines