Quels germes? Quel antibiotique?

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1 Quels germes? Quel antibiotique?
Oriane Stévart

2 Introduction Traitement souvent inadapté : type ATB- durée-dose
Surconsommation antibiotique et apparition résistance (Belgique = + gros consommateur ATB) Augmentation de bactéries résistantes (ex: MRSA) Changement épidémiologique suite vaccination Différents niveaux de recommandations

3 Infections en pédiatrie
Infections voies respiratoires supérieurs, otite, pharyngite, sinusite : très fréquentes, “self limited”, impact ATB pour empecher complications mal connus Infections digestives très fréquentes mais majorité virale 5 à 10% des fièvres chez enfant = Infection urinaire Beaucoup + rare : ostéo-arthrite, méningite

4 Infections ORL

5 Otite : étiologie Virus : - RSV le plus fréquent
- Parainfluenza, Rhinovirus, Influenza, Entérovirus et Adenovirus 20% virus retrouvé seul Co-infection avec une bactérie dans 65% des cas Bactéries : germes les plus fréquemment rencontrés sont suivant les études : les pneumocoques (30 à 44 %), Haemophilus influenzae (10 à 25 %), Moraxella catarrhalis (10 à 25 %) N. Segal Intern J Ped Otorhino 2005

6 Otite moyenne aiguë: évolution
AAP 2004, Pediatrics vol 113 (5)

7 Recommandations INAMI
La prescription d'un antibiotique pourrait donc se justifier pour : les enfants de moins de 6 mois ; les enfants de 6 mois à 2 ans, d’emblée si l’état général est altéré, ou après 48 heures si l’examen clinique confirme le diagnostic ; au-delà de l'âge de 2 ans si persistance des symptômes (otalgie, fièvre) après 3 jours ou aggravation dans les 3 jours ; les patients à risque plus élevé de complications : syndrome de Down, malformation vélo-palatine, dépression immunitaire ; otorrhée aiguë isolée (pas d'autres signes ni symptômes) persistante plus de quelques jours Ces recommandations sont de Niveau de preuve 3.A.

8 Antibiotique Premier choix :
Amoxicilline (75-80 mg/kg/j en 3 à 4x) pdt 5-7 jours En cas allergie à la Penicilline non IgE médiée : Céfuroxime axétil (30-50 mg/kg/ en 3x pdt 5-7 jours) En cas allergie de type 1 à la Penicilline : TMP-SMX : 1-5 ans : 40/8 mg/kg/j en 2x 5 à 7j 6-12 ans 800/160 mg/j en 2x pdt 5-7j Macrolides : Azithromycine, Clarithromycine Remarques : Résistance du pneumocoque macrolides ds 32% cas et au Co-trimox ds 28% cas

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10 Mastoïdite : facteur de risque selon germes
Nombre de mastoïdite pour 1000 OMA Streptocoque ß hémolytique groupe A 11.6 S. pneumoniae 2.2 H. influenzae 0.3 M. catarrhalis

11 Mastoïdite : étiologie et traitement
Streptococcus pneumoniae (émergence 19A) Strepto pyogènes Stah aureus Haemophilus influenzae Parfois polymicrobien (anérobes, Traitement : Céphlosporine 2ème/3 ème génération + Oxacilline

12 Rhino-Sinusite : étiologie
Virus : rhinovirus, adenovirus, Influenza, Parainfl. Bactéries : Pneumocoques (30%), Haemophilus influenzae non typable (20%), Moraxella catarrhalis (20%). + rare : anaérobes, staph aureus, mycoplasma 30% des aspirations restent stériles. Les staphylocoque et les anaérobies ne sont habituellement pas présents dans les sinusites aiguës de l’enfant.

13 Sinusite : traitement par amoxicilline
Bactérie Prévalence Guérison spontanée Résistance Echec amoxy. Pneumo. 30 15% 0,8%(R) 21% (I) 0,2% à 5% Haem. inf. 20 50% Morax. cat. 50-75% 90% 5-10%

14 Sinusites : traitement (Recommandation INAMI)
Premier choix : Amoxicilline mg/kg/jour en 3-4 x 5-7j En cas allergie à la Pen non IgE médiée : Céfuroxime axétil mg/kg en 3x 5-7j En cas allergie de type 1 à la Pen Azithromycine 10 mg/kg au J1 puis 5 mg/kg pendant 4 jours Clarithromycine 15 mg/kg/j en 2 x 5-7 j Co-Trimoxazole (1-5 ans : 40/8 mg/j en 2x 5-7j) Si pas d’amélioration : Amoxycilline-clavulanate 40 mg/kg/j + amoxycilline 40 mg/kg/j

15 Cellulite orbitaire/périorbitaire
Cellulite péri-orbitaire = préseptale (infection tissus superificiels antérieurs septum orbitaire) Cellulite orbitaire = rétroseptale

16 Rétroseptale (Orbitaire)
Préseptale Age : < 5 ans 87-94% cellulite Trauma/plaie/piqûre: Staph. doré Strepto. groupe A Bactériémie: Pneumocoque (Haem. Infl.) Sinusite/ Ethmoïdite stade débutant Rétroseptale (Orbitaire) Age: moyen : 6.8 ans 6-13% cellulite Le + svt : extension sinusite ethmoïdale Pneumocoque Haem. infl. non typable Moraxella catarrhalis Strepto. groupe A Staph. doré (sinusite chronique) Anaérobies (sinusite chronique) Avec vaccination Hib année 90’ et pneumoc année 00’ 75% cellulite à Staph aureus, staph épi., strepto pyog Ped in Review 2010

17 Rétroseptale (Orbitaire)
Préseptale Certains experts prennent comme critère âge : < 1 an R/ IV initial et > 1 an : per os Trauma: Oxacilline per os (50 mg/kg/j) Si origine dentaire : Amox-Clav ou Clinda Risque bactériémie ou ethmoïdite: Cefotaxime (200 mg/kg/j) ou Cefuroxime (150 mg/kg/j) si pas de méningite et >1 an ou Ceftriaxone (100 mg/kg/j) ou Amoxycilline-clavulanate (100 mg/kg/j)  + Clindamycine (40 mg/kg/j) si évolution peu favorable Rétroseptale (Orbitaire) Association Oxacilline + C3G Pas d’étude RCT Ped in Review 2010

18 Durée de l’antibiothérapie
Cellulite périorbitaire: Origine traumatique: 7 jours Bactériémie/ethmoïdite: 5 jours IV puis relais oral pour un total de 10 jours Cellulite orbitaire: Traitement parentéral pendant au moins 7 jours, puis relais oral pour un total de 21 jours.

19 Adénites cervicales : étiologies
Etiologie dépend : Unilatérale/bilatérale Aigue/ subaiguë Symptômes associés Exposition agents infectieux (TBC, …) Exposition animaux (chat, …) Existence foyer clinique : dents,….

20 Adénites ou adénopathie aigue
Bilatérale Fréquente Généralement étiologie virale (EV, adenoV, influenza) et résolution spontanée Autres : Pharyngite Strepto A Pharyngite à mycoplasme HSV CMV-EBV : + svt généralisée Unilatérale Staph aureus ou GAS (40-80% des cas) Autres rares : Strepto B (late onset), anaérobes (dents), tularémie,…. Quand possible : culture pus par ponction pour diagnostic

21 Traitement adénite aigue cervicale bactérienne
Traitement antibiotique dépend de EG enfant : Si bon EG (pas de fièvre, peu symptômes locaux) : wait and see Si Fièvre, signes infl locaux : traitement oral Cefadroxil (sirop 250 ou 500 mg/5ml): 30 mg/kg/j en 2x, max 2g/j Clindamycine (sirop 75 mg/5ml): 30 mg/kg/j en 3 à 4 x; max 1.8g/j Oxacilline (PenstaphoR) mg/kg/j en 4x Durée 10 à 14 jours

22 Traitement adénite aigue cervicale bactérienne
Si AEG et signes de collection ou cellulite : Incision- drainage Cefazoline (CefacidalR mg/kg/j en 3 x IV, max 6g/j) Oxacilline (PenstaphoR 150mg/kg/j en 4 à 6 x, max 12g/j) Clindamycine (40 mg/kg/j en 3 à 4 x, max 4.8g/j) Si : - CA- MRSA : TMP-SMX : 10 mg/kg/j en 2x - Abcès dentaire : Amox-clav (40-50 mg/kg/j en 3x) ou clindamycine

23 Adénites ou adénopathie subaigue-chronique : étiologie et traitement
Maladie de la griffe de chat (Bartonella henselae) : certains experts ne traitent pas. si traitement envisagé : Azithromicine, TMP-SMX, Rifampicine Mycobactéries non tuberculeuse (MAC++) : Approche chirurgicale : exérèse (et culture) mais incision et drainage =CI (fistules, récurrence,…) Approche antibiotique : association macrolides (clarithromicine 15mg/kg/j en 2x, max 1g/j ou azithromycine 5mg/kg/j en 1x, max 250 mg) + rifampicine (10mg/kg 2x/j, max 600 mg/j) (résultats+ ds 50-67% des cas Approche observationelle : 71% enfants guéris ds 3 à 6 mois Une étude RCT (antibio clarithro+rifabutin 3 mois /chir) récente incluant 100 enfants . CCl : guérison à 6 mois chez 96% enfants opérés et 66% des enfants avec antibio. Complications chir 28%. Une étude RCT compare observation et R/ clarithro+rifabutin pr 12w pas de diff significative entre 2 concernant guérison finale Mycobactéries Tuberculeuse Lindeboom. CID 2007 et CID 2011 Zeharia. PIDJ 2008

24 Angine : étiologie Virus : adenovirus (+ fréq), Rhinovirus, Influenza A/B, RSV, PIV, enterovirus, HSV, EBV, CMV Bactéries : Strepto A : 15% des cas Strepto β hémolytique groupe C, G mais aussi : association fuso-spirillaire (angine de Vincent)R/ Pen, Arcanobacterium Haemolyticum R/ macrolides, C diphteriae, Neisseria gonorree/meningitidis, F tularensis, Y. enterolytica

25 Complications angine Strepto A
Suppuratives : abcès rétro-latéro-pharyngés, sinusites, otites (peu fréquentes). Impact de antibio sur prévention complications reste mal démontré Non suppuratives : la glomérulonéphrite aigue post streptococcique (pas impact de ATB sur apparition GNA) et le RAA (quasi inexistant en Belgique, cas importés).

26 Angine Strepto A : traitement
Traitement diminue symptômes de 8 heures INAMI en 2001 recommandait de ne plus documenter ni traiter sauf si patient à risque (Immunocompromis, ATCD RAA, épisodes récidivants, en cas épidémie). Traitement symptomatique : majorité des cas Antibiotique : Pen V (50,000 UI/kg/j en 2-3x pdt 10j) ou amoxicilline (50 mg/kg/j en 2x pdt 10j) Si allergie Pen : macrolides (résistance de 9-18%)

27 Cas clinique : Fille, 7 ans ½
Consulte pour : Céphalées frontales et fièvre en aggravation depuis 4 jours. Apparition d’un gonflement frontal au-dessus du nez ce jour. Antécédents: allergie, asthme, eczéma Examen clinique: état général modérément altéré, points sinusaux frontaux positifs. Infiltration non érythémateuse de la région centrale du front, douloureuse à la palpation.

28 Cas clinique RX sinus: Asymétrie de transparence des sinus , le sinus maxillaire gauche paraissant plus opaque que le droit. Traitement: Sofrasolone/ avis ORL Consultation ORL 48h + tard: Persistance de fièvre et aggravation du gonflement frontal. R/Amox-clav pour 10 jours.

29 Cas clinique Evolution : bonne sous Amox-clav, mais récidive 4 jours après l’arrêt des ATB. Va aux Urgences: T°=38°C Gonflement frontal non érythémateux (+ impt depuis la veille), douloureux à la palpation, érythème des paupières sans œdème, mobilité oculaire normale.

30 Bilan Biologie : non inflammatoire. Autres ….. CT Scan sinus
CRP: 10,3 mg/L, GB /mm³ (PN 68%). Autres ….. CT Scan sinus

31 Cas clinique CT-scanner: ostéite frontale médiane à prédominance droite avec solution de continuité au niveau de la paroi antérieure du sinus frontal droit et aspect diffusément érodé de la paroi antérieure du sinus frontal gauche.

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33 Cas clinique Votre Diagnostic: Pott’s puffy tumor
(= ostéomyélite de l’os frontal compliquant une sinusite frontale)

34 Cas clinique Traitement:
Drainage par voie sous-ciliaire droite et ethmoïdectomie (examen direct: diplocoques et coques Gram + en chaînettes, culture aérobie et anaérobies négatives). Cefotaxime IV pendant 3 semaines puis Clindamycine per os pendant 3 semaines

35 Pneumonie communautaire

36 Pneumonie : étiologie Période néonatale (0- 1 mois)
Strepto groupe B, CMV, Herpès simplex, Treponema pallidum, nosocomial (BG-, staph aureus, RSV) Nourrisson (1-3 mois) Virus : RSV, PIV, Influenza,… Chlamydia trachomatis Streptocoque pneumoniae Bordetella pertussis

37 Pneumonie communautaire enfant: étiologie
Virus : RSV, Influenza, PIV, Adenovirus, hMPV, .... Bactéries : Streptococcus pneumoniae Staph aureus* Haemophilus influenzae NT (PVD) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae, trachomatis (2-19 w) * Augmentation MRSA

38 Pneumocoque et résistance
EUCAST surveillance : Pneumoc et Pénicilline S ≤ 0.5 : 88% cas I % R > % ↑° résistance céfuroxime Macrolides : 20% de résistance

39 Evolution Nombre CAP après introduction Prevenar
MMWR 2009

40 ß-lactame  macrolide? ß-lactame recommandée si suspicion d’infection à pneumocoque: Age < 5 ans Début brutal – T° RX thorax : lobaire Leucocytose  avec  PN, CRP 

41 ß-lactame  macrolide? Macrolide recommandé si clinique et/ou RX thorax suggestive d’infection à Mycoplasma ou à Chlamydia : Age > 5 ans - Début progressif - toux prolongée RX thorax: pas de foyer localisé Preuve sérologique/PCR Non réponse à ß-lactames

42 • Pneumonie légère (ambulatoire):
Traitement de première ligne chez enfant < 5 ans Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (Belgian/Luxembourg Edition 2009) • Pneumonie légère (ambulatoire): - Pas d’antibiotiques ou amoxi HD (80 à 100 mg/kg/j ) Pneumonie modérée (hospitalisation): Ampi HD ou Amoxi-clav ou cefuroxime Pneumonie sévère (USI): - C3G

43 Pneumonie légère ou « atypique »:
Traitement de première ligne chez enfant > 5 ans Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (Belgian/Luxembourg Edition 2009) Pneumonie légère ou « atypique »: - Néomacrolide ou azithromycine Pneumonie modérée à sévère: - Amoxicilline (HD) ou Ampicilline

44 Traitement ambulatoire HUDERF
Pneumonie virale probable ou confirmée : Traitement symptomatique : hydrater, antipyrétiques, éventuel antitussif. Pas de mucolytiques, ni expectorant Si < 3 mois, envisager antibiothérapie selon clinique

45 Traitement ambulatoire HUDERF
Suspicion de pneumonie bactérienne - Amoxicilline 50 mg/kg en 3 x Amoxicilline 80 mg/kg en 3 à 4 x si FR de pneumo de sensibilité diminuée à Pen (< 2 ans , antibiothérapie < 3 mois, fréquentation d’une crèche) Durée de traitement: 7 jours Revoir l’enfant à 48h ou si évolution défavorable

46 Traitement à l’hôpital HUDERF
Suspicion de pneumonie bactérienne Période néonatale (<1mois): Cefotaxime 200 mg/kg/j en 4 x + Clarithromycine 15 mg/kg en 2 x si suspicion Ureaplasma, Mycoplasmes + Ampicilline 200 mg/kg/j en 4 x si sepsis 1 à 3 mois: Cefuroxime 150 mg/kg en 4 x si EG OK Cefotaxime 200 mg/kg en 4 x si suspicion de sepsis Clarithromycine 15 mg/kg en 2 x si suspicion de coqueluche ou Chlamydia trachomatis

47 Traitement à l’hôpital HUDERF
Suspicion de pneumonie bactérienne 3 mois à 5 ans : Pénicilline G U/kg en 6 x > 5 ans : En cas de pneumonie atypique confirmée ou probable : sérologie, évolution clinique, épidémiologie: Clarithromycine - Si altération sévère de l’état général ou choc septique ou risque de pneumocoque Pen R, traitement empirique par Ceftriaxone

48 Prise en Charge d’une Pneumonie Communautaire *
Suspicion d’étiologie bactérienne: foyer de condensation alvéolaire ? Critères d’hospitalisation âge < 6mois oxygéno-dépendance aspect toxique déshydratation épanchement pleural** absence de compliance NON étiologie virale probable Critères d’hospitalisation? OUI Critères d’hospitalisation? NON Traitement ambulatoire Amoxicilline po 80-100mg/kg/j en 3-4x (max 4x1g) durée 5-7 j revoir à 48h NON Traitement symptomatique Revoir SN OUI Hospitalisation Traitement symptomatique Surveillance clinique OUI Age de l’enfant ? > 3 mois Etat général compatible avec la prise d’un traitement per os et absence d’épanchement? 1 mois Céfotaxime IV 200mg/kg/j en 4x Adapter selon germe Durée 10-14j 1-3 mois Céfuroxime IV 150mg/kg/j en 4x Relais po dès que possible Durée 10j NON Pénicilline IV U/kg/j en 6x Relais po dès que possible: amoxicilline mg/kg/j en 4x Durée totale 7-10j OUI Amoxicilline po mg/kg/j en 4x Durée 7-10j *Ne concerne pas les patients malades chroniques: drépano, cardiopathie, mucoviscidose, diabète, immunosuppression,.. **Avis pneumo et infectio, protocole spécifique et antibiothérapie empirique IV

49 Infections urinaires

50 Infections urinaires : étiologie
Escherichia coli : 85-90% des cas Proteus mirabilis Klebsiella Staphylococcus saprophyticus Entérocoque Pseudomonas : 0,6-8%

51 Traitement Infection urinaire
Dépend localisation (Basse>< Haute = PNA) Dépend de la prévalence résistance aux ATB de l’E. Coli Belgique : E coli résistant Ampi 56%, Co-Trimox 29%, céfurox 10%, 2% ceftaz, 0% amikacine Dépend de facteurs de risque : RVU connu, prise ATB récente,.... Dépend des experts!! ESPID 2009

52 Traitement Infection Urinaire
Non compliquée (Cystite) : 5 à 7 jours Cefadroxyl (30 mg/kg/j en 2-3x) Cefuroxime axétil ( mg/kg/j en 2x) Amoxi-clav ( mg/kg en 3x) Nitrofurantoine (5 à 7 mg/kg/ j en 4x)

53 Cochrane 2010 : comparaison mode de traitement dans les PNA enfants
IU compliquée avec atteinte rénale (Pyélonéphrite) : Traitement oral >< IV : 3 études Neuhaus 152 enfants j ceftibuten14j/ % Oral/46%IV (NS) EJP ms-16y ceftriaxone 3j Séquelles 6 ms Montini j Amox-clav 10j/ % oral/17.7%IV (NS) BMJ ms-7y Ceftriax 3j Séquelles 12 mois Hoberman j Cefixime14j/ % oral/7.2% (NS) Pediatrics ms Cefriax 3j Séquelles 6 ms

54 Traitement Infection Urinaire
Compliquée : Pyélonéphrite ou suspicion Ampicilline (100 mg/kg/j en 4x) + cefotaxime (150 mg/kg/j en 3x) Céfotaxime ou Ceftriaxone ( mg/kg/j en 1 à 2x) Témocilline (25-50 mg/kg/j en 2x) Amox-clav (50 mg/kg/j en 3x) + Aminoglucosides (ex : Gentamycine 7.5 mg/kg/j en 3x) Durée : 10 à 14 jours

55 Revue des études comparant traitement durée IV PNA enfants
Bouissou. Pediatrics 2009

56 Prophylaxie urinaire FR récurence (jusque 30% des cas) : RVU, instabilité vésicale; ATCD IU, F>G Etude Cochrane récente retrouve un faible bénéfice dans la prévention de la récidive de l’IU par antibioprophylaxie long terme mais avec risque apparition de résistance Cochrane 2011

57 Appendicite/péritonite

58 Germes retrouvés dans péritonite
Dans étude PIDJ 2011 : la présence de Ps aér pas associé plus haut taux de complications post-op (contrario étude + ancienne) Taux de résistance E coli à Amoxi de 53.4% mais de 10.4% Amoxi-ac clav PIDJ féb 2011

59 Appendicite/Péritonite
Appendicite « simple » : Prophylaxie pré-opératoire (30 à 60’ avt incision) : Amoxicilline-acide clavulanique 25 mg/kg IV 1x Traitement post-opératoire : Aucun Cochrane 2005 Pediatrics 2007 PIDJ 2011

60 Péritonite ou appendicite perforée
< 10 ans âge Prophylaxie : Pip-Tazo 75 mg/kg IV 1x Traitement post-op (3 à 7 jours) : Pip-Tazo : 300 mg/kg/j IVL en 4x (max 12g/j) Alternative : Céfépime (150 mg/kg/ IV en 3x, max 6g/j)+ Ornidazole (25 mg/kg/j IV en 1x max 2g/j) > 10 ans âge Prophylaxie : Amoxi-clav (25 mg/kg) IV 1x Traitement post-op (3 à 7 jours) : Amoxi-clav (100 mg/kg/j en 4x, max 4g/j) Alternative : Céfuroxime (100 mg/kg/j IV en 4x, max 6g/j) + Ornidazole(25 mg/kg/j IV en 1x max 2g/j) Si allergie Pén : Ciprofloxacine + ornidazole Si péritonite primaire à pneumoc : Pénic G : 500,000 U/kg/J en 4-6x

61 Infections ostéo-articulaires

62 Localisation From: ED Goergens, et al.
Acute osteomyelitis and septic arthritis in children. J. Paediatr. Child Health 2005;41,59-62.

63 Germes en fonction de l’âge
Age Germes 0 – 3 mois Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Bacilles Gram négatifs  5 ans S. aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Kingella Kingae (Haemophilus influenzae) > 5 ans S. pyogenes Adolescents Neisseria gonorrhoeae

64 Facteurs de risque particulier
Germes Contacts avec des chats Bartonella henselae Contact à risque, voyage Mycobacterium tuberculosis Sinusite, mastoïdite, abcès dentaire, morsure Anaérobies Plaie perforante du pied Pseudomonas, Staphylococcus aureus Drépanocytose Salmonella, S. aureus

65 Ostéomyélites de l’enfant. Traitement
Traitement empirique : <5 ans: Cefotaxime 200mg/kg/j en 4x IV puis céfuroxime (axétil) 100 à 150 mg/kg/j per os >5 ans: Oxacilline (PenstaphoR) ou Cloxacilline (StaphycidR) 150 mg/kg/ en 4x Si staph doré : Oxacilline IV puis clindamycine (HD ) ou Cefadroxyl (DuracefR HD) (+ rifampicine?)

66 Kingella Kingae Rendement des cultures nettement amélioré si le prélèvement est mis dans un flacon d’hémoculture Germe très sensible à la pénicilline, l’ampicilline, les macrolides, les céphalosporines de 2ème et 3ème génération, le cotrimoxazole, la ciprofloxacine. Sensibilité modérée à l’oxacilline Résistant à la vancomycine et au trimethoprim La production de -lactamase a très rarement été décrite, de même qu’une résistance à l’érythromycine, au cotrimoxazole et à la ciprofloxacine.

67 Durée du traitement : quand passer per os?
H Peltola et al. Pediatrics 1997;99: Ostéomyélites staphylococciques. Etude prospective, 4 jours IV suivis de 19 jours per os. 50 enfants. Suivi à 1 an: pas d’échec ni de séquelle. N Le Saux et al. BMC Infectious Diseases 2002;2:16. Revue de 12 études. <7 jours IV ou > 7 jours (durée totale de traitement 21 à 96 jours). Evolution favorable: 95.2% vs 98.8% (NS).

68 Passage per os précoce dans l’ostéomyélite
Pediatrics 2009;123: : Etude rétrospective entre 2000 et 2005 1969 enfants dont 1021 ont eu un traitement IV prolongé et 948 un traitement oral précoce Pas de différence dans l’évolution Donc : Durée IV 4 à 7 jours parfois plus selon clinique, relais per os pour une durée de 14 jours pour arthrite septique et 3 à 6 semaines pour Ostéomyélite

69 Durée du traitement = + court?
Peltola et al. PIDJ 2010 : étude RCT prosp (20j><30j) enfant 3 mois – 15y avec ostéomyélite culture +, R/ par C1G ou clinda avec IV 2-4j puis per os. Suivi 1 an. Pas diff ds durée traitement

70 Ostéomyélite chronique
Complique une Ostéomyélite aigue (OMA) ds 19% cas si R/<3w et 2% des cas si R/>3w Germes identiques à OMA Traitement : Curetage chirugical Antibiothérapie longue durée (4w-6 mois) : Combinaison de Rifampicine et Oxacilline Quinolone oral (bon résultat chez adulte) PIDJ 2002

71 Infections entériques

72 Etiologie diarrhée chez enfant
Virale : dans 69 à 72% des cas - rotavirus le plus fréquent (20-45%) ≠ chez adulte Bactéries: Campylobacter et Salmonella Parasitaires : Giardia Non infectieux PIDJ 2005 J. Clin Microbiol. 1999

73 Prévalence des infections bactériennes et parasitaires chez l’adulte et l’enfant présentant une diarrhée.

74 Entéropathogènes bactériens isolés aux CHU Saint-Pierre, Brugmann et HUDERF de janvier 1995 à décembre 2002.

75 Prévalence des protozoaires en pratique générale au Pays-Bas
T. Manck, PhD thesis, 1999

76 Traitement Campylobacter Salmonella Shigella Dientamoeba Fragilis
Pas de R/ si asympto ou résolution spontanée R/ si sang ds selles ou diarrhée persistante : Macrolides (clarithro ou azithro ) PO 5-7 jours Alternatives : tétracycline (>8 ans) ou quinolones (mais résistance FQ 18% en 1999) Non indiqué : si GEA non invasive avec souche non typhoïde - Indiqué si patient risque, fièvre typhoïde ou entérique R/ Ceftriaxone, quinolones, si sensible Ampi, TMP-SMX Si sensible : Ampicilline (77%R USA), TMP-SMX (37%R USA) Autre : Ceftriaxone, Cipro, Azithro Dientamoeba Fragilis Giardia Lamblia Cryptosporidium Metronidazole : 15 mg/kg/j en 3x 5-7 jours Tinidazole : 50 mg/kg 1x/j 3j Nitazoxanide (âge mois : 100 mg q12h 3j, âge 4-11 ans: 200 mg q12h 3j)

77 Méningites/ encéphalites

78 Mortalité-Morbidité Variable selon Âge : nouveau-né
Germe : Strepto Pneumoniae/BG- Localisation géographique : PVD Mais aussi : Sévérité maladie Présence germes résistants ATB Retard prise en charge

79 Méningites : étiologies
Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae type b Si traumatisme ou chirurgie : Staphylococcus aureus et sp et Germe du carrefour respiratoire

80 Impact Vaccination Hib (introduit 1990 USA et 1993 Belgique)  éradication méningite Hib pays développé Méningocoque  méningo C chez enfant < 5 ans Pneumocoque : introduction PCV7 (en 2000 USA) disparition méningite couverte pas vaccin MAIS : augmentation incidence IPD par non PCV7 (ex 1, 7F et 19A)

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82 Déclin des infections invasives à pneumocoque aux USA après l’introduction du vaccin conjugué
Whitney et al; NEJM 2003

83 Etiologie Période néonatale Nourrisson de 1-3 mois Enfants ≥3 mois
Streptocoque groupe B E coli Autres BG- (Klebsiella, Proteus, …) Rarement : entérocoques, listeria monocytogenes Rarement : pneumocoque, méningocoque Germes les + fréquents : pneumocoque, méningocoque Rarement germes néonataux (strepto B, E coli,…)

84 Traitement empirique HUDERF
Période néonatale Nourrisson de 1-3 mois Enfants ≥3 mois Ampicilline (50-100mg/kg/6h) + Céfotaxime (50 mg/kg/6-8h) Céfotaxime (50-75 mg/kg/6h) Ceftriaxone (50 mg/kg/12h) Un traitement empirique par Vancomycine n’est pas recommandée en Belgique vu l’absence de résistance élevée des pneumo à la pen ou C3G

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86 CMI Pneumocoque Antibiotiques MIC (µg/mL) Standard d’interprétation S
Pénicilline ≤ 0.06 0.1-1 ≥2 Ceftriaxone ou cefotaxime (méningite) ≤ 0.5 1 Ceftriaxone ou cefotaxime (pas de méningite ≤1 2 ≥4

87 Ajustement du traitement selon le germe et l’antibiogramme
Pneumocoque Méningocoque Hib CMI Pén <0.1 µg/mL : Pénicilline G CMI Pén 0.1-1µg/mL et CMI céfotax ≤0.5 µg/mL : C3G CMI Pen≥2µg/mL : selon CMI : Méropenem, ciproflox CMI Pén 0.1-1µg/mL : C3G Β-lactase négatif et sensible ampicilline : Ampicilline Listeria Strepto B Bacilles gram - Ampicilline+ amikacine (gentamycine) Autre : TMP-SMX, Meropenem Péni G Le + svt : C3G Pseudomonas : ceftazidime ou selon antibiogramme et CMI Rare : Salmonella : le + svt ciprofloxacine Germe ESBL : Meropenem

88 Dose antibiotique > 7 jours de vie < 7 jours de vie
Pénicilline G (250,000UI/Kg/j en 3x) Ampicilline (150mg/kg/j en 3x) Céfotaxime (150 mg/kg/j en 3x) Ceftriaxone (100mg/kg/j en 2x, max 4 g) Ceftazidime (150 mg/kg/j en 3x) Amikacine (20mg/kg/j en 1x) > 7 jours de vie Pénicilline G (500,000UI/Kg/j en 6x, Max 24 IU/j) Ampicilline (300mg/kg/j en 6x, max 12g/j) Céfotaxime (300 mg/kg/j en 4x, max 12 g/j) Ceftriaxone (100mg/kg/j en 2x, max 4 g) Ciprofloxacine (30mg/kg/j en 3x ; max 1.5 g/j) Méropenem (120mg/kg/j en 3x, max 6g/j)

89 Dexamétasone pour méningite bactérienne de l’enfant
La Dexaméthasone diminue séquelles (surdité) dans méningite à Hib et pourrait être bénéfique pour le traitement des enfants avec méningite à pneumoc (diminution des risques de séquelles neurologiques et problèmes auditifs) Pour enfants > 6 semaines de vie, l’ajout de la dexa doit être considérée sur base des bénéficies ou risques potentiels. Les recommandations concernant l’utilisation de la dexa dans la méningite varie selon les experts. AAP Guidelines. Red Book 2009, Cochrane 2007

90 Dexaméthasone Dose : 0.15 mg/kg 4x/ jour (0.6 mg/kg/j)
Durée : 2 à 4 jours Timing : 1ère dose doit être idéalement donnée avant la 1 ère dose d’antibiotique ou au plus tard 1h après

91 Traitement empirique : NICE guidelines
Nourrisson ≤ 3 mois Enfants ≥3 mois Ampicilline (50–100 mg/kg every 6 h) + Céfotaxime (50 mg/kg every 6–8 h) Corticoides :NON Ceftriaxone (50 mg/kg every 12 h, up to a maximum of 4 g daily) Corticoides : Dexa : 0.15 mg/kg 4X/j (max 10 mg) pour 4 jours si : LCR purulent >1000 GB/µL >1g/l prot Bacterie au gram Si risque exposition germes multirésistants (voyage, ATB++) : + Vancomycine (15 mg/kg every 6 h, up to a maximum 1 g per dose), BMJ Jul 2010

92 Durée du traitement Pneumocoque : 10 à 14 jours
Méningocoque : 5 à 7 jours Hib : 7 à 10 jours Listeria : 14 à 21 jours Bacille gram négatifs : 3 semaines ou au minimum 2 semaines après la 1ère culture LCR stérile

93 Antibioprophylaxie Indications : Méningite à Hib et à méningocoque
Qui traiter : contact à risque, ds 24h Contact étroit (maison) Crèche si contact dans les 7 j avant début mie Contact direct avec sécrétions Red Book 2009

94 Antibioprophylaxie Hib : Rifampicine 20 mg/kg 1x/j pendant 4 jours (max 600 mg) Méningocoque : ≥ 1 mois : ciprofloxacine 20 mg/kg (max 500 mg) 1x ou Rifampicine 10 mg /kg 2x/j pendant 2 jours Femme enceinte : Ceftriaxone Azithromycine (10 mg/kg 1x) : une seule étude! : non recommandé d’emblée Red Book 2009

95 Pénétration des ATB barrière HE
Facteur dépendant : Propriété lipophilique : ex: Rifampicine et quinolones pénètrent bien même en absence inflammation méninges alors que B lactames et vanco = hydrophiles Poids moléculaire Capacité de liaison aux prot Inflammation des méninges Efflux Type antibiotique : Pen ou ampi 5-15%, FQ>20%, Céfota 5-15%, Méro ou céfépime : 5-15%, Vanco < 5%, chloramphenicol >20%

96 Conclusion Enfants sont les principaux consommateurs ATB en Europe
Majorité ATB sont donnés pour infections mineures Changement épidémiologique lié vaccination et surconsommation ATB