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Addiction Addiction Dr. William Lowenstein, Médecine Interne, Directeur Général de la Clinique MONTEVIDEO, Institut Baron Maurice de Rothschild pour la.

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1 Addiction Addiction Dr. William Lowenstein, Médecine Interne, Directeur Général de la Clinique MONTEVIDEO, Institut Baron Maurice de Rothschild pour la recherche et le traitement des Addictions Membre du Bureau du Conseil National du Sida (CNS) Membre de la Commission Nationale Addiction (Président Groupe TSO) Membre de lAgence Française de Lutte contre le Dopage (Groupe Prospectives)

2 2 changements dans le monde : - Lincontournable notion de performance individuelle et collective - Lincontournable notion de performance individuelle et collective dans son travail, (« champion du monde » la compétition mondiale; la culture de la gagne; être à la hauteur) dans son travail, (« champion du monde » la compétition mondiale; la culture de la gagne; être à la hauteur) mais aussi dans sa vie (« se faire plaisir, jouir : champion local du bonheur » au quotidien) mais aussi dans sa vie (« se faire plaisir, jouir : champion local du bonheur » au quotidien) REUSSIR SA VIE >> Penser sa vie ! REUSSIR SA VIE >> Penser sa vie ! - La banalisation de lusage des substances psycho-actives : des médicaments à la cocaïne en passant par lalcool, le Viagra® et la caféïne. A chaque soucis, à chaque « challenge » du quotidien : sa réponse chimique !!! - La banalisation de lusage des substances psycho-actives : des médicaments à la cocaïne en passant par lalcool, le Viagra® et la caféïne. A chaque soucis, à chaque « challenge » du quotidien : sa réponse chimique !!!

3 Performance

4 Vie au quotidien et Tour de France, même combat ? Dun coté, la demande du corps social damélioration de la performance, Dun coté, la demande du corps social damélioration de la performance, de lautre, les substances dopantes permettant darriver à ses fins… de lautre, les substances dopantes permettant darriver à ses fins…

5 La super-vie des super-héros ?

6 Bref Etat des Lieux : De plus en plus dutilisations de substances psychoactives (SP°A) De plus en plus dutilisations de substances psychoactives (SP°A) de plus en plus nombreuses et/ou accessibles de plus en plus nombreuses et/ou accessibles (ex : médicaments sur Internet, THC mondial et banalisé, cocaïne « démocratisée » et 2 fois moins chère) : CTAC ! (ex : médicaments sur Internet, THC mondial et banalisé, cocaïne « démocratisée » et 2 fois moins chère) : CTAC ! prises de plus en plus ensemble, souvent en même temps (THC+Alcool / Cocaïne +alcool+benzo +buprénorphine ou héro). prises de plus en plus ensemble, souvent en même temps (THC+Alcool / Cocaïne +alcool+benzo +buprénorphine ou héro). =>Polyusages et polydépendances (+Tabac) =>Polyusages et polydépendances (+Tabac)

7 Troubles liés à une Substance Psycho-active (SP°A) Sont divisés en deux groupes ( DSM-IV-TR; p ): - Troubles liés à lutilisation de la substance : Dépendance et Abus - Troubles induits par une substance : Intoxication aiguë; sevrage; delirium tremens; démence induite par la SP°A ; amnésie induite; psychose induite; trouble anxieux induit; troubles du sommeil induits; troubles de lhumeur induits; dysfonctions sexuelles induites

8 Ce que nous évoquons aujourdhui : Les troubles liés à lutilisation de (ou des) SP°A. Le feuilleton des Addictions Usage Usage Abus Abus Dépendance Dépendance

9 Feuilleton des addictions (suite) Usage = pas plus ! Usage = pas plus ! Abus = encore, encore ! Abus = encore, encore ! Dépendance = pas moins ! Dépendance = pas moins !

10 C mathématique ! Plus il y a dusages, Plus il y a dusages, plus il y a dabus, plus il y a dabus, plus il y a de dépendances… plus il y a de dépendances…

11 C mathématique mais polyfactoriel… Potentiel addictogène dune substance ou dun comportement Potentiel addictogène dune substance ou dun comportement Nombre de dépendants Nombre de dépendants = = Nombre dusagers Nombre dusagers

12 Parfois, la dépendance peut être monofactorielle…

13 Troubles liés à lutilisation de la SP°A Usage : Usage : - par définition : pas de nocivité - ce qui ne veut pas dire, pas de risque de passage à labus ou à la dépendance…

14 Troubles liés à lutilisation de la SP°A ABUS : ABUS : Mode dutilisation inadéquat dune substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative caractérisée, Mode dutilisation inadéquat dune substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative caractérisée, au cours dune période de 12 mois, au cours dune période de 12 mois, par la présence dau moins une des manifestations suivantes: par la présence dau moins une des manifestations suivantes:

15 ABUS ( suite ) Incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à lécole ou à la maison ( par exemple : absence répétées, mauvaises performances au travail, négligence des enfants ou des taches domestiques, etc.) Incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à lécole ou à la maison ( par exemple : absence répétées, mauvaises performances au travail, négligence des enfants ou des taches domestiques, etc.) Utilisation ds des situations dangereuses ( par ex: AVP ) Utilisation ds des situations dangereuses ( par ex: AVP ) Problèmes judiciaires répétés liés à lutilisation dune SP°A ( par ex : arrestations pour comportement anormal ) Problèmes judiciaires répétés liés à lutilisation dune SP°A ( par ex : arrestations pour comportement anormal ) Problèmes interpersonnels ou sociaux ( par ex : disputes conjugales; bagarres ) Problèmes interpersonnels ou sociaux ( par ex : disputes conjugales; bagarres )

16 Troubles liés à lutilisation dune SP°A: la Dépendance Mode dutilisation dune substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d Mode dutilisation dune substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d au moins trois des manifestations suivantes à un moment quelconque dune période continue de 12 mois: au moins trois des manifestations suivantes à un moment quelconque dune période continue de 12 mois:

17 Dépendance (définition; suite) 1) TOLERANCE ( besoin daugmenter les quantités pour obtenir leffet désiré ) 1) TOLERANCE ( besoin daugmenter les quantités pour obtenir leffet désiré ) 2) SEVRAGE ( évitable par la reprise de la même SP°A ou dune substance proche ) 2) SEVRAGE ( évitable par la reprise de la même SP°A ou dune substance proche ) 3) La SP°A est prise + Longtemps quinitialement prévu ou en + grande quantité 3) La SP°A est prise + Longtemps quinitialement prévu ou en + grande quantité 4)Efforts Infructueux pour Diminuer ou Contrôler lutilisation de la SP°A 4)Efforts Infructueux pour Diminuer ou Contrôler lutilisation de la SP°A 5) + de temps consacré à lobtention et à lutilisation de la SP°A, ainsi quà récupérer de ses EFFETS 5) + de temps consacré à lobtention et à lutilisation de la SP°A, ainsi quà récupérer de ses EFFETS

18 Dépendance (déf : suite et fin) 6) des activités sociales professionnelles ou de loisir importantes sont abandonnées ou réduites à cause de lutilisation de la SP°A 6) des activités sociales professionnelles ou de loisir importantes sont abandonnées ou réduites à cause de lutilisation de la SP°A 7) Lutilisation de la SP°A est poursuivie bien que la personne connaisse le problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible davoir été causé ou exacerbé par la SP°A 7) Lutilisation de la SP°A est poursuivie bien que la personne connaisse le problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible davoir été causé ou exacerbé par la SP°A

19 Dépendance (résumé « WL ») VOULOIR nest plus POUVOIR VOULOIR nest plus POUVOIR (cf Items 2 et 4) (cf Items 2 et 4) SAVOIR ne suffit pas à POUVOIR SAVOIR ne suffit pas à POUVOIR (cf Item 7) (cf Item 7)

20 USAGE/ABUS/DEPENDANCE Les 3 épisodes du feuilleton Addiction Lusage chronique et labus des substances psychoactives ( Opiacès, Stimulants, Cannabis, alcool, etc.) engendrent des modifications cellulaires et un dysfonctionnement cérébral => DéPENDANCE. La dépendance est une authentique maladie fonctionnelle cérébrale et peut être traitée comme telle Cest une maladie réversible

21 Un scoop récent ?

22 Addictions Le STRESS (chronique) et LANGOISSE favorisent lusage de SP°A dans un objectif dADAPTATION (situation allostatique) Les rôles de lEnvironnement et de lIntime ne peuvent être dissociés

23 STRESS QUOTIDIEN STRESS QUOTIDIEN Insuffisance – défaillance de lintégration Crise socio - économique Crise familiale Manque de lestime de soi Environnement hostile RECHERCHE DES SOLUTIONS ADAPTATIONS Addictions (toxicomanies – substances licites ou illicites, alcoolisme) Jeu pathologique, sexualité compulsive, cyberaddiction, workaholisme, TAA Kleptomanie, Trichotillomanie Refuge sectaire

24 ADDICTIONS Les 2iers épisodes des addictions (usage et abus) représenteraient une forme d'adaptation aux conditions de vie, aux stress et aux sollicitations diverses (concept d'intégration psychosociale à travers laddiction « dopage au quotidien »). « dopage au quotidien »). … mais aussi aux conditions difficiles de « vie intime » (troubles de lhumeur, angoisse existentielle et anticipation anxieuse, troubles de laltérité, troubles du sommeil, TCA etc.) tout autant quà un « excessif appétit » (tachypsychie/recherche de sensations/hyperactivité/hypersensibilité/émotivité..bref les « vulnérables de lHyper »)

25 Le PARADOXE MODERNE Usages (consommations): société de consommation Usages (consommations): société de consommation Abus : vive le 31 décembre à minuit, les anniversaires, les pots dentreprises, les 3èmes mi-temps Abus : vive le 31 décembre à minuit, les anniversaires, les pots dentreprises, les 3èmes mi-temps Dépendances : Honte aux loosers, aux dindons de la farce sociale ! Dépendances : Honte aux loosers, aux dindons de la farce sociale !

26 NEUROBIOLOGIE DES ADDICTIONS Les amines biogènes (dopamine, noradrénaline et sérotonine) interviennent de façon prépondérante dans les effets des substances psychoactives Neurones dopaminergiques Système mésocortical Système mésolimbique Récepteurs D1 présynaptiques Récepteurs D2 pré et postsynaptiques Comportements dautostimulation des zones limbiques et « préférence » auto-administration substances psychoactives / nourriture (cue-induced experiences)

27 Neurosciences

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32 Eradication ?... Le principal producteur Le principal producteur de drogues de drogues au monde au monde est le est le cerveau humain. cerveau humain.

33 Eradication/Répression ?... Diminuer loffre (=> diminuer lusage des SP°A à fort potentiel addictogène) et « adoucir » lenvironnement) Diminuer loffre (=> diminuer lusage des SP°A à fort potentiel addictogène) et « adoucir » lenvironnement) Traiter les abus et les dépendances ( on nincarcère pas une maladie !) Traiter les abus et les dépendances ( on nincarcère pas une maladie !)but… « Illegality and stigma multiply the consequences of use and difficulties in providing treatment. » « Illegality and stigma multiply the consequences of use and difficulties in providing treatment. » => Voie agoniste (TSO => Voie agoniste (TSO Nicotine substitutes) Nicotine substitutes)

34 Laddiction a-t-elle un sexe ? Chez les femmes, le SRD est plus sensible aux modifications hormonales Les doses de cocaïne, la fréquence des administration varient en fonction des phases lutéales ou les cycles Relation Nourriture/Image/Féminité: - Anorexie : 8 à 9 femmes pour un Homme - Boulimie : 5 à 7 Femmes pour un Homme C. M. KUHN, Q. D. WALKER, K. A. KAPLAN, S. T. LI (2001) Department of Pharmacology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 27710, USA. LOWENSTEIN W et ROUCH D (2007): Femmes et dépendances; Editions Calmann-Lévy, France.

35 La lecture historique des « toxicomanies »: Ecole de Chicago (années 50/60): Ecole de Chicago (années 50/60): « Drug, set and setting » « Drug, set and setting » En France (La clinique du toxicomane par Olievenstein C, Angel P et S, Géraud B, Mège JY, Petit P, Valleur M ) reprend cette approche classique, sociologique et peu spécifique: En France (La clinique du toxicomane par Olievenstein C, Angel P et S, Géraud B, Mège JY, Petit P, Valleur M ) reprend cette approche classique, sociologique et peu spécifique: « la toxicomanie est la rencontre dun individu, dune drogue et dun moment de la société » « la toxicomanie est la rencontre dun individu, dune drogue et dun moment de la société »

36 La lecture récente des caractères adaptatifs des addictions : le potentiel addictif, ou addictogène, des substances psychoactives et des comportements la variabilité du potentiel addictif des substances en fonction des facteurs culturels et la variabilité des individus (dans le cadre de la même culture et dune culture à lautre) les variations individuelles (génétiques, historiques, familiales, neurobiologiques et neuropsychologiques, écologiques)

37 Une autre lecture pour les addictions ? Une sémiologie en articulation avec les connaissances (?) neuro-psycho- biologiques… Une sémiologie en articulation avec les connaissances (?) neuro-psycho- biologiques… Pour guider le dg et le Ttt, chercher les « symptômes parlants » : analyse des troubles de … Pour guider le dg et le Ttt, chercher les « symptômes parlants » : analyse des troubles de … - lhumeur/de la pensée/de laltérité/ - lhumeur/de la pensée/de laltérité/ du sommeil du sommeil ( cf Psychopathologie des addictions par M. Sanchez in Traité dAddictologie dirigé par Reynaud M chez MedSci Flammarion 2006 )

38 Nelle Sémiologie des Addictions ( Clinique Montevideo. Mario Sanchez et William Lowenstein) Par exemple, lanalyse de la vitesse, de lorganisation et du contenu de la Pensée, Par exemple, lanalyse de la vitesse, de lorganisation et du contenu de la Pensée, - Organisée ou Désorganisée ? - Organisée ou Désorganisée ? - Rapide, ralentie? - Rapide, ralentie? - Anxiogène ou Inquiète ? - Anxiogène ou Inquiète ? permettra de comprendre (a posteriori les fonctions positives des SP°A) et de guider les décisions thérapeutiques sur les axes dopaminergique, sérotoninergique, gabaergique et glutamatergiqe permettra de comprendre (a posteriori les fonctions positives des SP°A) et de guider les décisions thérapeutiques sur les axes dopaminergique, sérotoninergique, gabaergique et glutamatergiqe

39 Un point commun : le déficit de tranquillité.

40 Un exemple daddiction, avant de parler, si vous le souhaitez, de… Cannabis Cannabis Cocaïne Cocaïne Alcool Alcool Tabac Tabac Heroïne Heroïne Amphétamines Amphétamines Antidépresseurs, somnifères, tanquillisants Antidépresseurs, somnifères, tanquillisants Café, chocolat, thé, sucre, Café, chocolat, thé, sucre, Cyberdépendance, jeu pathologique, Cyberdépendance, jeu pathologique, Sport intensif, Sport intensif, Etc…. Etc….

41 Lintérêt détudier les TAA (Troubles Addictifs Alimentaires) Une Addiction « Pure » …ou presque ! Une Addiction « Pure » …ou presque ! Cad sans les conséquences toxiques ou dysfonctionnelles cérébrales des substances psychoactives Cad sans les conséquences toxiques ou dysfonctionnelles cérébrales des substances psychoactives Une « addiction davant addiction…. » dautant plus intéressante à lire pour comprendre le chemin de la maladie addictive Une « addiction davant addiction…. » dautant plus intéressante à lire pour comprendre le chemin de la maladie addictive qui devrait être de meilleur pronostic et de plus fréquente réversibilité… qui devrait être de meilleur pronostic et de plus fréquente réversibilité…

42 Addiction pure ou presque… Car: « chorégraphies » de la déglutition et du vomissement « chorégraphies » de la déglutition et du vomissement (pendant des décennies !) (pendant des décennies !) -de la faim à la fringale à la boulimie ou au Binge-eating: quelles cascades neuro-biochimiques ? (ex du Flunitrazepam et des BZ°D; du THC; des neuroleptiques; des corticoïdes; du diabète etc… -de la faim à la fringale à la boulimie ou au Binge-eating: quelles cascades neuro-biochimiques ? (ex du Flunitrazepam et des BZ°D; du THC; des neuroleptiques; des corticoïdes; du diabète etc… et et contre-exemples des amphétamines et cocaïne; des chimiothérapies ) contre-exemples des amphétamines et cocaïne; des chimiothérapies ) - les tbles de lappétit et de la satiété - les tbles de lappétit et de la satiété

43 Addiction pure…ou presque ! Estomac dans les talons Estomac dans les talons ou ou dans la tête ? dans la tête ? Etude récente ( ref: Rigaud D, Brayer V Bito-Jelic V et coll. Intérêt de la nutrition parentérale par sonde nasogastrique dans la boulimie. Press Med 2007; 36 : ): « La Nutrition Parentérale par sonde réduit notablement les crises et les vomissements et améliore fortement lhumeur…de malades atteints de forme sévère de boulimie. Etude récente ( ref: Rigaud D, Brayer V Bito-Jelic V et coll. Intérêt de la nutrition parentérale par sonde nasogastrique dans la boulimie. Press Med 2007; 36 : ): « La Nutrition Parentérale par sonde réduit notablement les crises et les vomissements et améliore fortement lhumeur…de malades atteints de forme sévère de boulimie.

44 Estomac dans la tête ou dans les talons ?

45 Culturellement parlant… « Le plaisir de manger » : « Le plaisir de manger » : Le plaisir de la carte: le désir (la salivation ?) en imaginant le menu, ou le plaisir de manger ? Le plaisir de la carte: le désir (la salivation ?) en imaginant le menu, ou le plaisir de manger ? « Le plaisir de la table » ou le « déplaisir familial » ou encore le « mange, tu ne sais pas qui te mangera » « Le plaisir de la table » ou le « déplaisir familial » ou encore le « mange, tu ne sais pas qui te mangera » « Lappétit vient en mangeant » … « Lappétit vient en mangeant » … « Quand on mange, on ne pense pas»… « Quand on mange, on nest jamais seul »… « Quand on mange, on ne pense pas»… « Quand on mange, on nest jamais seul »… « La boulimie, la seule façon pour moi de mabsenter» … « La boulimie, la seule façon pour moi de mabsenter» … « La faim est une vraie drogue : on bouge comme avec la cocaïne» « La faim est une vraie drogue : on bouge comme avec la cocaïne»

46 La faim justifie les moyens Dans les TAA, le plus souvent, La faim, cest de langoisse Enfin, pas toujours, ça dépend pour qui…

47 Médicalement parlant… Alors, lutter contre les Alors, lutter contre les Troubles Addictifs Alimentaires Troubles Addictifs Alimentaires peut-il se résumer à lutter contre la (mal)bouffe ? peut-il se résumer à lutter contre la (mal)bouffe ? Lutter contre les addictions aux SP°A (« les drogues ») peut-il se résumer à lutter contre les drogues ? Lutter contre les addictions aux SP°A (« les drogues ») peut-il se résumer à lutter contre les drogues ?

48 Efficacité de la Diligence «politique de santé des addictions»: 4 chevaux ds la même direction et un conducteur qui pense : 4 chevaux ds la même direction et un conducteur qui pense : - Répression - Soin - Prévention - Réduction des risques Et Et - Diplomatie internationale

49 la volonté et les addictions

50 4 « points cardinaux » : La dépendance est une maladie (du fonctionnement cérébral) médecine des addictions La dépendance est une maladie (du fonctionnement cérébral) médecine des addictions épisodes: Usage/Abus/ dépendance épisodes: Usage/Abus/ dépendance C.T.A.C ! (Cannabis, Tabac, Alcool, Cocaïne) Pbs = polyconsommations C.T.A.C ! (Cannabis, Tabac, Alcool, Cocaïne) Pbs = polyconsommations La loi ne peut pas tout ou son contraire ! (ex: prohibition; (homo)sexualité; années 70 etc.) La loi ne peut pas tout ou son contraire ! (ex: prohibition; (homo)sexualité; années 70 etc.)

51 Une référence biblio, au hasard ?..

52 Une autre référence, toujours au hasard bien sûr….

53 Merci de votre attention !


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