Cas clinique.

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1 Cas clinique

2 Madame B, 61 ans Antécédents:
RGO HTA Appendicectomie Juin 2011: consulte pour perturbation du BH et ballonnements abdominaux depuis un mois Retour des Etats Unis Pas de prise de toxique, pas d’introduction médicamenteuse récente Absence HMG, ni circulation collatérale ou IVD Origine antillaise

3 Madame B Bilan hépatique: Hémogramme: TP 48%- facteur V 41%
ASAT 66 UI/l ALAT 57 UI/l PAL 153 UI/l GGT 204 UI/l Hémogramme: Hb 13,9 g/dl Plq /mm3 Leucocytes: 6500/mm3 Ht: 44% CRP 22 mg/l

4 Madame B Bilan étiologique: Virologique Métabolique Bilan auto-immun:
Sérologie VHB: AgHBs -, Ac HBc -, Ac HBs limite Sérologie VHC: négative Sérologie CMV: IgG +, IgM - Métabolique Bilan martial: CST 16%, ferritine 47 ng/ml Cuprémie, céruléoplasmine Bilan auto-immun: Acp anti-cardiolipine, anti B2gp1, anti-SM, SSA, SSB, Scl70, Jo1, anti-muscles lisses, antiLKM1 et mitochondries négatifs Acp antinucléaires 1/320 Electrophorèse des protéines plsmatiques: hypergammaglobulinémie polyclonale Immunofixation normale Dosage pondéral des Ig: IgG 16 g/l (N 6-12) IgA 2,6 (N 0,8-2,61) IgM 0,59 (N 0,56-1,59)

5 Madame B Échographie abdominale et TDM abdominal: FOGD:
Foie de taille normale à contours réguliers Épanchement péri-hépatique et dans le cul de sac de douglas Splénomégalie homogène modérée FOGD: VO grade I Gastrite érythémateuse sans argument pour une gastrite d’hypertension portale

6 Madame B Juillet 2011: hospitalisation pour vomissements et diarrhées
Cliniquement: T°37,9°C, FC 105/min, TA 13/8 Ascite, hépatomégalie sensible, ballonnement abdominal, TR normal

7 Madame B Bilan hépatique: Bilan hématologique: Ionogramme sanguin:
ASAT 285 ALAT 134 Bilirubine totale 46 GGT 178 PAL 110 TP 43% Facteur V 58% Bilan hématologique: Hb 17,8 g/dl HT 58% Leucocytes /mm3 Plq /mm3 Ionogramme sanguin: Créatinine 151 μmol/l, urée 4,6 mmol/l

8 Madame B Syndrome de Budd-Chiari subaigu
Relecture des imageries par les radiologues: Thrombose des veines sus-hépatiques Tronc porte perméable Dysmorphie hépatique Hypertrophie du segment I Syndrome de Budd-Chiari subaigu

9 Madame B Traitement: anticoagulation Bilan étiologique:
Mutation Jak2 V617F positive Absence de culture spontanée des progéniteurs de la MO Recherche HPN négative Acp négatifs Homocystéinémie limite supérieure Recherche ATIII, protéine C et S négatifs (IHC) Facteur V et II en attente

10 Madame B Doppler de contrôle des VSH: Perméabilité portale
Revascularisation d’une veine hépatique droite Non visibilité des autres VSH Anastomoses intrahépatiques veineuses

11 Maladies vasculaires du foie: syndrome de Budd-Chiari

12 Plan Définition – classification Physiopathologie Epidémiologie
Clinique Etiologies Bilan type Cas particuliers du SMP Pièges à éviter Mutation JAK2 Paraclinique Traitements Pronostic

13 1- Définition Obstacle au drainage veineux hépatique
Quelque soit le siège de l’obstacle: des veinules hépatiques jusqu’à la partie terminale de la VCI Quelqu’en soit la cause A différencier de la maladie veino-occlusive: atteinte intrahépatique sans atteinte des veines hépatiques principales De Franchis, evolving consensus in portal hypertension, J Hepatol, 2005

14 Syndrome de Budd-Chiari primitif: Syndrome de Budd-Chiari secondaire:
1- Classifications Syndrome de Budd-Chiari primitif: Obstruction veineuse, luminale ou pariétale Syndrome de Budd-Chiari secondaire: Obstruction par un matériel extravasculaire ou compression extrinsèque

15 Rappel: vascularisation hépatique

16 2- Physiopathologie schéma

17 2- Physiopathologie Obstacle du drainage veineux hépatique
Augmentation de la pression sinusoïdale Diminution de la perfusion sinusoïdale Augmentation de la pression capillaire splanchnique

18 2- Physiopathologie Obstacle du drainage veineux hépatique
Dilatation sinusoïdale et congestion (région centrale) Augmentation de la pression sinusoïdale Hypertension portale Diminution de la perfusion sinusoïdale Circulation veineuse collatérale microscopique et macroscopique Augmentation de la pression capillaire splanchnique

19 2- Physiopathologie Obstacle du drainage veineux hépatique
Circulation collatérale: revascularisation Augmentation de la pression sinusoïdale HTP compensatrice des territoires drainés Risque de nécrose des hépatocytes centrolobulaires réversibilité Diminution de la perfusion sinusoïdale Augmentation tampon du débit de l’artère hépatique Augmentation de la pression capillaire splanchnique

20 Fibrose centrolobulaire et ponts fibreux intersushépatiques
2- Physiopathologie Fibrose centrolobulaire et ponts fibreux intersushépatiques Régénération nodulaire par hyperartérialisation des zones non vascularisées Cazals-Hatem D, Hepatology, 2003

21 3- Epidémiologie Incidence mondiale: 0,5/millions d’habitant/an
Prévalence mondiale: 1,4/millions d’habitant/an Prévalence française: 36/10^8 habitants Almdal, 1991

22 Sites d’obstruction Darwish Murad, Ann intern Med, 2004

23 4- Tableaux cliniques Asymptomatique Découverte fortuite
Exploration du BH perturbé Compensation par les collatérales Aigu IHC aiguë, fulminante HMG Cytolyse > 5N Ascite IRA Obstruction des 3 veines SH

24 4- Tableaux cliniques Dysmorphie hépatique
Chronique Dysmorphie hépatique Circulation veineuse collatérale Cytolyse < 5N Ascite IHC Complications Subaiguë ou aiguë sur chronique Un élément du SBC aigu + Un élement du SBC chronique Cytolyse > 5N TP effondré Dysmorphie hépatique Pronostic sombre Langlet J Hepatol 2003

25 4- Tableaux cliniques Cas particulier: Atteinte cave prédominante
Début insidieux: absence d’ascite Circulation collatérale Complication: CHC +++ (6 à 50 %)

26 4- Les signes d’appel Ascite riche en protides (> 30 g/l)
Ascite intraitable contrastant avec un BH peu perturbé Affection thrombogène connue HMG + ascite + douleurs abdominales IHC fulminante avec ascite et HMG Élimination des causes fréquentes Murad, EASL, 2008 Plessier, Hepatology, 2006

27 5-1- Etiologies Affections prothrombotiques Congénitales
Mutation du Facteur V 12 % Mutation du Facteur II 3% Déficit en Protéine C 12% Déficit en Protéine S 4% Déficit en Antithrombine III Acquis Syndrome myéloprolifératif 50% SAPL 25% Hyperhomocystéinémie 15% HPN < 10% Maladies immunologiques rare Médicaments (CO) Grossesse 90 %: une cause retrouvée, 20 à 30 % plusieurs causes retrouvées

28 5-2- Bilan type

29 5-2- Bilan étiologique PIEGE:
Dosage des facteurs de coagulation difficiles à interpréter en cas d’IHC Attention au dosage sous AVK ou héparinothérapie: Avant l’héparinothérapie: dosage de l’ATIII Avant l’introduction des AVK: déficit en protéine C et S Denninger, Hepatology, 2000

30 5-3- Les syndromes myéloprolifératifs
Définition: expansion clonale d’une cellules souche multipotente hématopoïétique Surproduction d’une ou plusieurs lignées sanguines Myélofibrose idiopathique Maladie de Vaquez Thrombocytémie essentielle LMC

31 5-3- Biologie Signes d’appel: Hb > 16-17 g/dl Ht > 47-45%
Polyglobulie Hyperleucocytose, thrombocytose VS nulle Masse globulaire totale augmentée (> 120%) BOM: moelle riche, hyperplasie des trois lignées, dystrophie mégacaryocytaire

32 5-3- Critères diagnostiques
Dosage de l’EPO sérique: diminué Croissance spontannée des précurseurs dans un milieu pauvre en EPO Mutation JAK-2, V617F

33 5-4- SMP et SBC: les pièges à éviter!
SMP? HTP? Splénomégalie Augmentation du volume globulaire total Masquée par l’augmentation du volume plasmatique Augmentation de l’Hb et Ht Carence martiale hypersplénisme Thrombocytose, hyperleucocytose Hypersplénisme Chait, J Haematol, 2005

34 5-5- Mutation JAK 2

35 5-5- Mutation JAK 2 61% des SBC SMP Taux de mutation JAK 2
Maladie de Vaquez 65 à 97 % Thrombocytémie essentielle 23 à 60 % Myélofibrose 35 à 50 % 61% des SBC Prevalence of activating JAK 2 TK mutation in SBC, Blood, 2005

36 5-5- Mutation JAK 2 JAK 2 - JAK 2 + P Ht (%) 39 (33-44) 43 (38-47)
0,001 VGM (fl) 87 (82-91) 85 (81-88) 0,023 Plq ( /mm3) 159 ( ) 333 ( ) Taille rate (cm) 0 (0-2) 5 (0-11)

37 5-5- Mutation JAK 2 Kiladjian, Blood, 2008

38 Pas ou peu de thrombose dans les PG secondaires
5-5- Mutation JAK 2 Pas ou peu de thrombose dans les PG secondaires Augmentation de l’adhérence GR/CE X 4 Adhésion médiée par Lu/BCAM Phosphorylation spontannée en cas de JAK 2

39 6- Paraclinique Flux stagnant/inversé Arguments directs
Matériel endoluminal Obstruction ou dilatation d’amont Circulation collatérale Arguments indirects HTP segment I Dilatation sinusoïdale et congestion centrolobulaire Parenchyme hétérogène

40 Collatérales intrahépatiques
6- Paraclinique Doppler, IRM ou TDM Arguments directs: collatérales intrahépatiques et/ou obstruction identifiée 85% 15%: Arguments indirects SBC Veinographie Sténose localisée Collatérales intrahépatiques Spiderweb insuffisant Éliminer une cause Cardiaque ou MVO PBH Congestion, nécrose, fibrose centrolobulaire, dilatation sinusoïdale, thrombus visible Plessier, gastroenterol Clin Biol, 2006

41 Echodoppler

42 TDM

43 TDM

44 TDM

45 Veinographie

46 PBH

47 7- Traitements Anticoagulation? Efficacité non prouvée
- Efficacité prouvée dans la TVP - FDR de TVP - Pas de décès lié à l’anticoagulation - Diminution de la mortalité depuis l’introduction - Augmentation de la survie dans les formes les moins sévères - Augmente la reperméabilisation - Evite l’extension aux territoires perméables Efficacité non prouvée Barrault, gastroenterology Clin Biol, 2004 Valla, Hepatology, 2003

48 7- Traitements Rétablissement d’un drainage veineux basse pression?
Angioplastie +/- thrombolyse Dérivation portosystémique Chirurgicale: mortalité péri-opératoire 0-30% Thrombose: 25% TIPS: 90% succès Barrault, Gastroenterol Clin Biol, 2004 Parello, Hepatology 2005 Mancuso, JH 2003

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50 7- Algorithme thérapeutique
NON Manifestations cliniques sévères Anticoagulation OUI Anticoagulation +/- angioplastie si sténose localisée Aggravation ou persistance des symptômes TIPS Échec TH Plessier, Hepatology, 2006 Murad, Ann Inter Med, 2009

51 7- Et bien sûr… Traitement étiologique:
SMP: Erythro-aphérèse Hydroxyurée Pipobroman IFN alpha: Pegasys Indications: PG ou thrombocytémie essentielle: ttt cytoréducteur SMP latent: pas de consensus Traitements des complications de cirrhose Cf. recommandations

52 7- Traitement du SMP Traitement par Peg-IFN a2a
Kiladjian JJ Blood, 2008

53 8- Pronostic En l’absence de traitement: Avec traitement:
90% de mortalité à 3 ans Avec traitement: Survie à 5 ans de 85% Pas de parallélisme entre l’évolution clinique et histologique

54 Conclusion Facteurs prothrombotiques: prédominance du syndrome myéloprolifératif Maladie aiguë ou chronique de sévérité différente Imagerie non invasive Atteinte hépatique létale à court terme Prise en charge multidisciplinaire Traitement: anticoagulation et radiologie interventionnelle