Externat : Cas clinique

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1 Externat : Cas clinique
Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens Externat : Cas clinique 13 novembre Omnes Christopher

2 Sommaire Présentation du patient Evolution lors de la prise en charge
Etat du patient à la fin de sa prise en charge hospitalière

3 I) Présentation du patient et anamnèse
M XY : 72 ans Hospitalisé dans le service de réanimation polyvalente du 27 août au 12 octobre 2012 Prise en charge d’un choc septique sur une pneumopathie d’inhalation dans le cadre d’une péritonite. Transfusions et l’intervention de bactéries multi-résistantes. Transfusions : -risques infectieux : VH, VIH, HTLV,CMV, staph, strepto, plasmodium -risques non infectieux : les réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës, le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI), les réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques, les réactions urticariennes et l'anaphylaxie. BMR : P. aeruginosa : isolement septique, environnement, corps.

4 I) Présentation du patient
Antécédants : Au niveau médical : Hypertension artérielle Asthme Maladie de Parkinson (évoluant depuis 2004) Tabagisme sevré Syndrome occlusif sur bride au niveau de l’intestin grêle (2009) Occlusion sur bride est une obstruction du petit intestin due à des adhérences abdominales. Celles-ci se forment après toute inflammation intra abdominale : chirurgie abdominale quelle qu’elle soit, infection (appendicite, sigmoïdite, péritonite, salpingite, …). Ces adhérences se présentent comme des cordelettes tendues entre deux anses intestinales ou entre de l’intestin et la paroi. L’intestin s’enroule autour de ce fil ce qui crée un volvulus, une occlusion digestive et une strangulation des vaisseaux nourriciers de l’intestin source d’ischémie voire de nécrose intestinale.

5 I) Présentation du patient
Antécédants :

6 I) Présentation du patient
Au niveau chirurgical : Prothèse de hanche gauche (2006) Hernie inguinale droite Aucune allergie connue Une hernie inguinale est une tuméfaction de l’aine causée par le passage d'une portion de péritoine contenant éventuellement des viscères abdominaux (il s'agit le plus souvent d'une partie de l'intestin grêle, parfois du gros intestin et, dans certains cas, de la vessie) au travers du canal inguinal (pour la hernie indirecte, la plus fréquente) ou directement au travers des muscles abdominaux (pour la hernie directe).

7 I) Présentation du patient
Traitement au moment de son admission : Eupressyl® 30 mg (1-0-1) Spasfon® 40mg Modopar® 62,5 mg (1-1-1) Modopar® 125 mg (0-0-1) Sifrol® 0,7 mg (0,5-0-0,5) Azilect® 1 mg (0-1-0) Eupressyl 30 mg (1-0-1) -Urapidil -HTA (α-bloquant) -Si patient en hypovolémie, majoration du risque d’hypotension -EI : tachycardie Spasfon 40 mg -Phloroglucinol -Traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires (antispasmodique non anticholinergique) Modopar 62,5 mg (1-1-1) Modopar 125 mg (0-0-1) -Levodopa + Bensérazide (inhibiteur de la décarboxylase) -Antiparkinsonien -Si trouble du rythme, contre-indications -EI : Troubles du rythme et Hypotension orthostatique. Rare anémie. Sifrol 7,7 mg (0,5-0-0,5) -Pramipexole -Antiparkinsonien (Traitement des symptômes et des signes de la maladie de Parkinson quand la Lévodopa ne suffit plus.) Agoniste dopaminergique. -Risque de somnolence et d’hypotension Azilect 1 mg (0-1-0) -Rasagiline -Traitement de la maladie de Parkinson chez les patients présentant des fluctuations motrices en fin de dose. (Antiparkinsonien IMAO) -Risque hypotension orthostatique

8 I) Présentation du patient
Stade de sa maladie de Parkinson : Réalisation d’une évaluation neuropsychologique : Autonomie est conservée sauf pour la conduite Bonne orientation dans le temps et l’espace Absence de syndrome anxio-dépressif Diminution mnésique mineure Quelques difficultés d’élocution Ralentissement de la vitesse de traitement de l’information

9 I) Présentation du patient
Prise en charge initiale : Hospitalisation en chirurgie digestive du 24/07/2012 au 06/08/2012 Douleurs abdominales (réaction de défense au niveau des fosses iliaques) sans vomissement avec un transit conservé. Fièvre à 38,9°C Bilan biologique : Leucocytes : 8000/mm3 CRP : 37 mg/L Insuffisance rénale légère Scanner abdomino-pelvien : perforation d’un diverticule du colon gauche

10 I) Présentation du patient
Abcès sur perforation d’un diverticule sigmoïdien.

11 I) Présentation du patient
Prise en charge initiale : Intervention chirurgicale le 24/07/2012 Péritonite avec un épanchement purulent généralisé. La lésion se situe au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne et les autres organes ne sont pas touchés (foie et rate). Prélèvement envoyé en bactériologie. Antibiothérapie probabiliste : Pipéracilline + Tazobactam Détection d’un Escherichia coli  Ofloxacine et Métronidazole (Patient déjà sous Amoxicilline + Acide clavulanique (Bronchite)). A J+6, éviscération avec réalisation d’un lavage péritonéal, d’une évacuation de la collection et d’une fermeture pariétale dynamique.

12 I) Présentation du patient
Prise en charge initiale : Le 06/08/2012, le patient va en Soins de suite à Doullens. Traitement de sortie : Inipomp® 20 mg : 1cp/j pendant 7 jours Lovenox® 4 000 UI : 1 injection sous cutanée/j pendant 7 jours Doliprane® 1 g : 1 cp x 3/j si douleurs Reprise du traitement personnel Kinésithérapie respiratoire Inipomp 20 mg : 1cp/j pendant 7 jours -Pantoprazole -Traitement symptomatique des reflux œsophagiens ( Inhibiteur de la pompe a proton) Lovenox 4 000 UI : 1 injection sous cutanée/j pendant 7 jours -Enoxaparine -Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie (Antithrombotique) -Déconseillé avec les AINS après 65 ans -Risque d’hyperkaliémie Doliprane 1 g : 1 cp x 3/j si douleurs -Paracétamol -Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légères à modérés et/ou des états fébriles

13 I) Présentation du patient
Prise en charge initiale : Le 19/08/2012, apparition d’une cellulite cutanée abdominale avec mise en évidence d’une fistule entéro-cutanée. Le prélèvement retrouve un MRSA et un Pseudomonas aeruginosa. fistule entéro cutanée : Communication anormale en l’intestin et la peau

14 Fistule entéro-cutanée
Back Fistule entéro-cutanée

15 I) Présentation du patient
Prise en charge initiale : Le 24/08/2012, devant la fistule entéro- cutanée : Résection de l’intestin grêle et une iléostomie de protection. A J+3, le patient se dégrade sur le plan neurologique et respiratoire (détresse respiratoire, désaturation (90%), encombrement, dyspnée) Absence de reprise du transit intestinal. Une iléostomie est une stomie qui permet de relier l'iléon vers l'extérieur à travers la paroi de l'abdomen par un acte chirurgical. Ainsi, le transit intestinal est dérivé directement de l'iléon vers l'extérieur et les matières fécales sont récupérées dans un appareillage spécifique.

16 Back Iléostomie

17 I) Présentation du patient
Un TDM thoraco-abdomino-pelvienne est réalisée : Au niveau thoracique : Absence d’embolie pulmonaire mais présence de plages de condensations alvéolaires lobaires inférieures bilatérales. Au niveau abdominal, il y a un syndrome occlusif grêlique d’allure fonctionnelle. Il est en AC/FA rapide à 146 bpm. Il est marbré et hyperthermique.  Signes de choc Marbré : il s'agit d'un maillage violet sur la peau, comme une sorte de fin réseau violacé

18 I) Présentation du patient
Transfert en réanimation polyvalente : Bilan clinique : Pression artérielle : 120/101 mmHg (HTA diastolique) Pouls: 178 bpm (Tachycardie) Température : 39,1°C (Hyperthermie) Saturation 02 : 100% Score de Glasgow : 13 (Somnolence) Poids : 64 Kg Taille : 1m64 (IMC=23,8) PA :N <140/90

19 I) Présentation du patient
Transfert en réanimation polyvalente : Intubation Remplissage vasculaire + Noradrénaline 6 chocs électriques externes (sans effet sur la FA) L’auscultation pulmonaire retrouve des ronchi bilatéraux. Abdomen sans particularité.  Antibiothérapie à large spectre : Linézolide, Imipénème et Fluconazole. La noradrénaline est indiqué dans le traitement des états de choc dont le septique. Ronchi bilatéraux : D'origine bronchique à l'instar des sifflements, de tonalité grave, tant inspiratoire qu’expiratoire, les ronflements sont modifiés par la toux. Aussi appelés «ronchi ». ils se rencontrent en cas de bronchite aiguë ou chronique accompagnée d'hypersécrétion bronchique. Ils naissent dans les grosses bronches et sont dus aux vibrations des sécrétions adhérentes aux parois bronchiques.

20 I) Présentation du patient
Transfert en réanimation polyvalente : Bilan Biologique : Gaz du sang : pH : 7,23 (Acidose) pCO2 : 49 mmHg (Hypercapnie) pO2 : 341 mmHg Saturation : 99,9 % Lactate : 2 mmol/L (Limite haute lié à l’acidose)

21 I) Présentation du patient
Ionogramme : Natrémie : 143 mmol/L Kaliémie : 3,9 mmol/L Chlorémie : 112 mmol/L (Hyperchlorémie) Créatinémie : 310 µmol/L (Ins. rénale) Urémie : 15 mmol/L (Hyperuricémie)

22 I) Présentation du patient
Numération Formule Sanguine : Hémoglobine : 7,3 g/dL (Anémie) Plaquettes : 324 000/mm3 Leucocytes : 97 000/mm3 (Hyperleucocytose) Taux de prothrombine : 56 % TCK : 30/29s

23 II) Evolution lors de la prise en charge
Du 27/08/2012 au 05/09/2012 : Sur le plan respiratoire : PTP initial positif à Staphylococcus aureus (MéticillineS, VancomycineS et linézolideS) Hémocultures initiales : Négatives Le patient est extubé le 05/09/2012 avec un relais au masque 9 L/min à 40% d’O2.

24 II) Evolution lors de la prise en charge
Sur le plan hémodynamique : Etat précaire en raison d’un choc septique et d’une pneumopathie bilatérale. La noradrénaline est donc augmentée jusqu’à 2 mg/h. L’échographie cardiaque montre une insuffisance ventriculaire gauche (FEVG diminuée de 25-30%) Ajout de la Dobutamine. Ajout de l’Amiodarone pour l’AC/FA, à J+3, la récupération d’un rythme sinusal avec nombreuses extrasystoles supra ventriculaires et ventriculaires. AC/FA : arythmie complète par fibrillation auriculaire. Dobutamine (catécholamine de synthèse) -Améliore la fonction ventriculaire gauche -Inotrope + -Chronotrope + surtout si hypovolémie -Vasodilatation Amiodarone  antiarythmique

25 II) Evolution lors de la prise en charge
Sur le plan digestif : Défaut de cicatrisation au niveau de la fermeture pariétale dynamique avec un écoulement séreux et un aspect inflammatoire.  des soins locaux répétés sont effectués. Abdomen souple non douloureux. Alimentation reprise sur sonde nasogastrique. Ajout de l’Imodium®, du Smecta® et du Codenfan® pour diminuer le transit intestinal. Sur le plan rénal : Insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire liée au bas débit (hémodialyse inutile) Imodium : Lopéramide Smecta : Diosmectite Codenfan : Codéine

26 II) Evolution lors de la prise en charge
Du 06/09/2012 au 18/09/2012 : Sur le plan respiratoire : Fonction respiratoire précaire avec toux grasse, difficultés d’expectorations et troubles de la déglutition Aggravation de Parkinson ou atteinte ORL ? Kinésithérapie Fibroscopie : Normale.  Atteinte ORL écartée

27 II) Evolution lors de la prise en charge
Evocation d’une cause neurologique : Modopar (125mg) Sifrol (0,7mgx2/j) Azilect (1mg/j)  Pas d’amélioration franche Scanner cérébral : Aucun AVC ischémique. Le PTP du 05/09/2012 revient positif à 108 Pseudomonas aeruginosa avec céphalosporinases hyperproduites et perte de porines. Traitement : Céfépime + Aztréonam

28 II) Evolution lors de la prise en charge
Sur le plan infectieux et hémodynamique : 11/09/2012 : Dégradation avec hyperthermie, hypotension, altération de la diurèse et aggravation de la fonction rénale. Abdomen douloureux sans arrêt du transit.  Noradrénaline 12/09/2012 : Scanner abdominopelvien  Thorax : Signes d’une infection ( plages de condensation alvéolaire) Abdomen : RAS

29 II) Evolution lors de la prise en charge
Sur le plan digestif : Cicatrice purulente  Soins locaux  Pose d’un V.A.C. La V.A.C.® (Vacuum Assisted Closure™) Therapy™ est le seul système non-invasif, actif facilitant la cicatrisation des plaies. L’unité de V.A.C.® Therapy™ applique une pression négative (sous-atmosphérique) au site de la plaie, celle-ci décompresse un pansement en mousse de façon continue ou intermittente (par exemple cinq minutes d'activité, deux minutes d'arrêt), en fonction du type de plaie à traiter et des objectifs cliniques Avantages : Offre un environnement clos et humide propice à la cicatrisation Diminue le volume de la plaie Elimine l'excès de liquide pouvant entraver la cicatrisation Contribue à éliminer le liquide interstitiel Stimule la formation du tissu de granulation.

30 Vaccuum Assisted Closure

31 II) Evolution lors de la prise en charge
Du 19/09/2012 au 27/09/2012  Dégradation sur un mode septique avec hyperthermie à 39,5°C, décharge d’allure bactériémique, choc, détresse respiratoire.  Réintubation  Remplissage vasculaire + Noradrénaline Pneumopathie bilatérale (Pseudomonas aeruginosa) ?  Céfipime+ Aztreonam + Colimycine + Tobramycine Inflammation a niveau du cathéter ?  Mise en culture  MRSA  Vancomycine

32 II) Evolution lors de la prise en charge
Hémocultures positives à MRSA Echographie trans-oesophagienne : Absence d’endocardite. 29/09/2012 : Extubation Perte K+ et PO42- (digestives) Supplémentation parentérale Codenfan à 60mg/6h.

33 II) Evolution lors de la prise en charge
Du 28/09/2012 au 12/10/2012 : Sur le plan respiratoire : Eupnéique Sur le plan infectieux : P. aeruginosa de colonisation donc absence d’antibiothérapie. Sur le plan digestif : Transit important mais arrêt des antidiarrhéiques. Absence de Clostridium difficile. Sur le plan hémodynamique : Episodes d’hypotension après la prise de Bisoprolol Arret du Bisoprolol.

34 III) Etat du patient à la fin de sa prise en charge.
Surveillance : Bilans entrées/sorties Fonction rénale Soins de la cicatrice de la laparotomie Instauration d’une bonne alimentation et hydratation per os.

35 III) Etat du patient à la fin de sa prise en charge.
Bilan Clinique : Pression artérielle : 97/57 mmHg Pouls : 73 bpm Température 37,3°C Score de Glasgow : 15 Poids 55 Kg (IMC=20,5) Diurèse 1500mL/24h

36 III) Etat du patient à la fin de sa prise en charge.
Bilan biologique : Gaz du sang : pH : 7,38 pCO2 : 33,7 mmHg pO2 : 88 mmHg Saturation : 97,8 % Lactates : 1,6 mmol/L

37 III) Etat du patient à la fin de sa prise en charge.
Ionogramme Natrémie : 135 mmol/L Kaliémie : 4,6 mmol/L (Hyperkaliémie) Chlorémie : 106 mmol/L (Hyperchlorémie) Créatininémie : 132 µmol/L (Hypercréatininémie) Urée : 5,3 mmol/L

38 III) Etat du patient à la fin de sa prise en charge.
Numération Formule Sanguine Hémoglobine : 8,8 g/dL (Anémie) Plaquettes : 331 000/ mm3 Leucocytes : 4700/mm3 Taux de Prothrombine : 69 % TCK : 32/29s  Bilan nutritionnel Albuminémie : 24 g/L (Hypoalbuminémie)

39 III) Etat du patient à la fin de sa prise en charge.
Traitement de sortie : En perfusion : 1000 mL de sérum glucosé à 5 % avec 4 g NaCl +2 g KCl + 2 g MgSO4 1000 mL de sérum glucosé à 5% avec 4 g NaCl +2 g KCl 1000 mL de sérum salé NaCl 0,9 % Par voie intraveineuse : Insuline rapide selon protocole Sandostatine® 100 µg x 3/j Polaramine ® 2,5 mg x 2/j Venofer ® 200 mg/48h Par voie intraveineuse : Insuline rapide selon protocole Pour rétablir la kaliémie Pour contrer l’effet inhibiteur sur l’insuline de la Sandostatine. Sandostatine 100 µg x 3/j Octréotide (Hormone Hypothalamique) Indication : Traitement des fistules de l'intestin grêle et des diarrhées réfractaires Prescription initiale hospitalière Inhibe l’insuline et le glucagon. Risque de diarrhées. Polaramine 2,5 mg x 2/j Dexchlorpheniramine Traitement symptomatique des manifestations allergiques. (antihistaminique) EI : Anticholinergique (sécheresse des muqueuses, constipation, trouble de l’accommodation, mydriase, palpitation cardiaque et rétention urinaires. Venofer 200 mg/48h Fer Anémie Prescription réservé à l’usage hospitalier Risque de réaction allergique

40 III) Etat du patient à la fin de sa prise en charge.
Par voie orale : Kardégic ® 75 mg : 1cp/j Sifrol ® 0,7 mg : 1 cp x 2/j Azilect ® 1 mg : 1cp/j Modopar ® 62,5 mg : 1 cp/j Speciafoldine ® 5mg : 1 cp x 2/j Fortimel ® Extra 300 Kcal 200mL : 2 flacons x2/j Tiorfan ® 100 mg x 2/j Par voie orale : Kardégic 75 mg : 1cp/j Acide acétylsalicylique (antiagrégant plaquettaire) Sifrol 0,7 mg : 1 cp x 2/j Azilect 1 mg : 1cp/j Modopar 62,5 mg : 1 cp/j Speciafoldine 5mg : 1 cp x 2/j Acide folique Fortimel Extra 300 Kcal 200mL : 2 flacons x2/j Tiorfan 100 mg x 2/j Racecadotril Traitement symptomatique des diarrhées aigues (Inhibiteur de l’enképhalinase)

41 III) Etat du patient à la fin de sa prise en charge.
En sous-cutané : Prévention de la maladie thrombo-embolique : Lovenox 40 mg/24h Conclusion : Chocs septiques sur pneumopathie d’inhalation dans le cadre d’une péritonite.