Cas clinique de Mr L. Marion Lecuru.

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1 Cas clinique de Mr L. Marion Lecuru

2 Motif d’hospitalisation
Consultation du médecin traitant, pour une dyspnée d’aparition brutale, qui l’envoie vers les urgences

3 Etat dépressif depuis l’ âge de 15 ans, angoisses à répétition
Mr L, 64 ans Retraité vit avec son frère et son père Ancienne profession dans le batiment ATCD médicaux : HTA Obésité (IMC à 34) Retard psychomoteur Etat dépressif depuis l’ âge de 15 ans, angoisses à répétition Notion pneumopathie à legionellose en 2007 ATCD chirurgicaux : Appendicectomie ATCD familiaux : non renseigné

4 Facteurs de risque cardio-vasculaires
Tabagisme sevré depuis 20 ans (22 PA) HTA Obésité modérée Pas de dyslipidémie Pas de diabète

5 Traitement à domicile Zestoretic (Lisinopril 20mg/Hydrochlorothiazide12,5 mg) 1cp matin => ttt HTA Furosémide 20 mg/j matin => ttt HTA Hyperium (Rilmenidine) 1cp/j => ttt HTA Deroxat (Paroxétine) 20 mg/j => antidépresseur Alprazolam 0,25mg le soir => BZD anxiolytique

6 Histoire de la maladie Dyspnée d’apparition brutale en faisant son jardin avec polypnée et sueurs profuses. (dyspnée stade 4 echelle NYHA) Pas de toux, ni d’expectorations Syndrome fébrile (38°C) OMI bilatéraux blancs, mous, indolores, déclives, prenant le godet S’agravant depuis 3 jours Poussée hypertensive (210 PAS / 154 PAD)

7 Examen clinique aux urgences
Constantes : Fc : 88/min; TA : 210/154; apyrétique; saturation O2 : 84% Pulmonaire : syndrome pleural (matité au 2/3 du poumon droit, absence de murmure vesiculaire poumon droit). Cardio-vasculaire : bruits du coeur réguliers, OMI bilatéraux. Abdominal : souple, indolore, pas de nausées ni de vomissement. Neurologique : pas d’anomalies

8 Examen paraclinique Radio du thorax en urgence : cardiomégalie, épanchement pleural droit de grande abondance => ponction pleurale : 1,5L de liquide légèrement trouble. ECG : tachycardie 100/mn, pas de signe cœur pulmonaire aiguë .

9 Bilan biologique (1) GDS : pH 7,41 (N : 7,35-7,45)
hypoxémie pO2 : 50 mmHg (N : mmHg) Sat O2 84%(N : %) pCO2 41,5mmHg (N : 35-45mmHg) Ionogramme sanguin normal Fonction rénale normale clairance MDRD : 94ml/min/1,73m2 (N >90mL/min/1,73m2) Creatininémie 77 μmol/l (N : μmol/l ) NFS : 10 800/mm3 leucocytes (N : /mm3) hyperleucocytose PNN : 8640/mm3 (N : /mm3) polynucléose neutrophile Hg : 13,8g/dL (N : 13-17g/dL) CRP 20mg/L (N <5mg/L)

10 Bilan biologique (2) Bilan de coagulation normal
Carence en vitamine D (25OHVitD) (taux plasmatique à 5,3ng/ml) TSHus Normale ( N : 1,8 – 36 pmol/L; 0,3-6mU/L) BNP 548 pg/mL

11 Evolution dans le service
Instauration : Augmentin (amoxicilline + acide clavulanique) 1g 3 fois/j compte tenu de l’aspect macroscopique de la ponction pleurale et du syndrome d’infiltration pulmonaire débutant. Diurétiques : Lasilix à forte dose 500mg/j associé au Modamide (Amiloride) 10 mg/j Risordan (Isosorbide dinitrate) 10mg et Loxen (Nicardipine) 1mg/h ttt crise hypertensive Oxygénothérapie 6l/min Lovenox 4000UI (pendant 3j) Diminution des OMI et amélioration de la dyspnée.

12 Suite de l’hospitalisation
2 autres ponctions pleurales => exsudat Résultat : liquide pleural inflammatoire riche en PNN quelques cellules atypiques d’allure mésothéliale (malin ou bénin ? => prévision biopsie) Suspiscion de pathologie neoplasique : Scanner thoracique : épanchement pleural droit grande abondance, partiellement enkysté, sans epaississement pleural Bactériologie flacons HC : staph coagulase négative augmentin 1g 3/j + amoxicilline 1g 3/j; 3 semaines ETT Hypertrophie ventriculaire gauche hypertensive, FEVG 60% Diminution progessive du lasilix jusqu’a 40mg/j

13 Traitement de sortie Furosémide 40mg 1 matin Hyperium 1mg matin
Zestoretic 20 mg/12.5mg 1 matin Lercan 10mg 2cp le matin Alprazolam 0,25m au coucher Deroxat 20mg soir Augmentin 3g/j Amoxicilline 3g/j Uvedose U 1 ampoule toutes les 2 semaines pendant 2 mois et une ampoule par mois ensuite. Patient revu dans 10 jours pour réevaluation

14 Visite de réevaluation
Matité pulmonaire droite Petite hypokaliémie 3,2mmol/l Supplementation Diffu K; 2 matin 2 soir Persistance épanchement pleural droit à la radio Nouvelle ponction pleurale exploratrice Bactério négative, atypie cellulaire Biopsie pleurale par thoracoscopie...

15 Resultat biopsie pleurale après thoracoscopie
Mise en évidence d’un mésothéliome pleural malin de type épithélial.

16 Pathogénèse du mésothéliome
Pathogénese : Inhalation fibres Irritaton plèvre par les fibres Adsoption PL, protéines, acides nucléiques => formations de corps asbestosiques Formation de radicaux libres oxydant des macromolécules (ADN) Altération des cellules mésothéliales

17 Clinique du mésothéliome
Non spécifique Epanchement pleural Dyspnée Douleurs thoraciques Toux

18 Examens pour le diagnostic
Ponction pleurale : aspect hémorragique Thoracoscopie : biopsie pleurale avec immunohistochimie : permet distinguer mésothéliome (marqueurs spécifiques) et d’écarter le dg differentiel d’adénocarcinome Radio thorax Scanner Fibroscopie : LBA

19 Evolution de la maladie :
Latence environ 20 ans Pronostic après diagnostique 1 an extension pleurale diffuse, péricardique, péritoine... Stratégie thérapeutique définie en RCP Dispositif d’annonce de la maladie : Annonce et proposition traitement Soutien et repérage des besoins du patient Accès aux soins de support (aide psychologique)

20 Maladie à déclaration obligatoire
Enquête professionnelle pour déclaration en maladie professionnelle liée à l’exposition à l’amiante. (tableau n°30 des MP) FIVA

21 Traitement du mésothéliome
De confort : douleurs, talcage Chirurgie rares cas Radiothérapie : sur le trajet de la thoracoscopie (évite la survenue de nodules) + effet antalgique sur lésions Chimiothérapie : peu d’efficacité mais pour l’instant traitement de référence, cycle de 21 jours. 1ère ligne : Cisplatine + Pemetrexed (ou Raltitrexed) 2ème ligne : vinorelbine Suivi régulier radio thorax, examen clinique, biologique

22 Chimiothérapie Cisplatine :
Agent alkylant formant des liaisons inter et intracaténaire ADN Elimination urinaire majoritairement Toxicité tubulaire rénale, cumulative, au delà 600mg/m2 En prévention : hyperhydratation Si IR : utilisation dérivé du Cisplatine : Carboplatine. Toxicité auditive et neurologique (CI : aminosides) Myélodepression Pouvoir émétisant élevé (ttt préventif antago R 5HT3 Sétron IV +/-corticoïdes) Surveilance fonction rénale, ionogramme, hémogramme

23 l’atteinte du DNA porte à la fois sur une fraction déjà dupliquée et une fraction non dupliquée. constitution de petits brins de DNA sans aucune liaison entre eux, et ne pouvant être que difficilement réparables par les enzymes.

24 ALIMTA : (Pémétrexed) antifolate
Analogue acide folique inhibant la DHFR, la thymidylate synthétase actif dans le mésothéliome pleural malin EI : Nausées, vomissements, neutropénie,anémie, thrombopénie, fatigue, diarrhée, eruption cutanée Prémédication indispensable : déxamethasone 4mg (1-0-1) la veille, le jour, le lendemain de la cure Acide folique PO Vit B12

25 Acide folique Acides foliniques

26 Le patient a reçu sa première cure de chimiothérapie Cisplatine (75mg/m2)+ pémétrexed (500mg/m2)
Prochaine cure 21 jours plus tard Bilan de réevaluation après 3ème cure

27 Annexes http://www.medecine.ups-tlse.fr