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Cas clinique Antécédents: HTA Cardiomyopathie hypertrophique FA paroxystique Intolérance glucidique Patiente de 86 ans.

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1 Cas clinique Antécédents: HTA Cardiomyopathie hypertrophique FA paroxystique Intolérance glucidique Patiente de 86 ans

2 Cas clinique Patiente de 86 ans Traitement à domicile: Cordarone 200 mg Cardioaspirine Co Diovane 160 mg Patiente de 86 ans Traitement à domicile: Cordarone 200 mg Cardioaspirine Co Diovane 160 mg

3 Cas clinique Patiente de 86 ans Histoire actuelle: Chutes fréquentes et lipothymies Etat de fatigue Patiente de 86 ans Histoire actuelle: Chutes fréquentes et lipothymies Etat de fatigue

4 Cas clinique Patiente de 86 ans Examen clinique: Consciente, bien colorée Eupnéique PA = 180/80 mm Hg Souffle 2/6 aortique sans clic OMI modérés

5 Cas clinique Examens complémentaires: ECG:  Dissociation AV  Rythme d’échappement lent à 55/min  BBD Echographie:  Légère sténose aortique non significative  HVG concentrique  FEV= 54 %

6 Cas clinique Examens complémentaires: Holter: Bradycardie < 35 /min Bradycardie < 35 /min Bloc AV complet Bloc AV complet BB BB Implantation le 30/7/08 d’un stimulateur DDD Entraînement en mode DDD à 60 / min

7 Cas clinique Evolution : Le 3/8/2008 Patiente confuse Désorientée et agitée la nuit Dyspnéique Toux fréquente T° à 37° 3 Examen neurologique normal

8 Cas clinique Diagnostic ? 1. Etat confusionnel lié à l’âge ? 2. Embolie pulmonaire ? 3. Encéphalopathie ? 4. Infection pulmonaire ? 5. Insuffisance cardiaque ?

9 Diagnostic ? 1. Etat confusionnel du à l’âge ? 2. Embolie pulmonaire ? 3. Encéphalopathie ? 4. Infection pulmonaire ? 5. Insuffisance cardiaque ? Cas clinique

10 Que proposer comme examen ? 1. RX Thorax 2. CT thorax 3. ECG 4. RMN ou scanner cérébral 5. Echographie 6. Dosage du BNP

11 Quel examen à faire ? 1. RX Thorax ? 2. CT Thorax ? 3. ECG ? 4. RMN ou Scanner cérébral ? 5. Echographie ? 6. Dosage du BNP ? Cas clinique

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15 Ponction de l’épanchement pleural Protéine = 14 g/l Dosage BNP = 4315

16 Cas clinique Quel traitement ? 1. Diurétiques ? 2. EIC ? 3. B Bloquants ? 4. Anticalciques ? 5. Programmation du stimulateur ?

17 Quel traitement ? 1. Diurétiques ? 2. EIC ? 3. B Bloquants ? 4. Anticalciques ? 5. Programmation du stimulateur ? Cas clinique

18 Programmation du stimulateur cardiaque:  Fréquence < 60 /min  Allongement PR ( 250 msc dans ce cas)  Accélération du rythme spontané Diminution de la dose de la Cordarone ou des B bloquants

19 Cas clinique Traitement médical:  Cardioaspirine 100 mg  Coruno 16 mg  Cordarone 100 mg  Co Diovane 160 mg  Lasix 40 mg  RSS

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21 Cas clinique Si échec du traitement appliqué: Quelle alternative 1. Diurétiques (Spirinolactone ) 2. Augmentation des B B 3. Dobutamine ? 4. Ultrafiltration ? 5. Pace sur off ? 6. Synchronisation ?

22 Si échec du traitement appliqué: Quelle alternative 1. Diurétiques (Spirinolactone)? 2. Augmentation des B B ? 3. Dobutrex ? 4. Ultrafiltration ? 5. Pace sur off ? 6. Synchronisation Cas clinique

23 EvolutionFavorable: 1. Compensation cardiaque rétablie 2. Rythme sinusal spontané alterné avec un pacing en mode VDD 3. Revue à la consultation en 9/08 sans plaintes

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25 Le syndrome du pacemaker ou Syndrome de désynchronisation AV  Physiopathologie: Le débit cardiaque dépend de l’activité auriculaire: Le débit cardiaque dépend de l’activité auriculaire: 15-25% chez sujet normal15-25% chez sujet normal 50% en cas de diminution de la compliance du VG50% en cas de diminution de la compliance du VG Cardiomyopathie hypertrophique Cardiomyopathie hypertrophique Cardiopathie restrictive Cardiopathie restrictive Sujet âgé Sujet âgé

26 Le syndrome du pacemaker ou Syndrome de désynchronisation AV  Physiopathologie: Conduction VA Conduction VA Retard de la contraction auriculaireRetard de la contraction auriculaire Altération de la dépolarisation lors de pacing à l’apex du VD Altération de la dépolarisation lors de pacing à l’apex du VD

27 Le syndrome du pacemaker ou Syndrome de désynchronisation AV  Physiopathologie: La stimulation ventriculaire est associée: La stimulation ventriculaire est associée: Augmentation de la pression auriculaire G/DAugmentation de la pression auriculaire G/D Elévation de la pression capillaire et de l’APElévation de la pression capillaire et de l’AP Congestion hépatiqueCongestion hépatique Augmentation de ANP et BNP Augmentation de ANP et BNP

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