Les essentiels de Pneumologie

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1 Les essentiels de Pneumologie
DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

2 BPCO Question N°227 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

3 Les essentiels de la BPCO
Arrêt du tabagisme EFR Dépistage précoce DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

4 Arrêt du tabagisme Arrêt du tabac Seul l’arrêt du tabac normalise le déclin annuel du VEMS DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

5 EFR ou oxygénothérapie au long cours
Trouble ventilatoire obstructif fixe. Non réversibilité au test bronchodilatateur (2 mimétiques) : amélioration du VEMS ≤ 12 % et ≤ 200 ml. EFR : classification du GOLD 2006 : VEMS/CVF > 70% : pas de BPCO Stade 1 : VEMS > 80%Th Stade 2 : 50%Th < VEMS < 80%Th Stade 3 : 30%Th < VEMS < 50%Th Stade 4 : VEMS < 30%Th ou oxygénothérapie au long cours VEMS/CVF < 70% DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

6 Dépistage précoce Piko-6 ou Néo-6 Mesure VEMS et VEM6 (6 sec) = ± CVF
DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

7 Pneumopathies communautaires
Question N°86 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

8 Les essentiels des PAC Critères de gravité Facteurs de risque
Stratégie du traitement au domicile DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

9 Traitement au domicile
Possibilités de traitement ambulatoire si : Age < 65 ans ± 1 FdR Age > 65 ans sans FdR Couvrir le pneumocoque : Amoxicilline : 3 g/jour pdt 10 à 14 jours Réévaluation à 72H Si apyrexie : poursuite du traitement Si persistance de l’hyperthermie : Couvrir les intracellulaires en associant un macrolide à l’amoxicilline + radiographie thoracique Si persistance de l’hyperthermie ou signes de gravité RG (atteinte de plusieurs lobes ou épanchement pleural) : Hospitalisation DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

10 Tuberculose Question N°106 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

11 Tuberculose infection
En cas de contage tuberculeux : Quantiféron +, sans signe clinique ou radiologique Immunodéprimé enfant < 15 ans Séquelles RG de tuberculose (non traitée) chez un patient devant recevoir un traitement immunosupresseur Quantiféron + et traitement par anti-TNF envisagé Quantiféron + et professions exposées = INH + RMP 3 mois DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

12 Tuberculose maladie Signes cliniques Signes radiologiques Isolement BK
= INH/RMP/EMB/PZA 2 mois Puis INH/RMP 4 mois Déclaration obligatoire (TI et TM) 2007 : levée de l’obligation vaccinale par le BCG DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

13 Pneumopathies infiltratives diffuses
Question N°120 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

14 Les essentiels des PID Scanner thoracique LBA
Épreuve de marche de six minutes DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

15 LBA = examen du poumon profond
diagnostics de certitude par le LBA permet dans : Pneumocystose, Tuberculose histiocytose X : cellules de langherans CD1a + reconnues par Ac monoclonal OKT6 > 5 %, Lymphangite carcinomateuse asbestose : corps asbestosiques > 1/ml LBA est un élément d'orientation : alvéolite lymphocytaire : CD4+ : sarcoïdose, CD8+ : pneumopathies hypersensibilité, alvéolite PNN : fibrose pulmonaire. DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

16 Sarcoïdose Question N° 124 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

17 Les essentiels de la sarcoïdose
Atteinte respiratoire : 4 types radiologiques Diagnostic Traitement DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

18 4 types radiologiques Type 1 : adénomégalies médiastinales bilatérales symétriques non compressives (hilaires, latérotrachéales, sous-carinaires) Type 2 : adénomégalies médiastinales + pneumopathie infiltrative diffuse Type 3 : pneumopathie infiltrative diffuse isolée Type 4 : fibrose pulmonaire (bronchectasies par traction, emphysème cicatriciel, cavités avec risque de greffe aspergillaire) DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

19 Diagnostic et traitement
Diagnostic posé devant un faisceau d’arguments : Clinique. Imagerie LBA : alvéolite lymphocytaire CD4 Histologie : granulome sans nécrose caséeuse (obligatoire sauf pour syndrome de Löfgren) Corticothérapie si et uniquement si atteinte d'un organe vital Sarcoïdose type II ou III symptomatique [dyspnée à l'effort] Neurosarcoïdose Sarcoïdose cardiaque Atteinte oculaire postérieure Corticothérapie à la dose de 1 mg/Kg de PREDNISONE® prolongée pendant 3 mois puis doses dégressives pendant 1 an Pas de supplémentation calcique DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

20 Embolie pulmonaire Question N°135 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

21 Les essentiels de l’EP Stratégie diagnostique Traitements
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22 Stratégie diagnostique
Scores de probabilité clinique (Wells ou Genève) Si probabilité clinique faible ou intermédiaire = D-Dimères Négatifs : stop Positifs : poursuite investigations Si probabilité clinique forte : poursuite investigations : echographie-doppler veineuse Minf Angioscanner (si clairance créatinine > 50 ml/min) Scintigraphie V/Q DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

23 Traitements HBPM si clairance créatinine > 30ml/min
Relais précoce par AVK (entre J1 et J3) avec arrêt HBPM lorsque l’INR est entre 2 et 3 pendant deux jours consécutifs Durée du traitement  6 mois minimum en cas de néoplasie : jusqu’à rémission au long cours si thrombophilie en cas d’instabilité hémodynamique : fibrinolyse en l’absence de contre indications puis héparinothérapie intraveineuse En cas de CI à la fibrinolyse : embolectomie chirurgicale DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

24 CANCERS BRONCHIQUES Question N°157 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

25 Les essentiels du cancer bronchique
Toujours preuve histologique Toujours bilan extension (foie/surrénales/cerveau/os) CBNPC (80%) : classification TNM Opérabilité ? Ne sont pas opérables les T4, les N2 ou N3, les M1. Ne sont pas opérables si VEMS ppo < 40%Th Nécessité du TEP scan (staging optimal) CBPC (20%) Localisé = association radiochimiothérapie Disséminé = chimiothérapie DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

26 Dans tous les cas : Décision et choix du traitement par un comité de concertation en cancérologie (+++) Consultation d’annonce médicale puis infirmière pour expliquer au patient sa pathologie et le traitement retenu (+++) ALD 30 – Envisager reconnaissance au titre des maladies professionnelles Réduire les durées d’hospitalisation, Contrôle de la douleur, Aide psychologique + traitements anxiolytiques / antidépresseurs si nécessaire, Renutrition. Traitements palliatifs de confort DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

27 Asthme Question N°226 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

28 Gina 2009 DEP Niveaux de contrôle de l’asthme Contrôlé
Partiellement contrôlé Incontrôlé Niveaux de paliers thérapeutiques DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

29 Paramètres définissant le bon contrôle de l’asthme :
1- Symptômes diurnes aucun (≤ 2/semaine) 2- Symptômes nocturnes aucun 3- Activité physique Normale 4- Exacerbations absente 5- Utilisation de bêta-2 mimétiques d’action rapide aucun 6- VEMS ou DEP > 85 % de la meilleure valeur personnelle DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

30 Traitement de la crise d’asthme
2 bouffées β2 mimétiques action rapide, à répéter 1 fois Disparition symptômes = Poursuite ttt habituel Si DEP entre 40 et 80% avec amélioration mais sans disparition Poursuite β2 mimétiques action rapide Corticoïdes systémiques Puis revoir traitement de fond Mauvaise ou pas de réponse DEP<40%, < 150 L/min Transfert hôpital DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

31 Pneumothorax Question N°276 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

32 Traitements Drainage ? Chirurgie ? (Vidéothoracoscopie chirurgicale avec symphyse pleurale définitive) Abstention ? DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

33 Pneumothorax spontané :
Pneumothorax partiel < 3 cm → repos. Pneumothorax complet (1er épisode) → drainage Pneumothorax + brides → Chirurgie Hémopneumothorax → Chirurgie Bullage persistant 4 à 7 jours sous drainage → Chirurgie 2è épisode de pneumothorax spontané → Chirurgie DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

34 Pneumothorax secondaire :
Toujours chirurgical Pneumothorax mal toléré : Pneumothorax compressif Pneumothorax sur insuffisance respiratoire Pneumothorax sous ventilation mécanique Pneumothorax bilatéral Hémopneumothorax DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

35 Epanchements pleuraux
Question N°312 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

36 Les essentiels des pleurésies
Critères de Light Étiologies des pleurésies exsudatives et leur stratégie diagnostique DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

37 Critères de Light Exsudat : Etiologies des exsudats:
rapport protéines plèvre/sérum > 0,5, rapport LDH plèvre/sérum > 0,6 gradient : Albumine sérum – Albumine plèvre < 12 g/L Etiologies des exsudats: Pleurésie tuberculeuse Pleurésies métastatiques : Bronche Sein lymphome DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

38 Stratégie diagnostique des exsudats
Ponction pleurale exploratrice Cytologie positive = Pleurésie métastatique BK positif = Pleurésie tuberculeuse Si négatifs : Biopsie pleurale (si possible sous scanner) histologie positive = Pleurésie métastatique granulomes = Pleurésie tuberculeuse Biopsie pleurale sous thoracoscopie (examen de référence) DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

39 Hémoptysie Question N°317 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

40 Les essentiels des hémoptysies
Quantification Examens complémentaires Traitements DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

41 Quantification 2-3cc cc cc DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

42 Examens complémentaires
Visent à localiser le saignement : RG thorax Endoscopie bronchique Scanner thoracique injecté (temps aortique pour visualiser les artères bronchiques) DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

43 Traitements 95% origine artérielle bronchique
Embolisation artérielle bronchique en cas d’hémoptysie de grande abondance En cas d’hémoptysie de moyenne abondance ne répondant pas au traitement médical 5% origine artérielle pulmonaire Vaso-occlusion artérielle pulmonaire DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

44 Toux chronique Question N°336 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

45 Les essentiels face à une toux chronique
Questions ? Examens complémentaires ? Etiologies ? DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

46 Équivalent asthmatique
TOUX CHRONIQUE Sujet non fumeur Avec RG Thorax normale ne prenant pas d’IEC 3 DIAGNOSTICS : VAS Équivalent asthmatique RGO 90% des cas Associations > 40% des cas DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

47 Insuffisance respiratoire chronique
Question N°254 DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

48 Les essentiels de l’IRC
Traitements en fonction du type d’insuffisance respiratoire ? DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux

49 Insuffisance respiratoire chronique
Obstructive Restrictive Troubles de la diffusion PaO2 ≤ 55 mmHg en état stable PaCO2 ≥ 45 mmHg en état stable Traitement médical Oxygénothérapie au long cours Débit : 2 à 3 l/min Durée ≥ 15h/ j Par lunettes nasales Ventilation non invasive respirateur volumétrique Transplantation pulmonaire DCEM4 – Pr Vincent Jounieaux