DU NUTRITION -DIETETIQUE

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1 DU NUTRITION -DIETETIQUE
CANCER ET DENUTRITION

2 PLAN CANCER- APPROCHE INITIATIQUE
IMPLICATION DU CANCER DANS LA DENUTRITION ORIGINE DES ETATS DE DENUTRITION PREVENIR LA DENUTRITION DETECTER LA DENUTRITION DANS LE CANCER ALIMENTATION ENTERALE ALIMENTATION PARENTERALE PRISE EN CHARGE DE LA RENUTRITION A DOMICILE

3 CANCER – APPROCHE INITIATIQUE
L’ organisme utilise : Les lipides Les glucides Les protéines Les vitamines Les sels minéraux Pour la construction et renouvellement de l’ ensemble des cellules . Chez un être sain , cet ensemble de macronutriments et micronutriments travaillent pour les cellules de façon intelligente .

4 Une cellule cancéreuse : c’ est une cellule qui a perdu ses capacités de réparations
Le système ADN se trouve modifié Perte de contrôle de régénération Les cellules cancéreuses ou mutagènes : croissent se divisent de façon désordonnée augmentent de volume Cet amas de cellules est appelé TUMEUR. Des cellules peuvent s’ échapper et migrer via le système lymphatique et vasculaire , c’ est la METASTASE .

5 DE LA CELLULE SAINE A LA CELLULE CANCEREUSE

6 IMPLICATION DU CANCER DANS LA DENUTRITION
Lorsqu’il y a tumeur : Augmentation d’ énergie Hyper catabolisme La tumeur a besoin de «  manger » , de « boire » de manière gargantuesque . Le cancer augmente les dépenses énergétiques du corps

7 -la cellule saine donne:
Les protéines ,lipides , glucides, Vitamines, oligoéléments , eau . la cellule cancéreuse reçoit , mais ne donne rien et consomme tout.

8 ORIGINE DES ETATS DE DENUTRITION
Aspect psychologique Site de localisation du cancer Aspect énergétique Mécanisme physiologique Rôle des traitements dans la dénutrition

9 ASPECT PSYCHOLOGIQUE Lors de l’ annonce du diagnostic , il est important de tenir compte du profil de chacun . Les réactions sont diverses : Perte de contrôle de la situation Absence d’ espoir Remise en question de son image Anxiété , effroi / traitement , au devenir Angoisse affective , role dans la cellule familiale . Ses sentiments participent à la dénutrition , le patient refusant de se nourrir. 8 à 15 % des patients ont des symptômes anxieux sévères 25 % souffrent de troubles allant jusqu’ à la dépression

10 SITE DE LOCALISATION La situation géographique de la tumeur participe à accroitre la perte de poids La dénutrition devient une complication de la pathologie de base Un cancer situé sur le chemin alimentaire potentialise la dénutrition Une atteinte des voies aéro-digestives = prise en charge immédiate Ex : cancer de langue , des glandes salivaires , de l’ oesophage

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12 ASPECT ENERGETIQUE Evaluation de la dépense énergétique de base ( formule de Harris et Benedict ) Apport calorique : 25 à 30 Kcal / Kg de poids / jour . L’ augmentation du cout énergétique lors d’ un cancer est importante voir dramatique . Chute de poids de 10% : perte sérieuse Chute de poids de 20 % : limite au-delà de laquelle toutes agression entraine de graves conséquences . Chute de poids de 30 %: seuil de cachexie , au dessus de 50 % cela devient mortel

13 Dans le cancer , une perte de poids supérieure à 5 %
du poids habituel en 1 mois ou supérieure à 10 % en 6 mois est considérée comme importante et anormale. Exemple : Patient ayant un poids d’ origine de 70 Kgs et qu’il a perdu 7 Kgs est considéré comme dénutri . A savoir que l’on peut atteindre des pertes de poids beaucoup plus rapide ( 5 Kgs / semaine ) . L’ hypermétabolisme peut être évalué à 110% à 120% Ce chiffre peut être augmenté selon la localisation du cancer et en cas de mauvaise prise en charge nutritionnel

14 MECANISMES PHYSIOLOGIQUES
L’ agression de l’ organisme par un élément extérieur entraine une réaction des défenses immunitaires : Production des lymphocytes T Production des macrophages Production de cytokines Stimulation des neuro- médiateurs et des hormones Cette surproduction , le stress oxydatif de notre corps , mais aussi la production de substances par la tumeur entraine une surconsommation energétique .

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16 ROLE DES TRAITEMENTS DANS LA DENUTRITION
La radiothérapie : inflammation radique et post radique (diminution de la production salivaires … ) brulures , douleurs. La chirurgie : En particulier , la chirurgie d’ ORL et digestive Les douleurs post-opératoires Les troubles liés à l’ organe opéré (ex : pancréas/diabéte)

17 La chimiothérapie: Les nausées Les diarrhées ( associée à une déshydratation) La constipation ( associée à un syndrome occlusif ) Troubles digestifs ( acidité gastrique ) Carences induites par certains médicaments ( vit B12 et folates ) Les mycoses Les aphtes Les atteintes olfactives et gustatives Les neuropathies ( mains et pieds associés à des oedèmes )

18 La curiethérapie : Procédé accentuant la dénutrition par l’ association de douleurs intenses , inflammatoires , et l’ isolement .

19 SCHEMA RESUMANT LES PRINCIPAUX FACTEURS DE DE NUTRITION DANS LE CANCER .

20 PREVENIR LA DENUTRITION
La prévention a pour but de maintenir le poids d’ origine Une alimentation variée et riche en calories peut permettre de prévenir voir de traiter une dénutrition. Le dépistage de la dénutrition se fait dés la pose du diagnostic . La prise en charge doit être pluridisciplinaire .

21 Pour la chimiothérapie , une consultation d’annonce permet d’ expliquer le traitement , son déroulement , ses effets secondaires . Pour la radiothérapie , un entretien dans le même but est envisagé. Une consultation avec une psychologue peut être proposée , l’ idéal étant de faire participer l’ entourage Participation active du médecin oncologue . Une diététicienne . Un e assistante sociale .

22 CONSEILS PREVENTIFS Il n’ existe aucune restriction Il est plutot conseillé de faire des réserves . Le patient doit avoir une alimentation riche , mais saine et variée HORS DE QUESTION DE FAIRE UN REGIME .

23 LES CONSEILS SONT MULTIPLES
Se peser 1 à 2 / semaine Prendre son temps pour manger et bien macher Manger fractionné Manger quand l’ appétit se fait sentir Eviter les odeurs , lors de la préparations des repas Opter lors de la séance de chimiothérapie pour des aliments froids type thon ,jambon , œufs … Suggérer des aliments qui paraitront appétissants Eviter de boire pendant le repas

24 Garder au moins un repas en famille ( convivialité)
Eviter l’ alcool Boire 1,5 L à 2L / jour Lors des atteintes gustatives , opter pour des viandes blanches ou poissons Le grignotage est autorisé Régles d’ hygiène à respecter( laver les fruits et légumes , enlever les croutes de fromage : source d’ infections potentielles liée à une fragilité immunitaire )

25 En plus de ses conseils , il faut associer une prise en charge des effet secondaires .
Les symptômes , type aphtes ne peuvent participer à une bonne alimentation . Une orientation vers une diététicienne peut être envisagée afin d’ estimer au mieux l’équilibre alimentaire . En cas de difficultés à s’ alimenter on peut proposer des compléments alimentaires .

26 COMPLEMENTS AIMENTAIRES .
Les compléments alimentaires sont proposés dans le cas d’ une alimentation difficile ( douleurs à la déglutition, aphtes … En aucun cas le complément ne peut se substituer à l’ alimentation . Les compléments alimentaires se déclinent en différentes gammes : boissons lactées hypercaloriques ,soupes hypercaloriques et hyperprotidiques,boissons avec sources de fibres, jus de fruits …

27 Apports recommandés :2 à 3 / jour
Ce type de compléments ne doit pas dépasser 1 mois Apport énergétique varie en fonction du produit , il va de 200Kcal/ 200ml ( diabétique ) à 400 Kcal / 100gr ( préparation ciblée liée à des problèmes de déglutition ou mastication ) . Surveiller l’ état nutritionnel , en cas d’ amaigrissement malgré les compléments alimentaires il faut peut-être envisager un autre type d’ alimentation .

28 DETECTER LA DENUTRITION DANS LE CANCER .
La détection se fait en partenariat : le patient qui se pèsera régulièrement et signalera toutes anomalies Le médecin , lors de la consultation Si on constate une perte de poids significative 2 Kgs / semaine soit 6 à 8 Kgs /mois Il faudra envisager une évaluation des critères nutritionnels . une estimation de la perte de poids Un interrogatoire Un bilan biologique

29 ESTIMATION DE LA PERTE DE POIDS
Formule de Lorentz : Poids idéal(kg) = (Tcm- 100) – (T-150)/N N= 2 femme N= 4 homme IMC (kg/m2)=Masse (kg) /Taille *2 (cm) ( tenir compte des oedémes et/ou ascite ) Variation du poids :PH-P/PH %(PH:pds habituel et P pds actuel Kg) On peut se référer au Nutristeps, c’est un livret de dépistage de la dénutrition rapide et sans calcul . (calcul de la variation du poids , index de risque nutritionnel/ taux d’albumine )

30 INTERROGATOIRE ALIMENTAIRE
Connaître la fréquence des repas La qualité nutritive des repas Aliments consommés et en quelle quantité Aliments exclus ( déterminer les carences ) Déterminer les effets indésirables dus aux médicaments pour mieux cibler le traitement qui pourra améliorer la prise alimentaire Ce bilan est approximatif , l’ idéal étant l’ enquete alimentaire ,mais dans la réalité ceci est peu concevable car l’ urgence prime

31 BILAN BIOLOGIQUE En pratique, on se réfère surtout aux protides totaux et à l’ albumine sanguine. Les protides totaux : le taux est déterminé par dosage sanguin ,la normale étant de 65 à 75 gr/l Albuminémie:le taux est de 50 à 60 gr/l si le taux est inférieur à 30gr/l on détecte une dénutrition On peut se référer à l’ échelle de BUZBY – index de risque nutritionnel ( fonction du taux d’ albumine et de la variation de poids ) La préalbumine , la transferrine , le RBP : ses critéres sont en faits peu utilisés .

32 La créatinine sanguine : critère d’ atteinte rénale en particulier quand la dénutrition est associée à une déshydratation . Le taux normal =inférieur à 20 , on peut confirmer ce taux par une créat. urinaire /24 h. Dosage de la CRP( protéine C réactive): marqueur inflammatoire la norme est inférieure à 5 . Bilan azoté : déterminer les entrées / sorties sous contrôle d’ un régime adapté ( par défaut on peut doser urée sanguin ). Ionogramme sanguin : détermine désordre hydro-électrolytique . La formule sanguine : ce n’ est pas un marqueur de dénutrition mais permet d’ établir une anémie .

33 Conséquences d’ une dénutrition :
Asthénie Une grande fatigabilité Une diminution du tonus musculaire Complications infectieuses Troubles métaboliques Dépression Dégradation de la qualité de vie Syndrome de glissement

34 Lorsque les conseils de prévention ont échoué et que l’ on détecte une dénutrition , il faut alors envisager des méthodes plus agressives . On fera appel à la nutrition artificielle : -la nutrition entérale -la nutrition parentérale Cela dépendra du stade de dénutrition et de l’autonomie du patient .

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36 L’ALIMENTATION ENTERALE . FONCTIONNEMENT DE LA NE
Le système digestif doit bien fonctionner ( obstacle de la tumeur , occlusion intestinale ) Bénéfice de la NE : Digestion physiologique des aliments Secrétions digestives maintenues Défenses immunitaires maintenues (équilibre de la flore saprophyte) Continuité des traitements médicamenteux

37 Deux types de stomies la gastrostomie et la jéjunostomie.
La NE consiste à amener l’ alimentation à l’ organisme par l’ intermédiaire d’ une sonde . - sonde nasogastrique ou gastrojéjunale : alimentation de 6 à 8 semaines . - sonde type stomie : alimentation supérieure à 8 semaines . Sonde nasogastrique : introduite par la narine, poussée jusqu’ à l’ estomac . Sonde naso jéjunale : même principe mais abouche dans le jéjunum . ( dans les deux cas , elles sont en polyuréthane ) . Sonde type stomie :elle est introduite chirurgicalement sous contrôle scopique dans l’ estomac , elle est fixée à la peau afin d’ éviter toute migration . Deux types de stomies la gastrostomie et la jéjunostomie.

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39 Les types de dispositifs .
Alimentation par gravité : la poche de nutrition est accrochée à un pied à sérum reliée à une tubulure Le débit est régulé par la mollette de la tubulure Inconvénient :débit +ou- régulier , l’ irrégularité peut entrainer des diarrhées, nausées , reflux . Alimentation par pompe (nutripompe):même principe mais le débit est régulé par une pompe programmée Avantage : débit programmé donc stable et régulier on élimine ainsi les problémes liés au débit .

40 Alimentation par gavage : les aliments sont mixés voir liquides, ils sont administrés à l’ aide d’ une seringue de 50 ml . Ce principe est de moins en moins utilisé ,on le retrouve chez des patients autonomes qui refusent une prise en charge par un prestataire ou en maison de retraite où le cout des poches de nutrition est trop onéreux

41 Posologie : 1l / 24h Peut-être augmentée de 500ml/24h en fonction du taux de dénutrition Cela reste une prescription médicale . Pour les TT médicamenteux , préférer les formes liquides ou broyer les comprimés si la forme galénique le permet ,sinon voir si il existe un équivalent .

42 Système d’ alimentation
entérale par pompe

43 COMPLICATIONS DE LA NE . Mécaniques ( migration ,désunion ) Digestives ( diarrhées ,constipation ,nausées ) Septique ( locale : abcès, général : septicémie )

44 LES POCHES DE NUTRITION ENTERALE.
Produits standards contiennent : 55% de glucides 30% de lipides 15 % de protéines Le choix des poches dépendra des besoins à compenser, On évitera un apport de départ trop riche ,il vaut mieux augmenter progressivement les apports ( risque de dumping syndrome ) .

45 STANDARDS : type isocalorique les apports vont de 250Kcal / 500ml ( Iso de base ) à 500 Kcal / 500ml. Pour les Iso fibres: 530 Kcal Pour ce type de poche ont restent dans le cadre de la prévention . HYPERCALORIQUES/HYPERPROTIDIQUE : les apports vont de 625Kcal/500ml ( HP de base ) à 700 Kcal/500ml ( HP fibres) ou 750 Kcal/ 500ml ( HC fibres) Ce type de poches entre dans l’ activation de la cicatrisation et compenser la fonte musculaire. *Autres types de poches sont utilisées en cas de patho . Spécifiques ( diabéte, allergie …)

46 Composition générale des poches :
Les protéines : extraites du lait ou du soja Les sucres : extraits de l’ amidon de mais , de la betterave sucrière ; Les poches ne contiennent pas de lactose mais il peut y avoir des traces , en cas d’ allergie sévères il existe des poches spéciale «  allergie » . Les huiles : extraites du colza, soja, tournesol, on peut retrouver des huiles de poisson . Les vitamines, sels minéraux, oligoéléments : sont dosés selon les directives européennes de Les fibres : issus du soja, acacia, et d’ autres végétaux tels l’ artichaut, l’ avoine . L’ apport d’ eau est important , ne pas hésiter à en rajouter .

47 EVALUATION DU PATIENT SOUS NE .
Contrôle du poids : voir si le patient reprend du poids Aspect général du patient / asthénie ,reprise de tonus Dosage biologique : ré- évaluation des paramètres de départ : l’ albumine(dosage 1 fois toutes les 3 semaines) la transthyrétine ( dosage 1 fois/ semaine) bilan ionique Dans le cas où la NE s’ avérerait inefficace , il faut alors envisager une autre solution : la nutrition parentérale .

48 NUTRITION PARENTERALE .
Utilisée quand la voie entérale est inefficace ou impossible . Administration des éléments nutritifs directement dans les veines . Voie périphérique : changer le cathlon toutes les 72h difficilement gérable , risque d’extravasation . Voie centrale : cathéter central externe ou central enfoui , nettement préférable , permet de passer plus de macromolécules .

49 PARAMETRES DE DEPISTAGE .
Ils sont quasiment identiques : évaluation de la perte de poids calcul de l’ IMC bilan biologique On peut ajouter le calcul de DEB et le BET Calcul de la perte urinaire d’ azote MNA Glycémie

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51 SOLUTIONS ADMINISTREES . Alimentation complète et équilibrée .
-AVANTAGE Permet d’ amener des micro . et macronutriments en «  grandes quantités » en cas de dénutrition sévère . -INCONVENIENT : Néglige les fonctions digestives habituelles , révéle de nouveaux problèmes à gérer , ex: salivation, constipation La reprise du poids est moins rapide

52 Solutions utilisées : Ternaires : 3 macronutriments Binaires :2 macronutriments ( AA et glucides ) On peut ajouter des compléments type vitamines hydrosolubles et/ou liposolubles , des oligoéléments . Ces ajouts seront toujours faits indépendamment des poches elles- même ( risque d’ intolérance ) .

53 SUIVI ET CONTRÔLE DU TRAITEMENT .
Biologique: Glycémie capillaire , ionogramme, surveillance de l’ albumine , protéines totales . Nutritionnel : surveillance du poids , évaluation de l’ état général Technique : liée au cathéter Infectieuse : contamination du mélange , spesis du cathéter . Métabolique : hypo/hyperglycémie, hypo/hyperkaliémie .

54 La NE et la NP sont réalisées en général en milieu hospitalier ( meilleure prise en charge du patient ) , mais peuvent être relayées à domicile . C’est le service de soins à domicile: appréciation +++ Cela permet au patient de rester en relation avec son univers familial .

55 PRISE EN CHARGE DE LA RENUTRITION A DOMICILE .
Rôle: Prise en charge de la nutrition prescrite Lien relationnel entre médecin prescripteur, le patient , son entourage, tous les professionnels de santé amenés à intervenir Prise en charge en 24h Livraison et gestion du matériel et des médicaments au domicile du patient Mise en place d’ un carnet de suivi qui permet la transmission des informations sur le suivi du patient : Coordonnées téléphoniques des différents intervenants ,surveillance clinique , effets secondaires … La prise en charge est globale et pluridisciplinaire , le patient ainsi que la famille s’impliquent davantage .

56 LE PATIENT CANCEREUX ESPERE BEAUCOUP DES TRAITEMENTS ET DES PROFESSIONNELS DE SANTE .
MAIS SI L’ ESPOIR FAIT VIVRE , IL NE PEUT SURVIVRE QUE S’ IL EST ALIMENTE .