Gestion des risques sanitaires liés à l’environnement dans un établissement de santé (ES) : démarche d’assurance qualité (DAQ) et vigilance environnementale.

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1 Gestion des risques sanitaires liés à l’environnement dans un établissement de santé (ES) : démarche d’assurance qualité (DAQ) et vigilance environnementale Crespin C. ADJIDÉ Unité d’hygiène et d'épidémiologie hospitalière Service d’épidémiologie hygiène hospitalière et santé publique CHU d'AMIENS Crespin C. ADJIDÉ

2 Sommaire 1. Définitions Environnement des soins
Contexte de la prévention du risque infectieux associé aux soins (RIAS) 2. Objectifs de la gestion de risque (GDR) 3. Environnement des soins et biocontamination 4. Surveiller les infections associés à l’environnement des soins : obligation 5. Hygiène hospitalière et prévention des infections associés aux actes (IAAS) et à l’environnement des soins (IAES) 6. Facteurs à prendre en compte dans la prévention du RIAS 7. Politique de prévention du RIAES : structuration, méthode, outils 8. Politique de prévention du RIAES appliquée à air, surface, eau, fluides médicaux, linge, bioaérosols 9. Conclusion Crespin C. ADJIDÉ

3 Lexique AES : accident d’exposition au sang et aux liquides biologiques contenant du sang ARS : agence régionale de santé (ex AR d’hospitalisation) ES ou EDS : établissement de santé DAQ : démarche d’assurance qualité DM : dispositif médical DMS : durée moyenne de séjour GRIAES : gestion du RIAES HAS : haute autorité de santé HEPA ou THE : high effiency particule air (filter ) ou (filtre) à très haute efficacité IAS ou IN : infection associée aux soins ou infection nosocomiale ISO : infection du site opératoire ILC : infection liée aux cathéters ou KT LIN : lutte contre les IN PCM : points critique de maîtrise RIAAS ou RIAES : risques infectieux associés aux actes de soins ou à l’environnement des soins SHA ou PHA : soluté ou produit hydro-alcoolique ZEM ou ZAC : zone à environnement contrôlé ou à air ou contrôlée Crespin C. ADJIDÉ

4 L’environnement dans un EDS
= air, eau, surfaces, linge, alimentation, déchets matériel médico-chirurgical, mobilier, ...  L’Homme vit dans un monde microbien  germes autour de lui et en lui - l’Homme est constitué de 1013 cellules - il héberge 1014 germes - entouré de bactéries, virus, parasites, champignons,  agents transmissibles non conventionnels (ATNC) décrire: identifier, estimer prédire: analyser (évaluer), informer, former sensibiliser prévenir: maîtrise, communiquer  Tâche : gérer le risque (microbiologique, infectieux) associé à l’environnement = niveau de biocontamination Crespin C. ADJIDÉ

5 L’environnement des soins
 Flore microbienne normale commensale, saprophyte humaines commensale, saprophyte environnementales l’homo humanus contaminator  Risque infectieux surtout associé à l’exposition aux micro-organismes pathogènes  Pathogénicité et infectiosité variables selon le micro-organisme  Chez certains patients prendre en compte le risque associé aux lypopolysaccarides (LPS) ou endotoxines et autres toxines des micro-organismes Commensal : Animal ou végétal vivant associé à un autre d'une espèce différente et profitant de ses aliments sans lui porter préjudice. Les agents de ces infections gastro-intestinales sont peut-être des commensaux de l'intestin . Saprophyte : Végétal ou microorganisme qui vit aux dépens des matières organiques inertes et qui peut en provoquer la décomposition ou la putréfaction. Vivre en saprophyte. Microbe qui se développe en commensal sur un être vivant. On distingue, d'après leur virulence, deux variétés de germes: germes saprophytes, hôtes habituels de l'organisme sans dommage pour lui, et germes pathogènes, causes de maladie. La distinction n'est pas absolue, les germes saprophytes pouvant dans certaines conditions devenir pathogènes  Inter relations entre différents risques associés à l’environnement des soins Crespin C. ADJIDÉ

6 Flore saprophyte normale Conjonctive
Sites Flore saprophyte normale Conjonctive Staphylococcus sp - Corynébactéries - Haemophilus sp Oropharynx Streptococcus (viridans, pyogenes, pneumoniae) – Staphylococcus sp - Branhamella catarrhalis et Neisseria sp Corynébactéries - Lactobacilles Haemophilus sp - Anaérobies strictes (pas B. fragilis) Candida albicans - Protozoaires divers Nasopharynx Staphylococcus sp (dont S. aureus) Streptococcus sp (dont S. pneumoniae) B. catarrhalis et Neisseria sp - Haemophilus sp Peau Staphylococcus sp, Corynébactéries - Propionibacterium Candida sp – Malassezia furfur - Champignons dermatophytes Voies génito-urinaires basses Staphylococcus sp - Streptococcus (dont Entérocoques) Branhamella catarrhalis – Neisseria sp Lactobacilles (vagin) – Corynébactéries - Anaérobies strictes Candida albicans - Trichomonas vaginalis Estomac : germes/g Streptococcus sp Partie haute de l’intestin Grêle Streptococcus sp – Lactobacilles - Candida sp Côlon ( germes/g de fèces ) Anaérobies strictes (présence de B. fragilis) Streptococcus sp (dont Entérocoques) Bacilles à Gram négatif Candida; Protozoaires divers Crespin C. ADJIDÉ

7 RI et sources humaines de contamination
 " L’homo humanus contaminator " Écologie microbienne de la peau :Les trois zones majeures de micro-environnement de la peau la flore microbienne cutanée Zones Localisations Densité (UFC/cm2) Composition Zones lipidiques riche en glandes sébacées Tête, tronc et haut du dos. de 106 à 107 Flore constituée surtout de micro-organismes anaérobies et en particulier "Propionibacterium acnes" Zones humides riches en glandes sudoripares Creux axillaires, périnée, plis interdigitaux, paumes de 105 à 108 Zones sèches pauvre en glandes sébacées et Dos de la main, face externe des membres. De 103 à 104 Les cocci à Gram positif représentent 90 % de la flore, sauf au niveau des bagues ou des pansement occlusifs, où les bacilles à Gram négatif prolifèrent Références : Larson E. handwashing and skin physiologic and bacteriologic aspects. Infect Control 1985 ; 6 : Données extraites de : Publications C.CLIN SUD-Est : T. Carrelet, F. Pospisil : "Objectif mains ; Guide technique pour l'hygiéne et la protection des mains". Réalisation : Tabloid Communication ; Page 49. « L’homos humanus » : patient personnel, visiteurs Crespin C. ADJIDÉ

8 Groupes de risque des micro-organismes infectieux
Micro-organismes et caractéristiques 1 Le risque est inexistant ou très faible à l’échelon individuel et collectif. 2 Le risque est modéré à l’échelon individuel et faible à l’échelon collectif on y trouve les agents pathogènes qui peuvent provoquer une maladie humaine ou animale mais qui, à priori, ne constituent pas un grave danger pour le travailleur, la collectivité, le bétail ou l’environnement. L’exposition, sur le lieu de travail, peut provoquer une infection grave, mais il existe des mesures préventives ou thérapeutiques efficaces, de sorte que le risque de propagation de l’infection est limité. Ex : Actinobacillus actinomycetemcomitans, Actinomyces sp., Salmonella enteritidis, Candida tropicalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, etc. 3 Le risque est élevé à l’échelon individuel et faible à l’échelon collectif on y retrouvent les agents pathogènes qui provoquent généralement une maladie humaine ou animale grave mais qui, en principe, ne se transmettent pas d’un individu contaminé à un autre. Il existe des mesures préventives ou thérapeutiques efficaces. Ex : Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella typhi, Shigella dysenteriae, E. coli O 157 : H7, Mycoplasma hominis, ATNC (Prion), etc. 4 Le risque élevé à l’échelon individuel et collectif on y trouve les agents pathogènes qui provoquent généralement une maladie humaine ou animale grave et qui se transmettent facilement d’un individu contaminé à un autre, directement ou indirectement. Il n’existe, en général, ni de traitements efficaces ni de mesures préventives. Ex : Virus Ébola, Virus de la variole (majeure, mineure, blanche), Virus de la fièvre hémorragique de Congo Crimée, etc. Groupes de risque des micro-organismes infectieux Crespin C. ADJIDÉ

9 Problèmes infectieux : micro-organismes impliqués
Micro-organismes impliqués dans les IN Les Entérobactéries Escherichia coli Salmonella sp Klebsiella pneumoniae Enterobacter - Serratia Proteus - Providencia - Morganella Les BGN aérobies stricts non fermentaires Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas pickettii Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Aeromonas hydrophila Flavobacterium sp Acinetobacter sp (A. baumannii) Legionella pneumophila Autres bactéries Nocardia sp Mycobactéries atypiques Vibrions halophiles Parasites Sarcoptes scabiei, .. Les Staphylocoques S. aureus (SAA) S. à coagulase négative (SCN) : S. epidermidis, saprophyticus, cohnii, lugdunensis... Virus VZV, Rotavirus, virus respiratoire syncytial, influenza virus, rhinovirus … LPS-endotoxines Les Streptocoques S. pyogènes (groupe A, B) pneumocoques, Streptocoques oraux Entérocoques Champignons Candidas, Pneumocystis BGN = bacilles à Gram négatif; LPS = lipo-polyssachride Crespin C. ADJIDÉ

10 autres produits de dégradation
Micro-organismes Métabolites & autres produits de dégradation Mécanismes d’action et pathologies Bactéries à Gram – Pseudomonaceae Flavobacterium sp. E. coli, Serratia sp. Achromobacter, Vibrio sp. Bactéries à Gram + Bacillus sp, Micrococcus Corynebacterium sp. Actinomycètes, etc. Endotoxines Lipo-polysaccharides (LPS), lipides A Fragments PS de base (core) Peptidoglycanes Muramyl dipeptides Peptidoglycanes, Acide téichoïque Exotoxines, Protéines Mécanismes d’actions  immuno-allergiques  irritatifs  cytotoxiques et toxiniques  mutagènes et cancérigènes Pathologie  Respiratoire  hémato., neurologique, néphrologie, hépatique  Cancéreuse  SBS : Syndrome des bâtiments malsains = sick building syndrom Mycobactéries (MAT) Chelonei, xenopi,. Scrofulaceum, etc… Peptidoglycanes, Polysaccharides, Protéines Champignons filamenteux Aspergillus, Penicillium, Cladosporium, Rhizopus, etc Levures Polysaccharides ( 1-3 glucanes de membrane) Protéines Mycotoxines (aflatoxines, trichothécènes,ochratoxines…) Virus Hémagglutinines Micro-organismes et produits métaboliques Crespin C. ADJIDÉ

11 La gestion du risque dans un ES
 Le risque probabilité d'occurrence d'un événement indésirable, dans une population donnée, pendant une période donnée  dysfonctionnement dans l'organisation fonctionnelle et/ou dans la dispensation des soins dans l'ES Ex: risque d’acquisition d’une ISO, d’une ILC ….  Risque ≠ différent du danger = événement indésirable  occurrence multi-factorielle  Dans un ES, pas de risque zéro  gérer un risque: identifier, maîtriser ou traiter  démarche d’assurance qualité (DAQ) Risque et danger existent pour personnel, visiteur, patient, biens, équipements et environnement La gestion des risques => assurer qualité et sécurité Analyse = identification et évaluation Gestion (traitement) = contrôle, prévention (financement) Coût du risque (Estimer ) - n’est pas une démarche qualité supplémentaire, de plus elle s’intègre parfaitement dans la démarche d’accréditation qu’elle facilite - s’attache à l’organisation des hommes et vise à déterminer les conditions permettant à cette organisation de limiter les causes d’erreurs individuelles et collectives  la démarche d’AQ s’intègre parfaitement dans celle de la gestion des risques - démarche qualité qui vise la sécurité des êtres vivants et des biens, équipements et l’environnement de l’EDS et aussi celle de l’assureur.  Autres définitions de risque : bénéfice attendu, gravité+fréquence, sinistre éventuel, préjudice, vulnérabilité …. Crespin C. ADJIDÉ

12 L’objectif principal de la gestion des risques
Environnement Professionnel Produit Process sécurité Information Visiteur fournisseur Formation Malade Qualité: formation Crespin C. ADJIDÉ

13 Les risques nosocomiaux
Risque médical Risque informatique Risque anesthésique Risque financier Risque commercial Risque médiatique Risque technologique Risque juridique Risque écologique Risque lié aux partenaires Risque patrimonial Risque social Risque naturel Risque professionnel Risque Infectieux Associé aux Soins RI associé aux actes soins & RI associé à l’environnement de soins Crespin C. ADJIDÉ

14 Hygiène hospitalière Preuve Prévenir les infections nosocomiales
Analyse et gestion du risque infectieux associé aux soins (appréciation risque, gestion/maîtrise du risque, communication sur le risque) Gestion du risque infectieux associé aux actes de soins Gestion du risque infectieux associé à l’environnement des soins Perception du risque et comportement adapté Qualité de l’environnement des soins Qualité des soins Analyse et gestion du risque infectieux associé aux soins (GRIAS) : appréciation risque, gestion/maîtrise du risque, communication sur le risque Gestion du RIAS comprend aspects diagnostic, thérapeutique et préventif Preuve Prévenir les infections nosocomiales = infections associées aux soins Crespin C. ADJIDÉ

15 Méthodes d’identification du risque
L’approche prédictive Elle consiste en une analyse méthodique des processus afin de prévoir les risques à venir en utilisant une ou plusieurs des méthodes suivantes :  La méthode AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité)  La méthode HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)  La méthode HAZOP (Hazard and Operability study)  La méthode « if what » (et si !) Crespin C. ADJIDÉ

16 Analyse du risque infectieux
Identifier le risque - Identification du danger - Appréciation de l’exposition - Appréciation de la relation dose-effet - Estimation du risque Analyser le risque Hiérarchiser le risque - Fréquence et gravité (criticité, acceptabilité, évitabilité, coût ..) - Mesures préventives et/ou protectrices  - Classer par ordre de priorité (coût, portée, efficience) Traiter le risque Communiquer à propos du risque - Rédiger un rapport (traçabilité) - Formation, information et signalement - Veille scientifique, épidémiologique - Identification du danger = «hazard identification » - Appréciation de l’exposition = «exposure assessment» - Appréciation de la relation dose-effet = «hazard characterisation» - Estimation du risque « risk characterisation» - Identier, analyser et hiérarchiser le risque = apprécier le risque « risk assessment » - Traiter = maîtriser le risque = « risk management » Danger = agent biologique, chimique, physique dans l’environnement susceptible de causer un effet néfaste pour la santé => Apprécier le danger = évaluer les données épidémiologiques ou expérimentales permettant d’appuyer l’hypothèse du rôle de l’élément dangereux => Apprécier l’exposition = décrire et quantifier les conditions et les facteurs qui favorisent l’exposition au danger (modélisation) => Apprécier la relation dose-effet ou dose réponse = estimer la probabilité d’apparition des effets néfastes suite à l’exposition au danger (modélisation) => Estimation du risque = intégrer les résultats de l’appréciation de l’exposition et de la relation dose-effet pour établir des mesures quantitatives du risque (méthode de simulation de Monte Carlo, de…) Communication à propos du risque mettre en place un système de communication et d'information avec un circuit opérationnel de signalement précoce et systématique des événements définis comme indésirables - Vérifier pertinence du plan d’action - Identifier risque résiduels à surveiller - S’assurer de l’efficacité des actions par rapport aux objectifs ( indicateurs) Suivi et évaluation Crespin C. ADJIDÉ

17 Le système et l’homme  La plupart des erreurs ne sont pas dues à notre négligence/incompétence mais à des défauts dans l’organisation  Ces conditions permettent aux erreurs de survenir il est difficile de changer les hommes, mais on peut modifier les conditions de travail L’organisation doit prévenir la survenue de situations nous mettant en difficulté Crespin C. ADJIDÉ

18 La gestion du risque infectieux associé aux soins
Risque infectieux associé aux soins (RIAS) Sources ou causes de la contamination ? Aléa ou événement ayant conduit à la contamination ? Cible de la contamination ? Définition du risque: = combinaison de la probabilité d’un événement et de ses conséquences (ISO CEI 73) = combinaison de la probabilité d’un dommage et de sa gravité (ISO CEI 51) = possibilité de la survenue d’un dommage résultant d’une exposition à un phénomène dangereux. Effets Conséquences = IAS Crespin C. ADJIDÉ

19 Analyse systémique Patient Individu Équipe Protocoles
Événement Indésirable Analyse systémique Patient Individu Équipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique Reason J. BMJ 2000;320:768–70 Crespin C. ADJIDÉ

20 Risques microbiologique et infectieux
 Risque microbiologique (RM) = présence identifiée et quantifiée ainsi que la persistance de micro-organismes potentiellement dangereux pouvant être transférés au patient au cours des soins, à partir d’un autre individu ou de l’environnement de soins.  du risque infectieux (RI)  Risque infectieux (RI) = probabilité de survenue d’une infection suite à l’exposition à un micro-organisme potentiellement pathogène. Dépend de la dose, la virulence du mirco-organisme et de la défense de l’hôte. Crespin C. ADJIDÉ

21 Évaluation du risque biologique
 L’évaluation du risque se fait en suivant le fil rouge : chaîne de transmission Micro-organisme Exposition Transmission contage /contamination Porte d’entrée Colonisation portage infection  En équipe pluridisciplinaire intégrant le médecin du travail et hygiéniste, …  évaluation du risque microbiologique (ERM)  évaluation du risque infectieux (ERI) Crespin C. ADJIDÉ

22 Évaluation du risque microbiologique (ERM) -1
 Identification du risque  micro-organisme réservoir, concentration, dose nocivité, infectiosité, virulence  Fonction dose-réponse modèles de relation dose-réponse (log. Normal, exponentiel, bêta-poisson) La pathogénicité - l’adhérence aux cellules épithéliales, - l’avantage compétitif vis-à-vis des bactéries commensales - la pénétration dans les tissus ou les cellules, - la croissance sur l’hôte (homme ou animal) qui requière des adaptations aux conditions propres aux tissus (t°, pH, pO2, ...) et une insensibilité aux mécanismes de défense de l’hôte, - la production d’exotoxines (toxine tétanique, …) ou la production d’enzymes (hyaluronidases, …) endommageant des structures cellulaires, - la présence d’endotoxines (lipopolysaccharides ou LPS) thermostables de la membrane externe des germes à Gram négatif. Ces facteurs de pathogénicité sont codés par de nombreux gènes dont l’expression est nécessaire à la manifestation du caractère pathogène Crespin C. ADJIDÉ

23 ERM -2  Exposition au micro-organisme modes et voies de transmission
- vecteurs éventuels - survie dans l’environnement - porte d’entrée - données épidémiologiques consommation du véhicule (contage)  densité microbienne dans le véhicule  Quantifier le risque infectieux modélisation de la relation dose-réponse estimation avec IC 95 %. Consommation: quantité et fréquence  Quantification du risque infectieux => Connaître les relations environnement-santé Connaissance de la distribution individuelle des expositions environnementales et des déterminants des expositions élevées Connaissance des relations dose-risque Quantification des risques individuels ou collectifs liés aux expositions environnementales => Étude des pathologies d’étiologie multifactorielle et hétérogène Crespin C. ADJIDÉ

24 ERM- 3 Classification des actes de soins en catégories de risque
 Identification du RM  micro-organisme  fonction dose-réponse  exposition au danger  quantification du RM  Estimation du RI  facteurs de risque du patient  FR liés aux soins Classification des actes de soins en catégories de risque et définir des zones à risque Crespin C. ADJIDÉ

25 Évaluation du risque infectieux
 Estimation du risque  Facteurs de risques - état du patient - nature et durée des soins niveau de risque d’une procédure de soin pour le patient * niveau de risque = : zones à très haut risque * niveau de risque = 6-9 : zones à haut risque * niveau de risque = 2-4 : zones à risque moyen * niveau de risque = 1: zones à risque faible ou nul Score de risque Crespin C. ADJIDÉ

26 Niveaux de risque selon les locaux et la qualité de l’air
Niveau de Risque (type de zone) Types de locaux Classe particulaire ISO Qualité des locaux BPF Seuil limite UFC/m3 d’air 1 Minimum (Zone 1) locaux humides (WC, déchets, entrepôts), Morgue (sans chambre froides), stockage des conteneurs Non défini D  200 halls, bureaux, services administratifs, économiques, techniques, maisons de retraite, résidences pour personnes âgées. 2 Moyen (Zone 2) couloirs de circulation, ascenseurs, montées d’escalier, salles d’attente, consultations extérieures, unités d’hébergement pour personnes âgées, services de rééducation fonctionnelle, de moyens et longs séjours, de psychiatrie, de maternité, zones de lavages des stérilisations centrales, laboratoires, blanchisserie 8 C  100 3 sévères, hauts (Zone 3) services de pédiatrie, soins intensifs, urgences, réanimation, médecine, radiologie, hémodialyse, exploration fonctionnelle, hématologie clinique, laboratoire, chimiothérapie, salles de travail, blocs opératoires septiques, blocs obstétricaux, cures médicales, côté propre des stérilisations centrales, cuisines, laboratoires de microbiologie. 7 B  10 4 maximum ou très haut (Zone 4) Services de néonatologie, blocs opératoires aseptiques, services des brûlés, des immunodéprimés, des greffes, de chimiothérapie anticancéreuse, oncologie et onco-hématologie, laboratoires de microbiologie de haute sécurité. 5 A  1 Niveaux de risque selon les locaux et la qualité de l’air Crespin C. ADJIDÉ

27 GRIAES Air Eau Surfaces État du patient Type de soin
=> Niveau de risque de la procédure de soin Alimentation Linge Matériel Déchets ZEM  Estimation du risque  Facteurs de risques - état du patient (0 à 4) - nature et durée des soins (0 à 4) => niveau de risque d’une procédure de soin pour le patient Zones à risque de contamination (EN ) : zones à très haut risque - 6-9 : zones à haut risque - 2-4 : zones à risque moyen - 1: zones à risque faible ou nul Crespin C. ADJIDÉ

28 Maîtrise du risque microbiologique
 Maîtriser en permanence le risque - Système de surveillance démarche d’assurance de qualité  points critiques de maîtrise (ADPCM ou HACCP)  modes de défaillances : AMDEC, A2C, …  Audit qualité : audits internes, externes; audits ciblés - Contrôles de qualité niveaux cibles, d’alerte, d’actions - Évaluation périodique du système de maîtrise efficacité efficience => audit qualité Niveau de biocontamination = degré accepté de biocontamination de biocontamination par des particules viables, exprimé, par exemple sous forme de (valeurs de sécurité) - niveau cible: niveau de biocontamination établi par l ’utilisateur qui doit être obtenu ou maintenu aux points critiques de maîtrise, correspondant aux conditions normales de fonctionnement; - niveau d’alerte: niveau de biocontamination permettant de détecter rapidement une dérive potentielle par rapport aux conditions normales de fonctionnement, et ayant pour conséquence un renforcement des mesures de surveillance; niveau d’action: niveau de biocontamination au-delà duquel une action et des mesures correctives immédiates sont nécessaires. AMDEC: Analyse des Modes de Défaillances de elurs Effets et de leur Criticité. A2C: Analyse des Cuases de Contamination Crespin C. ADJIDÉ

29 Méthodes d’identification du risques
- Analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE) - Analyse de défaillances, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) - Analyse préliminaire des dangers (APD) - Analyse prévisionnelle des risques (APR) - Hazard and operability study (HAZOP) - Méthode de l’arbre des cause - Méthode de l’arbre des conséquences - Méthode de l’espace des états - Méthode de la table de vérité - Méthode du diagramme de causes-conséquences - Méthode du diagramme de succès - Méthode organisée et systématique d’analyse de risque diagramme Il s’agit d’identifier * a priori tous les événements, incidents et accidents, qui témoignent de l’existence de risque * a postreriori : signalement des événements indésirables, enquêtes, compilations d’informations disponibles dans l’EDS (vigilances, CHSCT, réclamations et plaintes, &audits organisationnels, …) Crespin C. ADJIDÉ

30 Démarches qualité ADPCM et AMDEC
Principe de la démarche ADPCM Former l'équipe d’ADPCM - Identifier les dangers potentiels Évaluer leur probabilité d’occurrence Identifier les mesures préventives - Déterminer les points critiques de maîtrise (P.C.M.) - Établir niveaux critiques limites de tolérance à respecter pour le niveau cible, le seuil d’alerte et celui d’action - Établir un système de surveillance - Déterminer les actions correctives - Établir méthodes/essais de vérification - Établir une documentation (traçabilité) Principe de la démarche AMDEC - Analyse qualitative des défaillances * modes de défaillance * recherche des causes * effets sur le processus * moyens de détection - Analyse quantitative des défaillances * estimation des facteurs de fréquence, gravité, non-détection, de coûts * détermination de la criticité - Plan d’action: mesures correctives - Suivi des actions Dangers potentiels associés aux zones à risque Mesures préventives à prendre pour les maîtriser PCM = points, procédures, étapes opérationnelles ou de l’environnement qu ’il est possible de maîtriser pour éliminer le(s) danger(s) ou en réduire au minimum la probabilité d ’occurrence Crespin C. ADJIDÉ

31 Analyse qualitative des causes
de contamination source contamination Complication infectieuse mode Voie d’introduction Facteurs microbiens État du patient A2C méthode inductive, descriptive, qui permet de recenser et d’analyser systématiquement toutes les causes de contamination microbiologique qui peuvent affecter un acte de soins.  Objectif = identifier les dangers microbiens, mettre en œuvre les moyens de prévention des contaminations microbiologiques et d’aider à la rédaction des protocoles de soins.  A2C = outil pédagogique => Analyse des aspects organisationnels, humains, matériels de l’acte de soins Méthode A2C d’analyse qualitative des risques de contamination microbiologique d’un acte de soins Crespin C. ADJIDÉ

32 Démarche qualité et gestion de la qualité
- Satisfaction du client - Homologation - Amélioration du processus - Choix du fournisseur - Certification - ... Ce qu’on veut faire Objectif - État de l’art - Spécifications - Cahiers des charges - Règlements - Normes - Procédures - Modes opératoires - Manuel qualité Référentiel Ce qu’on doit faire Procédés Procédures Réalité Ce qui est fait Entrées Sorties E1 E3 E2 Audit qualité Crespin C. ADJIDÉ

33 Démarche qualité et gestion de la qualité
Évaluation en santé: exemple de l’audit clinique Audit clinique  Choix du sujet et initialisation de l’étude intérêt général ou local  Choix des critères valide, quantifiable fiable, sensible, spécifique  - formulation des recommandations et plan d’action - suivi et réévaluation  choix du type d’étude et de la méthode de mesure  description de la pratique et recueil des données et mesure  analyse des résultats et mesure des écarts et interprétation des résultats Le cycle de l’audit clinique Crespin C. ADJIDÉ

34 Évaluation du risque microbiologique
 Veille épidémiologique - incidences des épisodes épidémiques - taux d’attaque pour les différentes infections observées - taux d’hospitalisation voire de mortalité - taux de transmission secondaire des infections - existence des transmissions aux sujets vulnérables  L’analyse de risque doit être  méthodique  systémique  systématique Crespin C. ADJIDÉ

35 Micro-organismes : le biofilm
Cellules adsorption attachement détachement transformation substratum biofilm Répartition du biofilm non uniforme sur la surface, développement à partir de cellules isolées adhérentes formant des microcolonies  colonies confluentes Arrangements conformationnels (tunnels) connections entre surface du biofilm et liquide environnant avec les couches inférieures transports (nutriments, gaz) au plus profond de EPS augmentation de la surface d’échanges La structure EPS varie selon la nature du milieu et micro-organismes Accumulation des micro-organismes et activité du biofilm Crespin C. ADJIDÉ

36 Transmission indirecte Chaîne épidémiologique des I.N.
Hétéro-infection (infection croisée) Transmission indirecte Patient/personnel porteur/infecté Transmission directe Personnel Environnement hospitalier Auto-infection (directe, indirecte) Xéno-infection (directe, indirecte) Patient réceptif Visiteur porteur/infecté Exo-infection (air, eau, aliments, instruments) Multiplication de l’agent infectieux Source de contamination, colonisation, infection = milieu où vit l’agent infectieux juste avant de créer la maladie Endogène: propre flore du patient (avant/après hospitalisation) => infection autogène (flore endogène  le moment) => infection endogène (flore d’avant hospitalisation)  différenciation par techniques de biologie moléculaire Exogène: extérieure au patient => xéno-infection (flore extra hospitalière) => hétéro-infection (transmission X) => exo-infection (flore environnementale) Matériel particulier extérieur à l’hôpital Signes cliniques de l’infection Chaîne épidémiologique des I.N. Crespin C. ADJIDÉ

37 Chaîne épidémiologique des infections associées aux soins
Source Réservoir Micro-organismes Vecteur véhicule Hôte Transmission (modes, voies) Contamination Environnement Colonisation Colonisation Multiplication Portage Infection Dissémination Dissémination Chaîne épidémiologique des infections associées aux soins Crespin C. ADJIDÉ

38 Vigilance environnementale
Gestion du RI Associé à l’Environnement des Soins dans les ES Identifier, évaluer Réduire, maîtriser et prévenir Contrôles de qualité Planifier la qualité Évaluer le système Risque Microbiologique Vigilance environnementale Crespin C. ADJIDÉ

39 Quelles IN signaler ? Une ou plusieurs IN PH / EOH & service de soins
1°) IN ayant une caractéristique épidémiologique rare ou particulière 2°) Tout décès lié à IN 3°) IN suspectes d’origine environnementale 4°) - M.D.O. suspectes d’êtres IN - épisode bénéficiant d’une vigilance suspect d’être une IN 5°) IN d’intérêt épidémiologique national PH / EOH & service de soins Une ou plusieurs IN Investigations épidémiologiques mesures correctives Institut de veille sanitaire ARS CCLIN recueillir & signaler les informations à 1°) IN ayant une caractéristique épidémiologique rare ou particulière * IN à germes rares = > pas de la flore habituelle (surveillance:  5 isolats) * IN à germes à profil de résistance inhabituel = BMR inhabituelles * IN à localisation mettant en jeu le pronostic vital ou pouvant entraîner des séquelles importantes => Bactériémies à BMR, fongémies, localisations profondes (endocardites, matériel prothétique…) * IN liées à l’utilisation d’un DM(S/R) contaminé => cas ciblés (valves, PTH, plaque de genoux) * IN épidémiques (en l’espace de 1 mois) =>  2 cas groupés d’IN avec isolement du (des) même(s) germes ayant le même profil de résistance dont on peut rapporter la cause à une même origine. =>  2 cas groupés d’IN liées à la même technique de soins quelque soit les germes dont on peut rapporter la cause à une même origine 2°) Tout décès lié à IN => recherche des causes d’IN décédés 3°) IN suspectes d’origine environnementale => surveillance et enquête environnementale 4°) - M.D.O. suspectes d’êtres IN - épisode bénéficiant d’une vigilance suspecte d’une IN 5°) IN d’intérêt épidémiologique national => rareté dans littérature nationale Quelles IN signaler ? Crespin C. ADJIDÉ

40 Prévention du risque biologique/infectieux
 Fondée sur le principe de la rupture de la chaîne de transmission au niveau d’un ou plusieurs maillons le plus en amont possible Micro-organisme Exposition Transmission contage /contamination Porte d’entrée Colonisation portage  infection  Ces mesures doivent être adaptées au secteur professionnel et aux agents biologiques en cause Dissémination Crespin C. ADJIDÉ

41 Infections associées aux soins (IAS)
 L’IAS  englobe tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative)  comprend * l’infection nosocomiale (IN): contractée dans un établissement de santé * l’infection contractée au cours des soins délivrés en dehors des établissements de santé  concerne : patients, malades ou non, professionnels de santé et visiteurs Crespin C. ADJIDÉ

42 Infections associées aux soins (IAS)
 Le critère principal qui définit une IAS est  la délivrance d’un acte ou d’une prise en charge de soins à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire, par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage, encadrés par Crespin C. ADJIDÉ

43 Définition générale des ISO
Pour les infections de la plaie opératoire (ISO) les infections nosocomiales sont les infections survenues - dans les 30 jours suivant l’intervention ou - dans l’année qui suit l’intervention s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant, Tissus sous-cutané Peau Fascia & muscle Organe Superficielle Profonde Organe-cavité-os Toutefois, et quel que soit le délai de survenue : apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause. Crespin C. ADJIDÉ

44 Autres infections IN Définition standard * recueil des données
* traitement et analyse * résultats * benchmarking  IN urinaires  I. du site opératoire (ISO)  IN respiratoires basses  ILC (liées au cathéter)  Bactériémie/fongémies primaires nosocomiales  IN chez le nouveau-né  IN en SSR-SLD  IN en HAD  etc. mise en place recueil des données sur l’exposition et infections analyse retour des informations analysées et interprétées Décisions et actions Crespin C. ADJIDÉ

45 Facteurs de risque d’une IAS - 1
 Facteurs de risque liés au patient - facteurs liés à l’état des patients - facteurs liés à la susceptibilité du patient - facteurs liés aux soins  Facteurs de risque liés à l’organisation des soins - facteurs liés aux moyens disponibles - facteurs liés à la formation du personnel, au management…  Facteurs de risque liés à l’environnement des soins - conception, qualité - entretien, …. Facteurs de patogénicté du micro-otganisme * l’adhérence aux cellules épithéliales, * l’avantage compétitif vis-à-vis des bactéries commensales, * la pénétration dans les tissus ou les cellules, * la croissance sur l’hôte (homme ou animal) qui requière des adaptations aux conditions propres aux tissus (t°, pH, pO2, ...) et une insensibilité aux mécanismes de défense de l’hôte, la production d’exotoxines (toxine tétanique, …) ou la production d’enzymes (hyaluronidases, …) endommageant des structures cellulaires, la présence d’endotoxines (lipopolysaccharides ou LPS) thermostables de la membrane externe des germes à Gram négatif. Facteurs favorisants la survie du micro-organisme humidité (degré hygrométrique), température, pH irradiation utilisation d’agents chimiques  Facteurs liés au micro-organisme réservoir, capacité de survie dans l’environnement, inoculum (concentration, dose) pathogénicité /nocivité, infectiosité (DMI ou DI50), virulence Crespin C. ADJIDÉ

46 Facteurs de risque d’une IAS - 2
 Modes de transmission du micro-organisme  Contact - direct: sang, ectoparasites, herpesvirus - indirect: * main, instruments (AES), matériel médical, jouets … * véhicule commun, vecteurs,  Gouttelettes ou droplet : gouttelettes de Pflügge [1; 3 m] ; distance séparation [<1m]  Aéroportée (aérosols, droplet nuclei)  Voies de contamination voie aérienne / respiratoire voie cutanée, cutanéo-muqueuse voie transcutanée (piqûre, coupure) voie sanguine voie orale / digestive (voie sexuelle exceptionnelle !!! )  Activité de soins à risque  Actes à risque  zones à risque  Transmission par contact - direct (plus efficient, moins fréquent): sang, ectoparasites (gale), herpesvirus (soins oraux, pustules cutanées) - indirect (moins efficient, plus fréquent): manuportage, matériel médical (thermomètre, stéthoscope, etc.) instruments portatifs de mesures de paramètres biologiques (glucomètres, ect.), jouets, matériel médical mal entretenu (nettoyage, désinfection, stérilisation) u par AES. gouttelette (particules de taille > 5 µm): émission de gouttelettes par infectés/porteurs (toux, éternuement, paroles, kinésithérapie respiratoire, aspiration bronchique) avec dépôt des agents infectieux sur conjonctive, muqueuse nasale ou buccale, sur une distance comprises entre 3 et 10 pieds (= 0,3048 m) soit entre # 1 m à > 3 mètres (fonction vitesse et mécanisme de propulsion, facteurs environnementaux (T°, humidité), densité de secrétions resp.). Ex: coqueluche, grippe, adénovirus, rhinovirus, SARS-Co, variole, mycoplasma pn, méningocoque, SGA  Transmission par voie aérienne (particules de taille < 5 µm, droplet nuclei, noyaux de condensas): de façon 1°) obligatoire (Ex: tuberculose), 2°) préférentielle (Ex: VZV, rougeole), occasionnelle/opportuniste (Ex: SARS-Co, variole, grippe, virus de la fièvre hémorragique) voire agents infectieux envir par aérosolisation (Ex: spores d'Aspergillus) ou réaérosolisation (Ex: spores d'Anthrax).  Transmission via véhicule (nourriture, eau), vecteur ( insectes, rongeurs, …) Précautions standard: comprennent hygiène respiratoire/étiquette toux <=> éducation et sensibilisation (patients, personnels, familles, visiteurs, accompagnateurs, …), maîtrise source d'émission (masque chir., , hygiène des mains, séparation physique (> 3m), évitement pour personnel médical . Concerne tout individu avec toux, rhinorrhée, secrétions resp. État du patient: susceptibilité, immunocompétente, co-morbidité, TTT, etc. d’actes à risques : rupture de la barrière cutanée La pathogénicité - l’adhérence aux cellules épithéliales, - l’avantage compétitif vis-à-vis des bactéries commensales - la pénétration dans les tissus ou les cellules, - la croissance sur l’hôte (homme ou animal) qui requière des adaptations aux conditions propres aux tissus (t°, pH, pO2, ...) et une insensibilité aux mécanismes de défense de l’hôte, - la production d’exotoxines (toxine tétanique, …) ou la production d’enzymes (hyaluronidases, …) endommageant des structures cellulaires, - la présence d’endotoxines (lipopolysaccharides ou LPS) thermostables de la membrane externe des germes à Gram négatif. Ces facteurs de pathogénicité sont codés par de nombreux gènes dont l’expression est nécessaire à la manifestation du caractère pathogène  Mode et voies de transmissions => mesures de prévention efficaces Précautions standard, hygiène respiratoire /étiquette toux  précautions contact, air, gouttelettes, environnement protégé Crespin C. ADJIDÉ

47 Mesures de prévention des IN
 Prévenir le transfert de contamination Patient environnement Personnel visiteur transmission croisée des micro-organismes  Mesures de base hygiène des mains (PHA) prévention du RI professionnel (p. standard, EIP, dispositifs de sécurité,..) Mesures de prévention Mesures de prévention  Précautions complémentaires  Propreté et qualité des DM Mesures de prévention  Qualité de l’environnement des soins Organisation adaptée de la lutte contre les IN  structure  moyens (humains, matériels, financiers)  visibilité institutionnelle  Organisation adaptée de la LIN (structure, moyens)  surveiller, signaler les LIN et EPP en hygiène Crespin C. ADJIDÉ

48 Prévention des infections liées aux soins
Hygiène des mains Précaution standard + complémentaires Prévention du RI Professionnel  Protection contre gouttelettes et droplet  Protection contre aérosols Crespin C. ADJIDÉ

49 Précautions standard à respecter lors d’un soin à tout patient
Hygiène des mains : lavage et/ou friction des mains Après retrait des gants, entre 2 patients, entre 2 activités Des fiches techniques doivent décrire la technique à utiliser dans chaque cas Port des gants Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient notamment à l’occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture, pose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins, etc.) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés, … Et Lors de tout soin lorsque les mains du soignant sont lésées Port de surblouse, lunettes et masque Si les soins ou manipulations exposent à une risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériels et linges souillés, etc.) Hygiène respiratoire/étiquette toux Prévenir la transmission d’agents infectieux, à partir de personnes émettrices, à d’autres personnes réceptrices, lors de toux, éternuement, paroles. Éducation/sensibilisation patients, accompagnateurs, visiteurs, personnels de centres e soins ; usage de masque, hygiène des mains, séparation physique (distance > 1m). Crespin C. ADJIDÉ

50 Précautions standard à respecter lors d’un soin à tout patient - suite
Matériel souillé Matériel piquant, tranchant à usage unique : Ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ;, ce matériel dans un conteneur adapté situé au plus près du soin, et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié Matériel réutilisable : Manipuler avec précautions, le matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine Vérifier que le matériel a subi un procédé d’entretien avant d’être réutilisé Surfaces souillées Nettoyer puis désinfecter avec un désinfectant approprié, les surfaces souillées par des projections ou aérodistorsion de sang, ou tout autre produit d’origine sanguine Transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés Les prélèvements biologiques, de linge et instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être transportés dans un emballage étanche, fermé En cas d’accident d’exposition au sang ou aux liquides biologiques contenant du sang Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant Consulter un médecin dans les 4 heures (respecter les consignes du CLIN de l’établissement) Crespin C. ADJIDÉ

51 Soutien de l’administration Nécessaire et indispensable
Précautions étendues: précautions standard + précautions spécifiques en fonction de l’agent infectieux de son mode et de sa voie de transmission Précautions air Gouttelettes (24h post ATB) contact Environ. protégé Soutien de l’administration Nécessaire et indispensable Éducation patient/famille Hygiène des mains standard antiseptique Chambre individuelle Oui Oui ou regroupement Masque et lunettes Oui(masque filtrant) Gants à usage unique Dès entrée (chambre) Surblouse Contact (patient, environn.) Matériel, linge,déchets Signalisation Traitement de l’air Spécifique (HEPA, Pression -) pression .) Surfaces (locaux, proche environnement) Bionettoyage renforcé, sous protocole validé Petit matériel réservé au patient isolé : thermomètre, tensiomètre,stéthoscope Déplacement du patient à limiter À limiter (masque) Crespin C. ADJIDÉ

52 L’hygiéniste face à la prévention du RIAS
 Rôle central de l’hygiéniste dans la prévention du risque  microbiologique  infectieux Crespin C. ADJIDÉ

53 Hygiène hospitalière : domaines d’activités
Contrôle de qualité, évaluation du risque microbiologique recherche biomédicale Expertises , conseils, audit, interventions Épidémiologiques, aides techniques surveillance, gestion des alertes, signalement Formation, éducation, information, sensibilisation Analyse de risque, prévention, évaluation Crespin C. ADJIDÉ

54 La prévention des infections associées aux soins
Mesures correctives Reco & Conseils Mesures préventives Contrôle de qualité envir. Analyse de risque Audits Précautions Standard Précautions complémentaires Information sensibilisation Formation Recherches & Faire savoir Évaluations Revue MM CC ADC Surveillances Formation reçue Enquêtes épidémiolo- giques Signalement Crespin C. ADJIDÉ

55 Prévention du risque infectieux associé aux soins : acteurs et coordination
Équipe pluridisciplinaire d’hygiène hospitalière Praticien hospitalier hygiéniste Responsable d’UF Cadre de santé hygiéniste le personnel médical et/ou pharmaceutique, des connaissances en hygiène hospitalière, épidémiologie, microbiologie, maladies infectieuses et démarche qualité. Coordination de l’équipe Crespin C. ADJIDÉ

56 Prévention du RIAS : collaboration des acteurs
Soignants Comité d’hygiène de sécurité et des conditions du travail Médecine du travail Hygiène hospitalière Services techniques Pharmacie Services économiques Crespin C. ADJIDÉ

57 Rôle de l’hygiéniste face au RIAES ?
 L’hygiéniste surtout le du praticien hospitalier Un rôle clef dans la planification, la conception, la réalisation et l’exploitation des secteurs à haut et très haut risque infectieux  blocs opératoires, radiologie interventionnelle services/unités de soins intensifs, réanimations chambres d’isolements, secteurs d’oncologie secteurs L3 des laboratoires de microbiologie secteurs propres de stérilisation, unités de pharmacie clinique et oncologique, etc. Crespin C. ADJIDÉ

58 NF S 90-351 : de la conception à la qualification
Analyse de risque cahier des clauses techniques Définition des besoins Conception Construction Qualification Projet – construction Qualification Formation ciblée Gestion saptio-temporelle des flux Formation et information des utilisateurs Démarche qualité de maîtrise de la contamination Maintenance entretien, surveillance Exploitation Contrôles de qualité réguliers Fonctionnement performance Crespin C. ADJIDÉ

59 NF S 90-351 de la conception à la qualification
 La NF S : les installations de traitement et de maîtrise de l’air dans les ES  Traite de  Conception  Construction Rénovation  L’exploitation  La maintenance  L’utilisation À des niveaux appropriés pour les activités sensibles à la contamination démarche d’assurance de la qualité: logique et rationnelle Analyse de risques encourus lors des soins et lors de la défaillance de toute ou partie de l’installation  Destinée aux acheteurs, utilisateurs, concepteurs, fournisseurs Crespin C. ADJIDÉ

60 NF S 90-351 de la conception à la qualification
 Définition des besoins: le Maître d’ouvrage public (MOP) fait appel à la maîtrise d’oeuvre Loi MOP Loi n° du 12 juillet 1985 Code des marchés publics Maîtrise d’oeuvre Le MOP Rôle particulier des hygiénistes Personnels et … l’équipe d’hygiène hospitalière Crespin C. ADJIDÉ

61 Zone à contamination maîtrisée en ES
Gestion des flux Extérieur Gestion des flux Zone annexes Salles propres Zones propres Environnement du procédé Flux entrants : personnels, patient, matériel, matière première, consommable Flux entrant : personnel, patients, produit fini déchets Crespin C. ADJIDÉ

62 ISO (1999) Concentration maximum admissibles (particules/m3 d’air) en particules de taille égale ou supérieure à celles ci-dessous classes 0,1 µm 0,2 µm 0,3 µm 0,5 µm 1 µm 5 µm ISO 1 10 2 ISO 2 100 24 4 ISO 3 1000 237 102 35 8 ISO 4 10 000 2 370 1 020 352 83 ISO 5 23 700 10 200 3520 832 29 ISO 6 35 200 8 320 293 ISO 7 83 200 2 930 ISO 8 29 300 ISO 9 Niveau de risque 4: Chirurgie prothétique, neurochirurgie, ….. Niveau de risque 4: neurochirurgie, ophtalmologie avec implant et greffes….. Niveau de risque 3: Chirurgies autres, Ophtalmologie, obstétrique….. Utiliser les normes transversales qui traitent des salles propres et environnements maîtrisés: ISO : classification de la propreté particulaire ISO : spécification pour les essais et le contrôle afin de prouver la conformité continue avec l’ISO ISO : méthodes d’évaluation et de mesurage ISO : conception construction et mise en route ISO : fonctionnement. ISO & 7….. ISO : Maîtrise de la biocontamination. Principes généraux ISO : Maîtrise de la biocontamination. Évaluation et interprétation des données de la biocontamination. ISO : Maîtrise de la biocontamination. Méthodologie de mesurage de l’efficacité des procédés de nettoyage et/ou de désinfection des surfaces inertes portant des souillures humides biocontaminées ou des biofilms Les textes spécifiques aux EDS:  Pr NF S , Guides et recommandations. Niveau de risque 2: Stérilisation, endoscopie, réanimation,….. Classes types de propreté particulaires de l’air des salles et zones propres Crespin C. ADJIDÉ

63 Prévention du RIAS: prévoir pour réussir
Précautions Standard isolement protecteur "air" Circonstances Toutes immunodép. transmission " air" Chambre avec SAS - Oui Option (conseillé++) Dispositif " hygiène mains" Sanitaire intégré Porte à fermeture automatique hermétique Manomètre (P ≥ 15 Pa) Désinfection à proximité Option Sortie d’air indépendante Filtres HEPA Renouvellement air/h ≥12 Sanitaire intégré: douche, toilette, SHA ou lavabo Renouvellement air/h ≥12 ou 145 litres/seconde par patient SKM RAO (2004). J Academ. Hosp. Admin. 16(2); Type chambre sanitaire SAS P Pa Pa Pa P Pa Pa Pa From: Guideline for the classification and design of isolation rooms in health care facilities, Standing Committee on Infection Control. Melbourne (Australia) Crespin C. ADJIDÉ

64 Gestion des risques liés à l’air
Démarche qualité de maîtrise de l’aérobiocontamination - Définition des besoins  analyse de risque cahier des charges - Conception, construction, qualification, exploitation, de l’installation de traitement d’air * performance * maintenance * entretien * surveillance programmée - Contrôles de qualité réguliers de l’installation * taux résiduels d’aérobiocontamination * contrôles physique de la qualité de l’air - Formation et information des acteurs NF S Contrôles de qualité réguliers: fonctionnement , performance Crespin C. ADJIDÉ

65 Architecture et prévention du RIAES
 Peu d’influence sur l’incidence des IN  Rôle prédominant sur  les contraintes d’entretien  l’organisation du travail  la prévention de la transmission croisée  dans la prévention du risque infectieux favoriser l’observance des bonnes pratiques  Importante dans zones à environnement maîtrisé (ZEM) = Zones à risque = secteurs à (très) hauts RI Locaux dans un ES doit être une structure dynamique aux mouvements constants et complexes. L’architecture doit tenir compte des flux: des patients, du personnel, des visiteurs, des matériels nécessaires à la prise en charge des patients, aérauliques et liquidiens, etc. <=> flux entrant et sortant => croisements incessants => banalisation des circuits et protection efficace de tout ce qui circule.  Mise en place d’un Politique d’Assurance Qualité (PAQ) conception, réalisation, entretien et maintenance des installations de prévention et formation des utilisateurs Crespin C. ADJIDÉ

66 NF S 90-351 de la conception à la qualification
ACTIONS Professionnels de santé Visiteurs Acteurs techniques Formation Éducation  Notion de risque infectieux et gestion du risque, entre autres, infectieux  Notion de risque infectieux aéroporté et sa gestion dans le secteur protégé  Notion et perception du risque de pollution (air, surface) * appréhension des facteurs de risque * comportement face au risque de pollution  Règles d’utilisation de l’espace et comportements adaptés le secteur protégé  Appréhender et corriger les comportements inadaptés au bon usage de l’installation de prévention (bloc opératoire, …) Information sensibilisation Respect des règles d’usage et protocoles Spécifiques au secteur protégé Respect des Règles d’usage dans le secteur protégé  Gestion de la construction et choix des matériaux  Gestion des étapes de qualification de l’installation de prévention, maintenance. Écueils à la mise en œuvre de la norme NF S Crespin C. ADJIDÉ

67 Risques liés à l’air Tenue: filtre barrière qui protège produits, procédés et environnement de la contamination humaine (Annexe B, NF ISO , 2004; les tenues : vêtements et accessoires - salles propres et environnements maitrises. Guide ASPEC 2010, 104 pages) Tenue: textile spécifique, non générateur de fibres et conceptions des tenues selon procéds particuliers (tissés, non tissés)  Réduire l’émission de particules par le personnel Crespin C. ADJIDÉ

68 Efficience des mesures : code de bonne conduite et de bonne pratique
Nécessité Bonnes pratiques dans le secteur protégé Organisation Comportement du personnel Asepsie Antisepsie Antibioprophylaxie Crespin C. ADJIDÉ

69 Gestion des risques liés à l’air
 La maintenance des installations  Inspection visuelle - prises d’air - réseau de traitement d’air: CTA, gaines, unités terminales  encrassement du réseau de traitement d’air : - dégradation des performances de la climatisation - problèmes de sécurités - problèmes d’hygiène et de confort => nettoyage du réseau (surcoût d’exploitation)  suivi du colmatage des filtres à air - indicateur de perte de charge => Changement du filtre Crespin C. ADJIDÉ

70 Gestion des risques liés à l’air
 Contrôle du traitement de l’air dans les zones à empoussièrement contrôlé (ZEC)  Réception et validation de nouvelles installations contamination particulaire aérobiocontamination qualifications  Contrôles de routine 1 fois/jour ou 1 fois/semaine paramètres techniques  Contrôles périodiques ( 1 fois/an, fréquences à ajuster) paramètres techniques (aérauliques, ...) contamination particulaire Aérobiocontamination Cinétique de décontamination particulaire à 0,5 µ fréquence fonction ZEC Crespin C. ADJIDÉ

71 Interprétation des contrôles particulaires de l’air
Crespin C. ADJIDÉ

72 Interprétation des contrôles microbiologiques
Normes NF S et démarche qualité Salles Niveaux (PNC/m3) cible d’alerte d’action conventionnelle 100 200 500 à plafonds soufflants 10 à flux laminaire 5 < 1 1 > 1 Crespin C. ADJIDÉ

73 Gestion des risques liés aux surfaces
Démarche qualité de maîtrise de la biocontamination - Définition des besoins * analyse de risque * cahier des charges - Choix et installation du revêtement * caractéristiques * performance * entretien * bio-nettoyage - Formation et information => Entretien efficace des surfaces Crespin C. ADJIDÉ

74 Exemple d’une gestion des risques au bloc opératoire
Salle d’accouch. Réanimation Bureau sages-femmes Arsenal stérile Zone circulation Site opératoire drapage stérile tables à instruments préparation Chirurgien Pour césarienne Zone 0 Salle césarienne Office entretien salle de réveil Détente couloir Réserve matériel Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Douane 5 lavage ou friction chirurgicale des mains sarrau stérile gants stériles démarcation au sol Douane 4 ventilation contrôlée suppression d’un emballage extérieur pour le matériel Douane 2 Tenue spécifiques (opérateur) Si accouchement pour l’accompagnant: sarrau à UU Douane 1 des mains pour tous décartonnage du matériel pyjama de bloc et sabots pour le personnel vestiaires Zone 5 extérieur bloc salle admission sanitaires Douane 3 calot, masque Lunettes (opérateur) surblouse surchaussures Concept d’asepsie progressive Crespin C. ADJIDÉ

75 Gestion des risques liés à l’eau
Démarche qualité de maîtrise de la biocontamination - Définition des besoins  analyse de risque, cahier des charges - Conception, réalisation des installations - Gestion, entretien et maintenance - Contrôle de qualité et mesures curatives - Formation et information des utilisateurs - de l’installation de captage et de traitement d’eau - des réseaux de distribution - des réservoirs - des points de distribution Crespin C. ADJIDÉ

76 Gestion des risques microbiologiques liés à l’eau
 Actions préventives  Réseaux internes de distribution plan connu, à jour qualité des matériaux constitutifs conception et réalisation bras morts, bouclage, soutirage et purges automatiques  Réseaux monitorage de la température détartrage, désinfection chloration prolongée ou autre traitement température ≥ 60 °C en permanence (eau chaude sanitaire) Connaissance du réseau et plan à jour supprimer bras morts et tuyaux borgnes entretien régulier et efficace * au moins une fois/an vidange, curage, nettoyage et désinfection des réservoirs, chauffe-eau et canalisations rinçage (prolongé + désinfection) * lutte contre l’entartrage (résines échangeuses d’ions) * détartrage des périphériques de douche ( 1 fois/an) Rinçage rinçage prolongé suivi d’une désinfection si pose de canalisations neuves et après travaux Périphériques de douche: robinets, pomme mesures spécifiques: production instantanée d’eau chaude, chloration + filtration ou filtration terminale  Équipements périphériques et réservoirs entretien et maintenance: détartrage, désinfection et rinçage Crespin C. ADJIDÉ

77 Gestion des risques microbiologiques liés à l’eau
 Mesures curatives Font suite à des contrôles microbiologiques non confomes  Supprimer techniquement l’exposition aux germes  Interdire les usages à risque (douches, robinets d’eau chaudes, froides…)  Procéder au nettoyage et à la désinfection de l’installation concernée  Procéder au contrôle microbiologique de l’eau après intervention curative (# 1 semaine ou 3 si légionelles) Pour constater le retour des paramètres microbiologiques au niveau requis Crespin C. ADJIDÉ

78 Démarche et contrôle de qualité de l’eau
surveillance/ contrôle eau non traitée eau traitée distribution stockage Produits finis Entrée ES eau Fournisseur Point C Point T Point P Point A Point B surveillance/ contrôle Potabilité:  3 fois par an Légionellose Démarche et contrôle de qualité de l’eau Crespin C. ADJIDÉ

79 Contrôle de qualité et typologie de l’eau
 Réglementation abondante Contrôle de qualité et typologie de l’eau Crespin C. ADJIDÉ

80 Autres contrôles environnementaux gaz médicaux
 Fluides médicaux La norme NF EN (sept 2000) définit les prescriptions fondamentales des systèmes de distribution des gaz médicaux comprimés et vides (aspiration), afin de garantir que ces systèmes de distribution de gaz médicaux ne contiennent que les gaz devant être fournis. La recherche des contaminants dans les gaz comprimés est utilisée surtout en secteur pharmaceutique. Elle se fait selon les normes de la série ISO à 9 Pour les biocontaminants la recherche c’est la norme ISO qui est utilisée. Crespin C. ADJIDÉ

81 Autres contrôles environnementaux
 Textiles  Démarche d’assurance qualité * collecte, tri, entreposage, transport * toute opération et l’application des règles d’hygiène bénéficient d’une procédure validée * lavage: contrôle qualité (physiques, chimiques, visuel, …)  Biocontamination * contact, filtration * 72 h d’incubation à 30 °C * niveau cible est de 48 UFC/100 cm2 Crespin C. ADJIDÉ

82 3 - Évacuation et stockage
du linge sale Linge sale propre 4 - Ramassage et transport 5 - Réception à la blanchisserie et tri des sacs de linge sale 6 - Tri des articles de linge sale 8 - Finition du linge propre 7 - Lavage Utilisation 9 - Préparation de livraison de linge propre 10 - Transport et livraison du linge propre vers l’EDS 11 - Répartition du linge propre livré 12 - Réception et stockage du linge propre dans le service utilisateur 2 - Conditionnement 1- Collecte et pré-tri Risques de contamination: manuportée, aérobiocontamination, par contact Matériels de transport * chariots, conteneurs, véhicules Locaux * Architecture: séparation physiques des zones, accès, bionettoyage, contrôle air * Ventilation ou traitement d’air Personnel * protection gants épais à manchettes, masques, calot et surblouse ou tablier * vaccinations : risque d’AES * hygiène des mains * hygiène sur le lieu de travail (manger, boire, fumer, …) Lavage Produits lessiviels pH 10,5 et 11 Température de lavage > 60 °C => Destruction de tous les micro-organismes vivants Linge dans les établissements de santé: les différentes étapes (Hygiène appliquée à la fonction linge dans les ES, COTEREHOS, 2000) Crespin C. ADJIDÉ

83 Gestion des risque infectieux(RI) associés aux bioaérosols
 Risque infectieux "aspergillaire" OU "RIA"  = RI associé aux champignons filamenteux (RIF)  Au quotidien  Travaux : "RIA"  accru Crespin C. ADJIDÉ

84 Légionellose : à ne pas oublier lors des travaux
Légionelles (Legionella pneumophila 1 +++) Bactéries hydrotellurique décrites en 1976 à Philadelphie Thermophiles ( 25 et 45 °C); survivent en deçà de 25 °C et sont détruites > 50°C Prolifération est favorisée par - dépôts de tartre, résidus métalliques (fer, zinc), caoutchouc, chlorure de polyvinyle, polyéthylène, silicone - autres micro-organismes: cyanobactéries, amibes libres dans lesquels elles survivent et se développent => ensemencement du milieu après lyse des amibes Réservoirs eaux douces, lacs, sources chaudes hospitaliers système de traitement de l’air (tours aéroréfrigérantes) circuit de distribution d’eau chaude sanitaire circuit de distribution d’eau potable Relargage travaux de plomberie remise en eau chaude après travaux Crespin C. ADJIDÉ

85 Gestion du "RIA" ou "RIF" Vigilance Définition
- Risques générés par l’empoussièrement lié aux travaux (Aspergillus fumigatus), Fusarium, Acremonium) Effets immédiats: infection tardifs (toxines): cancers (foie, rein), allergies Peuvent engendrer des infections invasives Terrain: immunodépression, neutropénie, hémopathies malignes - Risques liés à la remise en pression de l’eau (Legionella pneumophila) Secteurs et personnes à risques  Secteurs d’hospitalisation immunodéprimés onco-hématologie transplantation, greffe néonatalogie réanimations, hémodialyse  Secteurs techniques blocs opératoires stérilisation, UPCO Vigilance Crespin C. ADJIDÉ

86 Champignons potentiellement pathogènes et générés par les travaux
Espèces fréquentes Aspergillus fumigatus en majorité A. non fumigatus (A. niger, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, puis autres) Fusarium sp., (F. solani, F oxysporum, F. moniliforme) Zygomycètes (Rhizopus sp., Mucor sp., Absidia sp., Cunninghamella sp., puis autres) Scedosporium (S. apiopermum, S prolificans) Espèces rarement responsable d’infections invasives Dematiées (Alternaria sp., Exophiala sp., Ulocladium sp., Scopulariopsis sp. Curvularia,sp) Acremonium sp. Paecilomyces sp. Trichoderma sp. Crespin C. ADJIDÉ

87 Lésions broncho-pulmonaires
Aspergillose Fongus Déficit en PN Déficit en MØ en T en Ac. Lésions broncho-pulmonaires Candida +++ +  Aspergillus - Scedosporium Zygomycètes ++ Agents fongiques et facteurs favorisants Crespin C. ADJIDÉ

88 groupes de risque d’infection invasive à champignon filamenteux (NDSC, 2002 )
Personnes concernées 1 Sans ‘‘RIA’’ évident Professionnels de santé soignants, administratifs, techniques, contractuels Patients n’appartenant à aucun des groupes de 2 à 4 2 ‘‘RIA’’ modéré Les patients - sous corticothérapies au long cours (doses cumulées sur 1 semaine) et notamment ceux hospitalisés au long cours - avec immunodépression sévère, sidéens - sous ventilation mécanique - sous chimiothérapie mais non neutropéniques - dialysés 3 ‘‘RIA’’ élevé - neutropéniques dans les14 jours en post chimiothérapie - avec leucémie lymphoblastique aiguë - sous haute dose de corticothérapie (>1,25mg/kg/j de Prednisolone ou de methylprednisolone) - ayant eu une transplantation d’organe solide - enfant avec une granulomatose chronique - néonates en soins intensifs ou réanimation 4 ‘‘RIA’’ très élevé - ayant une greffe allogénique de moelle (durant la période de neutropénie, avec la réaction du greffon contre l’hôte) - ayant une greffe autologue de moelle (durant la période de neutropénie) - ayant une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (durant la période de neutropénie) - ayant une transplantation non myéloblastique - enfants souffrant d’un syndrome d’immunodépression combinée sévère - enfants souffrant d’anémie aplasiante - neutropéniques  neutropénie < 500 polynucléaires /mm3 durant 2 semaines  neutropénie < 100 polynucléaires/ mm3 quelle que soit la durée Crespin C. ADJIDÉ

89 Patients à "RIA ou RIF" Niveau de risque Terrain Incidence (%)
Mortalité (%) Élevé Granulomatose septique 20-40 50 Allogreffe de cellule souches hématopoïétiques 4-13 40-90 Leucémie aiguë (LAM* +++, LAL) 5-24* 31-49 Greffe de poumon ou cœur 3-26 43-100 Intermédiaire Transplantation hépatique 0,7-10 60-92 Déficit immunitaire combiné sévère 3,5 - SIDA 0-12 57-90 Faible Autogreffe de cellule souches hématopoïétiques 0,5-6* 42 Transplantation rénale ou cardiaque 0,4-1 56-63 Myélome multiple 3 45-63 Lymphome non hodgkinien 49-64 Transplantation cardiaque 67 Tumeurs solides Niveau de risque ? : Facteurs de risque : la dialyse et la ventilation assistée, tabagisme, l’âge du patient (très jeunes enfants et les personnes très âgées) étant le plus à risque antécédent d’aspergillose invasive Principaux patients d’aspergillose invasives in Repère sur les infections fongiques Éditions B2P, p46. Crespin C. ADJIDÉ

90 Contrat professionnel
Prévention du "RIA"  Sensibilisation et éducation à la prévention du "RIA"  Formation, Communication sur le RIA  Soustraire le patients au risque d’exposition aux bio-aérosols au quotidien et lors des travaux  Démarche d’assurance qualité et vigilance environnementale  Chimioprophylaxie anti-aspergillaire  Surveillance des patients à RIA (PN) Prévention du RIA Contrat professionnel  Contrôles environnementaux routine, pendant et après travaux  Surveillance des Infections nosocomiales environnementales  Évaluation du RIA associé aux travaux, suivi des travaux: mesures de protection des patients à RIA, mesures d’isolement du chantier, respect des circuits définis, alerte et réunion de crise si soucis, ,..  Enquête épidémiologique (cas groupés), revue de morbi-moratlité, réunion clinique pluridisciplinaire .. Crespin C. ADJIDÉ

91 Évaluation des risques liés aux travaux
Nature des travaux Note attribuée Démolition /10 VRD 1 (Voirie, Réseau, Divers ) lourd (route, terrassement en pleine masse) VRD 1 léger (réseaux enterrés, terrassement ponctuels) /3 Fondation /2 Gros œuvre (maçonnerie) Charpente bois /5 Couverture (avec ou sans tuile /1 Menuiserie extérieure / Façade (bardage, enduit…) Charpente métallique / Serrurerie Électricité / CVC 2 (+/- raccordement sur gaines existantes) Faux –plafond (+/- dépose d’existant) Intervention sur système de ventilation Intervention sur gaine de volet roulant Revêtement mural (+/- dépose d’existant Revêtement de sol (sol souple/carrelage/résine) Plâtrerie (plaques de plâtre, gaines d’isolant…) Menuiserie d’intérieure (bois, PVC, Alu, verre…) Espace vert TOTAL /81 VRD : Voirie, Réseau, Divers Chauffage, Ventilation, Climatisation Crespin C. ADJIDÉ

92 Évaluation des risques liés aux travaux
 Zones à risque et coefficient de risque Il est calculé en prenant en compte les secteurs suivants Hématologie / Oncologie / Unité de transplantation Unité de réanimation et de soins intensifs / Brûlés Toutes les salle d’opération / Salle de cathétérisme cardiaque et de radiologie interventionnelle Salle blanches de l’unité de reconstruction des cytostatiques et de nutrition parentérale de la Pharmacie Stérilisation / Salle de contrôle des préparations stériles Crespin C. ADJIDÉ

93 Évaluation du niveau de risque aspergillaire et mesures de prévention
Zone de travaux Oui Note attribuée A l’intérieur des secteurs ci-dessus  /10 A l’extérieur du bâtiment et des secteurs ci-dessus, sous vents dominant, A l’intérieur du bâtiment et à proximité des secteurs ci-dessus /5 A l’extérieur des secteurs ci-dessus, hors vents dominants A l’intérieur du bâtiment mais éloigné des secteurs ci-dessus /1  note nature travaux X par la note zone travaux = score de risque infectieux aspergillaire évalué selon index de risque Index < 25 25 ≤ Index ≤ 100 Index > 100 Risque Faible Modéré Élevé Crespin C. ADJIDÉ

94 Évaluation du niveau de risque aspergillaire et mesures de prévention
 Prévention de l’aspergillose et des infections aéroportées Les principales mesures préventives sont les suivantes :  L’élimination de la poussière  Le contrôle de la ventilation  L’élimination des débris et le nettoyage du chantier  La maîtrise de la circulation des hommes et du matériel  La prévention des risques pour les patients Identification des patients à haut risque pour les éloigner de la zone de travaux ou utilisation d’équipements appropriés permettant de les protéger de la poussière   Grille d'évaluation et mesures de prévention du risque infectieux suivant la nature des travaux , CCLIN SO 2006 Crespin C. ADJIDÉ

95 Politique de gestion du RIAES dans un ES
 Objectif précis prévention d’un risque infectieux nosocomial dans un secteur à haut/très haut risque infectieux  Éléments structurels  conception adaptée des locaux  qualité des revêtements des surfaces  qualité de l’eau, l’air  élimination des déchets  politique d’achat entretien et maintenance des DM et des matériels  linge, fluides médicaux et alimentation  organisation temporo-spatiale du travail  contexte de vigilance environnementale  Organisation adaptée (structure, moyens) Crespin C. ADJIDÉ

96 Contrôles de qualité environnementaux
 Objectifs clairement définis  Validation de nouveaux protocoles  Qualification de nouvelles installations  Investigation épidémiologique  Sensibilisation du personnel  Surveillance/maîtrise d’une ZEM maintenance d’une installation de protection/production  plan d’action qualité (déterminer les PCM) prévention des risques liés aux travaux (Legionella, Aspergillus) Mise en place d’un plan d’échantillonnage permet: Évaluer le travail à réaliser et le coût Planification sur une année Précautions générales Identification les points critiques (PCM) Identification du prélèvement Rendus des résultats Utilisation des résultats Mise en place d’un plan d’échantillonnage Crespin C. ADJIDÉ

97 Contrôles de qualité dans les zones à environnement maîtrisé
 Mise en place d’un plan d’échantillonnage  Évaluer le travail à réaliser et le coût  Planification sur une année  Précautions générales  Identification les points critiques de maîtrise  Identification du prélèvement  Rendus des résultats  Utilisation des résultats Crespin C. ADJIDÉ

98 Vigilance environnementale
Gestion des risques liés à l’environnement dans les ES Évaluer Réduire et prévenir Contrôles de qualité Planifier la qualité Risques ? Vigilance environnementale Crespin C. ADJIDÉ

99 Gestion du risque infectieux lié à l’environnement
- Mesures de prévention au quotidien Cellule de Prévention du Risque Infectieux lié à l’Environnement CLIN Air Eau Déchets Risques infectieux liés aux travaux - Mesures de prévention liées aux travaux  Définir les travaux (situation, ampleur)  Évaluer le niveau de risque * services / patients à risque  Recommandation CLIN * isolement zone des travaux * isolement des patients à risque  Définition des circuits * des personnes, matériels, déchets  Contrôles pendant travaux  Contrôles fin travaux Crespin C. ADJIDÉ

100 Communication en interne Communication en externe
La N.T.I.C. améliore cette communication qualité Patient objectifs = besoins attentes, exigences Interface =difficultés valoriser les résultats et les progrès culture qualité politique qualité buts à atteindre échanges et capitalisation d’expériences Apprentissage collectif Communication en externe La communication une clé du succès de la prévention du RIAES Crespin C. ADJIDÉ

101 L’hygiéniste face à la prévention du RIAS
 Rôle central de l’hygiéniste dans la prévention du risque  microbiologique  infectieux Crespin C. ADJIDÉ

102 Conclusion 1 Une politique qualité de gestion globale des risques
dans un ES est - accessible dans son concept - difficile à mettre en œuvre Véritable politique qualité, elle permet - une amélioration continue de la qualité des soins de la qualité de l'environnement - de protéger malades, professionnels, visiteurs, ... - de réconcilier l'éthique et l'économie - le développement de la culture qualité  plusieurs années d’adaptation culturelle Crespin C. ADJIDÉ

103 Conclusion 2 La vigilance environnementale dans une zone à environnement contrôlé repose sur  Démarche structurée et méthodique d’évaluation et gestion des risques = démarche d’assurance qualité La gestion des risques dans une zone à environnement contrôlé  Autodiscipline  Cohérence  Formation et information  Éducation à la gestion des risques Crespin C. ADJIDÉ

104 Informations complémentaires
/ 2. 3. 4. L'Enveloppe - Salles propres, environnements maitrises & zones de confinement - TOME 1 : Les sols (160 pages ); TOME 2 : les cloisons, plafonds, portes et accessoires (144 pages). Guides ASPEC: 2008 5. Le Traitement de l'air - Salles propres, environnements maitrises et zones de bioconfinement. Guide ASPEC; 2008, 183 pages. (Seconde édition mise à jour du guide “Traitement de l’air pour salle propre”) 6. Les tenues professionnelles dans les établissements de santé. CCLIN Sud-Est. 2008, 64 pages 7. Conception, réalisation et utilisation des sas pour salles propres et environnements maîtrisés apparentés. Guide ASPEC, 2006; 119 pages . 8. Maintien en propreté des réseaux aérauliques . Guide ASPEC; 2004; 67 pages 9. 10. 11. 12. 13. La Biocontamination - Salles propres, environnements maîtrisés et zones de confinement . Guide ASPEC 2008, 266 pages Crespin C. ADJIDÉ

105 Informations complémentaires ?
Surveillance microbiologique de l'environnement dans les établissements de santé. Air, eaux et surface. Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées. Comité Technique des Infections Nosocomiales, Surveillance microbiologique de l'environnement (USA) Bonnes Pratiques de Fabrication, publiée au BO n° 2007/1bis Crespin C. ADJIDÉ

106 Gestion globale structurée des risques à l’hôpital
hygiène protocoles Bonnes pratiques Pharmacovigilance Matériovigilance Hémovigilance Biovigilance Labo GBEA Imagerie Urgences Bloc Réa Explorations fonct. Soins intensifs Stérilisation Air Eau Gaz Électricité Informatique Chauffage Installations Constructions Sécurité incendie Climatisation Téléphone Qualité et sécurité des bâtiments et des installations Qualité et sécurité du plateau technique Qualité et sécurité des pratiques médicales et des soins Le Patient et le droit à l’information Gestion globale structurée des risques à l’hôpital Crespin C. ADJIDÉ