Toilettage du RHN V5.2 - piloté par la DGOS, sous l’égide des Sociétés Savantes - objectif : RHN  R I H N MERRI  à terme, financement exclusif des actes.

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1 Toilettage du RHN V5.2 - piloté par la DGOS, sous l’égide des Sociétés Savantes - objectif : RHN  R I H N MERRI  à terme, financement exclusif des actes innovants de biologie (au stade de validation clinique et/ou médico-économique) pb juridiques et financiers engendrés par ce toilettage … discussion et arbitrage en cours DGOS/HAS/NABM-CCAM /CNAMTS et opérateurs ABM/INCA/CRB) Etape 1. classification des actes du RHN en 5 catégories  oct-nov 13 - obsolète (disparition) - brique élémentaire ou comlpément de cotation d’actes NABM (disparition) recherche (disparition) innovants (critères précis d’éligibilité au RIHN) routine (critères précis d’éligibilité à une inscription NABM/CCAM/financement par collectivité Etape 2. Rédaction des descriptifs des actes éligibles  déc 13 critères pré-analytiques, analytiques, post-analytiques avec notion d’expertise Etape 3. Harmonisation interdisciplinaire et organisation du RIHN Mars 2014 : publication du RIHN 1.0 2014( ) : période transitoire pour actes NABM à inscrire ( étapes HAS, puis CHAB)

2 Tableau à renseigner pour la classification des codes du RHN V5.2
Code acte RHN V5.2 Libellé acte RHN V5.2 Acte analytique ? Acte obsolète? Performances analytiques validées? Evaluation HAS ? Prise en charge par la collectivité? Publications princeps ≤5 ans? Efficacité clinique validée? Utilité clinique validée? Impact médico-économique validé? N° PMID des publications majeures (5 maximum) Acte éligible a priori à une primo-évaluation HAS en vue d'une prise en charge par la collectivité? Acte éligible a priori au maintien au sein du RIHN? Autres informations Actes éligibles au RIHN : actes récents avec Compte Rendu au patient et critères d’éligibilité (service attendu de l’acte en cours de validation/PHRC, impact médico-économique/STIC…)  Statut transitoire d’un acte inscrit au RIHN Actes éligibles à la NABM/collectivité : actes de routine avec Compte Rendu au patient + critères d’éligibilité  Actes relevant de facto d’une accréditation COFRAC Voir proportion finale de chaque catégorie d’actes par domaine et au total cas particulier d’actes figurant aux sous-chapitres arbitrés par la SFM Remarques : Simultanément, toilettage des Actes NABM présents dans le RHN repérage des actes obsolètes et des actes impactés par le transfert d’actes du RHN SFI  statut des actes d’Immunologie des Chapitres 7 et 12

3 Les briques élémentaires/ complément de cotation d’actes NABM
Description : codes RHN ne conduisant isolément à un résultat Patient Non éligibles au RIHN, non éligibles à la NABM Ex : G181 : Isolement des polynucléaires G188 : Numération cellulaire (Malassez ou automate) G091 : Test Elispot sur PBMC : coating des plaques G211 : Tri cellulaire par cytométrie en flux (CMF) Conséquences de leur suppression : intégration de leur cotation aux actes RIHN révision des actes NABM impactés (formulation et cotation) Cas particuliers : les codes pour congélation des échantillons (cellules/sérum/plasma/ADN etc..) Harmonisation interdisciplinaire et arbitrage en cours pour leur financement - activité financée directement aux CRB ??? - proposition d’ajout direct à la cotation de certains actes ??

4 Les actes obsolètes Les actes « Recherche »
Peu nombreux pour le chapitre 7 !! Chapitre 7 remanié et classé en 2009 ! Remarque : - reclassement d’actes au sein du chap 7 : possible - passage d’actes d’un chapitre à l’autre : impossible actuellement ! Les actes « Recherche » Peu nombreux pour le chapitre 7 Actes au stade de développement = 0 Mais :  qq actes, réalisés en sus des actes de routine pour des travaux de recherche  des activités de recherche comptabilisées au sein des SGL grâce à l’usage des briques élémentaires

5 Actes éligibles au RIHN V1.0
actes récents (a fortiori si < 5ans) Existence d’un compte-rendu au patient Non pris en charge par la collectivité Performances analytiques validées Service attendu à préciser Intérêt médico-économique à préciser actes à évaluer par PHRC, STIC, PRME les analyses RHN faisant actuellement l’objet d’un STIC, d’un PRME ou d’un PHRC sont exclues de facto du processus actuel de transfert à la NABM Conséquences : Durée de vie limitée (max 5 ans) dans le RIHN Pas d’accréditation COFRAC à ce stade Financement MERRI adapté à l’établissement exécutant pas de financement inter-établissement

6 Actes éligibles à la NABM/collectivité
Actes souvent > 5 ans Actes de « routine » : (…ne pas confondre « diffusion d’un acte de biologie » et « utilité d’un acte» Performances analytiques validées Utilité clinique démontrée : indication du N° PMID des publications majeures Evaluation médico-économique : souvent indisponible ! Points de vigilance +++ pour l’étape de description des actes : Pour éviter certaines dérives, indications dans le descriptif de l’acte : Notion d’indications médicales strictes (ex : indication relevant d’une RCP), Notion d’expertise requise pour la réalisation et/ou l’interprétation Création des actes engendrés par la suppression des briques élémentaires

7 RHN (~1600 actes)transfert NABM ~ 80 à 90% des actes
Inscription NABM : aujourd’hui ~ 10 actes / an  modalités en discussion avec HAS pour passage accéléré mais - HAS ne peut constituer une simple chambre d’enregistrement ! - position actuelle : 2 types d’actes - actes de routine, RAS  rattrapage et simple avis de non opposition /HAS) - actes plus récents  évaluation au cas par cas Financement des actes sortants ? Période : - Idem 2013 ? Nouveaux actes inscrits à la NABM : plusieurs pistes à l’étude 1° ) SUBSTITUTION et non ajout ! 2°) transfert d’une partie de l’enveloppe MERRI et d’autres budgets 3°)des actes inscrits à la NABM mais « non tarifés » (pour certains GHS)

8 Synthèses des classements des 5 groupe de travail
1. Exploration de l’allergie (Joana Viite) Explorations humorales de l'allergie, Médiateurs, Explorations cellulaires de l'allergie 2. Auto-immunité (Sylvain Dubucquoi) Maladies systémiques, hépatopathies et maladies digestives, maladies endocriniennes maladies neuromusculaires et neurologiques, dermatoses auto-immunes 3. Immunité humorale (Marie-Agnès Dragon-Durey) Bilan des déficits de l’immunité humorale, dysglobulinémies, Exploration des maladies associées au complément 4. Exploration de l’immunité cellulaire (Guislaine Carcelain) Immunophénotypages, fonctions lymphocytaires, tests IGRAs, exploration PNN 5. Histocompatibilité (Jean-François Eliaou (SFHI), Anne Cesbron (EFS), Myriam Labalette (SFI) Greffe, études des associations HLA-maladies 6. Items transversaux (en attente des propositions des autres disciplines) (Sérologies vaccinales, traitements par biomédicaments, études de clonalité

9 CHAPITRE 7.1. Exploration de l’allergie
11 Actes NABM IgE totales sériques (B40) IgE spécifiques: dépistage-recherche de pneumallergènes mélangés (B51) IgE spécifiques: dépistage-recherche de trophallergènes mélangés (B51) IgE spécifiques: identification allergènes multiples séparés (B80) IgE spécifiques: identification vis-à-vis d’un allergène unique (B51) : (pneumallergène, trophallergène , latex, venins d’hyménoptères, médicaments) Tryptase (sang) (B80) ECP (protéine cationique des éosinophiles (B100) 9 Actes RHN IgE totales lacrymales (BHN50) Profil de sensibilisation IgE spécifiques par micropuce (BHN 800) Histamine (plasma) (BHN 150) Etude réactions croisées : confirmation par Western-blot et inhibition du Western-blot (BHN 360) Etude réactions croisées : inhibition de RAST (BHN 360) Test d'activation des basophiles par cytométrie en flux (Tem Pos et Neg du patient) (BHN 200) Test d'activation des basophiles par cytométrie en flux (par dilution d'un allergène testé) (BHN 100) Libération de leucotriènes dans le surnageant (par allergène testé) (BHN 150) Libération d'histamine dans le surnageant (par allergène testé) (BHN150)

10 Actes NABM discutables
Actes NABM à conserver IgE totales sériques (B40) : révision ? (cf cumul avec IgE spé dans cas des ABPA) IgE spécifiques: dépistage-recherche de pneumallergènes mélangés (B51) IgE spécifiques: dépistage-recherche de trophallergènes mélangés (B51) IgE spécifiques: identification vis-à-vis d’un allergène unique (B51) : pneumallergène, trophallergène , latex, venins d’hyménoptères, médicaments: proposition de révision des règles de cumul Tryptase (sang) (B80) Actes NABM discutables IgE spécifiques: identification allergènes multiples séparés (B80): « CLA » : interférences, spécificité douteuse, manque de publications ECP (B100): très peu utilisé, étape préanalytique difficile

11 Tri des actes RHN d’allergie
Pratiqués ± COURAMMENT EN 2013 IgE totales lacrymales : 2 options alternatives : intégration aux IgE sériques ou transfert  IgE totales sériques ou lacrymales IgE totales lacrymales Profil de sensibilisation IgE spécifiques par micropuce : test qui doit être réservé à pb clinique sévère et non productivité des dosages classiques d'IgE monospécifiques Test d'activation des basophiles par cytométrie en flux : actuellement construit avec briques élémentaires « témoins pos et nég » et « dilution(s) d’un allergène testé » EN PERTE DE VITESSE Etude réactions croisées : confirmation par Western-blot et inhibition du Western-blot Etude réactions croisées : inhibition de RAST Libération de leucotriènes dans le surnageant (par allergène testé) Libération d'histamine dans le surnageant (par allergène testé) CAS PARTICULIER Histamine (plasma): examen retiré de la NABM avant 2001  ne peut être réintégré à la NABM, ni entrer dans le nouveau RIHN

12 Conclusion des propositions de toilettage des actes allergie RHN
Actes RHN supprimés Histamine (plasma) Etude réactions croisées : confirmation par Western-blot et inhibition W-blot Etude réactions croisées : inhibition de RAST Transfert à la NABM IgE totales lacrymales  IgE totales sériques ou lacrymales ou item séparé : IgE totales lacrymales Profil de sensibilisation IgE spécifiques par micropuce (prescription réservée allergologue, réalisation soumise à compétence) Maintien au RIHN Test d'activation des basophiles par cytométrie en flux Cas particulier des IgG, IgG4 spécifiques d’allergènes  aucune inscription au RIHN en 2013 (discussion ultérieure !)

13 Actes inscrits au RHN au titre de l’exploration de l’auto-immunité

14 5 sous chapitres Exploration des maladies systémiques Exploration des hépatopathies et maladies digestives Exploration des maladies endocriniennes auto-immunes Exploration des maladies neuromusculaires et neurologiques Exploration des dermatoses auto-immunes Inscrits au RHN : 68 actes Inscrits à la NABM : 49 actes G026 Ac anti-IgA G220 Neutropénies : recherche d'auto-Ac anti- granulocytes par IF directe G001 Thrombopenies : auto-Ac anti plaq. : ident. cible immunocapture MAIPA (supplément par cible supplémentaire) G060 Ac anti HGH G062 Dosage de mica soluble Non considérés

15 Réflexion sur les actes inscrits à la NABM
Code Intitulé Éligible Commentaires G010 MAI nso : facteurs rhumatoïdes (supplément si ELISA ou CMF/Billes) RIHN NABM ? Non Modification du libellé en vue du regroupement d’actes NABM / RHN Regroupement ANCA « Formol/ Méthanol » Confirmation Activité (confirmation ou non) limitée à un centre expert Expertise Passage à la NABM après modification du libellé Modification Passage direct à la NABM sans aucune modification Aucun

16 Exploration des maladies systémiques : connectivites
Code Intitulé Éligible Commentaires G010 MAI nso : facteurs rhumatoïdes (supplément si ELISA ou CMF/Billes) NABM Regroupement G012 PR : recherche et/ ou titrage des anticorps anti-vimentine citrullinée G013 MAI : supplément si titrage en IFI (pour HEp2) G014 MAI nso : Ac anti-ADN natif par IFI. détermination d'un autre isotype que 1454. Non G015 MAI nso : Ac anti-ADN natif par ELISA. détermination d'un autre isotype que 1455. G016 MAI nso : Ac anti Ag nucléaires solubles : dépistage (par électrosynérèse) Expertise G017 Identification d'autres Ac anti-Ag nucléaires solubles SCL70, JO1, KU, PCNA, PMSCL, Mi2... (par spécificité. cotation maximum 2 spécificités) :par immunodiffusion d'Ouchterlony G019 Identification d'Ac anti-Ag nucléaires solubles SCL70, JO1, KU, PCNA, PMSCL... (par spécificité. cotation maximum 2 spécificités) : par western-blot G018 Identification d'autres Ac anti-Ag nucléaires solubles SCL70, JO1, KU, PCNA, PMSCL, Mi2... (par spécificité. cotation maximum 2 spécificités) : par marqueur isotopique ou non G200 Ac anti-fibrillarine G022 Ac anti-cytoplasme : identification des anti-ARNt-synthétases et autres anti-Ag cytoplasmiques (autres que JO1) G020 Recherche ou titrage d'anticorps anti-nucléosomes (immunodot ou ELISA) Aucun

17 Toilettage / Révision de la NABM
Exploration des maladies systémiques : Vascularites/ Glomérulonéphrites et SAPL Code Intitulé Éligible Commentaires G021 MAI nso : anticorps anti-cytoplasme de PNN (ANCA) par IFI sur PNN formolés ou méthanolés (max 2 cotations) NABM Confirmation G201 MAI nso : recherche de spécificités autres que MPO et PR3 (par spécificité, cotation maximum 4 spécificités) Expertise G228 Dépistage Ac Anti PLA2R Regroupement G229 Titrage Ac Anti PLA2R G023 MAI nso : auto-Ac anti-b2GP1 par technique utilisant un marqueur d'isotype IgG G024 MAI nso : auto-Ac anti-b2GP1 par technique utilisant un marqueur d'isotype IgM G198 MAI nso : Ac anti phospholipides (autres que ceux codifiés en 1460 et G023 et G024) IgG et IgM (par isotype) RIHN G199 Ac anti-Annexine V IgG Toilettage / Révision de la NABM Code Intitulé Commentaires 1451 MAI nso : f. rhumatoïdes groupe 1 : Ig animales (waaler-rose..) (G010) Regroupement 1452 MAI nso : f. rhumatoïdes groupe 2 : Ig humaines (latex, ...) 1453 MAI nso : auto-Ac antinucléaires (AAN) par IFsur cellules Hep-2 (G013) 1554 MAI nso : Ac anti-ADN natif par IFI sur autre liq biol que sang Suppression 1555 MAI nso : Ac anti-ADN natif par méth. marqueur sur autre liq biol que sang 1458 MAI nso : Ac anti-ADN dénaturé : titrage 1459 MAI nso : Ac anti histones : titrage 1498 MAI : auto-Ac specif. d'autres organes par IFI sur substrat adapté (G229…)

18 Exploration des hépatopathies et maladies digestives
Code Intitulé Éligible Commentaires G025 Ac anti-AIE 75 NABM Expertise G036 hépatopathies : Ac anti-SLA (Soluble Liver Antigen) aucun G035 Hépatopathies : Ac anti-cytosol / LKM (microsomes de foie et de rein)… identification par technique utilisant un marqueur autre que fluorochrome G204 Ac anti-récepteur à l'asialoglycoprotéine G205 Hépatopathies : confirmation par immunodiffusion des Ac anti réticulum endoplasmique et anti cytosol quand les 2 marqueurs sont recherchés G197 MAI nso : identification d'anticorps anti-Ag nucléaires particuliers ne faisant pas partie des tests précédents (ex: Sp100) (1473) Regroupement G038 Maladie cœliaque : Ac anti-réticuline IgG et IgA par IFI ? G148 Maladie cœliaque recherche ou titrage des IgA anti-peptides immunogènes de gliadine Non G149 Maladie cœliaque recherche ou titrage des IgG anti-peptides immunogènes de gliadine G039 Auto-Ac anti-transglutaminase IgA en Radioligand assay G040 Auto-Ac anti-transglutaminase IgG en Radioligand assay G244 Ac anti-pompe à protons RIHN G042 M. de l'intestin : recherche des Ac anti-saccharomyces cerevisiae (ASCA) d'isotype IgA par ELISA G043 M. de l'intestin : recherche des Ac anti-saccharomyces cerevisiae (ASCA) d'isotype IgG par ELISA

19 Exploration des hépatopathies et maladies digestives
Toilettage / Révision de la NABM Code Intitulé Commentaires 1466 Hépatopathies : Ac anti muscle lisse : titrage Regroupement 1467/ 1468 Hépatopathies : Ac anti muscle lisse : typage par IFI sur cytosquelette/ par marqueur 1469 Hépatopathies : Ac anti mitochondries : titrage par IFI 1470 Hépatopathies : Ac anti mitochondries : titrage par t. marqueur 1471 hépatopathies : Ac anti mitochondries : typage par immunoblot Expertise 1472 Hépatopathies : confirmation par immunodiffusion des Ac anti réticulum endoplasmique et ou anti cytosol 1473 Hépatopathies : auto-Ac anti membrane nucléaire : ident. cibles (G197…) 1829 Maladie cœliaque : recherche ou titrage d'auto-Ac anti transglutaminase de classe IgG 1831 Maladie cœliaque : recherche ou titrage d'auto-Ac anti endomysium de classe IgG

20 Exploration des maladies endocriniennes auto-immunes
Code Intitulé Éligible Commentaires G041 Ac anti-récepteur insuline ? Expertise G150 Auto-Ac anti-GAD en radioligand assay NABM G151 Auto-Ac anti-IA2 en radioligand assay G152 Auto-Ac anti-ZnT8 RIHN G154 Auto-Ac anti-21-hydroxylase (par RIA) Modification Toilettage de la NABM Code Intitulé Commentaires 1483 Thyroïde : auto-Ac anti thyroglobuline par hémagglutination Suppression 1485 Thyroïde : auto-Ac anti microsomes thyroïdiens par hémagglutination 1486 Thyroïde : auto-Ac anti microsomes thyroïdiens par IFI 1481 D.I.D. : Ac anti cellules d'ilots de Langerhans : titrage par IFI ? Expertise

21 Exploration des maladies neuromusculaires et neurologiques
Code Intitulé Éligible Commentaires G027 Ac anti-MuSK NABM Aucun G028 Ac anti- titine ? Expertise G044 Ac anti-Ag onco-neuronaux Regroupement G157 Auto-Ac anti-NMDAr G045 MAI du système nerveux périphérique : Ac anti-gangliosides GQ1b d'isotype IgG Non G046 MAI du système nerveux périphérique : Ac anti-gangliosides GQ1b d'isotype IgM G049 MAI du système nerveux périphérique : profil anti-gangliosides IgG (GM1, GM2, GM3, GD1a, GD1b, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b) G050 MAI du système nerveux périphérique : profil Ac anti-angliosides IgM (GM1, GM2, GM3, GD1a, GD1b, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b) G052 MAI du système nerveux périphérique : titrage des Ac anti-gangliosides GM1 d'isotype IgG G053 MAI du système nerveux périphérique : titrage des Ac anti-gangliosides GM1 d'isotype IgM G047 MAI du système nerveux périphérique : Ac anti-SGPG/SLGPG G048 MAI du système nerveux périphérique : anti-sulfatides G051 MAI du système nerveux périphérique : identification Ac anti-MAG par Western-blot Non ? G242 MAI du système nerveux périphérique : identification Ac anti-myéline par IFI Obsolète G054 MAI du système nerveux périphérique : titrage des Ac anti-MAG par ELISA G155 Auto-Ac anti-NMO (neuro-myélite optique) (par IFI) G156 Auto-Ac anti-aquaporine de type 4

22 Exploration des dermatoses auto-immunes et pathologies des tissus de soutien
Code Intitulé Éligible Commentaires G158 Auto-Ac anti-collagène ? Expertise G055 MAI : auto-Ac anti-membrane basale d'épithélium malpighien ou anti-desmosomes (supplément si utilisation de 2ème substrat) Confirmation G056 MAI de peau : extraction et identification des Ac anti-épiderme par Western-blot G057 MAI de peau : anticorps anti-BP180, dosage par ELISA NABM Regroupement G058 MAI de peau : anticorps anti-BP230, dosage par ELISA G059 MAI de peau : anticorps anti-desmogléines dosage par ELISA (Dsg1 ou Dsg3) (maximum 2 cotations) G230 Recherche des anti-envoplakine en ELISA

23 Inscrits à la NABM : 49 actes
Inscrits au RHN : 68 actes 1498 : MAI : auto-Ac specif. d'autres organes par IFI sur substrat adapté Création d’un nouvel acte valorisant la réalisation de l’IFI sur cellules transfectées Inscrits à la NABM : 49 actes ASCA, B2GP1, Gangliosides Ouchterlony Définition des isotypes Caractérisation des spécificités (même méthode) Titrage (même méthode) NMO-IgG Onconeuronaux R-PLA-2 R-PLA-2 Test de confirmation Cas particulier des Ac révélés par IFI sur cellules transfectées Dépistage des Ac anti-XXX Un seul intitulé mais double cotation possible (dépistage + Titre/Isotypes/Ident) Modification du libellé en vue du regroupement d’actes NABM / RHN Identification de spécificités rares d’anticorps Quelle que soit la technique monoparamétrique : 1 cotation multiplex : 2 cotations Définir une liste (un profil) de réactivités associées à une maladie (sclérodermie, myosite, hépatopathies) Définition large : Ac anti- nucléaire autres que… Permet d’intégrer les nouvelles spécificités

24 Briques élémentaires K144 Mise en évidence de monotypie par IFI K146
Supplément pour dosage des sous-classes d’IgG en ELISA-compétition avec Ac monoclonaux En complément du dosage des sous classes IgG (actes 1392, 1393, 1394). La cotation est correcte pour le dosage en néphélémétrie, mais la méthode néphélémétrique est moins sensible et moins spécifique que l'ELISA compétition G061 Immunoempreinte sur nitrocellulose (examen complementaire IEP) Il s'agit d'une méthode qui permet un typage plus fin que l'Immunofixation et qui utilise des anticorps monoclonaux spécifiques (anti-idiotype, anti-allotype, anti-isotype). Acte spécialisé de seconde intention. K081 Cryoglobuline : quantification par dosage protéique Compléments de l'acte NABM 1573 coté B20 (recherche de cryoglobuline). Devraient être regroupés en cas de positivité. Intérêt du dosage quantitatif sujet à controverses. K083 Analyse immunochimique d’une cryoglobuline isolée K084 Isolement/purification d'une cryoglobuline K145 Cryofibrinogène : purification et identification Devrait être groupé avec K085 (dépistage) en cas de positivité de cet acte. K149 Concentration des urines Etape préanalytique de l'acte 1619 (EPU), en cas de protéinurie faible. K150 Préparation et validation d'un Ag ou d'un Ac pour immunodétection (par préparation) Acte de validation/vérification d'un réactif. Où sera la place de ce type d'acte?

25 Actes éligibles pour RIHN
K054 Dosage d'une cytokine ou d'un récepteur de cytokines par ELISA (toute cytokine, tout récepteur) Même mesurande, méthodes analytiques différentes. Etude fonctionnelle sur lignées cellulaires = méthode de référence. Un grand nombre de cytokines peuvent être dosées dans des situations cliniques très variées. Donc, données analytiques, efficacité et utilité clinique très variables. Quelques indications précises semblent émerger. K055 Dosage d'une cytokine par cytométrie en flux (technique billes) K151 Dosage de cytokines : test biologique K197 Dosages des fragments d’activation du Complément, C5a, C3a, soluble C5b9, Bb (par protéine) Intérêt nouveau dans le cadre du tt par anti-C5 (Soliris) et certaines pathologies (Glomérulopathies à C3) K135 Immunoblot anti-C1 inhibiteur Examen de seconde à 3ème intention. K140 Activité de la Dipeptidylpeptidase IV Analyses ultra spécialisées (exploration d’un angio-oedème). K141 Activité kininogénase spontanée du plasma K142 Activabilité kininogénase (capacité d'activation des proenzymes, test de Kluft) K138 Activité de l'Aminopeptidase P K139 Activité de la Carboxypeptidase N, K137 Mannan Binding Lectin (MBL) (dosage fonctionnel) Examen de 2nde ou 3ème intention

26 Actes éligibles pour NABM non réservés
K045 IgA (autres liquides biologiques, ponctions) Dosage de routine sur indications précises K046 IgG (autres liquides biologiques, ponctions) K047 IgM (autres liquides biologiques, ponctions) K025 AP50 ou AH50 par réaction d’hémolyse Examen de première intention (voie alterne Ct) K198 Dosage du complément total, voie classique, voie des lectines et voie alterne par technique non hémolytique: par dosage Développement des dosages non hémolytiques car difficultés d'accréditation du CH50 et AP50, mais techniques plus chères et moins sensibles que les dosages hémolytiques K038 Facteur B antigènémie Examen de première intention

27 Actes éligibles pour NABM mais réservés à des centres experts
Dosage des IgG1 anti-toxine tetanique Evaluation de la réponse vaccinale dans les suspicions de DI Interprétation biologique nécessitant une expertise G190 Dosage des IgG anti-haemophilus G191 Dosage des IgG2 anti-antigene capsulaire du pneumocoque (sérologie pneumococcique) K147 Détection et/ou titration d'une sensibilisation à un anticorps monoclonal thérapeutique en ELISA Contient un très large panel (grandissant) de molécules, il y a donc une grande variabilité des performances analytiques et cliniques (spécifiques à chaque anticorps monoclonal thérapeutique, données avancées pour anti-TNF infliximab et adalimumab). Doit se faire avec l'acte M053 ou M054 (Dosage d'un Ac monoclonal thérapeutique en ELISA). Interprétation biologique nécessitant une expertise K148 Détection et/ou titration d'une sensibilisation à un anticorps monoclonal thérapeutique en cytométrie K044 Phénotypage du composant C4 (protéines du complément) Examen de 2nde ou 3ème intention Nécessité d'une expertise technique

28 Actes éligibles pour NABM mais réservés à des centres experts
K194 C1q, C5, C6, C7, C8, C9, Facteur H, Facteur I, C4Bp, properdine, antigénémie (par protéine) Examens réalisés en première ou seconde intention selon l'indication. Interprétation biologique nécessitant une expertise K196 C1r, C1s, C2, MBL, antigénémie (par protéine) Examens de seconde intention. K199 Recherche et quantification d'anticorps anti-protéine du complément : anti-C1q, anti-C1inh ou anti-Facteur H Examens de première intention Interprétation biologique nécessitant une expertise K026 C3 nephritic factor (Ac anti C3 convertase alterne) par technique hémolytique Nécessité d'une expertise technique K032 Dosage fonctionnel de C1 inhibiteur expertise K033 Dosage fonctionnel de C2 Examen de 2nde ou 3ième intention K034 Dosage fonctionnel de C4 K035 Dosage fonctionnel du facteur H K156 Dépistage des déficits d'interaction du facteur H aux surfaces Examen de première intention dans certaines pathologies (MAT) K036 Dosage fonctionnel du facteur I

29 Actes éligibles pour NABM réservés à des centres experts ou non?
K051 Chaînes légères libres kappa (sérum, urines et autres liquides biologiques) Examen de 1ere intention dans certaines indications pour le dosage sérique. Les deux paramètres doivent toujours être mesurés simultanément. Non recommandé dans les urines. A valider dans les autres liquides biologiques A discuter K052 Chaînes légères libres lambda (sérum, urines et autres liquides biologiques) K085 Dépistage d'un cryofibrinogène après séparation extemporanée du plasma (non héparine) à la température de 37°C Devrait être groupé avec K145 en cas de positivité

30 Chapitre 4 - Immunité Cellulaire
Actes obsolètes: 0 Briques élémentaires : 17 G181, (E004 Hémato) : isolement cellules G069,G077, G083, G086, G087, G209 facteurs multiplicatifs ou suppléments G188 numération cellules G143 filtration 0.22 G082 , G196 stimulation avant test G084, Q014 culture G091 coating G092, G231 , G211 tri cellulaire G066 perméabilisation G093, E017 valeurs absolues Actes de recherche / inclus dans protocole : 2 G227 Répertoire des lymphocytes T en BM (par famille V) G064 Immunomarquage par un tétramère en cytométrie en flux (par tétramère) Actes en attentes (conservation « thèques ») : 6 G183, G184, G185, G186 , G187, Q045

31 Actes RHN "innovants" ou à valider  Actes innovants HN : R I HN
1) Immunophénotypages lymphocytaires G T régulatrices (en valeur pronostic, PHRC en cours), Th17 … Répertoire NK? Activation monocytaire? 2) Tests immunologiques de dépistage de l’infection tuberculeuse latente G098 -Test Quantiferon TB : test ELISA pour le diagnostic de tuberculose mesurant … G099 - Test T-Spot TB : test Elispot pour le diagnostic de la tuberculose par … 3) Exploration des polynucléaires neutrophiles G063- Evaluation du contenu en myélopéroxydase des PN G068- PN : étude de l'amorçage de l'explosion oxydative G070- PN : NADPH oxydase : dosage du cytochrome b par cytométrie en flux G072-PN : NADPH oxydase : Western blot G078 -PN : bactéricidie G079 -PN : étude du cytosquelette 4) Divers G139 -Ac neutralisant IFN-bêta, G140 -Ac neutralisant IFN-alpha

32 Actes RHN de routine  transfert NABM
1) Immunophénotypages lymphocytaires Suppression Brique « valeur absolue »  Transformation du Lymphocytes helpers/suppresseurs (CD4, CD8, CD3 ...) avec ajout de la valeur absolue G212- Immunophénotypage lymphocytaire de base : T, B et NK en % et en VA (ajout billes) G065 Principales populations lymphocytaires de base T, B et NK dans le LBA ou autres liquides Différenciation T (mémoires naives activation) Différenciation B (mémoires naives activation) Activation lymphocytaire Répertoire Vb T régulatrices (pour l’aide au diagnostic) 2) Analyse de la fonction lymphocytaire G085 - Mesure de l'apoptose par annexine v (par couple annexine v + Ac ou IP) G088 - Test de cytotoxicité: pour le test de base (par cible)  Faire un test avec les différentes techniques pour CD8 et pour NK G089 - Test de prolifération en thymidine tritiée sur PBMC (pour une stimulation, max 10) G210- Test de prolifération CFSE ou EdU par CMF (pour une stimulation, max 10)  Faire un test avec les différentes techniques G090 - Test Elispot sur PBMC (pour une stimulation, max 10 stimulations)  Faire un test avec les différentes technique (ICS) G065- Etude de la production de cytokines intracytoplasmiques après stimulation mitogénique

33 4) Exploration des polynucléaires neutrophiles
G067- PN : mouvement spontané et chimiotactisme des PN G075- PN : Explosion oxydative : réduction du Nitrobleu de tétrazolium (NBT) (test de 1er intention) G076- PN :Explosion oxydative : chimioluminescence  Faire un test avec les deux techniques G074- PN : Explosion oxydative : cytométrie en flux (par inducteur) ( test de 2ème intention) G073- PN : Explosion oxydative : réduction du cytochrome (test de 3ème intention) G081- PN : Expression des molécules d'adhérence CD11b, CD18, CD62L (par molécule) G082-PN : Expression des molécules d'adhérence CD11b, CD18, CD62L après stimulation  À regrouper en un test 5) Divers G213-Etude microscopie optique du cheveu (sans coloration) (dans le cadre d’un DIP) K054- Dosage d'une cytokine ou d'un récepteur de cytokines par ELISA (toute cytokine, récepteur) K055 -Dosage d'une cytokine par cytométrie en flux (technique billes)  Faire un test avec les différentes techniques

34 Questions ? - G208, G241 Dénombrement de cellules épithéliales ou endothéliales circulantes par la technique Veridex : CEPC1 ou CECP1 G1401- Interféron alpha test biologique Analyse de la fonction phagocytaire  non individualisée en tant que telle dans le RHN actuel pourtant test de »routine » … : demande création RIHN? Passage dans NABM en association avec NBT ?

35 Toilettage du RHN pour les actes d’histocompatibilité
Particularités de prescription et de réalisation ; exigences d’accréditation 2 Actes NABM / 42 Actes RHN

36 Contexte et types de prescriptions
4 contextes : HLA-greffe : les greffes d’organes et de cellules souches hématopoïétiques (CSH) HLA-Maladies : les recherches d’associations HLA-Maladies HLA-Transfusion : dans le bilan de certains problèmes transfusionnels HLA-DVMO (Centre Donneurs Volontaires de Moelle Osseuse) 4 grandes catégories d’analyse : Typages HLA Anticorps anti-HLA Cross-matchs Etude de chimérisme Actes de routine pour la plupart  Sortie du R HN Laboratoire d’histocompatibilité des CHU  facturation interne et externe (consultations externes, hôpitaux généraux, patients de centres de dialyse, patients etc…) ; reçoivent une part des financements fléchés, variable selon les CHU Laboratoire d’histocompatibilité des EFS  facturation aux hôpitaux prescripteurs et laboratoires transmetteurs Laboratoires privés surtout facturation aux patients

37 Exigences requises selon les domaines d’activité
Greffe de cellules souches hématopoïétiques exigence d’une accréditation par l’European Federation for Immunogenetics (EFI) seuls les laboratoire d’histocompatibilité des CHU et des EFS sont accrédités EFI conditionne l’accréditation JACIE des centre greffeurs de CSH Greffe d’organes  activité supportée par les laboratoire d’histocompatibilité des CHU et des EFS (accès au logiciel CRISTAL de l’ABM) pas de recommandation explicite de l’ABM pour l’exigence d’une accréditation EFI à ce jour Centre Donneur (inscription de DVMO) exigence d’une accréditation EFI seuls les laboratoire d’histocompatibilité des CHU et des EFS sont centre Donneur Recherche d’associations HLA-Maladies activités réalisées par les 3 types de structure Pas d’exigence d’accréditation EFI Agrément requis pour étude génétique

38 Actes du RHN et cotation :
Situation en 2013 Pour des actes identiques, pour la plupart sortis du cadre de l’innovation et d’intérêt clinique validé : Des exigences d’accréditation différentes selon les domaines d’activité Une absence de prise en charge ou des prises en charge différentes (PO/ FAG/DVMO/NABM) Des structures exécutantes différentes (CHU-EFS/labos privés) selon les domaines d’activité Actes du RHN et cotation : les cotations des codes du RHN ont été établies par conversion des forfaits en euros établis selon l’étude de coût menée en 2006 par l’ABM dans le cadre de la greffe d’organes  harmonisation EFS/CHU - le RHN comprend aujourd’hui différents codes, parfois redondants, pour acter les activités non prises en charge sans engendrer de double financement mais difficile à appliquer