Les cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures

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1 Les cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures
Pierre Breton, Alain Cosmidis, janvier 2003

2 Rappel anatomie Lésions précancéreuses et facteurs de risques Cancer pelvi-glosse Cancer du pharyngo-larynx Le bilan Grands principes du traitement Surveillance

3 Anatomie des V.A.D.S 1 fosses nasales 2 cavum 3 cavité buccale
4 oropharynx 5 hypopharynx 6 larynx 7 œsophage 8 trachée

4 La cavité buccale Lèvres Gencives Langue mobile Plancher Trigone
Palais dur Joue

5 Le pharynx Rhinopharynx Oropharynx Hypopharynx

6 L’oropharynx Loge amygdalienne Sillon amygdalo-glosse Base de langue
Vallécule Paroi pharyngée postérieure Voile luette

7 L’hypopharynx Sinus piriformes bouche oesophagienne
Paroi pharyngée postérieure Mur pharyngo-laryngé Rétrocricoïde Paroi pharyngée latérale Trois replis

8 Le larynx Os hyoïde Epiglotte Cartilage thyroïde Cartilage cricoïde
Aryténoïdes Cordes vocales

9 LE CANCER DE LA CAVITE BUCCALE ET DES V.A.D.S
GENERALITES (1) Cancer fréquent : 10 % de l ’ensemble des cancers (20/ ) Cancer grave : 35 % de survie globale à 5 ans (diagnostic tardif dans 2/3 des cas) Cancer lié au tabac : tabagisme de + de 25 paquets/année retrouvé dans 90 % des cas

10 GENERALITES (2) HISTOLOGIE: carcinome épidermoïde + ou - différencié
ETIOLOGIE : ans - 6 H / 1 F Survient dans 15 % des cas sur une lésion pré-cancéreuse

11 GENERALITES (3) Tabac Alcool : -souvent associé
- potentialise l ’action du tabac Déficits vitaminiques (A, C, E) Hygiène bucco-dentaire Traumatismes chroniques Infection à Candida Infection à Human Papilloma Virus Soleil (lèvre)

12 LES LESIONS PRE-CANCEREUSES
CLINIQUE : les lésions « blanches » : - leucoplasie - lichen plan buccal - papillomatose HISTOLOGIE : la dysplasie (légère, moyenne, sévère)

13 LEUCOPLASIE (1) « Lésion blanche qui ne peut être détachée par le grattage, sans cause identifiable autre que l ’usage éventuel du tabac » (OMS) 1 à 4 % de la population (H > F, tabagisme) commissure labiale, joues, plancher buccal, lèvre inférieure

14 LEUCOPLASIE (2) HOMOGENE : plaque circonscrite plus ou moins fissurée
peu ou pas de dysplasie

15 LEUCOPLASIE (3) NON HOMOGENES : aspect érythémateux, érosif ou verruqueux par endroits dysplasie fréquente BIOPSIE 

16 LEUCOPLASIE (4) TRAITEMENT : ARRET DU TABAC Surveillance (homogène)
Exérèse chirurgicale

17 LICHEN PLAN BUCCAL (1) Maladie inflammatoire chronique d’étiologie inconnue (immunologique ?) 0,5 à 2 % (F > H, peu de tabagisme) Face interne des joues, repli vestibulaire, langue

18 LICHEN PLAN BUCCAL (2) Forme hyperkératosique (« tache de bougie », réseau, « feuille de fougère  »..)

19 LICHEN PLAN BUCCAL Forme érosive Forme atrophique
Risque de dégénérescence dans les formes érosives et atrophiques (dysplasie)

20 LICHEN PLAN BUCCAL (3) TRAITEMENT Surveillance
Corticothérapie locale (BETNEVAL) Exérèse dans les formes dysplasiques « Toute lésion blanche qui s’infiltre, saigne, s’ulcère, ou devient douloureuse est suspecte de transformation maligne »

21 PAPILLOMATOSE ORALE FLORIDE
Aspect de tumeur saillante, hyperkératosique, irrégulière, d’extension progressive F > H, ans Joue, gencive, palais Evolution vers un carcinome verruqueux

22 LE CANCER DE LA LANGUE MOBILE (1)
20 % des cancers des V.A.D.S Siège : bord libre (75 %) pelviglosse Lymphophile

23 Cancer De La Langue (2) Le maître-symptôme : l ’ulcération
bourgeon périphérique saignement au contact infiltration (+++) douloureuse à la palpation

24 CANCER DE LA LANGUE (3) Symptômes associés :
gêne à la déglutition et à la phonation otalgie hypersialorrhée mobilité linguale réduite (ankyloglossie) baisse de l ’état général adénopathie

25 CANCER DE LA LANGUE (4) EXAMEN CLINIQUE (miroir, éclairage, abaisse-langue, doigtier) : Cavité orale et oropharynx Evaluation de la protraction, de la mobilité latérale, de l ’atteinte controlatérale Mesure centimétrique de l ’ulcération Examen de la denture Examen des aires ganglionnaires

26 CANCER DE LA LANGUE (5) Faire un dessin daté et orienté
Rappel du T.N.M

27 CANCER DE LA LANGUE T.N.M

28 CANCER DE LA LANGUE

29 CANCER DE LA LANGUE radio panoramique systématique :état dentaire et envahissement osseux (T4)

30 CANCER DE LA LANGUE

31 CANCER DE LA LANGUE

32 CANCER DE LA LANGUE (6) EVOLUTION NATURELLE :
en arrière : base de langue puis pharyngolarynx en bas : plancher buccal (génioglosse, mylohyoïdien) : ankyloglossie latéralement : sillon amygdaloglosse,mandibule médialement : hémilangue controlatérale seconde localisation et métastase

33 Les signes fonctionnels
Dysphonie persistante ou récidivante Dysphagie Douleur à la déglutition Adénopathie Otalgie unilatérale Dyspnée inspiratoire Terrain évocateur

34 Signes accessoires Saignements Voix couverte Hypersalivation

35 Examen clinique Diagnostic Deuxième localisation
Orientation thérapeutique

36 Examen clinique Cavité buccale deux abaisse-langue importance de la palpation Oropharynx palpation de base de langue amygdales

37 Examen clinique Pharyngo-larynx miroir fibroscope
mobilité cordes et aryténoïdes

38 Examen clinique fibroscopie

39 Aires ganglionnaires Site Mobilité

40 Le bilan Panendoscopie Biopsies Scanner cervico-thoracique
Commun à toutes les localisations Orientation thérapeutique Pronostic Panendoscopie Biopsies Scanner cervico-thoracique Orthopantomogramme Bilan nutritionnel et général

41 La panendoscopie Deuxième localisation Stade clinique
Indication thérapeutique: totale ou partielle Laryngoscopie en suspension Trachéo-bronchoscopie Oesophagoscopie

42 La panendoscopie Stade clinique: indication thérapeutique
totale ou partielle

43 Les biopsies Diagnostic de certitude Carcinome epidermoïde: 90%

44 Le scanner Non systématique Précise l’envahissement local Adénopathies
Cervico-thoracique

45 L’orthopantomogramme
Préparation des dents à la radiothérapie Extension osseuse des cavités buccales et oropharynx

46 Autres examens A la demande Échographie hépatique
Scintigraphie osseuse A la demande

47 Préparation à la chirurgie
Examens généraux Bilan pré-anesthésique Bilan nutritionnel Préparation à la chirurgie

48 Au terme du bilan: les indications thérapeutiques
Chirurgie partielle ou mutilante Chimiothérapie Radiothérapie

49 Principe Du Traitement (1) La CHIMIOTHERAPIE
5 F.U et CIS-PLATINE Néoadjuvante quand lésion de grande dimension Palliative En association avec la radiothérapie (potentialisation)

50 PRINCIPES DU TRAITEMENT (2)
LA CHIRURGIE L ’exérèse tumorale : préservation de la fonction ? (conservation mandibulaire, fonction de déglutition)

51 Le curage ganglionnaire
de principe (N0) / de nécessité (N1, N2, N3) fonctionnel (conservateur) / radical

52 PRINCIPES DU TRAITEMENT (3) LA RECONSTRUCTION
Simple suture Cicatrisation dirigée Les lambeaux

53 PRINCIPE DU TRAITEMENT (4) LA RECONSTRUCTION
Lambeau pédiculé (rotation) Lambeau libre (anastomose du pédicule vasculaire) Lambeau cutané / musculo cutané / osseux Principaux sites utilisés : nasogénien (cutané) grand pectoral / grand dorsal (musculo-cutané) péroné (osseux)

54 LA RECONSTRUCTION lambeau naso-génien

55 LA RECONSTRUCTION lambeau de grand pectoral

56 LA RECONSTRUCTION lambeau de grand pectoral

57 LA RECONSTRUCTION lambeau osseux (péroné)

58 PRINCIPES DU TRAITEMENT (5) LA RADIOTHERAPIE
Externe / curiethérapie Importance de la mise en état bucco-dentaire : soins, extractions des dents abîmées

59 PRINCIPES DU TRAITEMENT (6) COMPLICATIONS DE LA R.T
Radiomucite aigue Sécheresse buccale (xérostomie) Caries (prévention fluorée)

60 PRINCIPES DU TRAITEMENT (7) COMPLICATIONS DE LA R.T
L ’OstéoRadioNécrose (ORN) 5 à 9 % Douleur ++, infection, fistule, trismus

61 OstéoRadioNécrose (ORN) Rx : nécrose osseuse, fracture, séquestre

62 OstéoRadioNécrose (ORN)
Traitement: forme mineure : ATB, antalgiques forme majeure : exérèse + ou - reconstruction

63 Surveillance Évènements carcinologiques poursuite évolutive récidive locale récidive ganglionnaire seconde localisation métastase Complications de la radiothérapie radionécrose Sevrage alcool-tabac