Les collagénoses «Qué çé ça?»*

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1 Les collagénoses «Qué çé ça?»*
* Onomatopée d’origine Amérindienne signifiant l’ignorance Jean Leclerc MD AQTV 2008

2 Objectifs Revue des différentes collagénoses
Regard particulier sur les 2 plus fréquentes: Arthrite rhumatoide Lupus érythémateux Conséquences sur la tarification Vie et Invalidité

3 Définition Les maladies systémiques, ou collagénoses, ou connectivites, constituent un ensemble de maladies liées à une atteinte immunologique et inflammatoire du tissu conjonctif et du collagène, et dont les caractéristiques sont de présenter des lésions diffuses dans de nombreux endroits du corps, et des signes biologiques inflammatoires.

4 Définition On appelle collagénoses ou connectivites des maladies "systémiques" auto-immunes non spécifiques d'organe, c'est à dire pouvant toucher différents appareils et chez lesquelles on met en évidence des anticorps, et/ou une réaction à médiation cellulaire vis-à-vis de déterminants antigéniques largement répandus dans l'organisme. SFTG: Société de Formation Thérapeutique du Généraliste

5 Définition Maladies de tout le corps
Peuvent atteindre tous les organes Beaucoup de symptômes communs Symptômes constitutionnels Fatigue Fièvre Perte de poids Arthralgies et arthrite Présence d’anticorps et/ou de cellules immunitaires dirigées contre «SOI»

6 Principales maladies Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
Lupus érythémateux disséminé (LED) Sclérodermie localisée et diffuse CREST Syndrome Calcinose + Raynaud + Eosophage + Sclérodactylie + Télangiectasie Polymyosite-dermatomyosite Syndrome de Sjögren isolé (sans autre connectivite associée) Syndrome de Sharp (connectivite mixte) Connectivite indifférentiée

7 Incidence PAR: 500/100,000 LED: 20/100,000 Sclérodermie: 2-20/100,000
A titre indicatif SEP: 100/100,000 au Canada

8 Anomalies immunologiques
Facteur Rhumatoide – FR Ex. 1/80 Anticorps anti-nucléaires – AAN Titre 1/180 Types Ex. Moucheté AAN spécifiques Ex. Anti-Sm

9 Facteur rhumatoide Anticorps de type IgM dirigés contre des IgG
Test Latex: des billes de latex saturées IgG sont mises en présence du sérum du patient. Si présence du FR agglutination des billes. Résultats: dilution la plus grande où l’agglutination se produit encore: 1/80 valeur normale

10 Spécificité du FR 80% des PAR 10% des sujets sains >70 ans
Présent dans de nombreuses autres maladies

11 Anticorps anti-nucléaires
Auto-anticorps dirigés contre diverses grosses molécules du noyau cellulaire Test par immunofluorescence: les noyaux des cellules deviennent fluorescents Résultats en titre de dilution. Significatif si > 1/50 On peut préciser le diagnostic en demandant quels “TYPE” d’Ac anti-nucléaires sont présents

12 AAN type homogène

13 AAN type moucheté

14 AAN type nucléolaire anti-ARN

15 AAN type périphérique anti-ADN

16 Types d’AAN et spécificité
LED spécifiques: Type périphérique (Rim Pattern) Type diffus (Homogenous Pattern) CREST Syndrome et Sclérodermie spécifiques: Type nucléolaire (Nucleolar Pattern) Type centromère (Centromere Pattern) Types non-spécifiques: Type moucheté (Speckled Pattern)

17 AAN spécifiques Anti-ADN Anti-DNP (désoxyribonucléoprotéines)
Responsable des Cellule LE Pas utilisé maintenant Anti-ENA (Extractable Nuclear Antigen) Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles Plusieurs types Anti-SM Anti-RNP Anti-SS Anti-Pm Anti-Scl

18 Anti-ADN spécifiques anti-RNP (ribonucléoprotéiques), évocateurs d'une connectivite mixte (syndrome de Sharp) ; anti-Sm : pratiquement spécifiques du LED (présents dans seulement 30% des cas) ; anti-SSa ou Ro, dans les syndromes de Sjögren associés à un LED, à une PAR ; anti-SSb ou anti-LA, retrouvés dans les syndromes de Sjögren purs (70% des cas) ; Anti-centromères spécifiques du syndrome CREST et anti-Scl 70 dans la sclérodermie systémique ; Anti-Jo1 dans les dermato ou polymyosites etc ...

19 Anti-ENA Anticorps anti-Sm: la présence d'anti-Sm est spécifique du lupus, mais rare (15 à 30%) Anticorps anti-RNP: surtout fréquents dans les connectivites mixtes, ils n'en sont pas spécifiques. Anticorps anti-SS: ils sont caractéristiques du syndrome de Sjögren, isolé ou associé à une autre connectivite Anticorps anti-Pm: évocateurs de polymyosite Anticorps anti-Scl: évocateurs de sclérodermie

20 Symptômes & signes communs aux collagénoses
Fatigue Perte de poids Raideurs matinales Fièvre Arthrite Anémie inflammatoire Anomalies immunologiques Atteinte de tous les organes et systèmes est possible

21 Polyarthrite rhumatoide
La polyarthrite rhumatoïde (PAR) est la plus fréquente des collagénoses Touche environ 0.5% de la population, quatre fois plus souvent la femme; Peut survenir à n'importe quel âge mais surtout entre 35 et 55 ans; 50% des malades ont arrêté leur activité professionnelle moins de 5 ans après son début ; La durée de vie des patients est en moyenne réduite de 5 à 10 ans ;

22 Images de PAR

23 Images de PAR

24 Main en coup de vent

25 Vasculite

26 Uvéite

27 Critères de l’ACR de 1987 American College of Rheumatology
Au moins 4 des 7 critères sont exigés. Les critères 1 à 4 doivent être présents depuis au moins 6 semaines. 1- Raideur matinale durant au mois 1 heure 2- Arthrites d’au moins 3 groupes articulaires 3- Arthrites touchant les mains 4- Arthrites symétriques 5- Nodules rhumatoïdes 6- Facteur rhumatoïde sérique présent 7- Signes radiologiques

28 Phases de la PAR Phase initiale
Arthrite symétriques des petites articulations Poignets, mains, pieds 70% Polyarthrite aigue fébrile Avec atteinte de l’état général 20% Formes plus rares Grosses articulations (épaule et hanche) > 60 ans Forme intermittente et migratrice (palindromique) Manifestations extra-articulaires (pulmonaire,vasculite etc.)

29 Phases de la PAR Phase d’état ou phase déformante Arthrite
Mains, poignets et pieds 90% des cas Genoux 60% Épaule, colonne cervicale 50% Coudes 40% Hanches 15% Ténosynovites

30 Complications systémique de la PAR
Skin: Subcutaneous nodules (rheumatoid nodules) occur in many patients with RA whose RF value is abnormal. They are often present over pressure points (eg, olecranon). Vasculitic lesions of the skin may manifest as palpable purpura or skin ulceration. Cardiac: The incidence of cardiovascular morbidity and mortality is increased in patients with RA. Nontraditional risk factors appear to play an important role. Myocardial infarction, myocardial dysfunction, and asymptomatic pericardial effusions are common; symptomatic pericarditis and constrictive pericarditis are rare. Myocarditis, coronary vasculitis, valvular disease, and conduction defects are occasionally observed. Pulmonary: RA involvement of the lungs may take several forms, including pleural effusions, interstitial fibrosis, nodules (Caplan syndrome), and bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia. Vascular: Vasculitic lesions can occur in any organ but are most commonly found in the skin. Lesions may present as palpable purpura, skin ulcers, or digital infarcts.

31 Complications systémique de la PAR suite
Hematologic: Most active patients have an anemia of chronic disease. Several hematologic parameters parallel disease activity, including normochromic-normocytic anemia, thrombocytosis, and eosinophilia, although the latter is uncommon. Leukopenia is a finding in patients with Felty syndrome. Neurologic: Entrapment of nerves is common, such as with the median nerve in carpal tunnel syndrome. Vasculitic lesions, mononeuritis multiplex, and cervical myelopathy may cause serious neurological consequences. Ocular: Keratoconjunctivitis sicca is common in RA and is often the initial manifestation of secondary Sjögren syndrome. The eye may also have episcleritis, uveitis, and nodular scleritis that may lead to scleromalacia.

32 Lupus

33 Lupus erythémateux disséminé LED
Touche surtout la jeune femme (80%) Prévalence 40/100,000 Manifestations cutanées Manifestations articulaires Manifestations rénales Manifestations neuro-psychiatriques

34 Présentations du LED Rhumatologique: 50% Cutanée: 20% Autres: 30%
Neurologique Rénal Hématologique Cardiopulmonaire Atteinte de l’état général

35 Endocardite lupique Libmann-Sachs

36 Critères diagnostic du LED

37 Lupus cutané Rash lupique aiguë Rash lupique sub-aiguë Lupus discoide
Associé à LED et à l’activité de la maladie Rash lupique sub-aiguë 50% des patients ont LED Lupus discoide 5% auront des formes systémiques

38 Lupus aiguë From DermIS - Dermatology Information System

39 Lupus sub-aiguë

40 Lupus discoide

41 Polymyosite/Dermatomyosite
Inflammation de plusieurs muscles Dermatomyosite Inflammation des muscles et de la peau Maladie chronique et subaigue des muscles striés 1/100,000 + fréquente chez les femmes de race noire Sexe: 2F:1H Peut accompagner un cancer

42 Présentation un érythème du visage, "lilas", et des faces d'extension des doigts un oedème du visage et des membres un déficit moteur des racines des myalgies

43 Dermatomyosite

44 Rash Lilas

45 Polymyosite II Lymphocyte T qui s’attaque aux muscles
Surtout musculature proximale Symptômes: Faiblesse musculaire Myalgies Contractions musculo-tendineuses Arthalgies et arthrite Problèmes respiratoires: Dyspnée Régurgitation naso-pharyngée Pneumonie, fibrose pulmonaire

46 Polymyosite: exploration
CK AAN spécifiques Anti-Pm Anti-Jo EMG Biopsie musculaire

47 Sclérodermie Maladie rare 150,000 – 500,000 américains 4F:1H
Début entre ans Prévalence 20/100,000 Incidence ,19/100,000

48 Présentation Raynaud symétrique avec ulcérations des doigts
Infiltration cutanée Oedème Induration Atrophie – sclérodactylie Surtout au niveau des mains, poignets et visage Télangiectasies Calcification palpable ou visible au R-X

49 Pathophysiologie Conséquence de la Sclérose diffuse
La forme généralisée de Sclérodermie entraine la formation de fibrose (tissus cicatriciel) au niveau de la peau et des divers organes internes. Cette fibrose va provoquer un durcissement, une induration de la peau et des organes atteints ce qui a fait dire que cette maladie transforme la personne atteinte en pierre.

50 Sclérodermie: formes Forme localisée Morphée
Linéaire (en coup de sabre)

51 Sclérodactylie

52 Sclérose systémique Atteinte de la peau et de divers organes
Bouche: xerostomie, microstomie Gastro-intestinal: RGE, dysphagie, Watermelon stomach Coeur: arythmies, péricardite, défaillance cardiaque Rein: HTA, IRC Foie: cirrhose biliaire primitive Poumons: fibrose pulmonaire, aspiration, pleurésie Peau, articulations, muscles

53 Sclérodermie

54 CREST Syndrome Forme mineure de sclérodermie
Bon pronostic 2 des 5 éléments nécessaires Calcinose des doigts Phénomène de Raynaud Dysfonction eosophagienne Sclérodactylie Télangiectasies (doigts et bouche)

55 Calcinose

56 Télangiectasies

57 Sclérodermie du visage

58 Connectivite mixte – Sharp Syndrome Mixed Connective Tissue Disease Overlap Syndrome
Mixed connective tissue disease (MCTD) is an autoimmune disease first described in 1972 and is considered an "overlap" of three diseases, systemic lupus erythematosus (lupus), scleroderma and polymyositis. People with MCTD experience symptoms of each of these three diseases.  In many cases, this mixed set of symptoms is eventually dominated by symptoms characteristic of one of the three illnesses, especially scleroderma or lupus. The Arthritis Society

59 Undifferentiated Connective Tissue Disease
Connectivite indifférenciée Patients qui présentent des symptômes, des sérologies positives et des signes physiques évocateurs d’une collagénose mais qui ne rencontrent pas les critères diagnostic d’une maladie spécifique sont étiquetés porteur d’une connectivite indifférenciée - (UCTD).

60 Mortalité & morbidité de UCTD
La majorité des patients qui demeurent avec un tel Dx 1 an après les premiers symptômes, n’évolueront pas dans les 10 prochaines années vers un autre Dx Mortalité très faible en comparaison des rhumatoides et des lupiques La mortalité et la morbidité sont en relation avec Organes atteints: Atteinte pulmonaire interstitielle Hypertension pulmonaire Vasculite Thromboses: Anticorps anti-phospholipides (thrombophilie)

61 Sjögren Tarissement des glandes exocrines lacrymales, salivaires et génitales Sécheresse oculaire, buccale et vaginale Plus souvent associé à PAR Parfois aux autres collagénoses Parfois isolé avec atteintes systémiques Arthralgies et arthrites Atteinte rénale et pulmonaire Sicca Syndrome

62 Critères du Syndrome de Sjögren
Symptômes oculaires Symptômes buccaux Signes oculaires Test de Schirmer Test au Rose Bengale Biopsie glandes salivaires + Atteinte des glandes salivaires Scintigraphie salivaire Sialographie Auto-anticorps FR Anti-DNA Anti-SS Présence de 4 sur 6 des critères

63 Phénomène de Raynaud

64 Phénomène de Raynaud

65 Traitement des collagénoses
Traitement très semblable des différentes maladies Anti-inflammatoires Modificateurs de l’immunité Symptomatique

66 Anti-inflammatoires AINS Stéroides Dérivés de AAS COX-2 Prednisone
NaprosynTM COX-2 CelebrexTM Stéroides Prednisone

67 Traitement de fond Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs (DMARD)
Sels d’Or Aurothiomalate (MyochrisineTM) Anti-malariques Hydroxychloroquine (PlaquenilTM) Sulfasalazine (SalazopyrineTM) D-Penicillamine (CuprimineTM) Immunodépresseurs Methotrexate/Leflunomide (AravaTM) Azathioprine (ImmuranTM) Cyclophosphamide (CytoxanTM) Cyclosporine (NeoralTM)

68 Traitements biologiques
Plasmaphérèse Immuno-globulines SandoglobulinTM Les “Ptits” nouveaux Anti-TNF Infliximab-RemicadeTM Anti-Interleukine-1 Anakinra-KineretTM

69 Médicaments modificateurs de la réponse biologique
Enbrel TM Étanercept HumiraTM Adalimumab KineretTM Anakinra OrenciaTM Abatacept RemicadeTM Infliximab RituxanTM Rituximab Le traitement par MRB est très coûteux. Les coûts annuels de chaque médicament varient de $ à $ et plus. La longueur et à la complexité du processus requis pour fabriquer de tels médicaments sont responsables de ces coûts astronomiques. On prévoit que les prix diminueront au fur et à mesure que le processus de fabrication s'améliorera. Société Canadienne d’Arthrite

70 Traitement symptomatique
Analgésiques Des gouttes pour les yeux secs à la dialyse pour une insuffisance rénale Physio Chirurgie Remplacement d’une articulation Correction d’une déformation Infiltrations Orthèses

71 Tarification Selon la sévérité de l’atteinte systémique
Atteinte rénale, pleuro-pulmonaire neurologique: refus Selon l’agressivité de la maladie Période d’observation très utile Comme dans Crohn Selon la médication utilisée Connaissance des niveaux de Rx Complications possibles

72 Rheumatoid Arthritis Mild: treated with NSAID only, no extra-articular manifestations: +0 to +50 Moderate: more active disease, nodules, Sed Rate < 55, anemia: +50 to +100 With extra-articular manifestations, second line treatment, Sed Rate > 55, marked disability: +150 to +200 From Brackenridge, 4th Ed

73 Rheumatoid Arthritis If become disabled within 1 year of onset of disease: 5 years survival < 55% If extra-articular complications like pulmonary fibrosis, pericarditis, vasculitis: 5 years survival < 60% From Brackenridge, 4th Ed

74 SLE Mild or controlled disease on steroids or Plaquenil, with no nephropathy or cerebral involvement Within 1 year: postpone 2nd year: +300 3rd and 4th year: +200 5th year: +100 Thereafter: +100 to +50 From Brackenridge, 4th Ed

75 Mortalité et durée de la maladie
Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008

76 Lupus et décès Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008

77 Lupus en conclusion Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008

78 A retenir pour Lupus Christian Pineau, MD, FRCP, CLIMOA, 2008

79 Sclerodermia Progressive Systemic Sclerosis
Localized form (morphea) STD Remission for 5 years or more : +150 Other cases: decline From Brackenridge, 4th Ed

80 CREST Age > 65: STD Others: +50 to +150 From Brackenridge, 4th Ed

81 Dermatomyositis Postpone 1 year from Dx to rule out any malignancy
Remission and Steroids discontinued for more than 1 year: STD Others: depend on amount of medication and organ involved From Brackenridge, 4th Ed

82 Mixed Connective Tissue Disorder Overlap Syndrome
Rate as disease more closely related From Brackenridge, 4th Ed

83 Undifferentiated Connective Tissue Disease
In the first year: PP As Dx could change After with same Dx: STD to +50

84 Invalidité Reliée aux articulations atteintes et/ou à l’atteinte de l’état général Contrairement à la Fibromyalgie l’examen objectif est contributoire. Seule la fatigue n’est pas objectivable dans les collagénoses

85 Quelques pièges à éviter
Le Dx est-il sûr? Attention LED AAN ne suffisent pas au Dx PAR souvent mal-diagnostiquée Importance du bilan et du Rhumatologue Compliance au traitement Attention au CREST et Connectivite Mixte Peu invalidant en général Importance du recul Sjögren en général pas invalidant « quoique j’ai vu……… »

86 Réferences American College of Rheumatology Emedicine
Emedicine Lupus Rheumatoid Arthritis Société Canadienne d’Arthrite