Asthme de l’enfant.

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1 Asthme de l’enfant

2 BRONCHIOLITES 6 à 10 % des enfants < 2 ans
à nourrissons / an maximum de fréquence entre 2 et 8 mois augmentation de 9% / an depuis 1996 2 % d ’ hospitalisations origine virale: - 60 à 90 % : VRS à 20 % : parainfluenzae autres virus : influenzae, ade- novirus, rhinovirus

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5 NAISSANCE Processus de réparation/ remodelage allergène Inflammation des voies aériennes Amplification de la réponse immune Education Th2 ASTHME Réponse Th2 primaire allergène HRB Déviation immune Education Th1 Absence de symptômes allergiques ENFANCE IN UTERO

6 Pollution Surpopulation Pauvreté Bactéries BK Infection virale Infection parasitaire IgE polyclonales Th-1 Th-2 Aéro-allergènes Hypersensibilité retardée Atopie asthme,eczéma,rhinite GENES

7 BRONCHIOLITES FACTEURS FAVORISANTS
-étroitesse des voies aériennes inférieures, âge, prématurité -bronchodysplasie -déséquilibre du rapport TH1-TH2 à la naissance que l ’infection virale va aggraver au profit des TH2 -tabagisme -facteurs environnementaux

8 BRONCHIOLITES Nécrose épithéliale bronchiolaire Oedème sous-muqueux
Diminution de l ’épuration muco-ciliaire OBSTRUCTION DE LA LUMIERE -par diminution de calibre -par sécrétions DISTENSION RAREMENT BRONCHOSPASME

9 BRONCHIOLITES -Immaturité immunologique
Production d ’IgG faible jusqu ’à 8 mois après la naissance - IgG maternelles pendant 6 mois IgG2 basses jusque 1 an = la majorité des anticorps antipolysaccharidiques(pneumocoques,méningocoque, haemophilus ) Déficit en IgA sécrétoires IgE :taux accru par les rhinobronchites virales

10 BRONCHIOLITES Immunité humorale
IgM 5à8 jours - 3 mois IgA 5à8 jours IgG 15 jours - 6 mois IgE anti-VRS : pas de rôle protecteur dans les sécrétions nasopharyngées chez 45% des enfants siffleurs

11 BRONCHIOLITES Immunité cellulaire
REPONSE IMMUNE SPECIFIQUE: -Th1( IL2 -IFNgamma ) : cytotoxique -Th2 ( IL4 ):augmentation de la production d ’anticorps par les lympho B REPONSE CELLULAIRE : -Cellules NK -macrophages,monocytes,polyclunéaires poly-éosinophiles ( ECP ) -mastocytes, poly-basophiles(histamine, leuco-triène C4)

12 BRONCHIOLITES-Médiateurs pro-inflammatoires
-LEUCOTRIENE LTC4 dans les sécrétions nasopharyngées au cours des bronchiolites à VRS ( si IgE anti-VRS ) -Résultats identiques pour l ’ECP,les cytokines(IL4) et les molécu- les d ’adhésion(ICAM1) -La production de cytokines à la phase aiguë de bronchiolite est cor- rélée au risque d ’asthme(RENZI et al) . La production d ’interféron gamma est plus basse chez les enfants qui ont développé un asthme que chez les enfants indemnes

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14 AGENT PATHOGENE INITIAL
MASTOCYTES MACROPHAGES C EPITHELIALES -MOBILISATION DES C DE L ’INFLAMMATION -VASODILATATION -HYPERSECRETION -BRONCHOCONSTRITION MEDIATEURS EOSINOPHILES RADICAUX LIBRES D ’O2 PROTAGLANDINES LEUCOTRIENES ENZYMES LYSO (protéases élastases) PAF-ACETHER

15 BRONCHIOLITES-Asthme
LABBE et al (1985) : 56% de récidives après 18 mois d ’évolution KORPPI et al (1993) : 127 enfants suivis pendant trois ans : % sifflent entre 1 et 2 ans -58% sifflent entre 2 et 3 ans

16 BRONCHIOLITES-Asthme
SIGURS et al (1995) : 47 enfants suivis pendant 2 ans après une bronchiolite : 23% de ces enfants ont présenté au moins 3 épi-sodes broncho-obstructifs contre 1% chez les 93 témoins NOBLE et al (1997) : après 10 ans,persis- tance de toux,wheezing,asthme : bronchodi-latateurs chez 33% des enfants

17 BRONCHIOLITES-Asthme
BROOK (1995) : 488 enfants de 0 à 4 ans plus de risque de rester siffleur chez l ’enfant aux antécédents d ’atopie en cas de test à la métacholine positif et de pricks tests positifs Plusieurs études montrent la persistance d ’une HRB et d ’un trouble ventilatoire obstructif 10 ans après 1 bronchiolite

18 BRONCHIOLITES-Asthme
MARTINEZ (1995) : 1246 nouveaux-nés recrutés de mai 1980 à octobre afin de rechercher les causes de whee- zing avant l ’âge de 3 ans et les facteurs qui conditionnent sa persistance à 6 ans enfants ont des sifflements avant 3 ans et à 6 ans : antécédents maternels d ’asthme,IgE T augmentées,EFR anor- male à 6 ans

19 BRONCHIOLITES évolution
Hyperréactivité bronchique - asthme (25%) asthme du nourrisson si 3 bronchiolites Surinfections récidivantes 23 à 60% Trouble ventilatoire obstructif risque pour la croissance pulmonaire dans ces zones distendues

20 BRONCHIOLITES Evolution
Si facteurs de risques: -persistance de sifflements après 2 ans -antécédents familiaux atopiques -eczéma IgE T augmentées -tests cutanés pneumallergènes positifs Asthme évolutif au delà de 6 ans Pas de facteurs de risque: Régression dans 60% des cas après 6ans

21 BRONCHIOLITES-HRN-HRB
Rhinites, éternuements Toux spastique ou productive nocturne ou diurne Sifflements respiratoires Toux -Sifflements après effort Symptômes en dehors des surinfections

22 BRONCHIOLITES Trouble ventilatoire obstructif
Dyspnée d ’effort Sifflements Distension thoracique Diminution du murmure vésiculaire Sibilants à l ’auscultation Distension pulmonaire radiographique EFR-Gaz du sang

23 BRONCHIOLITES-Bilan Radiographie thoracique Tests cutanés allergiques
Biologie :- NFS-éosinophilie IgA-IgG-IgM Sous-classes IgG Alpha1-antitrypsine IgE totales Test de sueur EFR - Bronchofibroscopie

24 BRONCHIOLITES Dg Différentiel
RGO Plutôt co-facteur que facteur unique Arcs vasculaires Fistule trachéo-bronchique Trachéobronchomalacie Corps étranger Mucoviscidose

25 BRONCHIOLITE - Traitement
- DRP - Kinésithérapie respiratoire - Oxygénothérapie dans les formes sévères - Antipyrétiques - Rarement antibiothérapie, sauf si surinfection bactérienne - Corticothérapie non efficace dans cette phase aigue Bronchodilatateurs non utiles dans cette phase aigue

26 BRONCHIOLITES-Traitements
TRAITEMENT DE L ’HRN-HRB: -antihistaminiques,kétotifène -DRP, Tt locaux -corticothérapie inhalée : chercher la dose minimum efficace en fonction de l’âge chambres d’inhalations - aérosols -bronchodilatateurs B2 courte durée ou longue durée d’action -kinésithérapie respiratoire

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28 Asthme de l’enfant - 7 à 10% des enfants avec une prévalence qui
a doublé depuis 10 ans pays à forte prévalence ( 2,6 et 12% ) : Australie, France, Grande-Bretagne, USA pays à prévalence moyenne ( 1,5 à 2,5 % ) : Norvège, Nigéria, Suède, Suisse, Turquie pays à faible prévalence ( < à 1% ) : Afrique du sud, Danemark, Finlande, Gambie, Inde, Japon

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38 Asthme de l’enfant - aspects cliniques
Rhinite associée dans plus de 80% des cas Crise d’asthme typique isolée souvent nocturne ou après effort bronchites avec asthme Toux spastique nocturne ou après effort ou au contact de substances irritantes ( tabac …) Parfois sifflements respiratoires réguliers constatés par les parents au repos ou lorsque l’enfant s’agite - ATCD familiaux, eczéma, allergie alimentaire

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41 Asthme de l’enfant- bilan allergologique
- Tests cutanés allergiques : -possibles à tout âge,avec tests témoins,en raison du dermographisme possible chez le jeune enfant IGE Totales RAST Phadiatop Tests multi-allergiques alimentaires sanguins pour les trophallergènes

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43 Asthme de l’enfant - évolution
disparition à l’âge adulte dans 30 à 40% des cas, surtout si asthme léger, mais ne jamais le mésestimer, toujours faire un bilan, le traiter; il peut réapparaître à l’âge adulte, il peut s’accompagner d’une HRB persistante évolution plus péjorative en cas d’asthme sévère, de début précoce, de syndrome dermo-respiratoire, de trouble ventilatoire obstructif persistant aux EFR 5 à 10% des asthmes bénins de l’enfance peuvent devenir sévères à l’âge adulte

44 Asthme de l’enfant - Traitement
Prévenir et Tt la réaction inflammatoire - prévenir par l’éviction de l’allergène - prévenir par la protection de la muqueuse : -antihistaminiques, kétotifène -antileucotriènes -rôle de la désensibilisation

45 Asthme de l’enfant - Traitement
- Traiter la réaction inflammatoire : - prévention - Tt anti-inflammatoire : - corticothérapie inhalée : dose minimum efficace ( < à 500 mcg de BECLOMETASONE ou 400 mcg de BU- DESONIDE ou 250 mcg de FLUTICASONE en fonction de l’âge de l’enfant ) - association bronchodilatateurs de LDA et corticoïdes inhalés - corticothérapie orale - climatothérapie - draînage bronchique

46 Asthme de l’enfant-Traitement
Traitement de la crise : -Bronchodilatateur de courte durée pour la crise simple avec la forme et la technique les mieux adaptées à l’âge de l’enfant -Aérosols pour les crises sévères résistant au Tt précédent : Salbutamol, Bricanyl, Atrovent -Corticothérapie injectable ou orale selon la gravité,voire par aérosols (Budésonide ) -Tt de l’infection si associée - draînage bronchique si besoin

47 Asthme de l’enfant - Traitement
Traitement de la crise par aérosol : - Salbutamol solution à 0,5% : 0,03 mg/kg en dose d’attaque sous propulsion d’O2 pendant 10 mn, puis 0,01mg/kg toutes les 20 minutes, avec un maximum de 6 nébu- lisations par 24 H, jusqu’à régression de la crise, puis relais par chambre d’inhalation

48 Asthme de l’enfant - Traitements du futur
- Anticorps monoclonaux humanisés anti-IGE : Xolair chez l’enfant de plus de 12 ans ( asthme allergique, IGE T < 700 Ui ) Action sur les cytokines orientant les lymphocytes T vers le profil TH1 ou TH2 ( AC anti IL5, IL4 récepteur soluble) Cytokines orientant vers le profil TH1: interféron Iej et IFNg, IL12, IL10 Antichimiokines et antagonistes des récepteurs des chimiokines

49 Observation 1 Enfant de 4 mois : -première bronchiolite à 1mois1/2
-toux pendant 1 mois -récidive actuelle de rhinite et toux,pas de sifflements respiratoires ATCD : eczéma, oncle maternel pollinose, gardée à domicile Examen : rhinite, râles bronchiques, pas de sibilants Radio thoracique : -pas de syndrome bronchique sévère -pas de distension pulmonaire Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif CONDUITE A TENIR ?

50 Observation 1 -Conclusion : - terrain atopique certain
- 1 seule bronchiolite - rhinobronchite banale actuelle -Traitement : - Tt par DRP et kiné respiratoire - pas de Tt de fond - prévenir les parents du risque allergique et de la possible évolution vers l’asthme. - en cas de récidive Tt de fond.

51 Observation 2 -Première bronchiolite à 4 mois,puis 5 récidives jusque 1 an -actuellement rhinite,otite,toux sèche -ATCD : -pas de signes de RGO -eczéma, rougeur après prise d’œuf -asthme paternel et grand-mère maternelle, rhinite allergique maternelle -environnement : cobaye chez la nourrice chien chez la grand-mère -Examen : rhinopharyngite -Radio thorax normale -Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif Quel bilan réaliser ?

52 Observation 2 : quels examens pratiquer ?
- Tests cutanés allergiques - Biologie : NFS - IGE T - trophatop - IGA- IGG- IGM - Alpha 1 antitrypsine - Test de la sueur Bilan négatif Diagnostic : HRN et HRB post viroses chez un enfant atopique Quel Traitement ?

53 Observation 2 : quel Traitement ?
TRAITEMENT DE FOND : - AERIUS - FLIXOTIDE 50 1 bouffée 2 fois/j - VENTOLINE si besoin - Draînage bronchique si besoin - DRP - Tt de l’eczéma

54 Observation 3 Enfant de 15 mois : bronchiolites récidivantes,rhinos fréquentes, accès de toux diurnes et nocturnes, pas de véritable crise d’asthme, eczéma ATCD atopiques familiaux, dépistage mucoviscidose négatif Examen normal Bilan : - Radio thoracique normale - Tests cutanés négatifs - Biologie IGA et IGM légèrement diminuées, IGE T nles, pas d’hyperéosinophilie, test de sueur normal Dg : - HRB post viroses chez une enfant à risque atopique Tt : - AERIUS, FLIXOTIDE 50 2 fois/j , au besoin VENTOLINE - Revue à 21 mois, persistance de toux nocturne quotidienne, Tt par AERIUS et SERETIDE 50 le soir : accalmie totale de la toux dès le changement de Tt

55 Observation 4 Enfant de 5 ans 1/2
Rhinobronchites et asthme très fréquentes depuis la petite enfance rhinites quasi quotidiennes , toux fréquente le matin et le soir entre les épisodes aigus , asthme après effort , eczéma : AUCUN Tt DE FOND ATCD atopiques familiaux , chat et chien au domicile familial Examen clinique : négatif , pas de râles bronchiques, pas de sibilants QUEL BILAN PRATIQUER ?

56 Observation 4 -pas de distension pulmonaire
RADIO THORACIQUE : -pas de syndrome bronchique sévère -pas de distension pulmonaire E.F.R : -CVF :0,87L (58%Nle) - VEMS : 0,76 L( 57%Nle) -DEMM :0,82L(48%Nle) - VR :0,5OL(125%Nle) soit un net syndrome restrictif et obstructif TESTS CUTANES ALLERGIQUES : positifs pour acariens, chat, chien, pollens de graminées, pollens d’armoise, de plantain. -AU TOTAL : -rhinite et asthme allergiques -insuffisance ventilatoire -polysensibilisation QUEL TRAITEMENT?

57 Observation 4 TRAITEMENT : -Prévention acariens, chat, chien
-Clarityne 1 mes/j -Singulair 5 1cp/j -Sérétide 125 spray avec volumatic 1 bouffée 2 fois/j (voire 2 bouffées 2 fois/J) -Tts locaux : Nasonex, Cromédil si besoin -Ventoline si besoin CONSULTATION 4 mois après : -1 seul épisode d’asthme le soir de la rentrée scolaire - pas de rhinite, pas de bronchite, plus d’asthme après effort. - E.F.R. parfaitement normale CONSULTATION 8 mois après - aucun événement ORL ou respiratoire - E.F.R. normale -allègement du Tt de fond si évolution stable

58 Observation 5 : enfant de 6 mois
Premier épisode de bronchiolite sévère : polypnée, bradypnée expiratoire, cyanose, râles bronchiques et sibilants bilatéraux Aucun atcd médical , pas d’atopie familiale, pas de symptomes digestifs, interrogatoire non contributif. Radio thoracique :- pas de syndrome bronchique sévère - pas de distension pulmonaire Après 3 jours de Tt par oxygène,aérosols de bronchodilatateurs, kiné respiratoire,aggravation des symptômes respiratoires : décision de passer l’enfant en réanimation. QUEL DIAGNOSTIC ENVISAGER ?

59 Observation 5 QUELS DIAGNOSTICS : - Bronchiolite sévère mais pas de distension pulmonaire majeure, pas d’atteinte bronchopulmonaire majeure - Malformation compressive - Dyskinésie trachéo-bronchique sévère mais aucun antécédent auparavant - Inhalation de corps étranger mais interrogatoire non évocateur et enfant turc nourri exclusivement au sein Le dg est une inhalation de corps étranger : sa petite sœur de 4 ans avoue, en voyant son frère partir en réanimation, lui avoir donner des cacahuètes après les avoir mâchées pour qu’il les avale plus facilement

60 Observation 5 Indication de bronchoscopie: retrait de fragments de cacahuètes dans l’ensemble des deux arbres bronchiques Tt : - antibiothérapie , corticothérapie , kiné respiratoire Guérison totale avec scintigraphie pulmonaire de contrôle tout à fait normale Conseils stricts aux parents de ne plus donner de cacahuètes, noisettes…. Enfant revu à 18 mois pour pneumopathie lobaire inférieure droite: - atélectasie lobaire inférieure droite totale à la radio - bronchoscopie : extraction d’une graine de tournesol - guérison totale

61 Observation 6 -Enfant de 3 mois: -première bronchiolite à 1 mois1/2
-deuxième bronchiolite à 2 mois1/2 -troisième bronchiolite à 3 mois -quatrième bronchiolite à presque 4 mois -ATCD: -naissance sans problème -pas de signes évocateurs de RGO -eczéma et mère asthmatique -domicile : 2 chiens , tabagisme paternel -BILAN MEDICAL : -Cs de cardiologie avant sa première bronchiolite pour cardiomégalie notée sur un compte-rendu de radio: bilan normal -hospitalisation pour la première bronchiolite:-VRS, nouveau bilan cardiaque négatif -nouvelle hospitalisation pour la deuxième bronchiolite:pas de VRS, éosinophilie à 6,7%, IGE T Nles, RAST négatifs, alpha1antiT Nle, dépistage néo-natal muco négatif, IGA IGG IGM Nles

62 Observation 6 -BILAN MEDICAL:
-nouvelle hospitalisation pour la quatrième bronchiolite -troubles de la déglutition bien précisés par la maman -TOGD : empreinte oesophagienne postérieure -Echo cardiaque : sous clavière gauche rétro-oesopha- gienne -hospitalisation à NECKER : -fibroscopie bronchique : aspect compressif extrinsèque au niveau de la partie inférieure de la trachée et à l’origi- ne de la bronche souche droite avec obstruction battan- te de 80% de la lumière -scanner thoracique: Arc aortique droit compressif -Intervention chirurgicale: section du ligament artériel comprimant œsophage et trachée

63 Observation 6

64 Observation 7 Enfant de 6 ans : épisodes de toux sèche le matin au réveil depuis 2 ans plutôt en automne-hiver, peu de rhinite, parfois surinfection, pas d’asthme, accalmie en été ATCD : -une bronchiolite probable à un an, pas de trouble digestif évident Environnement : -un chat, un lapin, tabagisme passif Examen : quelques râles bronchiques lors de la toux QUEL BILAN ? -Radio thoracique -Tests cutanés -EFR -Biologie

65 Observation 7

66 Observation 7 -Tests cutanés : - négatifs
-EFR : - pas de trouble ventilatoire obstructif -Biologie : - léger déficit en IGM -Test de la sueur positif Dg : - MUCOVISCIDOSE

67 Faux asthmes de l’enfant
-MUCOVISCIDOSE : dépistage néo-natal , test de la sueur -DYSKINESIE CILIAIRE PRIMITIVE : rhinite, toux et bronchorrée chroniques quotidiennes dès la naissance -MALFORMATIONS MEDIASTINALES : malformations vasculaires, kyste bronchogénique … :TOGD , scanner thoracique ,endoscopie -CORPS ETRANGER TRACHEO-BRONCHIQUE : radio thoracique de face en inspiration et expiration, endoscopie -TRACHEOBRONCHOMALACIE : endoscopie -DYSPRAXIE DE DEGLUTITION , RGO : interrogatoire,TOGD et radio- cinéma de la déglutition, ph-métrie oesophagienne