VNI au cours du sevrage de la ventilation mécanique

Présentation au sujet: "VNI au cours du sevrage de la ventilation mécanique"— Transcription de la présentation:

1 VNI au cours du sevrage de la ventilation mécanique
DESC de Réanimation Médicale Asrar Moattar 27/01/2010

2 sevrage de la ventilation mécanique
1/3 du temps de ventilation = sevrage Sevrage difficile 5%-30% PAVM = complication la plus importante L’augmentation de la durée de VM; source de surmobidité surmortalité non négligable

3 VNI Réduction du travail respiratoire :
VNI en AI est mieux toléré et aussi efficace que l’AI invasive Vitacca AJRCCM 2001

4 VNI Efficace dans la PEC de d’IRA Peut eviter l’IOT
Surtout chez les BPCO

5 Réintubation 13-19% IRA post extubation
Croit le taux des copmlications en Réanimation Facteur de risque indépendant de mortalité

6 STRATEGIES Raccourcir la durée du sevrage de la VM
Prévenir l’IRA post-extubation Traiter l’IRA post-extubation 

7 Raccourcir la durée du sevrage de la VM
4 études ;prospective, randomisée, contrôlée : Nava 1998 Girault 1999 Ferrer 2003 Trevisan 2008

8 Nava Ann Intern Med 1998 3 centres n=50, (BPCO=100%)
48h de VEDT puis inclusion après échec d’épreuve de tube en T Extubation +VNI (continue 48h en ) vs Sevrage conventionnel

9 Groupe VNI : Nava Ann Intern Med 1998
↓ de la durée de VM (16.6 vs 10.2 jours p=0.021) ↓ durée de séjour en réa (24 vs 15.1 jours p=0.005) ↑ survie à 60 jours (mortalité 28 % vs 8 % p=0.009) ↓ PNP nosocomiales (28 % vs 0) J21 : seuil définissant patients sevrables et non sevrables IOT VNI P <0.01

10 Girault Am J Respir Crit Care Med 1999
un centre n= 33, (IRC = 100% ; BPCO = 51%) Critères de sevrabilité, échec de pièce en T après 48 h d’IOT Extubation +VNI séquentielle (discontinue séances de 2 à 4h) vs Sevrage conventionnel

11 Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

12 Réduction de la durée du support ventilatoire quotidien pendant les 5 premiers jours
Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

13 Augmentation de la durée totale de ventilation jusqu’au sevrage
Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

14 Echec d’épreuve de sevrage sur pièce en T , trois jours consécutifs
Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003 3 centres n=43, (IRC =77%, BPCO 44%) Echec d’épreuve de sevrage sur pièce en T , trois jours consécutifs Extubation +VNI (continue 24h ) vs sevrage conventionnel

15 Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003

16 VNI VNI Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003

17 Trevisan Critical Care 2008
un centre n=65, (BPCO =35%) >48h de VEDT puis inclusion après échec d’épreuve de tube en T Extubation +VNI VS Sevrage conventionnel

18 Trevisan Critical Care 2008

19 Burns BMJ 2009

20 Burns BMJ 2009

21 Prévenir l’IRA post-extubation
3 études ;prospective, randomisée, contrôlée Nava 2005 Frerrer 2006 Frerrer 2009

22 Pour quels patients ? Agrawal Respir Care 2007

23 Nava Crit Care Med 2005 3 centres, n=97; 32 BPCO
Au moins un des FDR d’échec d’extubation, IOT >48h VNI (discontinue 48h) vs Traitement standard Critère principal: taux de réintubation Critères secondaires : durée de séjour, taux de mortalité (hôpital+ réa)

24 Nava Crit Care Med 2005

25 Ferrer J Respir Crit Care Med 2006
2 centres, n=162 , 82 BPCO Au moins un des FDR d’échec d’extubation, IOT>48 h VNI (continue 24h) vs traitement standard Critère principal : diminution du taux d’IRA survenant dans les 72H post-extubation Critères secondaires : réintubation, durée d’hospitalisation, taux de complications, taux de mortalité

26 Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006

27 Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006
Mortalité à J90 Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006

28 Agrawal Respir Care 2007

29 VNI (continue 24h) vs traitement standard
Frerrer Lancet 2009 3 centres, n= % BPCO IOT>48h VNI (continue 24h) vs traitement standard Critère principal : diminution du taux d’IRA survenant dans les 72H post-extubation

30 Frerrer Lancet 2009

31 Frerrer Lancet 2009

32 Traiter l’IRA post-extubation
2 études ;prospective, randomisée, contrôlée Keenan 2002, JAMA Esteban 2004, NEJM

33 Keenan JAMA 2002 Monocentrique,n=81,BPCO 10%
IRA dans les 48h post extubation VNI vs traitement standard Critère principal :Taux de réintubation Critères secondaires : durée de VM, durée de séjour en réanimation + hopital, taux de mortalité

34 Keenan JAMA 2002 Pas de bénéfice de la VNI sur taux de réintubation et sur les critères secondaires Pas d’effet délétère

35 Esteban NEJM 2004 37 centres, 8 pays, 221 patients,27 BPCO
IRA dans les 48h post extubation VNI vs traitement standard Critère principal : diminution taux mortalité Critères secondaires : taux de réintubation,causes de réintubation, délai DRA-réintubation, Analyse en sous-groupe chez BPCO.

36 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Extubation Esteban NEJM 2004
Analyse intermédiaire : Mortalité plus importante dans le groupe VNI (28 vs14%, p=0,048) Intervalle avant réintubation plus long dans groupe VNI (médiane : 12h vs 2h30, p = 0,02) Pas de différence sur taux de réintubations, indications réintubations Surmortalité dans le groupe VNI si réintubation (38% vs 22%, p = 0,06) Taux de réintubation moins important chez BPCO + VNI vs BPCO + traitement standard

37 Agrawal Respir Care 2007

38 Conclusion VNI; une technique de sevrage fiable, sécuritaire et bénéfique chez les IRC difficile à sevrer Améliorer la morbi-mortalité Une population sélectionnée : BPCO+++ VNI+ IRA postextubation délétère chez les patients non sélectionnés ,car susceptible de retarder l’IOT VNI préventive ,appliquée précocement au décours de l’extubation , chez les patients à risque, permet de prévenir l’IRA post extubation, ↓ la réintubation et améliorer le pronostic des patients Une équipe bien formée à la VNI+++