DIABETE, HTA ET INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

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1 DIABETE, HTA ET INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Dr Rachid AGHAI, Néphrologue CHP Hassan 1er , Tiznit Zagora, 1 Avril 2012 Zagora, 1 Avril 2012

2 PLAN Introduction Définition de la Maladie rénale chronique (MRC)
Problématique de l’IRC terminale Néphropathie diabétique HTA et maladie rénale chronique Recommandations internationales pour la néphroprotection Conclusion

3 INTRODUCTION

4 Maladies chroniques non transmissibles: HTA, Diabète, MRC, MCV
+17%/an , 72% de la morbidité mondiale Ont devancé les maladies transmissibles: 3%/an Principale menace de santé publique Principale menace du budget de santé (jusqu’à 80% du coût) OBJECTIF OMS: 2%/an décès liés aux M.C.N.T. Les maladies chroniques non transmissibles représentent à l’heure actuelle un enjeu majeur de santé publique. Le rein cible privilégiés des pathologies comme le diabète et l’hypertension artérielle doit être au cœur des programmes de dépistage et de prévention

5 La maladie rénale chronique (MRC)
► Problème de santé mondial: 11% des plus de 20 ans (Etude NHANES III) ► Coûteuse: En 2001: 1,1 millions de dialysés dans le monde = coût annuel de 70 milliards de dollars En 2010: 2millions de dialysés ► MRC ► Sous diagnostiquée ► Trop souvent négligée ► Doit être au cœur des programmes de prévention

6 DEFINITION DE LA MRC

7 Définition de la maladie rénale chronique
Toutes les situations où les reins sont atteints, avec le potentiel: de causer la perte progressive de la fonction rénale ou d’entraîner les complications résultant de la réduction de la fonction rénale The US National Kidney Foundation defines chronic kidney disease as the presence of kidney damage, as confirmed by biopsy or markers of kidney damage, or a GFR < 60 mL/min/1.73m2 for 3 months.1 Kidney damage (structural or functional abnormalities of kidney) can occur without a decrease in GFR. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S65–S230. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 Suppl 1):S65–S230

8 Définition de la maladie rénale chronique
Marqueurs d’atteinte rénale pendant  3 mois et/ou Insuffisance rénale pendant  3 mois The US National Kidney Foundation defines chronic kidney disease as the presence of kidney damage, as confirmed by biopsy or markers of kidney damage, or a GFR < 60 mL/min/1.73m2 for 3 months.1 Kidney damage (structural or functional abnormalities of kidney) can occur without a decrease in GFR. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S65–S230. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 Suppl 1):S65–S230

9 Marqueurs d’atteinte rénale
Microalbuminurie Albuminurie non détectée par la bandelette (30-300mg/j) Macroalbuminurie ou Protéinurie Peut être recherchée à la bandelette urinaire En cas de positivité, elle doit être confirmée et quantifiée (>300mg/j) Hématurie ou leucocyturie Recherchée à la bandelette urinaire et confirmée par la cytologie urinaire quantitative Anomalies morphologiques à l’échographie Assymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose The US National Kidney Foundation defines chronic kidney disease as the presence of kidney damage, as confirmed by biopsy or markers of kidney damage, or a GFR < 60 mL/min/1.73m2 for 3 months.1 Kidney damage (structural or functional abnormalities of kidney) can occur without a decrease in GFR. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S65–S230. Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. ANAES. Septembre 2002

10 DFG = CLAIRANCE CALCULEE DE CREATININE Formule de COCKROFT & GAULT
(140 – âge) x poids (Kg) Clairance de Créat. = __________________________ x A Créatininémie (mg/l) x 7,2 A = 1 si sexe  A = 0.85 si sexe 

11 Stades de la MRC selon la NKF
Lésions rénales IRC débutante IRC modérée IRC sévère IRC terminale 1 2 3 4 5 90 60 30 15 Débit de filtration glomérulaire (ml/min/1,73m2) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266 11

12 QUI DEPISTER ? Les diabétiques Les hypertendus
ATCD familiaux de diabète, d’HTA ou de néphropathies Autres: Maladies systémiques Infections chroniques IU hautes récidivantes, uropathies Prise prolongée ou consommation régulière de médicaments néphrotoxiques Contexte de maladie athéromateuse Existence antérieure d’une Protéinurie, d’une Hématurie ou d’une augmentation de créatininémie

13 COMMENT DEPISTER? UNE FOIS PAR AN Mesure de la pression artérielle +++
Bandelettes urinaires: Si Protéinurie positive  Protéinurie 24h Si négative ou traces  Recherche de microalbuminurie chez le diabétique Créatininémie  DFG estimé selon Cockroft et Gault

14 Que faire quand le dépistage montre une anomalie ?
confirmer la réalité de la MRC rechercher et traiter la cause déterminer la sévérité de l’atteinte rénale et le risque de perte de la fonction rénale rechercher la présence de toute complication liée au degré de l’insuffisance rénale déterminer la présence de co-morbidités notamment cardio-vasculaires

15 PROBLÉMATIQUE DE L’IRC TERMINALE
1er message: poser la problématique de L’IRCT par rapport à son incidence à son coût et à l’accès aux thérapies de suppléances. Rappeler le concept et la fréquence de la MRC pathologie silencieuse donc souvent méconnue et les enjeux de santé publique qui en découle.

16 Projection de l’IRCT 2,095,000 1,681,000 426,000 1990 2003 2010 Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002

17 Incidence croissante de l’IRCT due à l’augmentation de l’incidence du diabète et de l’HTA
Hypertension Glomérulonéphrites 160 Polykystose 140 120 100 Incidence par million population 80 This figure shows new cases of end-stage renal disease (ESRD) in the USA according to primary diagnosis (adjusted for age, gender and race).1 Over the past 20 years, the incidence of new cases of ESRD has increased around three-fold (from less than 100 per million in 1981 to around 300 per million in 2001), although the rate of increase has leveled off in recent years as improved management techniques have reduced the rate of renal disease progression. Most of the increase in incidence has been caused by the increase in diabetes and hypertension. US Renal Data System. USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Available at: Accessed 60 40 20 1980 1985 1990 1995 2000 années USRDS 2003 Annual data report 17

18 SIMULATION: Cas du Maroc Clinical Practice Guidelines
Patients dialysés ~ 5000 n= Stade 5 Stade 4 n= Stade 3 n= Simulation faite au Maroc à partir de l’étude précédente. 1 million de marocains seraient atteints de MRC stade 1 et 2. Au stade 5 seuls 5000 patients sur ont accès aux thérapies de suppléances. Stade 2 n= Stade 1 n= Clinical Practice Guidelines for CKD AJKD 2002

19 Néphropathie initiale chez les malades prévalents en suppléance rénale
Cet histogramme illustre les résultats du registre marocain magrédial concernant la néphropathie initiale chez les cas prévalents. En rouge, le pourcentage de diabétiques aux différentes tranches d’âge. Rapport 2007, registre Magredial

20 IRCT dans le cadre de L’AMO - CNOPS

21 LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE
UNE SEULE SOLUTION : LA PREVENTION ET LE DEPISTAGE DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE

22 NEPHROPATHIE DIABETIQUE

23 Diabète ► Définition: affection métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique. ► Critères de l’OMS : Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7,00 mmol/l) à 2 reprises. Glycémie ≥ 2,00 g/l (11,1 mmol/l) quelle que soit l’heure. Glycémie ≥ 2,00 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge de 75 gr de glucose (HGPO).

24 Diabète type 2 ► 90% des diabétiques.
► La prévalence augmente avec l’âge, l’obésité, la sédentarité (industrialisation). 135 Millions en 1995 300 Millions en 2025 Population active ANS ++++ Coût humain et économique ALFEDIAM

25 ND: Histoire naturelle

26 Néphropathie diabétique Complication la plus grave à long terme
- 1ère cause IRCT en Occident : 25-40% des sujets en hémodialyse - A Casablanca: étude multicentrique sur une année ( 7 centres d’HD ): 44% des cas incidents en hémodialyse Prévalence: D type1: 20-40% développent une ND après 20 à 25ans D type2: 10-20% développent une ND après 20 à 25 ans

27 Néphropathie diabétique
Coûts comparatifs: Les coûts n’incluent pas le traitement des co-morbidités En terme de coût, traiter une néphropathie diabétique au stade terminal revient excessivement cher. Journal du Praticien, Mars 2006

28 HTA et maladie rénale chronique

29 Définition de l’HTA TAS > 140 mmHg TAD > 90 mmHg
3 mesures au minimum 2 consultations différentes Souvent asymptomatique  Dépistage Peut être révélée par: céphalées, acouphènes, brouillard visuel, épistaxis … C’est un facteur de risque cardio-vasculaire

30 7th Joint National Commitee JNC VII
PréHypertension mmHg Stade mmHg Stade ≥160 ≥ mmHg Objectifs < 140 < mmHg Stade Bi-thérapie d’emblée Diabète < 130 < 80 mmHg IRC < 130 < 80 mmHg Protéinurie > 1g/j < 125 < mmHg JAMA, , Vol 289, N°19, 21 May 2003

31 Recommandations de prise correcte de PA
Mesure au repos (Min. 10 minutes) Pas de prise antérieure d’excitants (café, thé, tabac…) Prise de PA aux 2 membres supérieurs Brassard adapté à a circonférence du bras, placé à 2 doigts au-dessus du pli du coude Bras à hauteur du cœur Tensiomètre correctement étalonné Attention à l’effet « Blouse blanche »+++

32 Bilan minimal de l’HTA Bandelettes urinaires (Recherche de protéinurie ou autres signes d’atteinte rénale) Glycémie à jeun Urée Créatinine Triglycérides Cholestérol total, HDL et LDL Autres: ECG, Fond d’œil, Échographie cardiaque (selon le contexte)

33 La PA prédit l’IRCT Incidence cumulative de l’IRCT (quelque soit la cause) selon le stade d’HTA chez hommes dépistés (MRFIT) L’étude MRFIT réalisée chez hommes a démontré que plus l’HTA est sévère, plus l’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale est élevée. Le risque de développer une IRCT est multiplié par 22 en passant d’une TA optimale à une HTA stade 4. Klag MJ et al. NEJM 1996;334:13-8

34 REIN VICTIME DE L’HTA LESIONS RENALES HTA SYSTEMIQUE
Diminution de la masse néphronique Hypertension capillaire glomérulaire Augmentation de la perméabilité aux macro molécules Augmentation filtration des protéines plasmatiques protéinurie Réabsorption tubulaire excessive inflammation tubulo interstitielle HTA SYSTEMIQUE GLOMERULO-SCLEROSE

35 REIN CAUSE DE L’HTA Types d’HTA secondaire
Primaire (90%) Secondaire (10%) HTA rénale HTA endocrinienne HTA cardiovasc. HTA neurogène glomérulonéphrite IR chronique polykystose rénale sténose de l’artère rénale tumeurs sécrétant de la rénine

36 QUELLES SONT LES MESURES DE NÉPHROPROTECTION?

37 Equilibre glycémique chez les diabétiques
Efficace dans les stades I et II de la ND Pas de réversibilité ni de stabilisation de ND stade IV Objectif Hb glyquée < 6,5% INSULINE *: Adaptation des doses nécessaire; la clairance métabolique de l’insuline allongée en cas d’IRC ADO *: - Biguanides et Sulfamides: CI si IR sévère (DFG < 30 ml/min) * Gin H, Perlemoine C, Raffaitin C, Rigalleau V. Contrôle glycémique chez le patient diabétique de type 2 insuffisant rénal chronique. Néphrologie et thérapeutique 1 (2006) S59-S62

38 BAISSE DES CHIFFRES TENSIONNELS
TA cible < 140/90 mmHg (population générale) TA cible< 130/80 mmHg (diabétiques) Moyens: - Régime pauvre en sel - Médicaments : IEC ou ARA II (diabétiques)

39

40 Contrôle de la PA Nombre de médicaments antihypertenseurs
UKPDS ( PAD < 85 mm Hg) 4 3 2 1 MDRD (PAM < 92 mm Hg) HOT (PAD < 80 mm Hg) AASK ( PAM < 92 mm Hg) RENAAL (< 140/90 mm Hg) IDNT ( 135/85 mm Hg) Le contrôle de l’HTA n’est pas une tâche aisée. Cette étude montre le nombre de médications anti hypertensives nécessaires pour arriver aux objectifs tensionnels dans de larges études cliniques. UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; RENAAL=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial;

41 Réduction de la protéinurie
Objectif < 0,5 g/24h Moyens ttt: IEC ou ARA II

42 NE PAS OUBLIER LES AUTRES MESURES
Adaptation du régime Traitement de la dyslipidémie Corriger l’anémie Arrêter le tabac Favoriser l’exercice physique Éviter les médicaments et les produits néphrotoxiques

43 Règles hygiéno-diététiques: toujours indiquées
Activité physique et régime hypocalorique => lutte contre le surpoids (IMC entre 18 et 25 Kg/m2) ↓ des apports sodés (< 5g/j) ↓ des apports en sucres d’absorption rapide (diabétiques) Limiter la consommation des acides gras saturés Arrêt du tabac +++

44 Contrôle de dyslipidémie:
But: ↓ le risque et la mortalité CV Cible LDL Cholesterol < 1 g/l * Régime: ↓ graisses saturées et ↑ acides gras poly-insaturés (poissons, huile d’argane++) Statines (Atorvastatine, Simvastatine, Pravastatine…) !! Risque de rhabdomyolyse (Myalgies, ↑CPK) *Afssaps. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique et diabétique. Mars 2005

45 CONSOMMEZ NOS PRODUITS, Vous protégerez votre cœur et vos vaisseaux
Huile d’Argane: Riche en a.g polyinsaturés et Vit. E ( antioxydant ) Huile d’olive: 74% a.g monoinsaturés 8% a.g polyinsaturés

46 Eviction de tout produit néphrotoxique:
AINS ATB: Aminosides ++ Immunosuppresseurs: Ciclosporine Anti-cancéreux: Cisplatine, Vincristine Produits de contraste iodés ( UIV, Coronaro…) « Chez le diabétique, la fréquence des effets néphrotoxiques est de 16 % en l'absence d'insuffisance rénale et de 38 % lorsqu'il existe une insuffisance rénale chronique »* Mélanges de plantes (Médecine traditionnelle) !! *Lautin EM, Freeman NJ, Schoenfeld AH et al. Radiocontrast-associated renal dysfunction incidence and risk factors see comments. Am J Roentgenol :

47 CONCLUSION (1) Prise en charge du patient diabétique et/ou hypertendu et/ou IRC par le biais des soins et de l’éducation L’éducation = écoute, information, orientation et accompagnement Ne jamais omettre les mesures hygiéno-diététiques +++ et le traitement concomitant des autres FR vasculaires associés  Réduction de l’incidence des complications du diabète et de l’HTA et donc du coût social et économique de ces affections

48 CONCLUSION (2) Intérêt du dépistage et de la prévention:
- Meilleure qualité de vie - Moindre coût

49 Slogans retenus au Maroc.

50 Cette année le thème de la journée mondiale du rein est le diabète.

51 Sites web recommandés www.nephro-maroc.org www.worldkidneyday.org

52 MERCI ET PRENEZ SOIN DE VOS REINS