Scanner en pédiatrie Hervé BRISSE MODULE NATIONAL

Présentation au sujet: "Scanner en pédiatrie Hervé BRISSE MODULE NATIONAL"— Transcription de la présentation:

1 Scanner en pédiatrie Hervé BRISSE MODULE NATIONAL
D’ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION D.E.S DE RADIOLOGIE Scanner en pédiatrie Hervé BRISSE SFIPP 19/ 2 / 2012

2 Références

3 Rationnel Radiosensibilité supérieure Espérance de vie plus longue
Risque (théorique) de cancer radio-induit supérieur + Risque naturel 25 % Moy 5% Risque attribuable sur la vie entière après une exposition unique à une dose faible, en fonction de l'âge lors de l'exposition (CIPR 60)

4 Rationnel à paramètres d’acquisition identiques Même CTDIvol affiché
Dose absorbée X ~ 2 20 mois 65 ans

5 Rationnel Dose efficace Prise en compte du morphotype Pas
EPDL16 (mSv.mGy-1.cm-1) Crâne Thorax Abdomen Pelvis TAP 1 an 0,0056 0,0172 0,0214 0,0297 0,0175 5 ans 0,0034 0,0135 0,0177 0,0187 0,0132 10 ans 0,0027 0,0088 0,0111 0,0139 0,0099 15 ans 0,0020 0,0059 0,0074 0,0066 Prise en compte du morphotype D’après Lee C et col. Med Phys 2007 Tissus (CIPR 103) WT  WT Moelle osseuse, Colon, Poumon, Estomac, Sein, “Autres tissus” 0,12 0,72 Gonades 0,08 Vessie, Oesophage, Foie, Thyroïde 0,04 0,16 Surface osseuse, Cerveau, Glandes salivaires, Peau 0,01 Pas de prise en compte De l’âge !

6 Principes Justification Préparation ++++ Optimisation Réussir au
1er passage !!! Préparation ++++

7 Justification des actes
Eviter l’exposition aux Rx Substitution Rx std Echographie IRM Limitation Eviter répétition (PACS, réseau) Contrôle de l’antériorité (DMI) Indication Contrôle de la prescription Validation des demandes

8 Préparation Organisation du RDV Information ++++
Orale & écrite (fiche) Sédation Antalgie Voie d’abord Ordonnances: PDC Emla Prévoir délai 30’ minimum

9 Jeûne ? Inutile le plus souvent Indications résiduelles :
Repas léger préalable (idem adultes / recom. SFR) Indications résiduelles : Sédation médicamenteuse (3 - 4 h max ) Nourrisson (3h + venir avec biberon : endormissement….)

10 Sédation ? Adaptée à l’âge et à l’enfant Adaptée à l’examen
< 6 mois : inutile Indication : 6 mois – 4 ans Adaptée à l’examen Rocher +++ Thorax sans injection +/- Adapté à la machine MDCT Temps d’acquisition

11 Accueil Qualité de l'accueil Points clés Simple et très efficace
1er accueil = "investissement" sur l'avenir Points clés Accueil personnalisé (prénom, sexe, médecin référent) Connaissance du dossier (pathologie, handicap, HDM) Antériorités en imagerie Expliquer contraintes / moyens de contrôle Rassurer Présence parentale

12 Enfants = Parents Dialogue « triangulaire »

13 Sédation Indications réduites ++ / multicoupes Protocole écrit
Protocoles variés à valider avec équipes d’anesthésie Atarax per os + Hydrate Chloral intra-rectal Hypnovel (midazolam) intra-rectal Surveillance FC, SaO2 Surveillance du réveil Information aux parents ++++ orale & écrite

14 Planche plexi + Bandages
Contention Selon âge et agitation Systématique < 2 ans Planche plexi + Bandages Matelas coquille

15 Injection de produit de contraste
Pose de voie veineuse Type de cathéter Produit de contraste Quantité Type d’injection

16 Contraste IV - antalgie
Anesthésie locale (Emla®) anesthésie locale (linocaïne + prilocaïne) appliquer : 1 h avant durée d'action : h dose max : 1 g = 1 patch < 3 mois 2 g = 2 patchs mois Effets IIaires locaux : érythème, pâleur, œdème Précautions d’emploi : - atopie cutanée - méthémoglobinémie (< 3 mois)

17 Contraste IV - antalgie
Protoxyde d’azote (NO2 - O2) Kalinox®, Meopa® Gaz anxiolytique, analgésique (non sédatif) > 4 ans pour coopération active Personnel formé Sous responsabilité du radiologue Induction 3 min Locaux : source d’O2 matériel d’aspiration système de ventilation

18 Contraste IV - voie d’abord
Site d’injection - nourrisson : main ++ (saphène interne) - enfant : main, pli du coude Calibre adapté à l’âge Jaune 24G Bleu 22G Rose 20G Fixation ++++

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20 Cathéters centraux Seulement si équipe entraînée (risque infectieux)
Abord stérile, rinçage (sérum phys.) Broviac Chambre / PAC

21 PDC et injection Produit : non ionique 270 à 350 mg/ml Volume :
1 à 2 ml/kg (1 ml/kg + 6 ml si < 6 kg) Double voie + rinçage serum (surtout < 10kg) Débit d’injection manuelle pour nourrisson injecteur automatique : 1 à 2 ml/sec adaptée à la voie d’abord 24 G : 1 ml/s 22 G : 1,5 ml/s 20 G : 2 ml/s Délais Détection automatique de bolus : inutile le plus souvent Thorax fin d’injection max 20 sec Abdomen-pelvis : Tps Art. ~ 10 sec, Tps Portal ~ 45 sec

22 Balisage digestif ? Non systématique Indication résiduelle principale
maladies inflammatoires du tube digestif Voie haute uniquement PDC Eau +++ PDC opaque HS (fistules) (ex: Telebrix Gastro dilué 2%)

23 Après l’examen 04 02 2011 ton scanner Karine

24 Optimisation

25 Surexposition Imagerie conventionnelle Imagerie numérique Dose X 3
120 kV 70 mAs 140 kV 130 mAs Imagerie numérique Dose X 3

26 Scanographie multicoupes
Paterson A et al. AJR 2001 Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients? Hollingsworth C et al. AJR 2003 Helical CT of the body: a survey of techniques used for pediatric patients.

27 Optimisation 100 kV 80 mAs Dose / 2 120 kV 105 mAs
Information diagnostique: idem 120 kV 105 mAs

28 ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
Wessling Eur Radiol 2007

29 Attention ! Optimisation ≠ sous-exposition
17 ans MDH Insuffisant OK 120kV, 100 mAs 16 x 1,5 mm Ep. reconstruction 8 mm

30 Attention ! Optimisation ≠ sous-exposition
? 5 ans. Exploration d’une lésion surrénalienne * Recommandation 4,5 mGy Total ~ 6 mGy

31 Haute Tension (kV) Effet sur l’image si HT  Effet sur la dose ++++
Rapport S/B  Contraste  Rapport C/B ~ stable Effet sur la dose ++++ Dose ~ HT2,5 Ex : 120 vs 100 kV (+20% HT)  + 55% IDSV Choix Selon région anatomique et morphotype La plus basse possible En pratique : crâne 120 kV, tronc 80 – 120 kV

32 Charge effective (mAseff)
Fonction de 3 paramètres mAseff = mA x tps rotation / pitch Effet sur l’image si mAs  Rapport S/B  (Bruit ~ mAs ½, et ~ pitch) ( + influence du pitch sur résolution en z) Effet sur la dose Variation proportionnelle ++ Ex : Dose x 2 si mA x 2 ou Tps rot x 2 ou pitch /2

33 Autres paramètres influençant la dose
Collimation (« efficience de dose ») D < D D > D Longueur explorée Nombre de passages uniquement sur PDL

34 Centrage laser Erreurs de centrage Surdosage en superficie
Artéfacts dans zones sous-dosées Risque de zone hors FOV !

35 Mode radio Un seul suffit le plus souvent Après centrage laser
Longueur limitée à zone explorée Constantes minimum (80 kV, 10 mAs) Incidence PA (angle 180°) Diminution dose : sein / Thyroïde

36 Optimisation 2 étapes Sélection des paramètres liés à l’examen (région & indication) HT, collimation, pitch, temps rotation, FOV Nombre passages Réglage des mAs Objectif = IDSV +/- correction / morphotype

37 Exemples / enfant Dr X Enfant Y ans Faire pratiquer : un scanner des rochers (Otite chronique OD - Perforation tympanique marginale - Recherche cholestéatome)

38 Paramètres liés à l’examen et à l’indication
Réglage Commentaire HT 120 kV Os compact Collimation 16 x 0,5 mm 64 x 0,5 mm Résolution spatiale en z élevée Pitch 1 Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de mouvements) FOV Small Filtration adaptée Longueur 4 cm Centrer sur rochers Nombre de passages 1 sans injection suffisant

39 mAs Brisse H, Aubert B. Journal de Radiologie 2009 ;90:207
Sites web : SFR SFIPP

40 Réglementation Arrêté NRD
Initial 12/02/2004 : pas de NRD / Scanner pediatrique Mise à jour : 24/10/2011 (JO 14/01/2012) (Valeurs proposées)

41 Contrôler l'information avant de faire l'acquisition
Philips Siemens GEH Besoin de standardisation.....

42 Exemples / enfant Dr X Enfant Y ans Faire pratiquer : un scanner abdominal (tumeur rétropéritonéale extra-rénale: suspicion de neuroblastome)

43 Paramètres liés à l’examen et à l’indication
Réglage Commentaire HT 100 kV Suffisant, meilleur contraste Collimation 16 x 1,5 mm 32 x 1,25 mm Résolution spatiale suffisante 1- 2 mm Pitch 1 – 1,3 Rapidité Temps rotation tube 0,5 sec Rapidité (artéfacts de mouvements) FOV Small Filtration adaptée Longueur 27 cm Nombre de passages 1 1 avec injection suffisant

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45 Rapport de dose FOV small I 312 4.5 121.5 = Body 32

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47 Contrôle automatique d'exposition
Principe Analyse du profil de transmission (atténuation) Modulation du courant pendant l'acquisition, selon ce profil mm 50 100 150 200 250 300 0.0 100.0 200.0 300.0 400.0 500.0 mAs Sans modulation Modulation en Z Modulation en XY Z Objectifs Homogénéiser la qualité de l’image pour un patient Améliorer la reproductibilité de la qualité entre patients Réguler la dose, si possible dans le sens d’une réduction

48 Options / Constructeurs
Index de bruit GE Healthcare (AutomA®) Toshiba (SureExpo / RealEC®) mAs référence Siemens (CareDose®) Philips (DoseRight®)

49 Bénéfice dosimétrique / AEC ?
Discuté en pédiatrie Etudes sur fantômes anthropomorphes : bénéfice faible Brisse et col. Medv Phys 2009 (z-AEC) Papadakis et col. Med Phys 2007 (x,y-AEC) Papadakis et col. Med Phys 2008 (x,y,z-AEC) Enquête de pratique : augmentation de dose ! Galanski et al. Rofo 2007 Conséquences  qualité image / régions faiblement atténuantes  dose / régions fortement atténuantes (pelvis, ovaires) Utilisation ? Possible, mais…… Bonne connaissance du fonctionnement Modulation du courant = automatique Mais choix indices Q = décision médicale !

50 Optimiser la dose… ou…. La qualité image…

51 Reconstruction itérative
ANR-3D® Siemens edge-preserving noise reduction filtre J. Wessling. Eur Radiol 2007 ASIR® GEH Adpatative statistical iterative reconstruction  Dose % R Paden, Abstr. RSNA 2008

52 Reconstruction itérative
G 9 ans NB 1,25 mm SW

53 SD = 17,9 UH IDSV32 = 6,5 mGy SD = 10,6 UH (-41%)
« IDSV32 » = 18,5 mGy (x 2,85) Institut Curie > 2011 : ASIR 40% et mAs -30% sur Thorax , Abdopelv, crâne , ORL Vorona GA et al. Reducing abdominal CT radiation dose with the adaptive statistical iterative reconstruction technique in children: a feasibility study. Pediatr Radiol 2011; 41: (ASIR 40% & mAs -38%)

54 Conclusion « Réflexes » pédiatriques Optimisation Justification +++++
Substitution ? Optimisation Préparation : Garantir la réussite 1ère Paramétrage individuellement adapté Pathologie recherchée Morphotype IDSV / recommandations