Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires.

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1 Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires.
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires. Docteur Erik MØLLER Mai 2006 Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

2 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires (1) Comment, en soins primaires, avec une faible prévalence des maladies graves et des maladies souvent vues au stade précoce, ne pas méconnaître une pathologie potentiellement grave ? Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

3 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires (2) Conduite de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Quand solliciter un avis chirurgical ? Quand hospitaliser en urgence ? Dans quels cas garder (le) ou la patiente en ville, modalités de la surveillance, bilan. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

4 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Prévalence en médecine générale (Source : Observatoire de la médecine générale) Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Les « plaintes » abdominales représentent 3 à 4% des actes en consultation de médecine générale. Les « ventres douloureux aigus » ont une incidence de 4% en consultation de médecine générale. On estime entre 5 et 10% les retards de diagnostic « préjudiciable » ( Source Association Française de Chirurgie) Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

5 L’INTERROGATOIRE EN PRATIQUE
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires L’INTERROGATOIRE EN PRATIQUE L’interrogatoire : méthodique, appareil par appareil sans ce focaliser sur le diagnostic « avancé » par le malade ou le résultats d’examens complémentaires pathologiques : un(e) patient(e) peut avoir une lithiase biliaire et un ulcère duodénal ou un cancer du colon droit… La température : est souvent « prise » par la main de la mère sur le front de sa progéniture ou … Un THERMOMETRE est un outil aussi simple qu’indispensable. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

6 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
L’EXAMEN CLINIQUE Est souvent délaissé au « profit » des échographies, scanner et autres I.R.M…………… Il ne doit pas être le « parent pauvre » de la panoplie L’EXAMEN CLINIQUE EST UN DES ELEMENTS ESSENTIELS, AVEC L’ANAMNESE, DE LA DEMARCHE DECISIONNELLE. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

7 Les conditions de l’examen clinique
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Les conditions de l’examen clinique Patient(e) détendu(e) bien à plat, ne respirant pas « par l’abdomen » Rien n’est plus subjectif qu’une défense abdominale : il faut prendre son temps pour ‘amadouer’ un ventre. Le toucher vaginal n’est jamais indolore, la mobilisation utérine et la palpation des cul de sac doivent être expliquées à la patiente : La bonne Question : ‘Ressentez-vous la même douleur que celle qui vous a amené à consulter?’ Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

8 Abdomens Aigus au quotidien
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Abdomens Aigus au quotidien Appendicite Sigmoïdite Cholécystites Hernies étranglées G.E.U Salpingites Colique Néphrétique Clinique Biologie Rx Conventionnelle Échographie T.D.M I.RM. Endoscopie Cœlioscopie CLINIQUE SAINT BRICE MARS 2006 Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

9 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
UNE REGLE D’OR L’examen clinique Il ne faut surtout pas hésiter à le répéter au moindre doute Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

10 Au terme de l’examen clinique
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Au terme de l’examen clinique Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

11 LES FAUSSES IDEES RECUES Appendicites
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires LES FAUSSES IDEES RECUES Appendicites Une fièvre élevée dans les 24 premières heures d’une douleur iliaque droite L’appendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez l’enfant La douleur au toucher rectal Est plus souvent en rapport avec une adénolymphite qu’une appendicite. N’existe que dans l’esprit des mères inquiètes. Est un mythe : elle ne se voit qu’en présence d’un abcès du Douglas ou dans les appendicites pelviennes. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

12 VERITES CLINIQUES Appendicites / Cholécystites
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires VERITES CLINIQUES Appendicites / Cholécystites La douleur appendiculaire Débute souvent à l’épigastre. Elle est rarement intense au début mais continue et insomniante. Elle s’accompagne plus volontiers de nausées que de vomissement (Gastro-Entérites) La douleur provoquée à la décompression a une forte sensibilité. La douleur biliaire Est plus volontiers épigastrique que sous costale droite siège de prédilection des douleurs coliques. L’inhibition inspiratoire a une forte spécificité. La douleur provoquée à la percussion du foie a une forte sensibilité surtout chez l’obèse. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

13 LES FAUSSES IDEES RECUES Hernies / Colique néphrétique / GEU
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires LES FAUSSES IDEES RECUES Hernies / Colique néphrétique / GEU Les hernies Non étranglées ne sont pas responsables de douleurs. L’échographie n’a pas sa place dans le diagnostic des hernies (compliquées ou non) qui est exclusivement clinique. Un doute est fréquent entre hernie crurale étranglée et adénopathie : il sera levé par l’intervention et elle seule. Colique néphrétique et hépatique Une échographie (ECT) normale n’élimine pas le diagnostic. L’E.C.T abdominale « conventionnelle » ne dépiste pas les calculs vésiculaires de moins de 3 mm. Echo-Endoscopie.(Valeur d’une cytolyse) L’E.C.T rénale est souvent normale au tout début de la crise.  (Valeur de la bandelette) Grossesses Extra-utérines Un taux de béta-HCG nul ne permet d’éliminer une GEU Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

14 Appendicites : Les enjeux
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : Les enjeux L’appendicite aiguë n’est en cause que dans 50% des douleurs de la F.I.D.(Rapport A.F.C 2004) Il est donc essentiel de définir une stratégie diagnostique visant à éviter des actes chirurgicaux « inadaptés » sans augmenter le taux d’appendicites compliqués et, si possible, au moindre coût pour la collectivité. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

15 Appendicites : Les petits signes
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : Les petits signes La décompression brutale de la fosse iliaque gauche provoque une douleur à droite : signe de valeur surtout chez l’obèse. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

16 Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis »
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis » « Les signes cliniques sont loin de toujours avoir une intensité d’expression égale ou parallèle à l’intensité des lésions, les signes cliniques sont très souvent, presque régulièrement, plus légers que les lésions. » Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. L’absence de parallélisme anatomo -clinique est classique et vérifiée dans la pratique MAIS les lésions sont bien plus souvent SOUS-ESTIMEES … Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

17 Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis » Suite
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : Le poids de l’histoire ou les « faux amis » Suite « Si l’appendicite chronique était moins ignorée, moins méconnue, moins souvent niée avec une légèreté qui se grime de fausse science, bien des péritonites appendiculaires seraient évitées » « Diagnostics urgents, Abdomen H.Mondor. » Il s’agit là de formes historiques de l’époque, abâtardies par des traitements inadaptés, des formes asthéniques ancestrales, des formes du vieillard et du nourrisson. Répétons le : L’ appendicite subaiguë ou chronique en dehors du vieillard et du nourrisson, de l’immunodéprimé N’EXISTE QUE DANS LE L’ESPRIT DES MERES INQUIETES++++ Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

18 Appendicites : Quels examens ?
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : Quels examens ? Il n’y a aucun examen, en particulier radiologique, qui puisse affirmer le diagnostic. Les examens biologiques, radiologiques et échographiques peuvent parfois être utiles pour éliminer d’autres pathologies. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

19 Appendicites : la clinique reste la clef du diagnostic.
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : la clinique reste la clef du diagnostic. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

20 Appendicites : Les symptômes
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : Les symptômes Une fièvre élevée dans les 24 premières heures d’une douleur iliaque droite La température au début oscille entre 37°5 et 38°5. L’appendicite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines chez l’enfant Le ralentissement du transit des matières et des gaz est très fréquent. Est plus souvent en rapport avec une adénolymphite qu’une appendicite. Trop de patients affirment ne pas avoir de fièvre sans avoir pris leur température. N’existe que dans l’esprit des mères inquiètes. La diarrhée oriente plutôt vers une gastro-entérites ou une appendicite méso-coeliaque. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

21 Appendicites : La clinique
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : La clinique La douleur appendiculaire Débute souvent à l’épigastre. Elle est rarement intense au début mais continue et insomniante. Elle s’accompagne plus volontiers de nausées que de vomissement (Gastro-Entérites) Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

22 Appendicite : l’examen
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicite : l’examen La défense pariétale est parfois évidente. -Mais c’est une donnée subjective (expérience du clinicien) : il faut savoir prendre son temps et «amadouer» un ventre rebelle (enfants peu compliants, sujets pusillanimes, obèses …) -Souvent absente, au début, dans les formes ectopiques. La douleur provoquée à droite à la décompression de la fosse iliaque gauche a la même valeur. La douleur au toucher rectal manque souvent en dehors d’un abcès du Douglas ou d’une appendicite pelvienne. Le toucher vaginal apporte des arguments par sa négativité. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

23 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Sensibilité et spécificité des signes cliniques pour le diagnostic d’appendicite aiguë. ‘ABDOMENS AIGUS : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE’ Rapport présenté au 106ème congrès français de chirurgie’ (2004) Symptômes Sensibilité (%) Spécificité (%) Douleurs FID 81 53 Nausée 58-68 37-40 Vomissements 49-51 45-69 Début Douleur avant vomissements 100 64 Anorexie 84 66 Examen Clinique Fièvre 67 69 Défense 39-74 57-84 Sensibilité FID 63 Douleur à la décompression 68 58 Douleur à la contraction du psoas 16 96 Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

24 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Au total Ni l’utilisation de scores ni celle de l’ordinateur comme aide au diagnostic ne semblent pour l’instant probantes. Si l’on veut donc améliorer les performances diagnostiques, il faut s’astreindre à un examen clinique soigneux et répété et utiliser à bon escient des examens complémentaires. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

25 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (1) « Devant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite, les éléments qui, lorsqu’ils sont associés, permettent de surseoir à la chirurgie sont : » Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

26 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (2) L’absence de réaction pariétale à la palpation abdominale L’absence de température supérieure ou égale à 38° L’absence d’hyperleucocytose supérieure à éléments/ml » Ces éléments cliniques négatifs ne doivent surtout pas faire récuser le diagnostic. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

27 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (3) Ils témoignent seulement de l’absence d’urgence chirurgicale ‘immédiate’. La valeur prédictive négative de l’association de ces 3 signes est en effet de 100% pour le diagnostic d’appendicite aiguë GRAVE+++ Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

28 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (ANAES, Académie de Chirurgie, SNFGE…) (4) Un nouvel examen clinique, à domicile ou en hospitalisation, par le même médecin, est IMPERATIF dans les 6 à 12 heures suivantes. Cette attitude ‘d’observation active’ réduit le taux d’appendicectomie inutile de 14-27% à 4-10% sans augmenter le risque de perforation appendiculaire. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

29 Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (3)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (3) « Si des antalgiques ou antispasmodiques ont été prescrits, ils ne doivent pas être renouvelés avant un nouvel examen clinique effectué au terme de leur délai d’efficacité thérapeutique. » Affirmation plus discutable en pratique mais mieux vaut pécher par excès de prudence…… Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

30 Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (4)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : Les recommandations des sociétés savantes (SNFGE…) (4) « Devant une douleur abdominale ou pelvienne non étiquettée, une antibiothérapie aveugle ne doit pas être utilisée comme test thérapeutique » Cette règle est intangible : sa transgression expose au risque de péritonite asthénique redoutable. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

31 Appendicites : Les pièges
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Appendicites : Les pièges Les cas douteux sont relativement fréquents Femmes -> Salpingites Femmes enceintes +++ Appendices ectopiques Extrêmes de la vie LA COELIOSCOPIE est incontournable mais les indications doivent en être mesurées. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

32 Les appendicectomies « inutiles ».
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Les appendicectomies « inutiles ». En 1988, en France, l’incidence de l’appendicectomie était 5 fois plus élevée que dans d’autres pays d’Europe et d’Amérique du nord. / an en 1988 soit 40% des interventions abdominales 56,4 pour habitants en France 11,1 pour habitants en Grande Bretagne 13 pour habitants aux U.S.A Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

33 Les appendicectomies « inutiles ».(suite)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Les appendicectomies « inutiles ».(suite) Cette incidence a considérablement diminué en France : en 2000 (Source PMSI).Soit une baisse de + de 50%. Causes : 1)Prise de conscience des chirurgiens français du caractère délétère de ces dernières (Mortalité : 1/1.000 et morbidité de 3 à 5%).En la matière l’aphorisme de Mondor « Dans le doute, on ne s’abstient pas » est resté trop longtemps la règle de conduite des chirurgiens. 2)Meilleure connaissance des situations cliniques où il est possible de surseoir à une appendicectomie possiblement négative. 3)Introduction de la COELIOSCOPIE. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

34 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
SIGMOIDITES A coté des formes aiguës de diagnostic relativement aisé, Les formes subaiguës ou chroniques (fistules colo-vésicales) posent un problème diagnostic d’autant qu’elles peuvent s’intriquer avec une colopathie fonctionnelle. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

35 SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (1)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (1) La forme caricaturale : c’est un tableau ‘d’appendicite à gauche’ mais souvent plus bruyant. La douleur est vive, la fièvre dépasse volontiers 38° La défense est nette avec volontiers des signes de diffusion. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

36 SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (2)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires SIGMOIDITES : CAS «SIMPLES » (2) Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

37 SIGMOIDITES FORMES « DIFFICILES » (1)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires SIGMOIDITES FORMES « DIFFICILES » (1) Pseudo-Appendicites Pseudo-Colopathie Fonctionnelle Pseudo-Gastro-entérites Subaiguës & Chroniques volontiers révélés par de complications urinaires (Fistule colo-vésicale Pneumaturie) Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

38 SIGMOIDITES « DIFFICILES »(2)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires SIGMOIDITES « DIFFICILES »(2) LE SCANNER Est le « GOLD STANDARD » L’EPAISSISSEMENT DE LA PAROI affirme le Diagnostic. Il permet en outre la RECHERCHE DE COMPLICATIONS.(Abcès) Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

39 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Urgences biliaires Colique Hépatique Cholécystites Aiguës Cholécystites Subaiguës Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

40 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Urgences biliaires : Colique Hépatique ou lithiase vésiculaire symptomatique « non compliquée » (1) L’interrogatoire revêt ici une importance toute particulière : c’est lui qui met principalement sur la voie. La douleur biliaire typique : (Colique Hépatique) Est plus volontiers épigastrique (2/3 des cas) que sous costale droite (1/3 des cas) siège de prédilection des douleurs coliques. Début brutal, d’intensité maximale d’emblée ou très rapidement Paroxystique, sous forme de ‘crises’ d’une durée moyenne variable de 15 minutes à quelques heures, entrecoupée d’accalmies, elle n’est pas rythmée par l’alimentation (# ulcère). Elle irradie vers la région scapulaire droite et dorsale, l’irradiation vers l’angle costo-lombaire droit devant faire penser à une lithiase cholédocienne associée et/ou une réaction pancréatique. Elle inhibe l’inspiration profonde. (Grande spécificité ++) Elle s’accompagne de vomissement dans 2/3 des cas. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

41 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Urgences biliaires : Colique Hépatique ou lithiase vésiculaire symptomatique « non compliquée » (2) L’examen clinique est : -Pauvre dans la colique hépatique contrastant avec une douleur paroxystique souvent intense entrecoupée d’accalmies. -Une manœuvre de MURPHY positive témoigne le plus souvent d’une cholécystite. -Une défense épigastrique : d’une réaction pancréatique ou d’une crise ulcéreuse hyperalgique. - Une fièvre > ou = à 38° doit faire penser à une cholécystite La douleur provoquée épigastrique témoigne en règle d’une d’une pancréatite parfois inaugurale. ( Problème des recommandations de l’H.A.S à propos de l’indication opératoire dans les lithiases asymptomatiques) Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

42 URGENCES BILIAIRES :Intérêt des Examens Complémentaires.
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires URGENCES BILIAIRES :Intérêt des Examens Complémentaires. Diagnostic. Établir une relation de cause à effet entre la symptomatologie et la présence d’une lithiase biliaire, pathologie fréquente. Recherche de complications. Critères de gravité. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

43 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Urgences biliaires : Colique Hépatique L’interrogatoire riche contraste avec la pauvreté de l’examen. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

44 Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (1)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (1) Dans les formes typiques fréquentes : Le diagnostic est essentiellement clinique. La douleur est continue, d’intensité variable. Sa disparition, après un intervalle libre variable, doit faire craindre une cholécystite gangreneuse.++ La fièvre oscille entre 38° et 39°. La manœuvre de MURPHY fait rarement défaut. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

45 Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (2)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Urgences biliaires : Cholécystites Aiguës (2) L’échographie Confirme le diagnostic : épaississement de la paroi vésiculaire mesuré en mm. Recherche des critères de gravité Gangrène = Dédoublement de la paroi. Un obstacle sur la VBP -Dilatation des voies biliaires, -Un calcul de la VBP est très rarement visible à l’échographie+++ Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

46 Urgences biliaires : Cholécystites Subaiguës
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Urgences biliaires : Cholécystites Subaiguës La douleur est atypique voire absente. La fièvre fait souvent défaut L’examen clinique est pauvre. Le diagnostic repose sur les examens complémentaires et avant tout sur l’Échographie. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

47 Urgences biliaires : Cholécystites Aiguë et subaiguës.
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Urgences biliaires : Cholécystites Aiguë et subaiguës. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

48 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
HERNIES ETRANGLEES Toute masse inguinale, crurale, ombilicale irréductible et douloureuse impose l’hospitalisation d’urgence. Il n’est pas inutile de rappeler que l’examen des orifices herniaires est systématique devant un syndrome occlusif.(Technique) Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

49 Le Diagnostic des hernies étranglées est exclusivement clinique +++.
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Le Diagnostic des hernies étranglées est exclusivement clinique +++. Aucune place pour les examens complémentaires L’échographie n’a pas lieu d’être devant une douleur de l’aine ++ Sauf à qq. exceptions près (obèses, multi-opérés). Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

50 URGENCES GYNECOLOGIQUES
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires URGENCES GYNECOLOGIQUES Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

51 Grossesse Extra-Utérine(1)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Grossesse Extra-Utérine(1) Typiquement : La symptomatologie 1)Douleurs pelviennes variables peu intenses à syncopales (Hémopéritoine) N.B : Douleurs scapulaires = signe d’irritation péritonéale de même que les vertiges et les lipothymies. (urgence++) 2.Métrorragies peu abondantes, de sang noir (sépia). Après une phase d’aménorrhée de durée variable. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

52 Grossesse Extra-Utérine (2)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Grossesse Extra-Utérine (2) Typiquement : L’examen clinique Le toucher vaginal sera ‘doux’ pour éviter une rupture provoquée. Il recherche une douleur provoquée au niveau d’un cul de sac ou à la mobilisation utérine. Les nuances classiques sur la taille de l’utérus (+ petit que le terme théorique), l’aspect du col utérin au spéculum (fermé, sans glaire, avec un saignement provenant de l’endocol) n’ont aucun intérêt en pratique de même que les non moins classiques «signes sympathiques de grossesse » (Tension mammaire, nausées) La notion d’ATCD de salpingite, d’IVG, de chirurgie plastique tubaire est importante quand elle existe. L’examen de l’abdomen recherche des signes d’hémopéritoine souvent très bien supporté au début sur le plan hémodynamique par une femme jeune. (ne pas se laisser abuser : la décompensation est souvent brutale aboutissant au tableau ‘Mondorien’ d’une jeune femme livide au pouls filant et la P.A imprenable) Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

53 Grossesse Extra-Utérine (3)
Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Grossesse Extra-Utérine (3) Les formes trompeuses sont de loin les plus fréquentes et « Même en y pensant toujours… On y pense pas assez…. » H.MONDOR _______________________________ Tout trouble menstruel, toute douleur..doit y faire penser. Valeur Dg des antécédents (IVG, Salpingites….) L’échographie et la Béta-HCG quantitative mettent très souvent sur la voie. (Attention au diagnostic de ‘kyste gravidique de l’ovaire’ piège classique) Mais un taux de Béta-HCG nul et une E.C.T normale n’éliminent pas le diagnostic ++ Le dernier mot revient souvent à la COELIOSCOPIE en urgence. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

54 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
SALPINGITES Savoir y penser dans les nombreuses formes trompeuses. A) Subaiguës ou chroniques. (Chlamydia..) : Tableau de pseudo-cholecystite lié à une Péri-Hépatite de Fitz-Curtiss) B) Pseudo-Appendicites. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

55 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
SALPINGITES Un examen : la COELIOSCOPIE Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

56 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
COLIQUE NEPHRETIQUE Une Échographie normale ne permet pas d’éliminer le diagnostic. L’UIV (Lithiase) et l’Uroscanner (Sd de masse) en urgence gardent toutes leur place, mais Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

57 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
COLIQUE NEPHRETIQUE L’examen d’urines à la bandelette C’est comme le LOTO : C’est facile, pas cher et ça peut rapporter gros… Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

58 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Les pièges médicaux Un certains nombre d’affections médicales peuvent simuler un ventre chirurgical aigu : Penser entre autres à : L’infarctus du myocarde (ECG, Enzymes) L’insuffisance surrénalienne aiguë (Ionogramme-ACTH) Le phéochromocytome. La maladie de BEHCET. La colique saturnine Maladie Périodique ( Ethnie, Mutation gène MEFV) Porphyries (Dosage porphobilinogène + Acide aminolévulinique) Complications des anticoagulants (Hémorragies intra-abdominales et hématomes rétropéritonéaux) Complications des AINS (Ulcérations et sténoses du grêle, du colon……..) Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

59 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Les pièges (suite) D’autres pathologies nécessiteront une prise en charge en milieu chirurgical spécialisé : La dissection aortique (ECT) Enfin ne pas oublier certains abdomens aigus, non développés dans cet exposé, qui devront bénéficier d’une prise en charge en unités digestives spécialisées : La perforation d’ulcère devenue rare, La pancréatite aiguë, L’infarctus mésentérique, Les colites ischémiques, inflammatoires, infectieuses spécifiques, pseudo-membraneuses………… Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

60 Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires
Problématique de la prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : CONCLUSION Les douleurs abdominales représentent 3 à 4% des consultations en soins primaires. La moitié des patients ne justifie pas d’hospitalisation, Un tiers souffre de douleurs abdominales non spécifiques, Un cinquième seulement nécessite une intervention chirurgicale, rarement en urgence. Un retard diagnostic « préjudiciable »est retrouvé dans 10% de ces cas. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple (1) -L’examen clinique, qu’il faut au besoin savoir répéter, reste au centre de toute décision médicale. -Il est malheureusement parfois déficient dans sa réalisation et son interprétation. -L’exactitude diagnostique une fois qu’il est achevé oscille entre 60% et 70%. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple (2) Aussi pour étayer les hypothèses diagnostiques envisagées, et parfois « pour se couvrir », a t-on recours aux examens complémentaires. Parmi ceux-ci, l’abdomen sans préparation reste le champion, demandé 4 fois sur 5, avec pourtant une efficience très faible. Il n’a d’intérêt que si l’on suspecte une perforation d’organe creux, une occlusion ou l’ingestion de corps étranger. Son rendement pour les appendicites, les problèmes urinaires et les troubles gynécologiques est proche de zéro. Il faut donc apprendre à oublier ce vieux réflexe : douleur abdominale = abdomen sans préparation. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple (3) Les moyens d’imagerie modernes ont complètement supplanté l’A.S.P L’échographie a un intérêt chez les femmes jeunes, les enfants, ou en cas de suspicion de pathologie biliaire. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple (4) Si le tableau clinique n’est pas clair, il faut d’emblée demander un scanner abdominal de«débrouillage» qui guidera la suite de la prise en charge. Cette façon de faire implique un changement de mentalité de tous les acteurs de la chaîne de soins. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple (5) Les acteurs de soins primaires doivent prendre conscience que les patients consultent pour des tableaux plus précoces et moins typiques qu’auparavant. Les radiologues doivent comprendre que les demandes de scanner en urgence ne sont pas réservées à quelques pathologies rares. Les chirurgiens n’ont souvent plus le sens clinique de leurs aînés : ils doivent donc s’aider des moyens modernes de diagnostic et de traitement que sont le scanner et la cœlioscopie. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

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Prise en charge des abdomens aigus de l’adulte en soins primaires : Schéma organisationnel simple (6) Entre ces extrêmes que sont, la palpation de l’abdomen d’une part et la cœlioscopie d’autre part, les examens non invasifs effectués en ville gardent leur place mais doivent être utilisés à bon escient, sans oublier que si au terme d’un examen clinique soigneux et complet il n’existe pas de suspicion de pathologie abdominale on peut renvoyer le patient à son domicile en lui conseillant de reconsulter au besoin dans les 6 à 12 heures. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

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Il faut enfin savoir endiguer la demande des patients pour des examens « placebo » et leur faire comprendre qu’aucun examen complémentaire ne peut remplacer un bon examen clinique. Urgenges Chirurgicales en 2006 : Place des examens complémentaires Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

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CAS CLINIQUE 1 Emeline V. 14 ans sans ATCD particulier -Début : 06 mars2006 : Douleurs abdominales, Diarrhée foecale (6 à 7 selles/ jour), vomissements et fièvre à 39°5. -Hospitalisation du 09 au 17 mars Examen : Abdomen sensible dans son ensemble sans défense.Biologie : CRP 200, GB , Hémocultures -, Coproculture -, ASP : Nl, ECT : Nle, Rx P : Nle. ATB par ROCEPHINE IV pendant 7 jours. Diagnostic : Colite aiguë infectieuse. -Amélioration partielle puis reprise de la symptomatologie. -Consultation St-Brice le 23 mars 2006 : Amaigrissement de 6 kilos, tableau septique avec décharges, abdomen :abcès iliaque droit. Bio : CRP 253, GB TDM : 24/03/06 : Abcès du DOUGLASS de 8 cm de diamètre fusant dans la gouttière pariéto-colique droite. -Laparotomie médiane 24/03/06 : Pelvipéritonite avec perforation bouchée de l’avant dernière anse iléale. Salpingectomie bilatérale, résection de 17 cm d’iléon avec double iléostomie et drainage par Mickulicz. Conclusion : ATB « aveugle » sur salpingite décapitée. Leucorrhées à la reprise de l’interrogatoire. Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

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CAS CLINIQUE 2 Madame Gabrielle A. 83 ans ATCD : ALZEIMER + HORTON ( Cortancyl 15 mg/j) Début : 14/03/2006 : Douleurs abdominales, alternance de diarrhée et de constipation, fièvre à 39°5. Bio : (21/03) GB , CRP 95, ECBU -, ECT 23/03/06 : Masse hétérogène de 60 mm de l’hypochondre droit. ATB par AUGMENTIN et FLAGYL. Consultation (04/04/06) : Déshydratation, Examen : abcès iliaque droit. -TDM (04/04/06) : collection de 3 cm rétrocoecale. -Coelioscopie (04/04/06) : Abcès appendiculaire sur appendice rétrocoecal sous séreux sous hépatique : Résection colique droite Conclusion : ATB « aveugle » Abdomens Aigus de l'Adulte eeeeeeeeeeeeeeeeeeeee