Diététique et maladies rénales : leurs destins sont liés

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1 Diététique et maladies rénales : leurs destins sont liés
Les reins participent au métabolisme comme les organes digestifs : élimination des métabolites, des substances en excès. Les reins sont organes endocrines : vitamine D, erytropoïetine. Les maladies rénales ont des conséquences métaboliques : facteurs de risque cardiovasculaire Journée de médecine générale de Paris 7

2 Journée de médecine générale de Paris 7
Le plan HTA et métabolisme Insufisance rénale et métabolisme Lithiase urinaire Journée de médecine générale de Paris 7

3 Une histoire d’hypertension artérielle
Mr B. âgé de 62 ans se présente à votre cabinet pour la première fois. Il est traité pour une HTA qui était bien équilibrée, mais en s’autocontrôlant , il a constaté depuis plusieurs mois que sa PA était élevée (PA syst entre 150 et 170mmHg). Il est déjà traité par Hydrochlorothiazide et Enalapril, et souhaiterait ne pas prendre d’autre médicament. Journée de médecine générale de Paris 7

4 Quelles questions lui posez vous ? Que pouvez vous lui proposer ?
Cas clinique HTA Quelles questions lui posez vous ? Que pouvez vous lui proposer ? Journée de médecine générale de Paris 7

5 Quelles sont les principales causes de résistance
Observance thérapeutique Obésité (IMC > 30 kg/m2) Sédentarité (absence d’activité physique régulière) Consommation excessive d’alcool Régime alimentaire Journée de médecine générale de Paris 7

6 Les propositions de prise en charge diététique pourraient être :
La limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j la limitation de la consommation d’alcool (homme ≤ 21 verres / sem ; femmes ≤14 verres/sem) Un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées Journée de médecine générale de Paris 7

7 Les propositions d’hygiène de vie
réduction du poids en cas de surcharge pondérale (objectif IMC< 25 ou baisse de 10 % du poids initial) activité physique régulière (au moins 30 min environ, 3 fois par semaine) sevrage tabagique Journée de médecine générale de Paris 7

8 Journée de médecine générale de Paris 7
Alcool et HTA 1 D’après Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension : The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension 2001;37: Journée de médecine générale de Paris 7

9 Sel et HTA Ration sodée et volume extra-cellulaire
1 litre VEC = 9 g NaCl Journée de médecine générale de Paris 7

10 Journée de médecine générale de Paris 7
Sel et HTA Ration sodée et pression artérielle Journée de médecine générale de Paris 7

11 HTA résistante et maladie rénale Traiter la rétention hydrosodée
12 * 10 8 6 ECFe (L) 4 2 -2 -4 -6 DFG > 80 60-80 30-60 (ml/mn/SC) ECFe (L) R2 =0.06, p=0.02 ECFe (L) Daily natriuresis (mmol/d) GFR (ml/min/1.73m2) (Essig, NDT 2008)

12 Régime hyposodé et HTA High > 150 mmol/j Inter 100 mmol/j
« Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet » Apport Sodé: High > 150 mmol/j Inter 100 mmol/j Low < 50 mmol/j Régime « fibres et fruits », pauvre en graisses saturées New Engl J Med 344 (2001):3-10

13 Portions apportant 1g de sel
Régime hyposodé et HTA Apports moyens de NaCl en France: 9,1 g/j Sel ajouté aux aliments = environ 2 g/j Portions apportant 1g de sel ¼ de baguette ou 1 viennoiserie 30 g bleu, roquefort, fêta 40 g camembert, brie, raclette 60 g gouda, St Paulin, Pont l’Evêque… 50 g jambon, pâté, thon en conserve, saumon 1 merguez ou chipolata 150g légumes conserve ou 1 verre potage 3 c. à café de moutarde 2 petits paquets de chips ¼ litre de Vichy Saint Yorre

14 Aliments et boissons riches en sel
beurre salé, demi-sel, margarine, beurre allégé moutarde, olives, câpres, sauces du commerce (sauce de soja, nuoc-mân) chips, biscuits apéritifs, fruits oléagineux salés… pastille Vichy, caramel au beurre salé potage industriel, jus de légumes ( tomates, carottes…) eaux gazeuses (sauf Perrier, Vitteloise, Salvetat) Journée de médecine générale de Paris 7

15 Journée de médecine générale de Paris 7
Régime hyposodé et HTA Journée de médecine générale de Paris 7 (Bibbins-Domingo K, NEJM 362:590-9)

16 Il était une fois une patiente en insuffisance rénale
Mme B , 56 ans, suivie pour une hypertension sur rein unique (néphrectomie post traumatique) Elle vient avec son bilan biologique Poids 62 kg pour 1m62 TA 130 /80 Pas d’œdème des membres inférieurs, poumons secs, cœur régulier 80 /minutes Son traitement Amlodipine10 mg 1 (inhibiteur calcique) Journée de médecine générale de Paris 7

17 Les résultats du premier bilan biologique sont :
Na 138 mmole/l K 4.1 mmole/l Créatinine 132 µmole Glycémie, chol Ldl ok Echographie urinaire il y a 3 mois : rein droit unique (selon reco HAS sur l’ HTA) Journée de médecine générale de Paris 7

18 Journée de médecine générale de Paris 7
Les questions Qu’en pensez vous Quel bilan biologique complémentaire demandez vous ? ? (ins rénale modérée Cockcroft 49, MDRD 46) Journée de médecine générale de Paris 7

19 Les éléments du bilan complémentaires arrivent par fax
Mme B Unités internationales Anciennes unités Globules rouges Hémoglobine 11.6 Hématocrite 36 % VGM 98 Globules blancs 3400 Plaquettes Calcium sanguin 2.45 mmole/l Phosphore 1.1 mmole/l Albuminurie 12 mg/l Journée de médecine générale de Paris 7

20 Quelles pourraient être les prescriptions complémentaires?
Raisonnement : ins rénale modérée (ins rénale modérée Cockcroft 49, MDRD 46) Notion de nephroprotection TA , albumine, Ca, cholestérol A priori, pas d’autres médicaments Regime : hydratation, regime hyposodée Journée de médecine générale de Paris 7

21 Affection de Longue Durée n° 19
Créatinine > 150 mmol/l, à 2 reprises Protéinurie > 1 g/j, à 2 reprises HTA permanente nécessitant un traitement Troubles métaboliques (P/Ca, acide-base…) Uropathie malformative ou obstructive

22 Quelle est la place du néphrologue ?
ALD 19 Diagnostic et bilan initial Traitement étiologique Organiser le suivi avec le médecin traitant Prise en charge des stades 4 et 5 Prise en charge de situations particulières ou instables Instauration d’un nouveau traitement

23 Il existe un traitement pour proteger les reins
Les objectifs Pression artérielle < 130/80 mmHg (contrôle des apports sodés) Protéinurie < 0,5 g/j (< 50 mg/mmol créatininurie) (bloqueurs du SRAA) Apports protidiques contrôlés (0,8 à 1,2 g/kg/j) Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire Prévention des accidents d’insuffisance rénale aiguë + le traitement étiologique…

24 Progression de l’insuffisance rénale
La vitesse de progression est variable entre les individus, mais constante pour un individu donné « de l’ordre de » – 5 ml/min/an DFG (ml/mn) 1/Créatpl Événement intercurrent Néphroprotection 10 5 Temps

25 Quelques années plus tard
Mme B, maintenant 72 ans, retraitée , revient avec les résultats suivants : Créatinémie à µmole/ ( mg/l).Poids 56 kg Son traitement antihypertenseur est Amlodipine (Amlor) 10 mg + Enalapril (Renitec) 20 mg un comprimé depuis 5 ans. Sa tension est 125/80 Qu’en pensez vous ? Quel bilan complémentaire ? MDRD 29 Journée de médecine générale de Paris 7

26 Le raisonnement proposé :
Ins rénale : MDRD 29, Cockcroft : 22 Noter au passage la discordance Ins rénale aigue ? Chiffres de créatinine antérieurs ( lentement évolutif), signes d’obstacle urinaire ( aucun clinique, faire écho ?), pas de déshydratation clinique, mesure du taux d’urée. Il s’agit de l’aggravation d’une insuffisance rénale chronique . Les éléments du bilan métabolique sont : Journée de médecine générale de Paris 7

27 Journée de médecine générale de Paris 7
Mm B…… Labo du DMG Paris 7 Echographie rénale Rein unique hypertrophique, pas d’obstacle Urée Hématies Hémoglobine 10. 3 gr/dl Hématocrite 36 VGM 104 µ3 Leucocytes 2800:mm3 Plaquettes Natrémie 135 mmole/l kaliémie 5.2 mmole/l Ldl cholestérol 1.8 gr/l Calcémie 2.1 mmole/l Phosphoremie 1.6 mmole/l Acide urique 73 mg/l Albuminurie 300 mg/l Journée de médecine générale de Paris 7

28 Les réponses attendues :
Pas d’ins rénale aigue Bon contrôle tensionnel Anémie Hyperkaliémie Hyperphosphorémie Hypocalcemie Albuminurie LDL chol élevé Journée de médecine générale de Paris 7

29 Quels sont vos recommandations diététiques ?
Boissons Apports protéiques Potassium Sel Calcium Vitamine D Journée de médecine générale de Paris 7

30 Apports protidiques et progression
Restriction protidique: Réduit la pression capillaire glomérulaire Réduit l’expression de TGF béta et de PDGF Est associée à une diminution des apports de Pi Est associée à un risque de dénutrition et renforce l’anorexie liée à l’IRC  Objectifs: 0,8 à 1g/kg/j, éviter les apports > 1,4 g/kg/j

31 Contrôle de la kaliémie
Régime : difficile Kayexalate dose : une à 4 cuilleres-mesure à adapter , maintien de la kaliémie minimum à 5 meq/l Journée de médecine générale de Paris 7

32 Maladie rénale chronique et métabolisme phosphocalcique
Contrôle de la phosphatémie Contrôle de la calcémie Prévention de l’hyperplasie parathyroïdienne Prévention des effets secondaires du traitement

33 Synthèse / sécrétion PTH
Insuffisance rénale (-) (-) (+) Ca++ 1-25OH vitamine D3 Pi CaR VDR ? (-) (+) (-) Synthèse / sécrétion PTH  PTH

34 Histoire de la vitamine D chez l’homme
Précurseur cutané Vitamine D3 Aliments (10 %) Foie Pour les individus à peau mate, il serait conseillé de doubler la dose recommandée (soit entre 800 et 1200 UI)[20]. Une supplémentation de 10 mcg (ou 400 UI) peut s'avérer nécessaire pour une personne agée, une personne à peau mate ou une personne s'exposant peu au soleil, Vitamine 25 OH D3 Reins Vitamine 1 25 OHD3 Absorbtion intestinale du calcium Inhibe la sécrétion de PTH Journée de médecine générale de Paris 7

35 Le dosage sanguin de la vitamine D
Le plus courant est le métabolite 1 25 OH Vitamine D3 taux normal 60 nmole/l, variable suivant les saisons (cout 30 €) Journée de médecine générale de Paris 7

36 Les formes pharmaceutiques de vitamine D
Vitamine D 3 Colécalciférol Vitamine D3 Bon Ergocalciférol Sterogyl, ZymaD2 25 OH vitamine D3 Colécalcifédiol Dedrogyl 1 25 OH vitamine D3 Calcitriol 0.25 Rocaltrol Alfacalcidiol Un alfa Journée de médecine générale de Paris 7

37 Comment on contrôle de la calcémie
Prévention de l’hypocalcémie: Apport journalier de 1200 à 1500 mg/J de Ca élément Carbonate de Calcium Prise en dehors des repas Prévention de l’hypercalcémie Apport maximum de 1,5 g/j de Ca élément Produit phosphocalcique < 4,5 mmol²/L²

38 Contrôle de la phosphatémie(< 1,6 mM)
Diminution du phosphore alimentaire: Apport protidique:0,6 g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j (HD) Risque de dénutrition Chélation du Phosphore alimentaire Sels d’aluminium: risque d’encéphalopathie aluminique Possible sur une période courte (<15j) Carbonate de calcium: Prise au moment des repas Augmentation des calcifications vasculaires Sevelamer hydrochloride: Renagel résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique 9 à 15 gélules /j Chélate sels biliaires ==> hypocholestérolémiant ( 15% CholT) Carbonate de lanthane: Fosrenol

39 Prévention de l’hyperparathyroïdie PTH : 150 - 200pg/mL
Contrôle de la Phosphatémie et de la calcémie Traitement des carences en vitamine D Stérogyl 15: 1 ampoule / 6 mois Uvedose UI 1 ampoule/mois 500 UI /J Apport de 1,25 OH vitamine D Un alpha: 1 vitamine D hydroxylée dans le foie Rocaltrol: 1,25 vitamine D 0,125µg/j - 1µg/J Per os

40 récapitulatifs des anomalies en fonction des stades de l’ins rénale
DFG (ml/mn) Définition Retentissement 1 DFG>90 Maladie rénale chr Aucun, ou HTA 2 60<<90 IRC Légère 3 30<<60 IRC modérée HTA, P-Ca 4 15<<30 IRC sévère + acide-base, anémie 5 <15 IRC terminale + crampes, rétention hydro-sodée, hyperK, anorexie, nausées Journée de médecine générale de Paris 7

41 récapitulatifs des anomalies en fonction des stades de l’ins rénale
FV (Moranne JASN 20 (2009)p164-71) Journée de médecine générale de Paris 7

42 récapitulatifs du suivi clinique et biologique ( fréquence, contenu)
FV Estimation de la vitesse de progression Évaluation et traitement des complications (anémie, os…) Préparation de l’épuration extrarénale Début de l’EER Traitement de la pathologie rénale, des co-morbidités. Réduction du risque Cardiovasculaire + Journée de médecine générale de Paris 7

43 Il était une fois une colique néphrétique
Mr R, revient vous voir. Il a passé une nuit difficile, en raison d’une crise de colique néphrétique . C’est la troisième en deux ans. Auparavant, c’est-à-dire il y a trois mois, toutes les imageries étaient normales. Cette fois ci, ras le bol, Mr a filtré  ses urines et donné le calcul au labo. Il s’agit d’un oxalate de calcium. Journée de médecine générale de Paris 7

44 Quelles questions lui posez vous ?
Rechercher la consommation d’ aliments riches en oxalates Rechercher certains médicaments Evaluer la quantité d’apport hydrique par jour Journée de médecine générale de Paris 7

45 Le même , avec des cristaux d’urates
Quelles questions ? Quel bilan ? Quel régime ? Quels médicaments ? Journée de médecine générale de Paris 7

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47 Portrait robot des coupables
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48 Journée de médecine générale de Paris 7
La composition des lithiases urinaires est analysé par spectrometrie (*) COMPOSITION DES CALCULS Constituant majoritaire Fréquence (%) Oxalates de calcium ,3 - whewellite 48,3 Hyperoxalurie lisse - wheddellite 25,3 Hypercalciurie spiculé Phosphates de calcium ,8 - carbapatite 11,4 - brushite ,8 - autres ,6 Purines ,7 Cystine Protéines ,7 -Composition hétérogène fréquente (composition mixte : ›90 %) (*) M. Daudon, EMC, 2005 Journée de médecine générale de Paris 7

49 Journée de médecine générale de Paris 7
Cure de diurèse En cas de lithiase urinaire, il est nécessaire de boire entre 1,5 et 2 litres de liquide par jour pour eviter les récidives. Au moins un quart de cette quantité le soir, en raison de l’absence d’hydratation lors du sommeil soit 7 -8 heures L’objectif : diluer les urines et donc solubiliser les sels Les resultats: divise par deux le risque de récidive Journée de médecine générale de Paris 7

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52 Quel est l’impact du régime sur les récidives ?
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53 Journée de médecine générale de Paris 7
Cristaux d’urates Les questions : goutte personnelle ou familiale La biologie : Uricémie, Nfs, Electrophorese des proteines (hémopathie), Glycémie (diabète associé) Le régime : limiter apports protéiques si excessifs, boissons suffisantes Le traitement : allopurinol Journée de médecine générale de Paris 7

54 Aliments riches en purines
Teneur en purines Cabillaud, Veau,Oie 110 mg Hareng 205 mg Chevreuil, Lièvre,Porc mg Rognons, Bouillon cube, Thon 250 mg Pois secs Pois chiches 150 mg Foie boeuf-veau Truite mg Sardines à l’huile ,Anchois 350 mg Lentilles 160 mg Ris de veau 990 mg Journée de médecine générale de Paris 7

55 Quel patient adresser pour avis spécialisé ?
Contexte familial Début avant 30 ans > 2 épisodes, ou lithiase bilatérale Anomalie biologique particulière (Ca pl, Pi, Ca ur/24h) A Bichat: consultation Dr Martin FLAMANT Tel: Journée de médecine générale de Paris 7

56 Journée de médecine générale de Paris 7
Bibliographie 1 HTA Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension : The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension 2001;37: Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle, HAS, actualisation 2005 2 Insuffisance rénale : Guide médecin néphropathie chronique grave. HAS 2007 Vitamine D : quels dérivés pour quels malades; Prescrire, numéro 3 Lithiases urinaires : -Prévention et traitement de la lithiase urinaire .La revue Prescrire. Tome9 numéro 85, p Mai 1989 - Docteur François Chapront Dijon Conseils diététiques en cas de lithiases urinaires.; -Dr. Marie Courbebaisse , Pr. Olivier Traxer, Hôpital Tenon, Paris Lithiases renales :des mecanismes aux traitements Journée mondiale du rein, Académie de Médecine, 12 mars 2009 Journée de médecine générale de Paris 7