CANNABIS.

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1 CANNABIS

2 Une découverte récente : le système cannabinoïde
1964: THC 1990: CB1 1992: Anandamide 1993: CB2

3 Système cannabinoïde endogène
Récepteurs CB1 Structures anatomiques = signes cliniques la coordination motrice +++ GG de la base (substance noire, globus pallidus, noyau caudé et putamen) cervelet la mémoire +++ ( l’hippocampe ) les émotions ++ ( l’amygdale ) la perception de la douleur + ( la corne dorsale de la moelle épinière ) système de récompense + ( noyau accumbens ) Récepteurs CB2 Localisation périphérique; gg lymphatiques, les lymphocytes, la rate… Système immunitaire Effets immunomodulateurs

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5 Botanique du chanvre CAN01-PLA02 Chanvre commun : plante originaire d'Asie, permet d'obtenir la matière première des cordages. 3/4 des variétés sont productrices de THC. La teneur en THC (tétrahydrocannabinol) peut varier de 9 % aux USA à 4 % dans des pays comme l'Afrique, l'Extrême Orient ou l'Amérique centrale. De récentes saisies d'herbe venant de la Colombie font état d'une teneur de 8 % en THC. Elle a été surnommée la "gold". A noter que l'herbe d’auto culture peut atteindre 17% en THC.

6 Les différents cannabis
CAN03-FOR03 Joint Herbe : Feuille séchée Résine Huile

7 Le contenu en THC est très variable
CAN03-FOR15 26,7% 1,7% 20,7% 6,1% Herbe Résine

8 Les préparations du cannabis
CAN03-FOR04 La savonnette est une plaquette de 0,5 cm d'épaisseur d’environ 250 grammes. La barrette est une fine tranche de savonnette d’environ 3 grammes. Le joint (pétard, spliff,..) est une cigarette de tabac et de haschisch. Avec une barrette on fait environ 7 à 8 joints. Certains fument le haschisch en pipe, en narghilé ou en Shu-bang (bong) (tube de carton+foyer en papier aluminium, ou autre montage).

9 Epidémiologie Substance illicite la plus consommée chez les 15-25 ans
En 1999, 60 % des garçons et 43 % des filles déclarent avoir déjà expérimenté le cannabis Parmi les ans, 40,5 % des sujets ont déjà expérimenté le cannabis avec une majorité d’hommes La dépendance au cannabis concerne environ 5 % de la population générale et 10 % de la population consommatrice de la substance

10 Enquête ESPAD 1993-2003: consommation de cannabis des jeunes
CAN06-EPI06 50% 45% 40% 1993 35% 2003 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% experimentatrice expérimentateur consommatrices consommateurs régulières réguliers (10/mois) (10/mois)

11 Le cannabis peut il créer une dépendance ?
CAN09-ADD05 Beaucoup pensent que non ! ….mais plus de consommateurs sont dépendants du cannabis en France

12 Qui est dépendant au cannabis?
tout âge 15-24 ans dépendant dépendant 9% 15% non dépendant non dépendant 91% 85%

13 Effets physiques aigus du cannabis
CAN10-EAI05 Le cannabis peut provoquer, selon la personne, la quantité consommée et la composition du produit : • une augmentation du rythme du pouls (palpitations) ; • une diminution de la salivation (bouche sèche) ; • un gonflement des vaisseaux sanguins (yeux rouges) • parfois une sensation de nausée.

14 Effets à court terme du Cannabis
Neurobiologie : Activation dopaminergique (voies méso-limbique et méso-corticales) Diminution acetylcholinergique (hippocampe) Symptômes : euphorie, dysphorie, anxiété, attaques de panique, agressivité, troubles de la perception, troubles de l’attention, idées délirantes, hallucinations troubles de la mémoire (mémoire à court terme)

15 Effets à long terme du Cannabis
Neurobiologie : désactivation dopaminergique par rétro-contrôle, désensibilisation (voies méso-limbique et méso-corticales) Neurotoxicité réversible (hippocampe) Symptômes : apathie, anhédonie agressivité tolérance, sevrage « craving » troubles de la perception, troubles de l’attention, idées délirantes, hallucinations troubles de la mémoire

16 Les troubles anxieux Ce sont les troubles les plus fréquents.
L ’attaque de panique (bad trip) Syndrome de dépersonnalisation, immédiat, peut durer quelques semaines : angoisse chronique, déréalisation, insomnie, fatigue, sentiment d ’étrangeté, déjà vu, humeur dépressive, asthénie, perturbations cognitives

17 Les troubles cognitifs
Contemporains de l ’intoxication et persistent tant que celle-ci dure (apprentissage, temps de réaction, motricité) Régressent dans le mois qui suit l ’arrêt

18 Le syndrome amotivationnel
Mal référencé dans la littérature internationale : Déficit de l ’activité Asthénie intellectuelle et physique Perturbations cognitives Pensée abstraite et floue Difficultés de concentration et mnésiques Rétrécissement de la vie relationnelle Pose le diagnostic différentiel de certaines formes schizophréniques ou de détérioration mentale

19 Les troubles psychotiques
Ils existent de manière indiscutable dans la littérature et sont à distinguer des troubles schizophréniques. Bouffées délirantes aiguës : facteurs psychologiques précipitants, forte dose Hallucinations visuelles plutôt qu ’auditives  La résolution sous traitement neuroleptique est rapide avec prise de conscience du caractère délirant de l ’épisode. Deux autres troubles psychotiques sont à distinguer : Les sentiments persécutifs diffus ou « effet parano » Le flash-back ou rémanences spontanées

20 Une question en suspend : les liens cannabis-schizophrénie
Débat actuel très « politisé » avec « parasitage » des données scientifiques Inquiétudes cependant légitimes en raison du nombre croissant de consommateurs jeunes et de produits fortement « dosés »  Facilitation du déclenchement des troubles chez des sujets prédisposés, ou déclenchement plus précoce ?

21 Cannabis et risque de schizophrénie : Etude suédoise
schizophrène 3,8% 4% 3% 2% 1% 0,6% 0% H+ H- 50000 conscrits suédois réévalués à 27 ans Zammit BMJ 2002, 325, 1199

22 MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SYNDROME DE SEVRAGE AU CANNABIS
Maximum à 48 heures, résolutif en 2 à 3 semaines Lent car cinétique cannabique lente et relargage tissulaire Agitation, anxiété, Insomnie, Dysphorie, Irritabilité, Anorexie, Tremblements des extrémités distales des membres supérieurs, Augmentation des réflexes, Modification de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, Sueurs, Diarrhée Anomalies électroencéphalographiques mineures possibles

23 irritant + cancérogène
Dommages somatiques CAN07-FUM02 CO hypoxie sang + muscle Acroléine irritant Dioxines cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Nitrosamines irritant + cancérogène Cadmium accumulation THC cerveau addiction

24 Dommages somatiques PULMONAIRES CARDIOVASCULAIRES CANCERS Effets liés aux différents composés de la fumée du cannabis Activité bronchodilatatrice immédiate et transitoire Bronchite chronique Cancer Augmentation du débit cardiaque et cérébral (10 minutes après consommation) Hypotension artérielle Vasodilatation périphérique Bradycardie Cancers des voies aérodigestives supérieures (langue, larynx, amygdale..) chez les fumeurs de cannabis - tabac et chez les fumeurs exclusifs de cannabis Cancers broncho pulmonaires

25 Dommages somatiques VISUEL ENDOCRINIENS AUTRES Augmentation de la photosensibilité Hyperhémie conjonctivale Mydriase inconstante Diminution de la libération de prolactine, de LH et de la testostérone Peu de données chez l’homme Pas d’altérations du système immunitaire Sécheresse buccale Réduction de la motricité intestinale. Augmentation de l’appétit

26 Principes thérapeutiques
Patient et son contexte (famille) Individualisation Approche cognitivo-comportementale : information, motivation puis accompagnement sevrage ou consommation contrôlée Ajustement médical éventuel mais très temporaire sauf si comorbidité psychiatrique évidente

27 OPIACES PRODUITS Héroïne (diacétyl morphine)
Héroïne (diacétyl morphine) Opium (rarement en occident) Sulfate de Morphine (Skenan®, Moscontin®)  Substitution : Méthadone®, Subutex® Médicaments antitussifs : contenant de la codéine ou de la codéthyline (Néocodion®) Antalgiques à base de codéïne (Codoliprane®, Efferalgan codéïné) ou de dextropopoxyphène (Antalvic®, Diantalvic®)

28 Héroïne Effets comparables à ceux de la morphine
Les différences résident dans l’intensité et la durée d’action, la voie d’administration Peut être sniffée, shootée, fumée, mélangée à de la cocaïne (speed ball), inhalée (chasser le dragon) N’est pas en soi toxique, ce sont les modes d’administration et la dose (ou la qualité) qui la rendent dangereuse

29 Intoxication aigue Flash par voie IV (plaisir intense, détachement, sentiment de planer Euphorie Sédation liée à un effet dépresseur global du SNC Myosis Ralentissement du rythme respiratoire Réduction diurèse, constipation

30 Sevrage 12 heures après la dernière prise  : bâillements, larmoiement, rhinorrhée, mydriase, sueurs, angoisse A J1 : majoration des signes et apparition de contractions musculaires, irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, myalgies, crampes abdominales, frissons  A J3 : symptômes somatiques (diarrhée, vomissements, déshydratation, tachycardie, hypertension artérielle, angoisse majeure)   A J8 : régression de la symptomatologie avec possible persistance d’une anxiété avec insomnie et asthénie

31 Dommages Somatiques Psychiatriques : comorbidités Sociaux
automédication secondaire co-occurrence Sociaux précarité chômage délinquance (prostitution, ILS, vols, agressions)

32 Somatiques Infections (HIV, VHB, VHC, abcès, lymphangite…)
Crises convulsives Hypertension artérielle Endocardite, pneumopathies abcédées Troubles gynéco-obstetricaux (aménorrhée, RCIU, MFIU….) Overdose

33 Overdose Bradypnée voir apnée Dépression respiratoire
Oedème pulmonaire Hypotension artérielle Bradycardie Myosis Somnolence coma Traitement symptomatique de la dépression respiratoire et de l’hypotension Mesure de réanimation En cas de risque vital : administration par voie IM ou IV d’antagoniste opiacés type naloxone

34 Psychiatriques Fréquence des comorbidités
- un risque de troubles affectifs cinq fois supérieur aux autres patients - un risque pour les troubles anxieux trois fois supérieur - un risque de trouble de la personnalité vingt fois supérieur - un risque pour une addiction à l'alcool treize fois supérieur. Les troubles de la personnalité - antisociale - borderline - narcissique

35 Approche thérapeutique
Evaluation et prise en charge pluridisciplinaire Bilan somatique, psychopathologique, social Historique de l’addiction et des consommations de toxiques Evaluation de l’environnement Approches thérapeutiques Sevrage ou substitution Psychothérapie (soutien, familiale, comportementale et cognitive, d’inspiration analytique…) Suivi somatique et psychosocial

36 Sevrage Traitement symptomatique du syndrome de sevrage
Antalgiques (paracétamol, aspirine) Spasmolytique : Spasfon® 6/j Antinauséeux, antidiarrhéique (Motilium®, Primpéran®) Sédatifs (neuroleptiques ou anxiolytiques type Rivotril® ou hydroxyzine, Atarax®) Myorelaxants (myolastan®) Prise en charge de l’hyperadrénergie induite : Clonidine (catapressan ®) : monitorage tensionnel délicat

37 Traitement de substitution
2 molécules ont l’AMM dans le cadre des dépendances majeures aux opiacés buprénorphine haut dosage Méthadone Modalités de prescription très différentes Des différences pharmacologiques qui le justifient

38 Intitulé de l ’AMM Circulaire du 31 mars 1995 :
dépendance majeure aux opiacés objectifs insertion dans un processus thérapeutique et faciliter le suivi médical d ’éventuelles pathologies associées à la toxicomanie d ’ordre psychiatrique et/ou somatique interruption (stabilisation) de la consommation d ’opiacés notamment d ’héroïne et partant, les conditions d ’insertion sociale

39 Critères pour l ’éligibilité d ’une molécule
Dole et Nyswander (1966) mêmes propriétés pharmacodynamiques durée d ’action longue (> 24 heures) évitant fluctuations d ’effet et manque générer peu d ’euphorie et avoir peu d ’effet renforçateur pour le produit lui-même ou les autres drogues (action sur le craving) voie orale ou subslinguale, pas d ’attrait pour les autres voies, notamment IV avoir une AMM dans cette indication être compatible avec une qualité de vie sociale satisfaisante

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42 Objectifs En population générale Individuels
réduction des risques sanitaires réduction des risques sociaux réduction des risques judiciaires Individuels stabilisation des consommations atténuation du craving amélioration de l'état de santé réinsertion Sevrage ?

43 Actuellement Méthadone : 17 à patients, en croissance progressive BHD : 80 à patients Une volonté de réequilibrage Hors AMM : environ sous néocodion ou morphine (skénan, moscontin)

44 Quels prescripteurs ? En 1995-1996 : Depuis 2002 : Perspectives :
Subutex : tout médecin thésé Méthadone : primo-prescription en CSST, relais en médecine de ville possible Depuis 2002 : Subutex : idem Méthadone : primo-prescription possible par tout praticien des EPS (hospitalisation, ambulatoire, prison +++) Perspectives : Primo-prescription en médecine de ville ?

45 Indications Dépendance majeure aux opiacés
Essentiellement fonctions du cadre de prescription souplesse ou cadrage compatibilité avec obligations sociales Modalité de prise de contact avec le système de soin et d ’initiation d ’une prise en charge ou aboutissement d’une démarche Étroitement liée également à des facteurs individuels (comorbidités, poids, alcool, métabolisme, niveau de dépendance, mésusages antérieurs…)

46 Drogues de Synthèse Ces substances sont hétérogènes. Elles ont pour point commun une recherche de stimulation de l’activité et/ou des sensations « speed » : pour les stimulants du type amphétamines ou cocaïne, « taz » : pour les empathogènes comme l’ecstasy, « trips » : pour les hallucinogènes tels le LSD

47 Statut et évolutions actuelles
apparition de nouvelles molécules (les drogues de synthèse), l’émergence de nouveaux usages de substances déjà répandues (cocaïne, amphétamines, LSD…), une diminution relative de la consommation d’opiacés. une augmentation forte de la consommation précoce de cannabis généralement associée à de l’alcool et du tabac, un développement d’usages de substances psychoactives en milieu festif (rave parties, free parties, mais aussi mégadiscothèques, boîtes de nuit, soirées privées, etc.).

48 Epidémiologie Psychostimulants et hallucinogènes : substances illicites les plus utilisées après les dérivés du cannabis, en particulier par les moins de 25 ans Crack et cocaïne En 2000, 1,4 % des français de 18 à 75 ans ont expérimenté la cocaïne Chez les jeunes, l’expérimentation varie entre 1 et 3 % en fonction de l’âge et du sexe Les usagers de crack en métropole sont pour la plupart des personnes marginalisées dont une partie alterne l’usage de crack et d’opiacés Aux Antilles et en Guyane, cette consommation est particulièrement développée depuis une quinzaine d’années

49 Ecstasy et autres amphétamines
Ecstasy apparue en France au début des années 90, en progression En 2000, chez les jeunes participant à la journée d’appel, 5 % des garçons et 2,2 % des filles de 18 ans déclaraient en avoir consommé au moins une fois Parmi les jeunes de 18 ans ayant participé à des fêtes techno, la fréquence de l’usage augmente avec le nombre de participation à des évènements festifs La consommation d’amphétamines est plus ancienne, mais reste encore limitée LSD et Hallucinogènes L’expérimentation actuelle de champignons, LSD et autres hallucinogènes est faible en population générale, mais en progression au sein de la population adolescente (milieu festif +++)

50 Clinique Effets psychiques Euphorie
Disparition de la sensation de fatigue Augmentation des facultés cognitives à doses faibles Désinhibition Voire production délirante à doses massives ou dans certaines associations Modifications sensorielles (qui vont des cénesthésies jusqu’aux hallucinations) Des substances ont des effets intermédiaires entre la stimulation amphétaminique et les modifications sensorielles des hallucinogènes (les « empathogènes »)

51 Effets neurobiologiques
Effets somatiques Elévation de la température Accroissement de l'activité neuromusculaire Diminution de l'appétit et du sommeil Elévation du rythme cardiaque et de la pression artérielle Hyperthermie maligne (décrite pour le MDMA (ecstasy)) exceptionnelle Effets neurobiologiques Tous les psychostimulants entraînent une augmentation extra-cellulaire très importante de dopamine et de noradrénaline Les « empathogènes» et hallucinogènes se caractérisent par une forte libération de sérotonine associée ou non à une libération de dopamine Neurotoxicité probable pour bon nombre de ces substances

52 Retentissements sociaux
Le contexte d'usage et l’éventuelle désocialisation qui accompagne les consommations sont des facteurs de risque d’engagement dans une conduite addictive Les effets de ces substances peuvent avoir des retentissements sur le comportement social (excitation, agitation, sentiment de toute puissance, vécu de persécution, dépression majeurs, aboulie, conduites suicidaires…). Mais les effets recherchés par les usagers visent souvent, au contraire, l'amélioration des relations sociales (empathie, convivialité,...).

53 Complications Psychiatriques
Troubles cognitifs : troubles de la mémorisation, de la concentration et de l’attention au décours de poly consommations répétées ou dans les suites de bad trip. Perturbations de l’humeur et états psychotiques  Complications les plus fréquentes après abus de cocaïne Etats anxio-dépressifs de tout type (attaques de panique, “ blues post ecstasy ”, dépressions bipolaires, états d’exaltation et passages à l’acte hétéro ou auto-agressifs...) Episodes délirants avec un vécu de persécution, un délire de mécanisme interprétatif voire des hallucinations Pharmacopsychose « Bad trip » (notion plus large) : Il s’agit d’une expérience psychique pénible voire traumatique qui peut se manifester sous différentes formes : attaque de panique, bouffée délirante, crise hallucinatoire, etc Psychose chronique constituée secondaire peu fréquent

54 Somatiques Altération de l’état général : perte d’appétit, amaigrissement, baisse de la libido (en cas d’intoxication chronique). Troubles cardio-vasculaires : palpitations, tachycardie, infarctus, spasme sur artère coronaire saine… Troubles neurologiques : trismus, acouphènes, crises d’épilepsie …

55 Prises en charge Importance du repérage et de l’évaluation de l’usage (simple, à risque, abus …?) Interventions précoces aide à l’auto-évaluation de sa consommation personnelle, aide à la perception des risques encourus et des dommages déjà advenus, aide à la motivation au changement.  Soins Aide à l’arrêt ou la régulation des consommations Prise en charge des complications Réinsertion