Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES

Présentation au sujet: "Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES"— Transcription de la présentation:

1 Epidémiologie, Prévention et prise en charge des AES
Elisabeth BOUVET

2 Transmission Sanguine
Anecdotique ou Théorique HTLV I & II EBV, CMV Hépatite A & E FHV (Lassa, Ebola, arbovirus) Toutes Mdies virales virémiques Toutes Mdies bactériennes bactériémiques Paludisme Essentiellement VIH Hépatite B Hépatite C D.Peyramond. Lyon. 2001

3 AES : Définition Tout accident chez un personnel lors d'un contact percutané (piqûre, plaie) ou une projection muqueuse ou sur peau lésée, avec du sang ou avec un produit biologique contaminé par du sang. Circulaire DGS / DH / DRT/ DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 Remplacée par la circulaire du 2 avril 2003 Cadre professionnel de soin ou hors champ du soin Hors cadre professionnel D.Peyramond. Lyon. 2001

4 Expositions au VIH ? Exposition au sang = AES = professionnel de santé => dispositif hospitalier , professionnels autres (police, ménage, ) Exposition sexuelle = demande de traitement post exposition = démarche volontaire auprès des hôpitaux et /CDAG

5 Conséquences possibles d’un AES
Transmission d’un agent infectieux du patient au soignant Transmission d’un agent infectieux du soignant au patient =risque soignant =>soigné

6 Liquides biologiques humains potentiellement infectants
Sang Sécrétions sexuelles (cervico vaginales, séminales et sperme) Lait maternel Liquides des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine, synoviale, LCR, amnios) Liquides biologiques teintés de sang (sécrétions..) Milieux de culture par le VIH D.Peyramond. Lyon. 2001

7 Liquides biologiques humains non infectants
Sueur Urines Fecès Larmes Salive (VHB, VHC ?) Vomissures D.Peyramond. Lyon. 2001

8 Risque de transmission du VIH,VHB, VHC
Risque de transmission Selon le type de liquide biologique Virus Exposition muqueuse Prouvé Possible* Nul percutanée ou peau lésée VIH 0,32 % 0,04 % Sang ou Sec. génitales. Salive, (IC 95 % = IC 95 % = liquides LCR, liq. pleural urines, 0,18-0,45) (0,006-0,18) en contenant ou amniotique selles VHB 2 à 10 % Non quantifié Sang ou Sperme, Urines, si Ag Hbe- (risque élevé ?) liquides séc. vaginales, selles 10 à 40 % en contenant salive si Ag Hbe + VHC 2,1 % Non quantifié Sang ou Sperme, Urines, (non documenté liquides sec.vaginales, selles mais plausible) en contenant salive * Sources potentielles, mais jamais impliquées dans contaminations professionnelles. D.Peyramond. Lyon. 2001

9 Taux de transmission du VIH après exposition
Exposition percutanée (piqûre ou coupure) = 0,27% Exposition cutanéo-muqueuse = 0,04% Exposition sexuelle = 0,01 à 3%

10 Epidémiologie des AES : Personnels à risque
Infirmières GERES (Bouvet. France) : 0.3 à 0.4 % / infirmière / an EPINET (Jagger. USA) : 52 % inf., 9 % médecins, 9 % internes Chirurgiens GERES : 5.6 à 30.1 % interventions avec AES piqûre : 0.5 à 2.7 / 100 personnes-actes Etudiants Médecins ( 2 fac. Médecine Paris. 1995) 34 % étudiants de 4e, 5e et 6e années victimes AES Infirmiers (APHP) 8 % des effectifs, 10 % des AES D.Peyramond. Lyon. 2001

11 Épidémiologie des AES Gestes à Risque (Enquête GERES)
Médecine : 50 à 70 % des AES en fin de geste - Pvts sang. sous vide >hémoculture > pvts artériels > pvts capillaire - recapuchonage, désadaptation, élimination dans conteneur - conteneur trop plein, orifice étroit - matériel trainant dans les draps, sur un plateau Réanimation : hémoculture > pvts veineux > pose-dépose de perfusion > pvts artériels Bloc opératoire 60 à 80 % des AES en fin d'intervention, fermeture pariétale aiguilles de suture, bistouri Intérêt des Précautions universelles +++ ou standards D.Peyramond. Lyon. 2001

12 Incidence des piqûres = 0, 32/inf/an
Enquête GERES 1990 Incidence des piqûres = 0, 32/inf/an Prélèvement capillaire 7 / 105 actes Injection 11 Prélèvement artériel 23 Prélèvement veineux 26 Perfusion (pose-dépose) 31 Hémoculture 46 Chambre implantée 410 Risque faible Risque élevé

13 Enquête geres 2000 Méthodologie
Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000 Recueil: des AES (questionnaire GERES) des gestes invasifs pratiqués (1 semaine par trimestre) des personnels exposés présents Recensement des matériels commandés par chacun des services participants

14 Soit 1506 infirmières (effectifs pendant la durée de l’enquête)
Population incluse 32 hôpitaux 102 unités (65 services) 74 unités de médecine : 884 IDE 28 unités réa/USI : IDE Soit infirmières (effectifs pendant la durée de l’enquête)

15 Evolution de l ’incidence des piqûres de 1990 à 2000

16 Evolution du nombre de piqûres pour 105 gestes

17 Hiérarchie du risque 1999 - 2000 Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés
Prélèvement capillaire 1 Injection SC 3 Prélèvement IV 7 Hémoculture 7 Dépose de perfusion (ailette) 7 Pose de Perfusion (KT) 9 Prélèvement artériel 12 Ch. Implantée

18 Quelques indicateurs : Application des précautions universelles

19 Surveillance nationale des AES Professionnels concernés
Données RAISIN 2002 (6 316 AES) Personnel paramédical : 71,7% IDE+IBODE : 48,9% Aides-soignant(e)s : 12,6%, Personnels médical : 11,2% Élèves : 13,1% Paramédicaux : 10,7%, Médicaux : 2,3%. Autres : 4,0%

20 Surveillance nationale des AES Typologie AES
Nature de l’exposition Piqûre : 74,7% des AES (56% par p. superficielle) Coupure : 10,4% (61% par c. superficielle) Projection : 13,0% (58% dans les yeux) : 51,3% de projections déclarées lorsque le patient source est VIH +,

21 Surveillance nationale des AES Typologie AES
Tâche en cours Injections : 18,3% des AES sous cutanées : 14,7% des AES Hors contact patient : 17,2%, Prélèvements : 16,1%, Perfusion : 10,2% Nursing, hygiène : 9,9% Acte de petite chirurgie : 8,0%.

22 Surveillance nationale des AES Typologie AES
Matériel en cause : Stylos à insuline (N = 401) : 8,6% des AES, Héparine (N = 185) : 3,9% des AES matériel sécurisé : 20% des cas, Aiguilles sous cutanées (N = 529): 11,3%.

23 Évolution du respect des précautions standards
Surveillance nationale des AES Comportement Évolution du respect des précautions standards Réseau AES-CCLIN SO ( ) 2000 2001 2002 2003 Port de gants 51,0% 54,9% 58,7% 60,1% Collecteur à proximité 64% 65,0% 68,0% 66,6%

24 Surveillance nationale des AES Evitabilité
AES évitables : survenus après le geste et liés directement ou indirectement au non respect des Précautions Standard : 43,1%.

25 Surveillance nationale des AES Incidence
Taux d’AES pour 100 ETP infirmiers : CCLIN Sud-Ouest (2001) : 5,2%, CCLIN Paris-Nord (1999) : 6,5%, CCLIN Sud-Est (2001) : 7,7%, RAISIN (2002) : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8).

26 Surveillance nationale des AES Incidence
Taux d’AES pour 100 ETP (RAISIN 2002) : infirmiers : 7,6% (IC 95 : 7,3 - 7,8), aides- soignants : 2,6% (IC 95 : 2,4 - 2,8), médecins : 2,2% (IC 95 : 1,9 - 2,5).

27 Surveillance nationale des AES Incidence
Données nationales RAISIN Incidence annuelle estimée : lits d’hospitalisation (SAE 1999) 6,9 AES pour 100 lits d’hospitalisation soit environ AES déclarés par an (IC à 95% : – ), dont (13%) chez des élèves !!!!

28 Surveillance nationale des AES Risques infectieux viral - 2002
Patients sources à risque : 8,8% atteints d’une pathologie virale transmissible par le sang (VIH, VHC ou VHB), 7,5 % porteurs avérés du VIH ou du VHC.

29 Surveillance nationale des AES AES et risque viral
Risque VHB : 4 soignants non vaccinés pour le VHB ont eu un AES associé à un patient à antigénémie HBs positive, pas de suivi épidémiologique spécifique de ces cas en France, projet d’enquête complémentaire sur la base des données 2003.

30 Fréquence des AES au bloc
6% des interventions [1.3% (Gerberding) - 15% (Tokars)] 10 fois plus fréquents qu’en Médecine Moins à risque : aiguilles de sutures pleines prédominance des contacts cutanéo-muqueux Incidence des accidents percutanés (APC) APC/chir/an (Heald Geres, 1991)

31 Incidence des AES au bloc

32 Facteurs de risque d’AES au bloc
L’opérateur est le plus exposé Facteurs de risque Fermeture pariétale Utilisation de doigts pour tenir les tissus Suture de plans profonds à l’aveugle Procédure > 3 hrs Saignement > 300 ml (Gerberding) Double paire de gants :  60 à 70% des contacts de la main avec le sang

33 Projet d’actions coordonnées GERES
La maîtrise du risque infectieux en milieu de soins dans les pays du Sud à prévalence vih élevée Projet d’actions coordonnées GERES

34 Problématique Le Risque de transmission aux soignants des agents infectieux dépend de la prévalence de ces agents chez les patients hospitalisés et des contacts avec les soignants et donc de la fréquence des gestes invasifs Il existe une crainte des soignants à prendre en charge les patients infectés

35 Risque de transmission
La mise à disposition des ARV devrait s’accompagner d’une prise en charge globale des patients infectés par le VIH en milieu hospitalier Elle devrait générer une augmentation des soins chez les patients infectés Et une augmentation des gestes invasifs chez ces patients infectés (prélèvements, injections, perfusions, interventions chirurgicales , radiologie invasive …) et donc du risque d’AES pour les soignants Et donc augmentation de la transmission des agents infectieux transmis par le sang et aussi de la transmission des autres agents infectieux associés( tuberculose, virus, bactéries…)

36 Risque global de contamination
Risque de 0,13 pour 100 infirmiers par an (2,6 sur 20 ans) pour une séroprévalence de 80% en médecine Sept fois supérieur au risque calculé pour leurs collègues en France

37 En conséquence Il faut accompagner cette augmentation de l’offre de soins par des mesures destinées à prévenir le risque lié à l’augmentation du risque d’exposition au VIH et autres agents infectieux à prévalence élevée . Il faut rassurer les soignants sur le risque et sa maîtrise

38 Quelles sont ces mesures ?
Introduction de critères de qualité des soins Formation des personnels à la prévention des AES Vaccination contre l’hépatite B Introduction de matériels de sécurité = conteneurs, matériel à usage unique , gants de protection , Organisation du travail

39 Objectifs de la formation
Sensibiliser au risque infectieux et à l’importance de déclarer les AES ; mettre en place une organisation du travail susceptible de minimiser les AES: Amélioration des connaissances théoriques Connaissance des Précautions Standard Bon usage de la PPE Rôle de la médecine du travail Connaissance des aspects juridiques Mise en place d’un registre des AES

40 Prospective accidental blood exposures (ABE) surveillance in health care workers in 3 West African countries Tarantola A.1; Rachline A.1; Sow S.2; Koumare A.3; Diallo M.2; Lolom I1, Aka K.4; Ehui E.4; Abiteboul D.1, Bouvet E.1 (1GERES, Paris, France ; 2Fann, Dakar, Senegal ; 3Point G, Bamako, Mali ; 4Treichville, Abidjan, RCI)

41 ABE Network in West Africa
Surveillance/prevention of accidental blood exposure (ABE) Network: 1241 health care workers In 42 wards In 8 reference hospitals In 3 capitals (Mali, Sénégal, Côte d ’Ivoire) Two-phase study: 06 Jul Dec : Cross-sectional survey 01 Jan Dec : Prospective surveillance

42 Results of previous survey
Cross-sectional survey ( ) 567 (45.7%) of HCW had sustained at least one ABE In all, 575 ABE (percutaneous + mucocutaneous) occurred in the 3 months preceding the survey (retrospectively documented) Retrospective evaluation of estimated ABE incidence: in medical or intensive care personnel: 0.33 percutaneous injuries (PCI) / HCW / year 0.04 muco-cutaneous contacts (MCC) / HCW / year in surgeons: 1.8 PCI per HCW per year

43 Method Multicenter longitudinal study Standardized questionnaire
Trained investigators Active surveillance by visiting wards twice weekly Standardized data entry form Prevention training in June 2002 Post-exposure prophylaxis available in all centers through countries ’ efforts

44 Results 01 Jan. 2001 – 31 Dec. 2002 1,241HCW followed prospectively
140 ABE documented prospectively (0.05 PCI/HCW/year) Sénégal: 64 Mali: 55 Côte d’Ivoire: 21 (incomplete due to political instability) In 129 health care workers (11 repeat injuries) Male : Female sex ratio = 1.38 : 1 Age: Median: 34 years Mode: 30 years Range: 20-70

45 Distribution of ABE 60 in medical wards (46.1%) 59 (45.4%) in surgical/ob-gyn wards. 127 (90%) of notified ABE were percutaneous injuries. N = 130

46 Occupation (N= 120) Nurses: 33.3% Nurses’ Aides: 19.2%
Physicians: 23.3% Surgeons or midwives: 20.0%

47 Percutaneous injuries per procedure (N=119)
Half of reported PCI occurred during « nursing » procedures (injections,sampling, infusions) One in three occurred during surgical procedures One in six occured during manipulation of waste / cleaning

48 Details of percutaneous injuries (for N =127)
PCI was potentially avoidable in 82.7% of documented cases Recapping accounted for 19% of ABE

49 HCW immunization against HBV (N = 117)
Less than half the personnel knew they were immunized against HBV

50 HIV status of ABE source patient and PEP prescription
PEP was prescribed in 58% of cases Source patient HIV+ in 23 (16.4%) of cases Source patient HIV status was unknown in 101 (72.1%) cases

51 Discussion Almost all reported ABE were potentially avoidable
Low immunization status HIV status of source patient unknown in 3 cases in 4 Large (6-fold) discrepancy between retrospective and prospective estimation of ABE incidence

52 Bias and limitations As compared to well-established surveillance systems (Western Countries) low contribution to notified ABE of: Nursing personnel (33%) Medical wards (46%) Mucocutaneous contacts (10%) Causes: Overestimation in previous survey Problems with data collection in Côte d’Ivoire due to political and social instability Undernotification likely despite active case finding

53 Conclusion Multicenter prospective surveillance is a challenge in these settings HCWs fear stigma However: Data remains useful to guide Training Prevention programs suited to local realities Surveillance increases awareness Program is useless if no action is taken, even simple

54 PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG

55 RESPECTER LES MESURES GENERALES DE PREVENTION

56 La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98
Vaccination contre l ’hépatite B et contrôle Ac anti-HBs Surveillance des AES pour : - guider les actions - évaluer leur impact Application des précautions standard Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

57 Les « Précautions standard » (1)
- Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées - Protéger toute plaie - Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin - Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités 

58 Les « Précautions standard » (2)
- Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX )   - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …)

59 Les « Précautions standard » (3)
Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par l’adoption de matériels de sécurité adaptés

60 ADOPTER DES MATERIELS DE SECURITE

61 Les matériels de sécurité
Matériels conçus pour diminuer le risque d’AES Hétérogénéité Matériels invasifs avec systèmes de mise en sécurité de la partie vulnérante immédiatement après le geste et avant élimination (DM) Matériels permettant la neutralisation des piquants/tranchants : collecteurs, destructeurs d’aiguilles Systèmes sans aiguille (DM) : connecteurs pour perfusion… Matériels à usage unique (éviter désadaptation) Eléments barrières (DM, EPI) : gants, masques, visières, lunettes, casaques…

62 Critères de sécurité Une mise en sécurité la plus précoce possible :
Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Une mise en sécurité la plus facile possible : Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels: à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante) dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

63 Evolution du concept : Les différentes générations
- Une évolution différente pour chaque geste Des matériels de générations différentes coexistent n’offrant probablement pas les mêmes niveaux de sécurité

64 Elimination des matériels
ATTENTION : risque de piqûre ou coupure liés au conteneur

65 Parmi 140 APC, 25% liés au conteneur - Enquête Médecine-Réa 1999-2000 du GERES
Introduction du matériel 23 13 effet ressort d ’une tubulure ou conflit orifice-matériel Matériel saillant d’un conteneur 8 trop plein Conteneur percé 2 1 en fermant le couvercle 1 en manipulant un conteneur percé par aiguille Désadaptation avec encoche 2

66 Collecteurs (2)- Enquête RAISIN nov03-mars04 - Signalement des AES liés aux collecteurs
42 APC rapportés, survenus dans 26 hôpitaux Mécanismes: A l’introduction dans le collecteur 50% Matériel saillant d’un collecteur percé 23% Matériel saillant de l’orifice 14% Désolidarisation base/couvercle 7% Ejection matériel lors chute collecteur 2% Désadaptation avec encoche 2% Constatations: Les 3/4 des collecteurs ont un volume ≤ 2 l. Conflit système anti-reflux / matériel: 45% des cas

67 Collecteurs (3)

68 Matériels de sécurité : en résumé
Le matériel de sécurité n’est qu’un volet de la prévention Son choix doit être cohérent et concerté Adhésion et formation de l’équipe sont indispensables

69 Prévention des AES -En résumé
Maîtriser les AES demande : Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène, Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…) Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…) Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)

70 CONDUITE A TENIR en cas d ’AES

71 Conduite à tenir en cas d’AES
DISPOSITIF POST - AES Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 ( abrogée) Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 2 avril 2003 n° La première étape d’une prise en charge de qualité tant médicale que médico-légale est la mise en place d’un dispositif post-AES adapté. La nécessité de la mise en place d’un tel dispositif était déjà bien explicitée dans la note d’information DGS/DH/DRT du 28/10/1996, qui est remplacée par la Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au VIH. Ce texte intègre la prise en charge des AES dans un contexte plus large couvrant aussi les expositions non professionnelles. Les partenaires impliqués dans la mise en place du dispositif tant dans les établissements hospitaliers qu’en ville y est plus précisément explicité.

72 Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ?
Il y a peut-être un traitement anti VIH à débuter . Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures ,c’est inutile Connaître le statut du patient source permet d’éviter la plupart des traitement

73 En cas d'accident (1) Nettoyage immédiat de la plaie (eau + savon antiseptique: Bétadine scrub ou Hibiscrub) . Rinçage Trempage pendant 5 mn au moins dans : un dérivé chloré (Dakin ou eau de javel à 12° diluée au 1/10e) ou de l'alcool à 70% ou Bétadine dermique ou Chlorhexidine alcoolique à 0,5 % Muqueuse : rinçage abondant au sérum physiologique ou à l'eau pendant au moins10 mn D.Peyramond. Lyon. 2001

74 En cas d'accident (2) Evaluation immédiate du risque infectieux par le médecin référent ou l'urgentiste: type d'exposition profondeur de la blessure type d'aiguille ou de matériel en cause nature du liquide biologique statut sérologique et clinique du malade source Proposition éventuelle d'une prophylaxie antivirale D.Peyramond. Lyon. 2001

75 Conduite à tenir en cas d’AES
Premiers soins en urgence Consulter en urgence (référent ou Urgences) - Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC…) - Prophylaxie éventuelle Déclarer l’accident de travail Contacter la médecine du travail mise en place du suivi, analyse des causes de l’AES 0 - 5’ 0 - 4h 0 - 24h 0 - 7j

76 Chimioprophylaxie post-exposition au VIH

77 Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337)
* tous significatifs (p < 0,01)

78 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1)

79 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2)
J 90 J 20 95 min AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine SIDA Multi-traité D4T+3TC+rito+ saqui Charge virale copies/ml Piqûre profonde Prélèvement veineux Grande-Bretagne (2001) J 45 2 h AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine Multi-traité Efavirenz+saqui > copies/ml Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur USA Séro-conversion Sympt. Primo-inf Délai Traitement (durée) Patient source Circonstances de l’AES Pays (année) Cas USA Cas anglais : La victime reçoit d’abord : AZT+3TC+Indinavir dans les 95 min mais la notion d’un patient multi-traité en échec thérapeutique entraîne la consultation dans les 6h d’un référent pour adapter le traitement. Le patient-source était sous D4T+3TC+ritonavir+saquinavir avec une charge virale à copies. Il avait été traité par AZT 18 mois, DDC 18 mois, 3TC 23 mois, D4T 23 mois, ritonavir 17 mois et saquinavir 23 mois. Vu ces données laissant supposer des résistances, le traitement de la victime est changé pour : D4T+DDI+nevirapine. Intolérance au DDI = stop au bout de 8 jours. Etude des virus : sont similaires Virus du patient : résistance au 3TC, à l’AZT et résistance possible à indinavir, ritonavir et nelfinavir. En revanche sensible à la névirapine. - Virus du soignant : même résistance que la source mais en plus résistance à la névirapine (résistance qui peut émerger très rapidement).

80 Chimioprophylaxie post-AES INDICATIONS
Repose sur la circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 3 avril 2003 les recommandations du Rapport Delfraissy (dernier =2002) Nécessite un dispositif post-AES adapté qui permette délai entre l’AES et le traitement au mieux < 4 heures évaluation rigoureuse du risque pour une prescription adaptée

81 EVALUATION DU RISQUE L’accident profondeur de la blessure
aiguille creuse diamètre de l’aiguille présence de sang sur le matériel abord vasculaire (IV, IA) port ou non de gant délai entre geste et AES temps de contact si projection

82 EVALUATION DU RISQUE Le patient source clinique symptomatique SIDA
primo infection charge virale traitements antérieurs en cours résistance

83 Conseil médical dans les 48 H
Médecin référent Décision de poursuivre le traitement 4 semaines. Suivi de Tolérance +++ Bilan biologique (NFS, TGO, TGP, CPK) test de grossesse, sérologie VIH, VHB, VHC. dans les 8 jours Surveillance clinique et biologique 6 mois (AgP24ou CV à M2, sérologie à J0, M3, M6) Déclaration des effets indésirables ou inattendus au centre régional de pharmacovigilance D.Peyramond. Lyon. 2001

84 Recommandations de la circulaire de 2003
La Chimioprophylaxie doit être réservée aux situations à risque identifiable . Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas en faveur de la CP Chimioprophylaxie : 2 IN ( AZT+3TC en particulier) + 1 IP durée de 4 semaines IP : nelfinavir ( viracept) ou lopinavir (kaletra) Non indiqués sans un avis spécialisé: Abacavir, INNRT , association D4T+DDI, Indinavir

85 Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES
Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA ou IV CP (0,18-0,45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri CP non recommandée CCM (quantité importante sang) CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19) Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité

86 CAT : Femme enceinte Evaluation au cas par cas: bénéfice/risque
Rapp. Dormont 1997 Evaluation au cas par cas: bénéfice/risque tolérance des ARV pendant la grossesse mal connue, mais Si Ttt jugé nécessaire, il doit être prescrit selon risque et âge de la grossesse soit 2 INRT soit 2 INRT + IP D.Peyramond. Lyon. 2001

87 Exposition VHB En cas d’AES vérifier immunisation = titre d’AC anti HbS >10 UI /ml Si non immunisé, statut VHB patient source => si AgHbS + =>Immunoglobulines (prescription référent) = accord pharmacie hospitalière dans les 72 heures = 500UI + ou – vaccin (autre site ) selon statut vaccinal (non répondeur ou non vacciné )

88 Suivi après AES Statut du patient-source VIH + VHC + VHB PRELEVEMENT
INITIAL Ac anti-VIH Ac anti-VHC + transas + Ac anti-HbS SUIVI OU STOP

89 Prise en charge médicale SUIVI VIH (1)
Suivi médico-légal avant le 8ème jour au 3ème et 6ème mois Consultation supplémentaire à semaines symptômes de primo-infection ? sérologie + antigénémie P24 (ou ARN VIH plasmatique) Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible

90 Prise en charge médicale SUIVI VIH (2)
Si traitement Surveillance de la tolérance J15, J30 et à la demande 3 - 6 sem. APRES L’ARRET sérologie + antigénémie P24 ou ARN VIH plasmatique 3 mois APRES L’ARRET sérologie Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible

91 Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99)
Surveiller ALAT = BASE Minimum J0, 1, 3 et 6 mois AC anti-VHC à 0, 1, 3 et 6 mois Patient-source VHC+(PCR+) ou inconnu

92 Prise en charge médicale SUIVI VHC
PCR chez le soignant si ALAT ou systématique à 1 mois Si positivation de la PCR contrôler par 2ème PCR si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002)  soit traitement d’emblée  soit surveillance des ALAT et traitement si

93 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99)
Vacciné et répondeur Ac anti-HBs > 10 mUI/ml ( même ancien) Ni prophylaxie, ni suivi Patient-source AgHBs+ ou inconnu

94 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99)
Non vacciné ou non répondeur Immunoglobulines spécifiques + vaccination Suivi sérologie VHB à J0, 3 et 6 mois Patient-source AgHBs+ ou inconnu

95 Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99)
Vacciné mais réponse inconnue Ac anti-HBs < 10 mUI/ml Considérer comme non-répondeur Patient-source AgHBs+ ou inconnu

96 Risque de transmission VIH, VHC, VHB de soignant à patient

97 VIH transmission soignant soigné . cas rapportés
Les sujets sources ne se savaient pas infectés par le VIH Mécanisme exact non retrouvé Enquêtes rétrospectives

98 VIH 4 cas rapportés et 3 publications de transmission du VIH (arguments épidémiologiques + ou - virologiques) dentiste séropositif de Floride à 6 patients (Ciesielski, 1992) comparaison des souches virales chirurgien orthopédiste de l’hôpital de St Germain en Laye à 1 patiente (Lot, 1999) comparaison des virus infirmière de Noisy le Sec (co-infectée par le VIH et le VHC) à 1 patiente (Astagneau, 2002)= comparaison des virus 1 cas de transmission d’un chirurgien thoracique à un patient en banlieue parisienne , non publié ( 2003). Le chirurgien était séronégatif 2 ans auparavant . Pas de comparaison des souches En bal

99 VHC (1) Au moins 10 cas rapportés
tous dans un contexte chirurgical et le plus souvent en chirurgie cardio-thoracique (lorsque spécialité précisée) soignants impliqués : 5 chirurgiens, 3 anesthésistes et 2 membres de l ’équipe chirurgicale peu d ’informations sur l ’infectiosité du soignant mécanisme exact de la transmission le plus souvent inconnu chirurgiens : respect des précautions standards mais accidents percutanés anesthésistes : utilisation de seringues (contamination du produit injecté)

100 VHB Au moins 49 publications  500 patients contaminés
47 soignants impliqués 38 chirurgiens : 9 cardio-thoraciques, 8 obstétriciens, 8 généraux, 5 ORL, 3 orthopédistes 4 dentistes 9 non chirurgiens tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB + Estimations du risque (Bell 1992) Probabilité de transmission du VHB à l’occasion d’un AES par un chirurgien VHB+ 1 / à 1 / 420 interventions

101 Quelles sont les conditions d’exposition au risque viral soignant soigné ?
Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive à un AES du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un « recontact » du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes) L’AES est plus à risque si méconnu : chirurgie profonde, à l’aveugle Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique, cardio-thoracique, orthopédie… Infection active, charge virale élevée, pas de traitement

102 Chirurgie à risque de transmission soignant soigné
Chirurgie profonde Palpation à l’aveugle Site opératoire peu visible Interventions prolongées AES minimes non remarqués par les soignants Portage chronique non connu

103 En conclusion Le risque est faible Des mesures de prévention existent
Extrêmement faible pour le VIH Plus important pour le VHC et le VHB Quasi exclusivement lors d’interventions chirurgicales, obstétricales ou dentaires Varie avec Type d’intervention (durée, hémorragique, à l’aveugle) Infectiosité du soignant Des mesures de prévention existent Vaccination contre l’hépatite B et contrôle des Ac anti-HBs Réduire les AES : respect des précautions standards et des mesures de prévention au bloc Dépistage des soignants ? Information des patients ? Respect du secret ? Définition des gestes à risque ? Reconversion?