Société de Médecine de DOUAI

Présentation au sujet: "Société de Médecine de DOUAI"— Transcription de la présentation:

1 Société de Médecine de DOUAI
Les syncopes Société de Médecine de DOUAI 14 décembre 2010 Dr EM PRETORIAN CH DOUAI - Cardiologie

2 Epidémiologie Symptôme fréquent Incidence sous-évaluée
3-5% des admissions aux urgences 1-3% des hospitalisations récidives nombreuses deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans Incidence sous-évaluée moins de 1 patient sur 3 consulte son médecin moins de 3% des patients consultent à l’hôpital Gravité extrêmement variable mais le plus souvent faible liée soit au risque fonctionnel soit au risque vital

3 S’agit-il d’une SYNCOPE?
Un examen = INTERROGATOIRE Est-ce grave? Un élément = ETAT CARDIAQUE

4 Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885

5 Le pronostic des patients est corrélé à l’existence d’une cardiopathie sous-jacente

6 Sémantique floue : MALAISE
Déf : état de mal être. Terme approprié : LIPOTHYMIE Déf : faiblesse généralisée avec sensation d’évanouissement imminent

7 SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance
à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme

8 Ce n’est pas une LIPOTHYMIE Ce n’est pas une CHUTE MECANIQUE
SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une LIPOTHYMIE Ce n’est pas une CHUTE MECANIQUE Ce n’est pas une DROP ATTACK

9 SYNCOPE Ce n’est pas un COMA SYMPTOME défini comme comme une
perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA

10 SYNCOPE Ce n’est pas un COMA SYMPTOME défini comme comme une
perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA

11 Ce n’est pas une HYPOGLYCEMIE Ce n’est pas une MORT SUBITE RESUSCITEE
SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA Ce n’est pas une HYPOGLYCEMIE Ce n’est pas une MORT SUBITE RESUSCITEE

12 Ce n’est pas une ABSENCE
SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une ABSENCE

13 Ce n’est pas une CRISE COMITIALE*
SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une CRISE COMITIALE*

14 Ce n’est pas un AVC ni un AIT
SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un AVC ni un AIT

15 SYNCOPE Ce n’est pas une
SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une PERTE DE CONNAISSANCE POST TRAUMATIQUE (KO du boxeur)

16 A éliminer encore Une crise d’épilepsie Une hystérie

17 Le plus difficile: Confirmer la perte de connaissance
Vous voyez-vous en train de tomber ? Vous souvenez-vous exactement de la chute ? Avez-vous essayé de vous rattraper ?  Se méfier des « J’ai du glisser » Rôle fondamental de l ’ENTOURAGE Symptômes avant et après la PDC pour le diagnostic différentiel avec l’épilepsie et pour l’orientation étiologique

18

19 Syncope neuro-médiée Hypotension orthostatique Syncope cardiologique

20 Diagnostic d’orientation et de gravité
4 éléments clé: Interrogatoire Examen clinique Prise de la TA couché puis debout ECG 12 dérivations

21 1. Interrogatoire TERRAIN :
ATCD de syncopes / lipothymies (fréquence, circonstances) ATCD de syncope ou de mort subite familiales (notion de maladie rythmique génétique familiale) cardiopathie connue pathologies associées traitements (antiHTA, AA, hypoK, allongeant le QT)

22 1. Interrogatoire CIRCONSTANCES : Facteur favorisant : Prodromes :
Physiologique (toux, défécation, miction…)  ∑ réflexe Environnemental (chaleur, douleur, émotion, après effort…)  ∑ vagale Positionnel (rasage, mouvements de la tête…)  SSC Postural (passage en orthostatisme, station debout prolongée)  hTOS Prodromes : Lipothymie, nausées, voile noir, sueurs, pâleur Palpitations, douleur thoracique  ∑ plutôt cardiaque Timing de la convulsion (APRES le début de la PDC !!)

23 Y’a un truc que je ne comprends pas…

24 2. Examen clinique Cardiopathie sous-jacente? Souffle cardiaque Signes d’insuffisance cardiaque Signes de comitialité (morsure de langue) Lésions traumatiques la perte d ’urines est un signe de profondeur de la perte de connaissance et de la perte du tonus et non pas un stigmate d’épilepsie

25 Massage SinoCarotidien
Méthode : en décubitus pression de sec à 1mn d ’intervalle sur chaque bulbe Contre-indiqué si : souffle carotidien non exploré ATCD d’AVC/AIT Contributif si : pause de plus de 3 sec et/ou chute de la TAs de plus de 50 mmHg + SYNCOPE

26 3. Prise de la TA Couché: y a-t-il une hypoTA permanente?
Recherche d’hypotension orthostatique hTOS = baisse de la TAs d’au moins 20mmHg et/ou de la TAd d’au moins 10mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme

27 3. Prise de la TA Hypovolémie (d ’apport ou iatrogène)
Vasodilatation (iatrogène) Diminution de la sensibilité des récepteurs (âge) Dysautonomie Primitive (Parkinson, Shy-Drager) Secondaire (Diabète, Alcoolisme, IRénC, IHC) Iatrogène (Tricycliques, Antihistaminiques)

28 4. ECG Anomalies DIRECTES pouvant expliquer un bas débit d ’origine « fonctionnelle »: Bradycardie Dysfonction Sinusale BAV Mobitz II ou Complet Dysfonction de PM Tachycardie TSV (plutôt lipothymies) Torsades de pointe TV / FV

29 Dysfonction sinusale (35bpm)

30 BAV II Mobitz II BAV III

31 Perte de capture (Dysfonction de PM)

32 Flutter atrial

33 Torsades de Pointes

34 Tachycardie Ventriculaire

35 4. ECG Arguments INDIRECTS pouvant faire suspecter une aggravation transitoire à l’origine des symptômes par le biais: Bradycardie Bloc bifasciculaire (BBDc + HBAG/HBPG) Bloc bifasciculaire + PR long IDM à la phase aiguë Tachycardie IDM à la phase aiguë (ou séquelle d ’IDM) QT long ou court Syndrome de BRUGADA Dysplasie Arythmogène du VD

36 Sus ST Infarctus du myocarde

37 QTc > 440 / 460 ms QT long

38 Sus ST descendant en V1, V2 Syndrome de Brugada

39 Onde  T négative V1-V3 DVDA

40 AUTRES EXAMENS Echocardiographie:
Recherche d ’arguments pour un bas débit d ’origine « organique » (cardiopathie sous-jacente): RAo CMH RM Myxome de l ’oreillette Embolie Pulmonaire Dissection Aortique Tamponnade HTAP Cardiopathie ischémique

41 AUTRES EXAMENS Tilt Test :
Arguments en faveur d’une origine vaso-vagale Négatif, il n’élimine pas le diagnostic N’a pas de valeur pronostique N’a pas d’intérêt dans la surveillance de l’efficacité des traitements

42 Phase de décubitus 10-20mn Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL

43 AUTRES EXAMENS Epreuve d’Effort Coronarographie
En cas de syncope d’effort Coronarographie En cas de suspicion d’ischémie myocardique

44 AUTRES EXAMENS EEP et SVP :
Arguments en faveur d’une origine conductive (EEP - état de la conduction AV) Arguments pour une origine rythmique ventriculaire (SVP - hyperexcitabilité ventriculaire) Négatif, il n’élimine pas le diagnostic

45 AUTRES EXAMENS Holter rythmique :
Cherche à corréler les symptômes avec des anomalies rythmiques (OU PAS) 24h ou événementiel (jusqu’à 21 jours) Rentabilité très importante de l’MEI (moniteur ECG implantable) Autonomie jusqu’à 24 mois

46 REVEAL Plus™ Bipole 5mm 15mm 55mm

47 REVEAL Plus™

48 Asystolie

49 TV

50 Torsades de pointes*

51 Rythme sinusal

52 EXAMENS INUTILES Imagerie cérébrale (TDM, IRM)
Echo Doppler des vaisseaux du cou Recherche de potentiels tardifs ventriculaires

53 ARBRE DECISIONNEL STOP Traitement approprié
Interrogatoire, Examen clinique, ECG, Prise de TA Diagnostic établi Origine inexpliquée Echocardiographie Bas risque ∑ fréquente, traumatisante, handicapante, en situations à risque Risque élevé OUI EEP / SVP Tilt Test NON - - + + STOP MEI Traitement approprié

54 Qui hospitaliser? Pour diagnostic: Pour traitement:
Cardiopathie connue Anomalies ECG Syncope d’effort Syncope traumatisante Mort Subite familiale Récurrences fréquentes Pour traitement: Arythmie responsable objectivée IDM aigu Dysfonction de PM Pathologie CP aiguë

55 Syncope et Conduite automobile
Conduite priée Conduite professionnelle 1. Cause Rythmique Traitement médical Après validation de l’efficacité du trt Implantation de PM 1 semaine après Après validation du bon fonctionnement Ablation par RF Après validation de l’efficacité de la RF Après validation de l’efficacité à long terme Implantation de DAI Recommandations spécifiques INTERDICTION DEFINITIVE 2. Syncope Réflexe Unique / Peu sévère RIEN RIEN sauf si pdt activité à risque Récidivante / Sévère Après contrôle des symptômes 3. Syncope Inexpliquée RIEN sauf si absence de prodromes pendant la conduite cardiopathie Après diagnostic et trt efficace

56 Cardiologue correspondant
En cas de besoin : C’est GRAVE : C’est URGENT : J’ai besoin d’un coup de main: PIM POM Cardiologue référent CH DOUAI 03.xx.xx.xx.xx Cardiologue correspondant