4° Rencontre Régionale d’Oncologie Gériatrique. POITIERS – Futuroscope : le 24 Mars 2011.

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1 4° Rencontre Régionale d’Oncologie Gériatrique. POITIERS – Futuroscope : le 24 Mars 2011

2 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie INTRODUCTION Jean-Marc TOURANI (Poitiers) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011

3 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie 1 ère PARTIE Prise en charge du cancer du poumon chez le sujet âgé  avis du chirurgien  avis du pneumologue  avis du radiothérapeute Modérateurs : Modérateurs : Jean-Philippe DUTIN (La Rochelle) Samuel GOURJAULT (Niort) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011

4 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie Prise en charge du cancer du poumon chez le sujet âgé Avis du chirurgien Avis du chirurgien : Frédéric DUBREUIL (Royan) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011

5 4 ème rencontre régionale d’oncongériatrie Jeudi 24 mars 2011 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

6 PRISE EN CHARGE DU CANCER DU POUMON CHEZ LE SUJET AGE 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

7 Aujourd’hui 1 personne sur 6 a plus de 85 ans Les occasions d’avoir recours à la chirurgie ont tendance à augmenter 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

8 CANCER DU POUMON  13% de tous les cancers  28% de décès par cancer 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

9 CANCER DU POUMON 15 à 25% des patients peuvent bénéficier de la chirurgie curative, en raison de l’évolution silencieuse et donc d’un diagnostic tardif 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

10 LA PERSONNE AGEE L’âge n’est pas un facteur restrictif ni une contre indication à la chirurgie Notion d’âge physiologique Age > 70 : facteur de risque selon plusieurs études 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

11 BILAN PRE OPERATOIRE  Fonction respiratoire - VEMS < 0,8 l (60%) - CP < 50%  Gaz du sang - PaCO 2 > 46  Tenir compte des autres pathologies plus fréquentes chez la personne âgée 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

12 PREPARATION A L’INTERVENTION * Patient souvent tabagique Arrêt 6 à 8 semaines avant Aérosols Aérosols + kinésithérapie respiratoire 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

13 INTERVENTIONS  PNEUMONECTOMIE :exceptionnelle !?  LOBECTOMIE  RESECTION ATYPIQUE OU WEDGE RESECTION - geste plus limité (économique) - possible sur tumeur périphérique - bonne indication en cas de métastase unique 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

14 POST OPERATOIRE  Retour précoce à l’autonomie en post opératoire  Spécificité des soins chez des patients souvent atteints de polypathologies  Retour à domicile (désorientation temporo spatiale) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

15 CONCLUSION L’âge est un facteur de risque supplémentaire à prendre en compte La chirurgie reste la meilleure option quand elle est possible 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

16 EN A PARTE… La pleurésie néoplasique doit bénéficier d’une symphyse pleurale le plus tôt possible 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr. Frédéric DUBREUIL

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18 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie Prise en charge du cancer du poumon chez le sujet âgé Avis du pneumologue: Avis du pneumologue: Anne-Claire SIMON (Niort) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Anne-Claire SIMON

19 Définition de la personne âgée 65 ans pour les épidémiologistes égal ou > à 70 ans dans les essais cliniques Âge avant lequel les adaptations thérapeutiques ne sont pas nécessaires et où surviennent des modifications physiologiques : volume de distribution, métabolisme hépatique, filtration glomérulaire, hématopoïèse Polymédication et comorbidités 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Anne-Claire SIMON

20 EPIDEMIOLOGIE du cancer bronchique Augmentation de l’incidence du cancer avec l’âge Vieillissement de la population Augmentation du nombre de cancers bronchiques chez les sujets âgés Âge médian au diagnostic : 65 ans dans les pays européens et 70 ans aux USA 60% des CB diagnostiqués chez les 65 ans et plus dont 30% ont 70 ans et plus Mais seulement 15 à 20% des plus de 65 ans sont inclus dans les essais cliniques 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Anne-Claire SIMON

21 EPIDEMIOLOGIE : essai IFCT-0202 Prise en charge des patients de plus de 70 ans atteints de cancer bronchique en France 1500 patients inclus entre 2002 et 2003 Le traitement diffère selon la catégorie d’âge 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Anne-Claire SIMON

22 EPIDEMIOLOGIE : essai IFCT-0202 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Anne-Claire SIMON

23 CHIMIOTHERAPIE : Méta analyse de « De Guetz » 8 études inclues avec 1804 patients, âge médian de 73 ans Evaluation de l’efficacité sur la survie d’une monothérapie versus une bithérapie (gemcitabine, vinorelbine, paclitaxel, docetaxel) Le doublet augmente la réponse objective sans augmenter la survie globale Les toxicités étaient plus fréquentes avec le doublet Le rapport bénéfice-risque non en faveur d’une bithérapie chez le sujet âgé 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Anne-Claire SIMON

24 CHIMIOTHERAPIE : Essai IFCT-0501 CBNPC Stade IIIB-IV Âge : 70-89 ans PS 0-2 (n = 451) Carboplatine AUC 6 J1-J28 Paclitaxel 90 mg/m 2 J1-J8-J15 4 cycles Vinorelbine 30 mg/m 2 J1-J8 ou Gemcitabine 1 150 mg/m 2 J1-J8 5 cycles R Erlotinib 150 mg/j Objectif principal : survie globale Objectifs secondaires : survie sans progression, toxicité Étude arrêtée lors de l’analyse intermédiaire à 451 patients ASCO 2010 - D’après Quoix EA et al. Dr Anne-Claire SIMON

25 Médiane = 10,3 mois (IC 95 : 8,3-13,3) Survie à 1 an : 26,9 % (IC 95 : 21-33,1) Médiane = 6,2 mois (IC 95 : 5,3-7,4) Survie à 1 an : 45,1 % (IC 95 : 38,2-51,8) Doublet Monothérapie Survie Mois Bénéfice également en SSP en faveur de la bi-thérapie: 6.3 mois versus 3.0 mois Décès toxiques 6,6% versus 1,8% en faveur de la bithérapie 6121824303642 0,2 0,4 0,6 0,8 1 CHIMIOTHERAPIE : Essai IFCT-0501 Dr Anne-Claire SIMON

26 Mono-chimioBi-thérapiep GemNavGem ou NavCarbo-Txl MMS % <2415.814.515.516.20.83 ≥2484.285.584.583.8 ADL score %0.65 68083.68179.3 <62016.41920.7 Charlson I %0.57 ≤279.571.777.374.9 >220.528.322.725.1 Il s’agit d’une population de sujets âgés en bon état général avec peu de comorbidités CHIMIOTHERAPIE : Essai IFCT-0501 Sur les données de l’étude: patients entre 70 et 89 ans [âge médian = 77 ans] Dr Anne-Claire SIMON

27 DEFINITION DE LA PERSONNE AGEE selon Balducci Syndrome gériatrique = démence, chutes à répétition ou incontinence urinaire et fécale Sujet indépendant – IALD = 0 – ADL = 0 – Sd gériatrique = 0 – comorbidités faibles Sujet vulnérable –IALD = 1 –ADL = 0 –Sd gériatrique = 0 –Comorbidités modérées Sujet fragile –IALD > 1 –ADL >= 1 –Sd gériatrique >= 1 –Comorbidités sévères TTT standard = Bithérapie à base de platine TTT adapté = Monothérapie Soins palliatifs Dr Anne-Claire SIMON

28 Essai GFPC 0504 et 0505 : CBNPC stade IIIB/IV Dr Anne-Claire SIMON

29 Essai GFPC 0802 : ESOGIA EGS: évaluation gériatrique simplifiée EGA: évaluation gériatrique approfondie Dr Anne-Claire SIMON

30 CONCLUSION Est t’il déraisonnable d’augmenter la survie de 4 mois chez une personne âgée de 70 ans et plus ? 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Anne-Claire SIMON

31 4° Rencontre Régionale d’Oncologie Gériatrique. POITIERS – Futuroscope : le 24 Mars 2011

32 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie Prise en charge du cancer du poumon chez le sujet âgé Avis du radiothérapeute : Avis du radiothérapeute : Souheil KOBEISSI (Saintes) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

33 APPORT DE LA RADIOTHERAPIE DANS LE CANCER BRONCHIQUE DU SUJET ÂGE 24 Mars 2011 Poitiers 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

34 Les études de radiothérapie consacrées au cancer bronchique du sujet âgé de plus de 70 ans sont rares. Causes : - beaucoup décès intercurrents: analyse incorrecte - beaucoup de co-morbités: analyse de la tolérance biaisée - espérance de vie trop courte: inutilité de tester les méthodes thérapeutiques modernes Leur inclusion induit un biais de sélection car le traitement proposé est le même que celui du sujet jeune Radiothérapie dans le cancer bronchique chez le sujet âgé 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

35 Depuis 1985 la proportion de patients traités par radiothérapie exclusive a diminué dans le cancer bronchique car : - mauvais contrôle local par la radiothérapie conventionnelle - tentatives d’escalade de doses et augmentation inacceptable du taux de complications - champs de radiothérapie Larges - élargissement des indications chirurgicales avec amélioration des techniques; Progrès d’une chimiothérapie plus efficace, et l’association RT-CT concomitante. Radiothérapie dans le cancer bronchique chez le sujet âgé 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

36 Depuis 1995, la radiothérapie s’est considérablement développée avec l’apparition de techniques innovantes, la révolution informatique, robotique, de l’imagerie médicale: - RT conventionnelle 3D: résultats encourageants des essais d’escalade de doses - IMRT = RT par modulation d’intensité - Gating adapté aux mouvements respiratoires - IGRT = RT guidée par image -Tomothérapie = 6 appareils en 2009 et 8 appareils en 2011 en France - Cyberknife :4 à 5 appareils en France en 2011 Radiothérapie (RT) conventionnelle Médiastino - pulmonaire 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

37 Radiothérapie (RT) conventionnelle Médiastino - pulmonaire 1980: RT 2D Cobalt 60 / conventionnelle Accélérateur linéaire champs d’irradiation: Médiastin + tumeur bronchique + hiles pulmonaires + régions sus- claviculaires Dose :60 -66 Gy Champs larges responsables de toxicités aigue ou tardive (type fibrose) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

38 DONNEES SUR LE CANCER BRONCHIQUE 500000 nouveaux cas par an dans le monde, 171600 aux USA, 30000 nouveaux cas en France - Décès / an : 158900 aux USA > 28900 en France 3914 de 2005 à 2009 en Poitou-charentes - 1ère cause de mortalité par cancer chez l’homme et 5ème cause de mortalité chez la femme en France - Pronostic sombre - Les progrès dans le traitement sont modestes - Le taux de guérison à 5 ans est passé de 6% en 1960 à 15% en 1990 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

39 ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES SUR LE CANCER BRONCHO-PULMONAIRE (CBP) - L’étude KBP-2000-CPHG : étude prospective sur le CBP qui a réuni 137 centres hospitaliers généraux et recensé 5664 patients. Elle a permis une approche descriptive du CBP - Parmi les 5664 patients 3796 patients <70 ans 1868 de sujets âgés ≥70 ans, soit 1/3 de l’effectif dont 338 (18,1%) > 80 ans 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

40 MODALITES DU TRAITEMENT PROPOSECBP Un traitement purement symptomatique a été proposé à 51.8 % des patients > 80 ans, contre seulement 16.9 % des patients entre 70 et 79 ans (p < 0.0001) Etude KBP-2000-CPHG 70-79 ans ≥80 ans P Nombre de patients (1859) n=15 21 n=33 8 <0.0 001 Traitement symptomatique 16,9 % 51,8 % Chimiothérapie seule 46,2 19,8 Chirurgie seule15,1 5,6 Radiothérapie seule 10,9 % Associations10.9 1,8 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

41 L’ETAT GENERAL EXPRIME PAR LE PERFORMANCE STATUT (PS) Étude épidémiologique prospective (IFTC) en 2002-03 qui a recensé 1585 patients ≥70 ans, âge moyen 76.4 ans (70-96) L’état général s’aggrave avec l’avancée de l’âge PS70-74 ans 75- 79ans 80- 84ans ≥ 85ans total 0-1244 56,5% 181 61,6% 108 46,0% 10 32,2% 543 54,7% 2131 30,3% 86 29,3% 78 33,2% 13 43,1% 308 9% 3-457 13,2% 27 9,2% 49 20,9% 8 25,8% 141 14,2% 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

42 DONNEES RADIOBIOLOGIQUES DE LA RADIOTHERAPIE -Les études radiobiologiques sur la tolérance des tissus sains irradiés chez les animaux âgés sont rares -Elles ne permettent pas d’apprécier correctement les effets tardifs de l’irradiation car le délai survenue des complications excède la durée de vie de ces animaux 3 études : -Little JB: les fibroblastes humains ont une survie semblable (11 ou 78 ans) - Martin GH: le potentiel prolifératif des cultures des fibroblastes diminue avec l'âge -Sargent: le taux des lésions immédiatement après irradiation est indépendante de l’âge. Le taux de réparation des lésions de l’ADN diminue avec l’âge, constatation sans traduction évidente en clinique *Sargent EV : Radiat.res:1985,May 102(2)176-81 *Little JB: Int. J. radiat. Biol. 1988 dec ***Martin GHLab invest 1970,jul, 23:86-92 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

43 DONNEES RADIOBIOLOGIQUES DE LA RADIOTHERAPIE - Selon des études radio-cliniques sur des patientes irradiées après mastectomie, il n’ y a pas d’impact majeur de l’âge avancé sur la tolérance du tissu normal. - Le développement des télangiectasies, de la fibrose sous cutanée, de l’œdème du bras et de la fibrose pulmonaire est équivalent quelque soit l’âge de la patiente - Le seul facteur qui diffère significativement est l’impact sur la mobilisation de l’épaule ( selon Bentzen) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

44 PARAMETRES DE TOLERANCE A LA RADIOTHERAPIE La Tolérance à la radiothérapie fait intervenir différents paramètres: - La dose totale, l’étalement, le fractionnement, la taille des champs, le volume des tissus sains compris dans les faisceaux d’irradiation - Le facteur génétique: les effets cytotoxiques des radiations sur les fibroblastes confirment que la radiosensibilité intrinsèque varie significativement entre les cellules fibroblastiques isolées d’un individu à l’autre (selon Little JB: Int. J.radiat.biol 1988 Dec) Chacun de ces facteurs intervient à des degrés différents sur la survenue des complications aiguës et tardives 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

45 EFFETS AIGUS DE LA RADIOTHERAPIE (RT) THORACIQUE Les effets secondaires aigus apparaissent en fin de 2ème semaine de la RT vers 20 Gy et sont constants à partir de 40 Gy : - Ils sont pris en compte chez le sujet âgé en modulant la dose totale et le fractionnement - Le but est de préserver la qualité de vie du sujet âgé - Ils sont réversibles sous traitement symptomatique - Les plus notables touchent l’œsophage, le poumon, le cœur, la moelle épinière, la peau 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

46 COMPLICATIONS TARDIVES DE LA RADIOTHERAPIE PULMONAIRE D’installation insidieuse : - Apparaissent 3 à 4 mois après la RT, parfois après plusieurs années - Sont irréversibles - Le facteur principal est la dose >2 Gy / jour, souvent proposée au sujet âgé pour raccourcir la durée totale de traitement - La dose totale au parenchyme pulmonaire >20 Gy - Les chimiothérapies concomitantes (VP16, Taxanes) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

47 COMPLICATIONS TARDIVES DE LA RADIOTHERAPIE PULMONAIRE (suite) Les effets tardifs les plus fréquents : -Pneumopathie radique survient moins d’1an après la RT - Fibrose pulmonaire tardive plus d’1 an après la RT Prévention: - Rigueur dans la définition, la préparation et la réalisation du plan de traitement (dosimétrie) - Prise en compte des co-morbidités (évaluation onco- gériatrique) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

48 Complications tardives de la radiothérapie pulmonaire: classification Grades de toxicité selon l'échelle RTOG I- Grades de toxicité pulmonaire aiguë < à 90 jours Grade0Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4Grade5 Sans changement Toux sèche ou dyspnée Effort minime Toux persistante ou dyspnée à effort léger Toux sévère rebelle ou dyspnée de repos Insuffisance respiratoire. Evolution fatale antitussifsSignes radio pneumopathie O2, corticoides O2continue+ cor ticoides + assistance respir. Dr Souheil KOBEISSI 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011

49 Complications tardives de la radiothérapie pulmonaire: classification II- Grades de toxicité pulmonaire tardive > à 90 jours Grade 0Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4Grade 5 AucuneAsymptomatique Toux sèche Signe modéré de fibrose pneumopathie (toux sévère fébricule) Signe sévère de fibrose ou pneumopathie Insuffisance respiratoire sévère Evolution fatale Signe radio. discrets Signes radio. éparse Signes radio. diffus O2 continue + ventilation. assistée Dr Souheil KOBEISSI 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011

50 Complications aiguës et tardives de la radiothérapie pulmonaire Corrélation entre la toxicité pulmonaire et le volume de poumon sain irradié Expérience RTC3D valeurs prédictives pneumopathies ≥ 2 - V 20 : proportion de volume pulmonaire recevant plus de 20 Gy. Risque de pneumopathie sévère si V 20 ≥ à 32 %, et pneumopathie fatale si V 20 > 35 %. V20 pulmonaire recevant Une dose> 20 Gy Risque de pneumopathie De grade > ou égal à 2 du RTOG < 22 %0% 22 -31 %7 % 31-40 %13 % > 40 %> ou égal à 27 % 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

51 Age has no impact on acute and late toxicity of curative thoracic radiotherapy Pignon T, Gregor A - 1208 patients inclus dans le bras de RT thoracique, de 6 essais randomisés de EORTC étaient disponibles et analysés - Les patients repartis en six groupes par tanches d’âge de 50 à > 70 ans - Les toxicités sont calculées par la méthode de Kaplan-Meier et la comparaison faite par tranche d’âge - La survie ajustée en fonction de la localisation tumorale était comparée par tranche âge (p=0.82) Radiother Oncol 1998 mar,46(3)239-48 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

52 Age has no impact on acute and late toxicity of curative thoracic radiotherapy Pignon T,Gregor A Toxicité aiguës grade >1 retrouvé 640 fois (1208patients) - Nausée, dyspnée, œsophagite, fatigue, altération PS : pas DS par tranche d’âge - Perte de poids tendance ↑ chez sujets âgés (p=0.002) Toxicités tardives : - > grade 1 retrouvée 1182 fois ( 935/ 1106 patients) *Temps moyen des complication 13 mois pas de DS par tranche d’âge *50 % des patients sans complication à 4 ans sans DS par âge p=0.57 - > grade 2 pas DS par âge p=0.1 dyspnée, faiblesse - Œsophagite > grade 2 p=0.01 montre tendance à la signification chez sujets âgés 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

53 Cancer in Patients Aged 90 Years or Older: Radiation Therapy. Norio Mitsuhashi Entre1970 et 1979: 32 patients traités par RT pour diverses affections cancéreuses (ORL, LMNH, Urogénitale, œsophage ) Pas de Chimiothérapie associée, pas de modification technique RT liée à l’âge, Champs limités réduire séquelles. NbAge ansTraitement curatif Traitement pallaitif Patients3290-98(92.5 m)239 PS 0-1 17(74 %)4( 44 %) Co morbidités 20(62 %) RT39-78 Gy Hypofr.39 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

54 Cancer in Patients Aged 90 Years or Older Radiation Therapy * Norio Mitsuhashi Résultats: - Traitement curatif: 22/23 Ont terminé leur tt - Traitement palliatif: 9 patients - Réponse Globale: 82 % - SV5 34 % (patients tt visée curative) - Toxicité aiguë: 4 patients mucite G2-3 3 patients radiodermite G2, 1 cystite aiguë pendant RT *Radiology June 1999-211(829-33 NbTraite- ment curatif Traitement palliatif Patients32239 RC14(64%) RP4(18 %) sans changement 3(14 %) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

55 Cancer in Patients Aged 90 Years or Older: Radiation Therapy * Norio Mitsuhashi Conclusions : -Âge n’est pas un facteur limitant pour la radiothérapie des patients>90 ans -RT est aussi efficace patients > 80 ans que chez sujets jeunes - Tolérance à la radiothérapie, la réparation des dommages ne différent pas de celles du sujet jeune - Dose RT recommandée 60-70 Gy si la stratégie thérapeutique est à visée curatrice. Chez le sujets en mauvais PS avantage RT hypofractionnée 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

56 Radiation therapy alone in elderly with early stage non-small cell lung cancer * San José S, Arnaiz MD, Lucas A - Stade I : 22 (73%), et II : 9(27%). - EOA 22(67%) - Age médiane:75 ans (71-97), 11 patients > 80 ans - RT:66-78 Gy /2 Gy par fraction SSR3 : 50.2 % *1 patient décédé Complication aiguë * Lung Cancer. 2006 May;52(2):149-54. Epub 2006 Mars NbRéponse Objective Tx SV3SV3 spécifique SV 3sans métas Toxicité G3 Patients3323(70%)50 %55.3 %71 %6 % 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

57 High-dose radiation therapy for elderly patients with inoperable or unresectable non small cell lung cancer Hayakawa K* Analyse rétrospective comparant une RT à la dose de 60 Gy entre deux groupes de patients inopérables et/ou non résécables - Médiane d’âge patients: >75 ans: 78 ans <75 ans: 64 ans - Stade: I,II,III 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

58 High-dose radiation therapy for elderly patients with inoperable or unresectable non small cell lung cancer Hayakawa K* RT Résultats: 1-Pas de différence significative de SV entre les 3 groupes 2-Pour les stade I et II pas de DS de courbe de SV 3-Pour les stade III la courbe de SV des patients > 80 ans est inferieure aux autres groupes. pas(DS) (*Décès par I. respiratoire liée à la Radiothérapie) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

59 Entre 1976-1992: 32 patients traités par RT âgés > 75 ans, stades I et II CBNP - traités RT (raison: âge, CI Chirurgicales, CI médicales, refus de la Chirurgie) - Âge moyen:75 ans - Dose RT: 60 Gy/ champs réduits : T+hile+M dose / 1.8 Gy si patients mauvais état Radiation Therapy for Stage I and II non small lung Cancer in Patients Aged 75 Years and Older * FURUTA M. * JPN JCO 1996, Ap 26 (2)95-98 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

60 Radiation Therapy for Stage I and II non small lung cancer in Patients Aged 75 Years and Older FURUTA M JPN JCO 1996, Ap 26 (2)95-98 Survie: SV2- 5 spécifique : 57 et 36 % SV2-5 actuarielle : 40 et 16 % SSR2-5 : 43 et 23 % 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

61 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Radiation Therapy for Stage I and II non small lung cancer in Patients Aged 75 Years and Older FURUTA M. JPN JCO 1996, Ap 26 (2)95-98 Cause Echec: Récidive locale plus fréquente (6 patients) Décès: 11 patients (7 maladie cardiaque,1 I. Resp.) Aucun patient n’a développé une pneumopathie sévère Conclusion: On peut espérer une probabilité de survie à long terme chez le sujet âgé traité par RT Dr Souheil KOBEISSI

62 Treatment of elderly when cure is the goal :the influence of age on treatment selection and efficacy for stage III NSCLC. LE COATE,C MASSY, AJ HOPE :PRINCESS MARGUERIT HOSPITAL TORONTO Etude rétrospective : portant sur 1302 patients atteints CBNPC stade III traités entre 1997 - 2007 * 665 ont été exclus: patients mal classés et /ou avec des ggs N2 en post op. L’analyse porte 637 patients: classés suivant les modalités thérapeutiques - Palliative (RT< 40 Gy ou CT) - Curative (RT > 40 GY +/- CT),association (CT,RT,CH) Résultats: toxicité, traitement, survie ont étés analysés: par tranche d’âge: - 0-65 ans (339), - 66-75 ans (223), - et >76 ans (75 patients) Abstract 7014 ASCO 2010 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

63 Treatment of elderly when cure is the goal :the influence of age on treatment selection and efficacy for stage III NSCLC. L E COATE,C MASSY, AJ HOPE :PRINCESS MARGUERIT HOSPITAL VariablesPrésentation Patients TT 0-65 ans66-75 ans>76 ansValue P ECOG ps0 1 2+ 22 % 66 12 20 % 52 38 17 % 43 40 <0.0001 StadeIIIA IIIB 51% 49 51 49 53 47 0.82 Comorbidités0 1-2 3+ 63% 31 6 41 % 43 16 33 % 40 27 <0.0001 TraitementPalliatif RT associations 14 % 46 40 37 % 39 24 69 % 21 10 <0.0001 Survie(mo)Palliatif RT Association 7,8 17,4 33,4 7,0 12,6 28,6 11 20,0 27,7 0.64 0.11 0.57 Caractéristiques de patients 637 : Sexe : M : 60 % / F :40 % Histologie: adénocarcinome 44% - Epidermoides 38 % - autres 18 % Dr Souheil KOBEISSI

64 Treatment of elderly when cure is the goal :the influence of age on treatment selection and efficacy for stage III NSCLC LE COATE,C MASSY, AJ HOPE :PRINCESS MARGUERIT HOSPITAL Résultats 1- Patients âgés > 65 ans un mauvais peformance status, multiples comorbidités, souvent reçoivent un traitement palliatif p<0.0001 2- Patients plus âgés et plus jeunes ttés curative,par RT ou chirurgie même taux toxicité grade 3 /4 : * (0-65) : 39 % * (66-75): 43 % * (75) : 5 % p =0.18 3- Survie plus mauvaise avec progression de l’âge (p < 0.0001) probablement due au traitement souvent plus palliatif 4- Survie patients traités visée curative analysée par tranche d’âge : pas de différence pour les groupes d’âge RT (p=0.11) et chi (p=0.57 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

65 Radiothérapie Radiothérapie Au début 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

66 Aujourd’hui 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

67 Conclusion Conclusion L’âge ne représente pas un facteur limitant à l’administration de la radiothérapie à visée curative chez le sujet âgé, atteint d’un cancer bronchique inopérable et ou non résécable de stade I et II, néanmoins une évaluation onco-gériatrique au préalable reste indispensable Pour les stades avancés, les traitements demeurent des traitements palliatifs 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Souheil KOBEISSI

68 4° Rencontre Régionale d’Oncologie Gériatrique. POITIERS – Futuroscope : le 24 Mars 2011

69 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie 2 ème PARTIE Onco-gériatrie et comorbidités Modérateurs : Modérateurs : Sandra SCHREINER (Saintes) Nicolas MATHE (Soyaux) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011

70 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie Prise en compte des comorbidités en onco-gériatrie Rémy BILLON (La Rochelle) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

71 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON Prise en compte des comorbidités en onco-gériatrie…

72  Nature de la condition pathologique  Maladies  Syndromes  Signes  Importance relative des conditions  La principale et les comorbidités  Les interactions entre les comorbidités  Chronologie des conditions Définition des comorbidités 1 Définition des comorbidités 1 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

73 Définition des comorbidités 2  Importance des considérations socio-économiques, culturelles, environnementales.  Conceptualisation:  Index de Charlson, CIRS-G  Finalement: fragilité secondaire 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

74 Les 2 conceptions de la fragilité  Fragilité primaire: dérégulation de multiples systèmes physiologiques qui interréagissent et entrainen,t des difficultés à assurer l’homéostasie  Fragilité secondaire: résultat de multiples conditions pathologiques chez un individu 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

75 Vulnérabilité et fragilité  La fragilité augmente la vulnérabilité à des évènements intercurrents  Diminution des réserves avec lesquelles on peut compenser les stress 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

76 Comment capturer cette complexité ?  Faut-il faire comme d’habitude mais mieux  Ou pour faire mieux faut-il trouver des méthodes nouvelles? 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

77 Les 3 types de biais en prévention  Lead time bias: l’évolution ne sera pas ou peu influencée par le traitement. On fait le diagnostic plus tôt mais ça ne change pas la date de décès.  Length time bias: on identifie une pathologie qui ne serait jamais devenue symptomatique dans l’espérance de vie du patient.  Selection bias: les résultats d’études de dépistage reposent sur des volontaires non représentatifs de la population générale. 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

78 ESPERANCE DE VIE 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

79 Mr M P 83 ans Démence type Alzheimer diagnotiquée 2 ans avant Hypertension et Hyperlipidémie Arthrose sévère, utilise un déambulateur Cataracte er dégénérescence maculaire (modérée) Vit seul dans une résidence service Autonome dans son appartement 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

80 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

81 Evaluation de la fragilité 1 Age > 84 ans ADLs: dépendance pour 1 variable ou plus Comorbidités 3 ou plus Syndromes gériatriques:  Confusion  Démence  Dépression  Ostéoporose  Incontinence  Chutes  Failure to thrive 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

82 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Evaluation de la fragilité Dr Rémy BILLON

83 ESPERANCE DE VIE  Sujet âgé robuste >= 5 ans  Sujet âgé fragile < 5 ans  Fin de vie < 2 ans  Five years screening test: importance de l’âge, du sexe, du bmi, de la perception de santé, d’aide pour se déplacer, de marcher ¼ de mile, d’être fumeur, des antécedents de BPCO, de diabète, de cancer et du nombre d’hospitalisations Schonberg MA, Davis RB, McCarthy EP, Marcantonio ER. Index to predict 5-year mortality of community-dwelling adults aged 65 and older using data from the National Health Interview Survey. J Gen Intern Med 2009;24(10):1115-22.  Quelques pathologies: Fracture du col du fémur à 80 ans: 5.4 ans Insuffisance cardiaque congestive > 75 ans: homme 3.9 ans femme 4.5 ans 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

84 L’éclairage qui manque Des RCT avec évaluation du gain de survie Temps nécessaire pour commencer à bénéficier La qualité de vie et la maitrise des symptômes 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

85 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Rémy BILLON

86 4° Rencontre Régionale d’Oncologie Gériatrique. POITIERS – Futuroscope : le 24 Mars 2011

87 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie 3 ème PARTIE Les Brèves… Les Brèves… Simon VALERO (Poitiers) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Simon VALERO

88 Appel à projets INCa 2011 Déploiement national d’unités de coordination en oncogériatrie-UCOG 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Simon VALERO

89 CHU H Mondor CHU HEGP/ CLCC I Curie CHU La Pitié/C Foix Lille CHU/CLCC CH Senlis/Creil Dijon CHU/CLCC/CH/ Cl Privées Lyon CHU/CLCC/Cl Privées Marseille CLCC/CDG Toulouse CHU/CLCC CHU/CLCC/CH Clermont Ferrand Limoges CHU/Cl. Privées Bordeaux CHU/CLCC CHU/CLCC Rouen Strasbourg CHU/CLCC Nantes/Angers CHU/CLCC CH La Roche/Yon 15 Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie (UPCOG) en France RAPPEL 2006 - 2011 Dr Simon VALERO

90 En 2011 Dr Simon VALERO

91 OBJECTIFS mieux adapter les traitements des patients âgés atteints de cancer par des décisions conjointes oncologues- gériatres promouvoir cette prise en charge dans la région afin de la rendre accessible à terme à tous les patients âgés atteints de cancer, contribuer au développement de la recherche en oncogériatrie, notamment par des collaborations régionales ou nationales, soutenir la formation et l’information en oncogériatrie. 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Simon VALERO

92 MODALITES DE PARTICIPATION Durée des projets : 3 ans Organismes éligibles : –CHU –CLCC –Centre non universitaire sous réserve de l’accord de l’agence régionale de santé (ARS) et d’une coopération régionale effective et formalisée avec le CHU et /ou le CLCC. Gestion du projet –2 coordonnateurs, un oncologue et un gériatre –travailler en étroite collaboration avec les établissements autorisés au traitement du cancer de sa région –favoriser l’organisation des trajectoires de prise en charge (filière gériatrique, équipes mobiles gériatriques, accès aux soins palliatifs) –s’appuyer sur le Réseau Régional de Cancérologie (RRC) –mettre en place un comité de pilotage réunissant les différents acteurs concernés –élaborer et adresser à l’INCa (avec copie à l’ARS et au RRC) un rapport annuel d’activité 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Simon VALERO

93 CAHIER DES CHARGES (1) Mieux adapter les traitements des patients âgés atteints de cancer par des décisions conjointes oncologues-gériatres –Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) L’UCOG définit avec les différentes équipes de cancérologie un mode de fonctionnement pour la discussion des dossiers des patients âgés dans les différentes RCP  présence systématique d’un gériatre aux RCP : au cas par cas.  mise en place d’une réunion de concertation pluridisciplinaire spécifique à l’oncogériatrie (RCOG) : laissée à l’initiative des équipes.  Les propositions de prise en charge gériatrique issues de l’avis des équipes de gériatrie devront être inscrites dans le dossier du patient et communiquées au médecin traitant. –Accès aux structures de soins gériatriques L’UCOG définit les critères d’indication à une évaluation ou une prise en charge gériatrique (modalités organisationnelles)  Ces critères, après concertation régionale, sont mis à disposition de toutes les équipes médicales prenant en charge les patients âgés atteints de cancer dans la région. –Recours L’UCOG constitue un éventuel recours à la prise en charge oncogériatrique de proximité L’organisation et la disponibilité des équipes sont inscrites dans le projet de l’UCOG. 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011

94 Promouvoir la prise en charge des patients âgés atteints de cancer dans la région afin de la rendre accessible à tous –favoriser la diffusion des recommandations de prises en charge spécialisées, via le réseau régional de cancérologie. –mettre en place, en lien avec le réseau régional de cancérologie, des études visant à évaluer l’impact de ces recommandations de prise en charge spécialisées sur la prise en charge réelle de ces patients. CAHIER DES CHARGES (2) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Simon VALERO

95 Contribuer au développement de la recherche en oncogériatrie (collaborations interrégionales) –Stimuler l’offre d’essais cliniques en onco-gériatrie –Etablir des liens avec des équipes de recherche reconnues dans ce domaine –Analyser des cohortes Soutenir la formation et l’information en oncogériatrie –Développer une formation continue en oncogériatrie en lien avec le RRC –Former les équipes mobiles de gériatrie de la région à l’oncogériatrie –Créer, poursuivre ou participer au DU ou DIU d’oncogériatrie –Assurer une information des patients, des aidants familiaux et du grand public CAHIER DES CHARGES (3) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Simon VALERO

96 Modalités de financement : –MIGAC –Financement annuel Date de lancement de l’appel à projets: –8 mars 2011 Date limite de soumission du dossier de candidature: –9 mai 2011 Date prévisionnelle de publication des résultats: –Fin juin 2011 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 FINANCEMENT Dr Simon VALERO

97 CONCLUSION …Travaillons ensemble dans le même sens… L’onco-gériatrie doit et peut vivre en Poitou-Charentes En espérant une représentativité en tant qu’UCOG 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Simon VALERO

98 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie CONCLUSION Simon VALERO (Poitiers) 4ème Rencontre Régionale d’Onco-Gériatrie: Poitiers le 24 Mars 2011 Dr Simon VALERO

99 MERCI à tous…. Et rendez-vous en 2013 à NIORT