Antigénurie pneumocoque

Présentation au sujet: "Antigénurie pneumocoque"— Transcription de la présentation:

1 Antigénurie pneumocoque
Marine Naudin, service de maladies infectieuses, hôpital Raymond Poincaré

2 Plan 1) Cas cliniques 2) PAC : définition et épidémiologie
3) Documentation microbiologique 4) Pneumocoque 5) Antigénurie : technique 6) Sensibilité / Spécificité 7) Faux négatifs / Faux positifs 8) Recommandations et utilisation 9) Conclusion

3 « Présentation classique »
Cas cliniques  « Présentation classique »

4 Monsieur C . Patient de 21 ans sans antécédent médicaux
Tabagisme actif à 5PA, OH occasionnel Histoire de la maladie : frissons, fièvre, myalgies, arthralgies, asthénie puis à 24h toux compliquée d'hémoptysie de moyenne abondance A l'arrivée aux urgences : TA 135/60mmHg, FC70 bpm, Sat % AA, T 39,3°C ACP : abolition du MV hémichamp droit Angioscanner pulmonaire : Pas d’E.P. MAIS …

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6 Résultat du Scann Ccl : pnp basale droite avec plages de verre dépoli
hémorragie intra alvéolaire Réalisation des antigénuries : Ag Pneumo +

7 Madame P. Patiente de 51 ans
ATCD d'asthme ds l'enfance, tabagisme à 15PA Toux grasse, sensation fébrile, frissons, myalgies, dyspnée Aux urgences : TA 130/60 mmHg, FC 90 bpm, T 37.5°C, Sat 93% AA Sd infl biologique avec leucocytes (maj. PNN)

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9 Au total PFLA base droite Réalisation des antigénuries : Ag Pneumo +

10 Cas cliniques « Moins typiques »

11 Monsieur B. Patient de 66 ans, ATCD : AEG, fièvre, toux grasse
VIH + en rupture de traitement (158 CD4/mm3) co infection VHC, LEMP AVC avec hémiparésie séquellaire AEG, fièvre, toux grasse

12 sd interstitiel bilatéral

13 Hypothèses et dg Pneumocystose ? Légionellose ?
Bronchiolite diffuse sur DDB ? Réalisation des antigénuries : Ag Pneumo + Diagnostic : de surinfection bronchique à pneumocoque

14 Mme H. Femme 56 ans consulte pour céphalées et confusion fébrile depuis 48h associée à une notion de toux sèche (dg en ville de « grippe ») Hémodynamique : TA=90/60mmHg, Fc=110bpm, sat=97% en AA Biologie : IRA créat=250mM, BHC cytolyse à 20N, PQ=20.000/mm3 et Hyperleucocytose à PNN Examen: pas de foyer pulmonaire, sd méningé

15 Suite des examens Antigénurie pneumocoque positive

16 Que faites-vous ? PL Plus dur ….
PL : 1 élément, 0 hématie, protéinorachie = 0,6g/L, glycorachie N, lactates=4,6mM A 24h : culture positive à pneumocoque et hémoc + Au total: méningo-encéphalite à pneumocoque sans PAC

17 Plan 1) Cas cliniques 2) PAC : définition et épidémiologie
3) Documentation microbiologique 4) Pneumocoque 5) Antigénurie : technique 6) Sensibilité / Spécificité 7) Faux négatifs / Faux positifs 8) Recommandations et utilisation 9) Conclusion

18 Pneumopathies aiguës communautaires (PAC)
Définition : fièvre + symptôme respiratoire (toux dyspnée expectoration foyer auscultatoire) + opacité radiologique Feuillets de Radiologie Volume 49, Issue 6, December 2009, Pages 379–391

19 Épidémiologie française E Catherinot et al, La pneumologie fondée sur les preuves, Edition 2014
12 millions de consultations pour infection respiratoire basse (IRB) /an : - 5% des consultation de médecine générale Le Fur et al, rapport du CREDES, mars 1995 - 3% des admissions non traumatologiques aux urgences Pareja A et al, Chest 1992 5 à 10% des IRB sont des PAC Le Fur et al, rapport du CREDES, mars 1995 étude CREDES pneumonies par an Le Fur et al, rapport du CREDES, mars 1995 hospitalisations pour PAC par an Falco V, Chest 1991 Mortalité : 6 à décès par an Gomez J, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996

20 Épidémiologie PAC Europe M. Woodhead Eur Respir J 2002
Revue de la littérature : 41 études prospectives sur l'étiologie des PAC (Espagne, Angleterre, Finlande) 9 études sur PAC communautaires 23 sur patients hospitalisés 13 sur patients en soins intensifs Pneumocoque : premier germe dans les 3 catégories Pas de différence en terme de fréquence selon les pays

21 M. Woodhead Eur Respir J 2002

22 M. Woodhead Eur Respir J 2002

23 Épidémiologie PAC Europe M. Woodhead Eur Respir J 2002
Pas de diagnostic microbiologique dans 41,5 % à 49,8% des cas Causes de non identification : - tableau clinique simulant une pneumopathie - faible sensibilité des méthodes microbiologiques conventionnelles - infection à pneumocoque non identifié ++ - non indication à réaliser des explorations microbiologiques - pneumopathies virales (10% à 36% des cas Musher DM et al, J Infect 2013)

24 Plan 1) Cas cliniques 2) PAC : définition et épidémiologie
3) Pneumocoque 4) Documentation microbiologique 5) Antigénurie : technique 6) Sensibilité / Spécificité 7) Faux négatifs / Faux positifs 8) Recommandations et utilisation 9) Conclusion

25 Pneumocoque (1) Streptococcus pneumoniae
Cocci Gram positif groupé en paires (diplocoque) Environ 90 sérotypes Capsule composée de monosaccharides, d’oligosaccharides et d’autres composants polymériques à haut poids moléculaire Colonise les surfaces muqueuses du rhinopharynx et des VAS

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27 Pneumocoque (2) 1ere cause de PAC 40% des PAC admises en réanimation
FDR : éthylisme, VIH, diabète, BPCO, anémie falciforme, IRC, asplénie Techniques de références pour la mise en évidence : hémocultures et prélèvements respiratoires Place de l'antigénurie (Ag) ???

28 Plan 1) Cas cliniques 2) PAC : définition et épidémiologie
3) Pneumocoque 4) Documentation microbiologique 5) Antigénurie : technique 6) Sensibilité / Spécificité 7) Faux négatifs / Faux positifs 8) En pratique ? 9) Conclusion

29 Documentation microbiologique (1)
Techniques non invasives : - ECBC : sensibilité de l'examen direct 60% mais 14 à 21 % de mauvaise qualité Musher Dm et al, Clin Infect Dis ; 2004 - Hémocultures : très peu sensibles (15 à 30%) Bartlett Clin Infect Dis ; 2004 - Antigénuries légionelle et pneumocoque - Sérologies des germes atypiques - PCR virales sur prélèvement naso pharyngé 

30 Documentation microbiologique (2)
Techniques invasives : - fibroscopie bronchique : aspiration bronchique, brossage protégé, LBA, biopsie trans bronchique, pct trans trachéale - ponction pleurale - ponction biopsie trans thoracique - thoracoscopie

31 Plan 1) Cas cliniques 2) PAC : définition et épidémiologie
3) Pneumocoque 4) Documentation microbiologique 5) Antigénurie : technique 6) Sensibilité / Spécificité 7) Faux négatifs / Faux positifs 8) En pratique ? 9) Conclusion

32 Antigénurie Technique (1)
Prélèvement minimum 5ml d'urines comme pour un ECBU pour pouvoir être techniqué par le labo Conservé à température ambiante ou à 4°C si l'analyse n'est pas réalisée dans la journée Concentration pré analytique des urines recommandée : permet d'augmenter la sensibilité du test sans en diminuer la spécificité

33 Antigénurie Technique (2)
Antigène mis en évidence = lipopolysaccharide de 10KDa de la membrane externe bactérienne, Persiste à l'état soluble dans les liquides biologiques même si la bactérie n'est plus viable 2 méthodes possibles : ELISA = 4h immunochromatographie sur mb = 15min

34 Plan 1) Cas cliniques 2) PAC : définition et épidémiologie
3) Pneumocoque 4) Documentation microbiologique 5) Antigénurie : technique 6) Sensibilité / Spécificité 7) Faux négatifs / Faux positifs 8) En pratique ? 9) Conclusion

35 Sensibilité et spécificité (1)
Dominguez CHEST 2001 Étude rétrospective réalisée dans le service de microbiologie de l'hôpital universitaire Germans Trias i Pujol, faculté de médecine de Barcelone. 1) pneumopathie pneumococcique certaine ( 51 patients) 28 patients avec hémoc + : 23 Ag positives (82,1%) 23 patients avec hémocs – mais immuno électrophorèse + : 18 Ag positives (78,3%)

36 Concernant le premier groupe de pneumopathie pneumococcique certaine :
Spécificité 97,2% Sensibilité 80,4% Dominguez CHEST 2001

37 Sensibilité et spécificité (2)
2) pneumopathie probable (16 patients) Dg posé par expectoration (direct ou culture positive à pneumocoque) 7 Ag positives (43,7%) 3) infection non pneumococcique ( 71 patients) 28 pneumopathies non pneumococcique 12 bactériémies sans point d'appel pulmonaire 31 infections urinaires 2 Ag + (2,8%) : FP imputables à des réactions croisées ? (pnp à L. pneumophila et bactériémie à B. fragilis) 4) pneumopathie sans documentation bactérienne (16 patients) 1 Ag + (6,3%) mais étude rétrospective de faible effectif... Dominguez CHEST 2001

38 Sensibilité et spécificité (3)
Alison Sinclair et al, J. Clin. Microbiol. 2013 Méta analyse évaluant la sensibilité et spécificité du test BINAX now vs méthodes standards pour diagnostic microbiologique de S. pneumoniae chez patients hospitalisés pour pneumopathie Bases de référence : Pubmed, Embase, Cochrane Collaboration, Centre for Research and dissemination, CADTH, DARE jusqu' à juillet 2012 27 études retenues de 2001 à 2011 dont une en USI

39 Sensibilité et spécificité (4)
Critères d'inclusion : cohorte de patients avec PAC définie par symptômes d'infection respiratoire basse et apparition récente de signes radiologiques compatibles avec une pneumopathie Critères d'exclusion : études de type cas-témoins, recrutement majoritairement d'âge pédiatrique, pneumopathies nosocomiales Caractéristiques démographiques : prédominance de sujets âgés à l'exception des études incluant des patients VIH, âge médian de 43 à 79 ans et 47 à 79% d'hommes Alison Sinclair et al, J. Clin. Microbiol. 2013

40 Sensibilité et spécificité (5)
Alison Sinclair et al J. Clin. Microbiol. 2013

41 Sensibilité et spécificité (6)
Based on all 27 studies, the pooled sensitivity was 74.0% (95% CrI, 66/6% to 82.3%) and the pooled specificity was 97.2% (95% CrI, 92.5% to 99.8%). Alison Sinclair et al J. Clin. Microbiol. 2013

42 Sensibilité et spécificité (7)
Durée de positivité ? Étude prospective sur 34 patients atteints de PAC avec Ag + Objectif : monitorer la durée d'excrétion de l'Ag pneumococcique dans les urines après la fin de l'ATB Ag prélevées : M1 18 patients + (52,9%) M2 12 patients (35,2%) M4 6 patients (17,6%) M6 2 patients (5,9%) F. Andreo et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2009)

43 Plan 1) Cas cliniques 2) PAC : définition et épidémiologie
3) Pneumocoque 4) Documentation microbiologique 5) Antigénurie : technique 6) Sensibilité / Spécificité 7) Faux négatifs / Faux positifs 8) Recommandations et utilisation 9) Conclusion

44 Faux positifs / Faux négatifs
Vaccin anti pneumococcique positive les Ag les 7 jours suivant Marcos Eur Respir J 2003 Colonisation du nasopharynx (30-40% de portage asymptomatique chez l'enfant de moins de 10 ans vs 1-10% chez l'adulte) : non validé en population pédiatrique Song JY, J Korean Med Sci 2013 Terrain BPCO Marcos Eur Respir J 2003 Réactions croisées co infections espèce viridans Joon Young Song, Infect Chemother 2013 Bactériurie associée Le test reste positif dans les 2 mois suivant une infection à pneumocoque Marcos Eur Respir J 2003 Faux négatifs Urines peu concentrées Marcos Eur Respir J 2003

45 Plan 1) Cas cliniques 2) PAC : définition et épidémiologie
3) Documentation microbiologique 4) Pneumocoque 5) Antigénurie : technique 6) Sensibilité / Spécificité 7) Faux négatifs / Faux positifs 8) Recommandations et utilisations 9) Conclusion

46 Recommandations (1) Recommandations françaises pour les pneumonies acquises en ville, en dehors d’une institution Pas de bilan microbiologique pour les patients sans critères de gravité Patients hospitalisés en médecine : - hémocultures et ECBC peuvent être recommandés - Ag(u) pneumocoque pas recommandée d’emblée Patients hospitalisés en réanimation : hémocultures, l’analyse cytobactériologique des sécrétions trachéobronchiques prélevées lors de l’intubation et Ag pneumocoque recommandés 15e CONFERENCE DE CONSENSUS EN THERAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES BASSES DE L’ADULTE IMMUNOCOMPETENTMERCREDI 15 MARS 2006

47 Recommandations (2) Recommandations américaines de 2007
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults Clinical Infectious Diseases 2007

48 Y a t il une optimisation de l'antibiothérapie ? (1)
Roger Sorde, Arch Intern Med. 2011 Étude prospective incluant PAC adultes de février à janvier 2008 réalisée en Espagne (Hôpital universitaire Vall d'Hebron Barcelone) Très bonne Spécificité de l'Ag : Optimisation de l'ATB ? Limiter risque de résistance ? Limiter les effets secondaires ? Réduire les coûts ?

49 Y a t il une optimisation de l'antibiothérapie ? (2)
Ag positive chez 130 patients présentant une pneumopathie à pneumocoque objectivée par tests standards (hémocs/ponction pleurale/expectorations) 41 modifications d'atb (seulement 8,6%) Malgré test positif pas de modification de traitement chez les 89 autres patients : pas d'explication ! Roger Sorde´, Arch Intern Med. 2011

50 Y a t il une optimisation de l'antibiothérapie ? (3)
Objectif : évaluer l'impact d'une antibiothérapie basée sur la positivité d'une antigénurie pneumococcique efficacité de traitement coût exposition aux antibiotiques Etude prospective randomisée réalisée sur 2 ans d'avril 2006 à mai 2008 dans le service de médecine interne de l'hôpital universitaire Arnau de Vilanova (Catalonia, Espagne). Tout adulte admis aux urgences avec dg de PAC posé était éligible. M Falguera et al. Thorax 2010

51 Y a t il une optimisation de l'antibiothérapie ? (4)
Critères d'inclusion : Age supérieur à 18 ans Argument pour une pneumopathie : 2 ou plus signes cliniques (fièvre, frissons, toux, crachats, douleur pleurale, signes de condensation pulmonaire) + opacité radiologique compatible avec une infection récente PSI 3 ou 4 / circonstances justifiant une hospitalisation Stabilité clinique dans les 2 à 6 jours suivant l'admission (temp < 37,8°C, FC < 100bpm, FR < 24/min, Tas > 90 mmHg, Sat > 90% sevré en O2) M Falguera et al. Thorax 2010

52 Y a t il une optimisation de l'antibiothérapie ? (5)
Critères d'exclusion : Erreur diagnostique Pneumopathie nosocomiale Facteurs de risque pour Pseudomonas aeruginosa, anaérobies ou autres micro organismes nécessitant une modification de ttt Tuberculose Empyème Immunodépression (VIH, hémopathies, transplantations, neutropénies, ttt immunosuppresseurs) M Falguera et al. Thorax 2010

53 M Falguera et al. Thorax 2010;65:101e106

54 Y a t il une optimisation de l'antibiothérapie ? (6)
A l'inclusion : (1) β-lactamine (ceftriaxone 2 g/j, ou Augmentin® 1 g fois 3/j) + macrolide (azithromycine, 500 mg/j) IV (2) fluoroquinolone (levofloxacine 750 mg/j) IV Traitement empirique (ET) : (1) relai par ß-lactamine orale large spectre (Augmentin® ou cefditoren (400mg 2 /j) / durée totale de 10j + macrolide (azithromycine 500mg/j) pour durée totale de 5j (2) fluoroquinolone (levofloxacine 750 mg/j) pour durée de 10j Traitement ciblé (TT) : Amoxicilline 1g 3 fois/j Puis sortie à 24-48H du relais PO M Falguera et al. Thorax 2010

55 Y a t il une optimisation de l'antibiothérapie ? (7)
Tests diagnostics Hémocs ECBC Ponction pleurale Sérologies Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci et Coxiella burnetii Paramètres étudiés Résultats cliniques : mortalité, rechute, passage en réa, survenue d'événement indésirables, durée d'hospitalisation Critères économiques : coût de l'hospitalisation, coût de l'antibiothérapie et des méthodes diagnostiques Exposition aux ATB : durée de ttt IV, large spectre (Ceftriaxone, Augmentin®, cefditoren, levofloxacine), spectre étroit (amoxicilline, azithromycine) M Falguera et al. Thorax 2010

56 Y a t il une optimisation de l'antibiothérapie ? (8)
Résultats selon les 2 bras Cliniques : pas de différence significative sur les résultats cliniques. Sauf survenue d'événements indésirables plus fréquents dans le bras empirique (16 incidents soit 18% vs 8 soit 9%) à type de troubles digestifs. Économiques : le coût global de la prise en charge 1657€ pour bras traitement dirigé (hospitalisation €; ATB €; antigénurie €) 1617,2 € pour le bras empirique (hospitalisation € ; ATB €) (p 0.28) Exposition ATB similaire dans les 2 groupes M Falguera et al. Thorax 2010

57 M Falguera et al. Thorax 2010

58 Autres utilisations possibles ?
Etude rétrospective sur : 34 patients PAC à pneumocoque 89 patients avec pleurésie non pneumococcique => hémocs, cultures pleurales, Ag urinaire et ICT sur liquide pleural ICT + chez 24 patients PAC pneumo (70,6%) ICT – chez 83 patients (93,3%) pleurésie non pneumococcique Jose´ M. Porcel,CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007

59 Autres utilisations possibles ?
ICT sur pleurésie Se 70,6% Versus : Hémoculture 37,5% Culture pleurale 32,3% Antigénurie pneumocoque 82,1% Jose´ M. Porcel,CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007

60 Plan 1) Cas cliniques 2) PAC : définition et épidémiologie
3) Documentation microbiologique 4) Pneumocoque 5) Antigénurie : technique 6) Sensibilité / Spécificité 7) Faux négatifs / Faux positifs 8) Recommandations et utilisations 9) Conclusion

61 Conclusion (1) Intérêts : Rapidité (∼15 min)
Grande spécificité chez les adultes (Sp 97,2% ) Capacité à détecter le pneumocoque après une antibiothérapie > 1 mois En cas de positivité et de dg de PAC permet de réduire le spectre de l’ATB : limitation des résistances bactériennes et de la iatrogénie médicamenteuse Intérêt épidémiologique Inconvénients : Coût Sensibilité médiocre Faux positifs

62 Conclusion (2) Littérature abondante mais pas de consensus :
pas de documentation microbio en ambulatoire antigénurie clairement indiquée pour les PAC en réanimation reste un flou sur les PAC hospitalisées... Possibilité d'améliorer la sensibilité du test par concentration des urines avant immunochromatographie ?

63 Bibliographie (1) Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns M. Woodhead Eur Respir J 2002; 20: Suppl. 36, 20s–27s Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples Jose´ Domı´nguez CHEST 2001; 119:243–249 Systematic review and meta-analysis of a urine-based pneumococcal antigen test for diagnosis of community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae Alison Sinclair,a Xuanqian Xie,a Marty Teltscher,b Nandini Dendukuria J. Clin. Microbiol. 2013, 51(7): DOI: /JCM Published Ahead of Print 15 May 2013. Marcos Eur Respir J 2003; 21: 209–214 Joon Young Song, Infect Chemother 2013;45(4): Song JY, J Korean Med Sci 2013;28:4-15 15e CONFERENCE DE CONSENSUS EN THERAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES BASSES DE L’ADULTE IMMUNOCOMPETENTMERCREDI 15 MARS 2006 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

64 Bibliographie (2) Current and Potential Usefulness of Pneumococcal Urinary Antigen Detection in Hospitalized Patients With Community-Acquired Pneumonia to Guide Antimicrobial Therapy Roger Sorde´, Arch Intern Med. 2011;171(2): Published online September 27, 2010 Prospective, randomised study to compare empirical treatment versus targeted treatment on the basis of the urine antigen results in hospitalised patients with community-acquired pneumonia M Falguera et al. Thorax 2010;65:101e106. Persistence of Streptococcus pneumoniae urinary antigen excretion after pneumococcal pneumonia F. Andreo & C. Prat & J. Ruiz-Manzano & L. Lores & S. Blanco &M. A. Cuesta &M. Giménez & J. Domínguez Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2009) 28:197–201 Contribution of a Pleural Antigen Assay (Binax NOW) to the Diagnosis of Pneumococcal Pneumonia* Jose´ M. Porcel, MD, FCCP; Agustı´n Ruiz-Gonza´ lez, MD; Miquel Falguera, MD Antoni Nogue´s, MD; Carles Galindo, MD; Jordi Carratala´ , MD; and Aureli Esquerda, PharmD CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007