Antibioprophylaxie en Chirurgie Pédiatrique

Présentation au sujet: "Antibioprophylaxie en Chirurgie Pédiatrique"— Transcription de la présentation:

1 Antibioprophylaxie en Chirurgie Pédiatrique
Dr I. Gaudet-Ferrand CHU Montpellier

2

3 Développement immunitaire & Antibioprophylaxie en chirurgie néonatale

4 Préserver Microbiote intestinal
Système immunitaire immature à la naissance Colonisation de l’intestin par les bactéries => développement immunitaire Antibioprophylaxie: Diminuer ISO Préserver Microbiote intestinal

5 Ecologie bactérienne Fœtus dans milieu stérile. Rupture membranes
Colonisation cutanée et digestive par flore vaginale Différences qualitatives et quantitatives fonction mode d’accouchement Puis colonisation cutanée et digestive rapide Alimentation (lait maternel/artificiel) Environnement, soins Antibiothérapie, antiseptiques

6 Ecologie bactérienne NN prématuré: Environnement protégé mais soins ++
Flore plus homogène Prédominance staphylocoques coagulase négatif 80 % de la flore microbienne Ombilic-plis cutanés-fesses-plante des pieds S. aureus, bacille gram négatif, candida, entérocoque

7 Ecologie bactérienne Colonisation digestive
Varie +++ selon alimentation 0 à 3 mois: Entérobactéries (E Coli +++), lactobacilles et bifidobacilles Diversification: Augmente diversité population bactérienne Bacteroides, clostridies Evolution vers flore adulte Varie fonction type allt

8 Système immunitaire NN
Déficit immunité cellulaire: Déficit de la fonction T Déficit immunité humorale Déficit concentration sérique Ig: Passage transplacentaire a partir de 6 mois Déficit +++ chez prématuré Chute entre le 3 ième et le 6 ième mois des IgG d’origine maternelle sensibilité aux infections. Ig A et Ig M apportés par lait maternel Défaut quantitatif et qualitatif de cellules phagocytaires Faible taux de complément

9 Système immunitaire NN
Susceptibilité aux infections bactériennes NN et nourrisson Diminution et retard de la réponse immunitaire rapidité d’ évolution de l’infection. localisations secondaires plus fréquentes résolution plus lente processus infectieux Tableau clinique et biologique « moins franc » (leucopénie) La ccl c qu’en néonat il faut étudier un peu l’histoire de l’enfant…

10 Chez le NN et Nourrisson
Écologie bactérienne variable Précautions d’asepsie +++ Détection précoce infection Problème de l’antibioprophylaxie complexe…..

11 Ce que l’on sait…. FR ISO en période néonatale:
Âge gestationnel Séjour préalable en soins intensifs Proposition groupe de pathologie infectieuse pédiatrique: C1G (cefazoline) ou C2G (cefuroxime) si < 48 h > 48h, classe 2 d’Altemeier: C1G/C2G + vancomycine si hospitalisation en réanimation néonatale

12 Antibiotiques et enfant

13 Utilisation des ATB chez l’enfant
Adaptation posologique (mg/kg) Prescriptions antibiotiques fréquentes chez enfant +++ Amoxicilline-acide clavulanique Ceftriaxone (C3G)

14 Métabolisme antibiotiques NN
concentration d’albumine et d’alpha un-glycoprotéine acide diminués  ATB à forte fixation protéique majore risque d’hyper bilirubinémie libre et augmentent le risque d’ictère nucléaire clindamycine, cefazoline, cefamandole, ceftriaxone diminution de la filtration glomérulaire. Β lactamines, C2G +++ NN et jeune nourrisson: espacer les prises Aminosides: Augmentation Vd Augmentation demi vie élimination Majoration posologie /espacement des doses

15 ISO en chirurgie pédiatrique

16 Epidémiologie Incidence infections nosocomiales décroit avec l’âge:
NN: 22 % Nourrisson: 8 à 12 % En chirurgie générale pédiatrique: Pic entre un mois et un an Septicémies NN > Nss > enfant Infections pariétales post-opératoires: 2,5 à 5,4 % NN : 13, 7 %

17 Chirurgie orthopédique pédiatrique
FR ISO: Durée chirurgie >2h Score Altemeier élevé Présence KTC Présence sonde urinaire Comorbidités Staph Aureus ++ (30 à 55 %) Rachis: Staph aureus propionibacterium acnes (acné) BGN (voies urinaires colonisées, neuro musculaires) Idiopathique: 1% ISO, neuromusculaires 17 % Interêt adaptation ECBU / Cefazoline: DISCUTABLE (change l’écologie mais pas la fréquence?)

18 Chirurgie viscérale et urologique
Infections pariétales post-opératoires: Staphylocoque +++ Ouverture estomac/œsophage: faible risque ISO (bact< 10^4 CFU/ml) Traitements anti acides peuvent augmenter taux d’ISO. Cibles: Enterobacteries (E. Coli) CG + +/- bacteroides Ouverture T. dig: anaerobies et BGN Coelioscopie idem laparotomie

19 Les bonnes pratiques en antibioprophylaxie

20 Introduction Situations cliniques très diverses: Âge
Chirurgies variées Terrain ( polyhandicapés, oncologie) Situations cliniques très diverses: Type de chir/age/terrain Pb de la voie veineuse Absence de reco spécifiqueq validées Pas de recommandations spécifiques

21 Classification D’Altemeier ( 1955)
Classe 1:  Chirurgie propre Sans ouverture de viscères creux Pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable. Classe 2:  Chirurgie propre contaminée Ouverture de viscères creux avec contamination minime Rupture d'asepsie minime Classe 3:  Chirurgie contaminée Contamination importante par le contenu intestinal Rupture d'asepsie franche Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. Classe 4:  Chirurgie sale Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisés Contamination fécale Corps étranger Viscère perforé Inflammation aiguë bactérienne sans pus Présence de pus. Classe 1 si risque vital ou fonctionnel

22 Objectifs Diminution des ISO (~ 50%) But:
maintien d’une concentration tissulaire efficace jusqu’à la fermeture pour éviter la prolifération bactérienne. Mais chercher a couvrir toutes les situations => escalade thérapeutique …

23 Règles générales Protocoles validés par le CLIN et diffusés au bloc opératoire. Prescription   « à la carte » doit rester l’exception Mesures associées: Désinfection cutanée Chlorhexidine avant 30 mois Prévention hypothermie Durée chirurgie

24 Règles générales Molécules prophylaxie :
≠ thérapeutique Actif sur bactéries cibles Avec le plus faible risque émergence bactérienne C1G C2G à concentration efficace Toxicité la plus faible possible Dose initiale = 2 x dose standard Obésité IMC>35kg/m2: doubler dose Réinjection toutes les 2 demi-vies d’élimination Administration avant garrot, 30 à 60 minutes avant incision Durée < 48 h Prescription en phase pré interventionnelle: Molécule Posologie Durée

25 Application a l’enfant
Dose max = Dose adulte Administration dès que VVP en place Adaptation des protocoles adulte de l’établissement si possible Crainte de l’infection amène souvent à des prolongations injustifiées: La présence de drains ou de cathéters ne justifie pas une antibioprophylaxie

26 Principales « erreurs »
Erreurs de dosage Erreurs de timing Prescription prolongée >48h ….. Comment améliorer adhésion ???? Protocoles disponibles Kits d’atb? Prescription informatique ? Sensibilisation des différents acteurs +++++ Répéter… (épuisement de l’effet d’action correctrice)

27 Proposition de protocole d’antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique

28 Dépistages bactéries multi-résistantes
Dépistage BMR (SARM/EBLSE) nez et rectum si: Patient hospitalisé en réanimation, structure de long ou moyen séjour dans l’année qui précède l’hospitalisation Patient avec lésions cutanées chroniques (SARM) Patient ayant présenté antérieurement une infection ou colonisation à BMR Patient présentant une maladie chronique avec hospitalisation ou antibiothérapie itérative (ex: mucoviscidose) Patient au passé médical mal connu (ex: intervention pour une association humanitaire) Chirurgie orthopédique lourde chez enfant polyhandicapé

29 ATB en Orthopédie Pédiatrique
Adaptation protocoles adultes. Population rencontrée: Peu de nouveau-né et de nourrisson (sauf PBVE ) IMC. Dépistage SARM population a risque Discuter ajout vanco au cas par cas

30

31 Chirurgie orthopédique
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Arthroscopie Ténotomies AMO Mise en place de matériel Greffe osseuse Chirurgie osseuse/articulaire Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h Prothèses articulaires Rachis sans fixation sacrée 12,5 mg/kg/6h Durée: 24h Rachis avec fixation sacrée (Luque Galveston) + Métronidazole 10 mg/kg Durée: 24 h 10mg/kg/8h Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge < 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour Adaptation posologique en période néonatale ≥ 3ans Clindamycine Gentamycine 15 mg/kg 5 mg/kg ± 10 mg/kg/6h ± 5 mg/kg/j SARM + Reprise chirurgicale précoce sur matériel

32 Cf. « chirurgie orthopédique »
Traumatologie INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Fracture fermée avec ostéosynthèse Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique » Fracture ouverte Grade 1 12,5 mg/kg/6h Durée: 24 h ≥ 3ans Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h Grade 2 et 3 (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) + Gentamycine 50 mg/kg 5 mg/kg/j monodose 25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h Durée : 48 h ± 10 mg/kg/6h Durée: 48 h

33 ATB en chirurgie abdominale
Chirurgie néonatale: malformations congénitales(omphalocèle, laparoschisis, MAR, Hirschsprung), invaginations intestinales compliquées… Proposition groupe de pathologie infectieuse pédiatrique: C1G (cefazoline) ou C2G (cefuroxime) si < 48 h > 48h, classe 2 d’Altemeier: C1G/C2G + vancomycine si hospitalisation en réanimation néonatale Si contexte IMF: Antibiothérapie en cours ciblant: E coli, Listeria , strepto B et D C3G + amoxicilline+ aminoside. Perforation digestive: antibiothérapie

34

35 Chirurgie viscérale programmée
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Chirurgie herniaire sans résection Sténose du pylore RGO Chirurgie sus-méso colique stricte: œsophagienne (sans plastie colique) gastroduodénale, Hépatique Biliaire (cholecystectomie) pancréatique (sans anastomose digestive) Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h Chirurgie sous-méso colique: colo-rectale Intestin grêle Anastomose bilio-digestive Pancréatique avec anastomose digestive Plastie colique + Métronidazole 10 mg/kg 15 mg/kg/6h Durée: 48 h 10mg/kg/8h Si anastomose périnéale ou sous péritonéale Chirurgie proctologique

36 Chirurgie viscérale urgente
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Souffrance digestive ou résection intestinale en urgence (Volvulus, ECUN,IIA) perforation, péritonite Cefotaxime + Métronidazole Amikacine 60 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours 10 mg/kg/8h Durée: 5 jours 15 mg/kg/j Durée: 48 h Réduction IIA chirurgicale « simple » (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/4 h Appendicectomie: Appendicite aigue simple Appendicite phlegmoneuse 25 mg/kg/6h Durée : 48 h

37 Chirurgie néonatale Posologies, intervalles entre les doses à ajuster en fonction du terme INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Chirurgie avec ouverture du tube digestif ou distension digestive importante Cefotaxime + Métronidazole Amikacine 60 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours 10 mg/kg/8h Durée: 5 jours 15 mg/kg/j Durée: 48 h Atrésie de l’œsophage Hernie diaphragmatique Omphalocèle laparoschisis, imperforation anale basse Durée : 48h Durée: 48h Colostomie (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6h Canal artériel Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h 12,5 mg/kg/6h Durée : 48 h

38 ATB en urologie Chirurgie infantile très différente de l’adulte ECBU
Urines stériles Méga uretère, cure de jonction pyelo-urétérale, RVU, néphrectomie, hypospade, phimosis, cystoscopie interventionnelle, ectopie testiculaire…

39 ( posologie identique autres chirurgies)
ATB en urologie Cure d’uropathies malformatives: ATCD d’infection urinaire ATB au long cours ECBU stérile Prophylaxie adaptée à germes responsables infections urinaires si ECBU + ( E Coli, protéus mirabilis, Klebsielles, pseudomonas..) adapter posologie si insuffisance rénale Chirurgie urologique autre que malformative: Céphalosporine de première ou deuxième génération ( posologie identique autres chirurgies)

40 Antibioprophylaxie au long cours uropathies malformatives…
Pas de consensus d’indication Alfatil (C1G) ou bactrim Diminution nb de cicatrices rénales mais pas de conséquences en terme de fonction rénale sauf pour RVR sévère. Augmente survenue E coli BLSE… Au cas par cas…

41 Chirurgie urologique En cas de bactériurie, trois situations peuvent être distinguées: 1. Colonisation simple (= pas de signe d'infection): l'intervention doit être repoussée jusqu'à stérilisation des urines; si la stérilisation des urines est impossible: antibiothérapie adaptée au microorganisme isolé et couvrant également le spectre de l'antibioprophylaxie proposée pour l'intervention; traitement à débuter 48h avant l'intervention et à poursuivre 48 h après. 2. Infection et absence de relation entre l'infection et la situation pour laquelle la chirurgie est indiquée: l'intervention doit être repoussée jusqu'à guérison de l'infection et stérilisation des urines. 3. Infection favorisée par obstacle ou matériel qui ne peut être retiré que par la chirurgie: intervention sous antibiothérapie adaptée. INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Hypospadias Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 48 h RVR, méga uretere, JPU Reconstruction vésicale Génitoplastie + Métronidazole 10 mg/kg 10mg/kg/8h Cystoscopie, Ureteroscopie Prothèse testiculaire Néphrectomie

42 ATB en ORL et CMF ORL: Antibioprophylaxie non recommandée chez adulte
Adénoïdectomie, amygdalectomie, Antibioprophylaxie non recommandée chez adulte

43

44 Chirurgie plastique / CMF
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Craniosténose Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h Durée: 48 h Chirurgie des parties molles durée > 2h matériel (ex: prothèse expansion) chirurgie avec exposition osseuse ou cartilagineuse (ex:otoplastie, rhinoplastie) Chirurgie des parties molles durée < 2 h ostéotomie bi maxillaire Lefort I II III (Amoxicilline + Ac. Clavulanique) 50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6h Durée : 24 h FLP, vélopharyngoplastie Kystes du tractus thyréoglosse Kystes/fistules arc branchiaux greffe osseuse alvéolaire/maxillaire

45

46 ATB en Neurochirurgie Interventions: Populations:
DVP, craniotomie ( ex craniosténose) dysmorphies cranio-faciales, tumeurs..), myeloméningocèles Populations: âge variable ATCD hospitalisations répétées. Gravité des infections post-opératoires Infection sur DVP dysfonctionnement et HTIC. Germes staphylocoques épidermidis et aureus (44%) bacille gram négatif ( 5 à 10 %)

47 ATB en Neurochirurgie Craniotomie, DVP, myeloméningocèle:
C1G ou C2G Myeloméningocèle ouvert: + métronidazole En cas d’allergie: clindamycine + gentamicine Vancomycine Reprise précoce DVP: vancomycine

48 ATB en chirurgie cardiaque et thoracique
Cardiopathies congénitales Cathétérismes cardiaques Drainage thoracique, médiastinoscopie thoracotomie /thoracoscopie

49 Chirurgie thoracique INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE
PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE Chirurgie pulmonaire Chirurgie médiastinale Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h Médiastinoscopie Drainage thoracique

50 Endoscopies INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE INITIALE PER OPERATOIRE
POST OPERATOIRE FOGD / coloscopie +/- biopsies Fibroscopie bronchique GEP Dilatation œsophagienne +/- prothèse œsophagienne Cefazoline 30 mg/kg Cathéterisme biliaire, wirsungographie, sphinctérotomie Coloscopie chez patient ascitique Prothèse colique + Métronidazole 10 mg/kg

51 Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie
Nouvelles recommandations publiées par European Society of cardiology ( 2010) Population à risques: Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée opérée mais avec des communications anormales persistantes matériel fuite valvulaire persistante. Chirurgie cardiaque il y a moins de 6 mois Prothèses valvulaire Atcd EI

52 Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie
Les procédures à risques: chirurgie dentaire uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale Pas d’allergie Blactamines: 50 mg/kg IV ou per os d’amoxicilline Allergie : Clindamycine 20mg/kg PO ou IV.

53 Conclusion Personnalisation prescription à éviter
Respect règles de bonnes pratiques. Pas plus de 48 heures +++ Nécessité de protocoles nationaux comme chez l’adulte.

54 Bibliographie Antibioprophylaxie chirurgicale en pédiatrie ( Conférence Actualisation SFAR Pr C. Lejus) Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle ( Conférence actualisation SFAR Pr C. Martin) Archives de Pediatrie Nov 2013, supplement => proposition de protocoles