Epuration extra-rénale Technique continue ou intermittente: que choisir ? Alexandre Lautrette Réanimation médicale, CHU de Clermont-Ferrand.

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1 Epuration extra-rénale Technique continue ou intermittente: que choisir ? Alexandre Lautrette Réanimation médicale, CHU de Clermont-Ferrand

2 Epidémiologie de l’IRA en ICU Uchino, JAMA, 05 Etude prospective: 16 mois (sept 00-déc01); 54 ICU (23 pays) 1738 IRA / 29269 patients IRA = 30mmol/L

3 Epidémiologie de l’IRA en ICU Uchino, JAMA, 05

4 Epidémiologie de l’IRA en ICU Uchino, JAMA, 05

5 Ympa, Am J Med, 05 Mortalité de l’IRA en ICU

6 Principes de l’EER en ICU 30 mmol 15 mmol 5 mmol 20 mmol 5 mmol 0 mmol Sang Dialysat Hémodialyse = mouvements diffusifs (solutés) par gradient de concentration Urée

7 Principes de l’EER en ICU 130mmol 135mmol 140mmol 145mmol 150mmol Sang Dialysat Hémodialyse = mouvements diffusifs (solutés) par gradient de concentration Na

8 Principes de l’EER en ICU Hémofiltration = mouvements convectifs (solutés+solvant) par gradient de pression 30 mmol 20 mmol 15 mmol 30 mmol 20 mmol 15 mmol Pression élevée Pression basse Sang Ultrafiltrat

9 Principes de l’EER en ICU Sang Ultrafiltrat Soluté de substitution Hémofiltration en pré-dilution sans perte de poids

10 Principes de l’EER en ICU Hémofiltration en post-dilution sans perte de poids Sang Ultrafiltrat Soluté de substitution

11 Principes de l’EER en ICU Sang Ultrafiltrat Soluté de substitution Dialysat Hémodiafiltration

12 1 0.8 0.6 0.4 0.2 11050 Poids moléculaire (kDa) Coefficient de tamisage Urée  2microglobuline Albumine Coefficient de tamisage = [ ] UF / [ ] PLASMA Clairance instantanée = Coefficient de tamisage x Q UF Diffusion  petites molécules Convection  petite, moyenne et grosse molécules Principes de l’EER en ICU

13 HDIHF générateurmoniteur Eau contrôlée bactério, osmosée Poche de soluté de substitution concentré acide, tampon alcalinSoluté sans K Q SANG : 200ml/min Q DIALYSAT : 500-750ml/minQ UF : 20-100ml/min HNF, HBPM, danaparoide, ProtC, ATIII, citrate, NaCl HNF, danaparoide, ProtC, ATIII, citrate 2-8h<72h intermittent, quasi continucontinu, séquentiel

14 Principes de l’EER en ICU Clairance instantanée de l’urée Hémodialyse: 200-300 ml/min (= Q sg ) Hémofiltration: 20-50 ml/min (= Q UF, patient 70kg, 35ml/kg/h: 40ml/min) Hémofiltration à haut volume: 100ml/min (= Q UF : 115ml/min)  5h d’HDI = 30h d’HF = 10h d’HFHV

15 Objectifs de l’EER en ICU Suppléer le rein: homéostasie - ionique - acido-basique - surcharge hydro-sodée Immunomodulation: Éliminer les médiateurs inflammatoires

16 Objectifs de l’EER en ICU Eliminer les médiateurs inflammatoires Mb 1 Mb 2 Mb 1 Mb 2 deVriese, JASN, 99 Kellum, CCM, 98  HF:  de cytokines par immunoadsorption ou par épuration de moyennes molécules  Ce phénomène est transitoire et n’a pas montré de bénéfice sur la morbi-mortalité

17 Cole, CCM, 02 TNF-alphaIL-10 IL-6 IL-8 gr contrôle: 12 patients septiques (4 décès) gr CVVH (2l/h): 4 décès/12 patients Objectifs de l’EER en ICU Eliminer les médiateurs inflammatoires = NON

18 Objectifs de l’EER en ICU Suppléer le rein Définition de la défaillance rénale Quand épurer ? Quelle dose ? Quelle technique ?

19 EER en ICU Définition de la défaillance rénale: critères de RIFLE Filtration Glomérulaire RénaleDébit urinaire Risk> Créat b x 1,5 >  25% FGR b < 0,5ml/kg/h sur 6h Injury> Créat b x 2 >  50% FGR b < 0,5ml/kg/h sur 12h Failure> Créat b x 3 >  75% FGR b > 350µmol/L avec >  44µmol/L < 0,3ml/kg/h sur 24h Anurie sur 12h LossEER pendant > 4 semaines End-stage kidney diseaseEER pendant > 3 mois FGR se calcule par le MDRD simplifié: exp(5,228-(1,154x(LN(créat/88,4)))-(0,203x(LN(âge)))-(0,299x(sexe-1))+(0,192x(ethnie-1))) Si Créat b inconnue : créat b = créat pour un MDRD = 75ml/min Bellomo, CCM, 02

20 EER en ICU Quand épurer ? - indications en urgence: hyperkaliémie, OAP - indications : acidose, surcharge hydrosodée, hyperphosphorémie (P > 3mmol/L), hyperazotémie (urée > 30mmol/L)

21 EER en ICU Quand épurer ? AuteursréférencesdesignNUrée (mmol/L) Mortalité (%) TeschanAnn Int Med, 60Cohort historique1527 vs 3633 vs 50 ParsonsLancet, 61Cohort historique3348 vs 7125 vs 88 FischerSurg Gyn Ob, 66Cohort historique16254 vs 8251 vs 77 KleinknechtKidney Int, 72Cohort historique32011 vs 2029 vs 42 CongerJ trauma, 75Cas-témoin1825 vs 4536 vs 80 GillumClin nephrol, 86prospectif3421 vs 3659 vs 47 GettingICM, 99Cohort historique10015 vs 3461 vs 80 BoumanCCM, 02(HF) randomisée6517 vs 3731 vs 25 LiuCJASN, 06Cohort historique24317 vs 41RR:1,85

22 EER en ICU Quand épurer ? - Pas d’étude permettant de répondre - Recommandations:  si sepsis: à partir de Injury (Rifle)  si pas de sepsis: à partir de Failure ?

23 EER en ICU Quelle dose ? Schiffl, NEJM, 02 HDI

24 EER en ICU Schiffl, NEJM, 02 Quelle dose ? HDI

25 EER en ICU Schiffl, NEJM, 02 UF: 1L/h UF: 0.4L/h HypoTA: 25%HypoTA: 5% Quelle dose ? HDI  HDI / j > HDI / 48h

26 EER en ICU Ridel, ICM, 06 Quelle dose ? HDI Chez les IRC: la dose de dialyse est KT/V > 1,2 ou TRU > 60%. Mais KT/V et TRU: indicateurs non fiables en ICU Indicateur de la dose en ICU: dialysance ionique Na = différence de conductivité du dialysat entre l’entrée et la sortie de la Mb

27 EER en ICU Quelle dose ? HDI K x t V Taux Réduction Urée  ↑ Dose = ↑ temps AuteursréférencesdesignNUrée (mmol/L)Mortalité (%) GillumClin nephrol, 86prospectif3421 vs 3659 vs 47 TapolyaiAbstract, 94Cohort historique5834 viv (Kt/V: 1.09); 24 dc (0.89) PaganiniClin Nephrol, 96Cohort historique1038gravité intermédiaire Kt/V > 1: 30% ; <1: 70% Volume de distribution de l’urée constante de Clea de la Mbtemps Le + simple, effet rebond, dose à postériori

28 EER en ICU Quelle dose ? HDI - Recommandations: - HDI tous les jours en « période aigue » - la dose de dialyse pourrait être associée à la morbi-mortalité  ↑ dose = ↑ temps de la séance HDI

29 EER en ICU Quelle dose ? Ronco, lancet, 00 HF Post-dilution, nouvelle Mb/24h

30 EER en ICU Quelle dose ? Ronco, lancet, 00 HF

31 EER en ICU Quelle dose ? Ronco, lancet, 00 HF 20ml/kg/h 35ml/kg/h 40ml/kg/h  Survie: UF 40 = 35 > 20ml/kg/h

32 EER en ICU Quelle dose ? HF Bouman, CCM, 02 EHV: early hight vol: 48ml/kg/h, < 12h après incl ELV: early low vol: 20ml/kg/h, <12h après incl LLV: late low vol: 19ml/kg/h, urée >40mmol/L Post-dilution, nouvelle Mb/24h

33 EER en ICU Quelle dose ? HF Bouman, CCM, 02

34 EER en ICU Quelle dose ? HF Bouman, CCM, 02

35 EER en ICU Quelle dose ? HF - Recommandations: HF en post-dilution UF > 35ml/Kg/h HF en pré-dilution UF > 35ml/kg/h ?? HDF: ???

36 Ronco, NDT, 98 EER en ICU Quelle technique ? HF ou HDI Le rationnel: HF > HDI

37 Kellum, ICM, 02 EER en ICU Quelle technique ? HF ou HDI Les études: HF > HDI ? Méta-analyses sur 13 études

38 EER en ICU Quelle technique ? HF ou HDI Kellum, ICM, 02 Les études: HF > HDI ??

39 EER en ICU Quelle technique ? HF ou HDI AuteursréférencesdesignMortalité HF % (n tot) Mortalité HDI % (n tot) JohnNDT, 01essai prospectif70 (20)70 (10) MehtaKidney int, 01essai prospectif59 (84)41 (82) GuerinICM, 02épidémio prospectif79 (354)59 (233) AugustineAJKD, 04essai prospectif67 (40)70 (40) UehlingerNDT, 05essai prospectif47 (70)51 (55) Les études: HF > HDI ??? Conclusion: une grande étude prospective randomisée contrôlée est nécessaire

40 EER en ICU Quelle technique ? HF ou HDI Vinsonneau, lancet, 06 HDI vs HDF: 29ml/kg/h

41 EER en ICU Quelle technique ? HF ou HDI Vinsonneau, lancet, 06  HDI = HDF (=HF)

42 EER en ICU Quelle technique ? HF ou HDI Vinsonneau, lancet, 06 temps survie HDF HDI  HDI > HDF (=HF) ???  HDI = HDF (=HF) effet apprentissage 1999 2003

43 EER en ICU Bonne HDI = tolérance hémodynamique Schortgen, AJRCCM, 00

44 EER en ICU L’avenir : hémofiltation à haut volume (HVHF) ? Déf : UF >40ml/kg/h à 160ml/kg/h (100L/h) (Journois en 2004)  moniteur + Mb adaptés  abord veineux permettant Q SANG > 200 ml/min AuteursréférencesdesignUF - duréeMortalité HVHF / prédite (n tot) OudemansICM, 99épidémio prospectif69ml/kg/h - 3 j40/67 (306) JoannesASAIO, 04essai prospectif40-60ml/kg/h - 4j46/70 (24)

45 EER en ICU L’avenir : HVHF ? 20 patients en choc septique réfractaire PAM 16 SvO2 5, P/F < 100 HFHV (=35l en 4h) isovolémique suivi de > 4j de CVVH Non Répondeurs (n=9) Répondeurs (n=11) H2:  50% IC,  25% SvO2 H4: pH > 7,30,  50% adré Mortalité Prédite: 79% Observée: 55% Observée: 18% Décès 2/11 Observée: 100% Décès 9/9 Honoré, CCM, 00

46 EER en ICU L’avenir : HVHF ? Débit cardiaque MAP NAdr Cole, ICM, 01 11 patients en sepsis + MOF 8h CVVH (1l/h) / 8h HVHF (6l/h) Cross over 6 décès /11

47 EER en ICU L’avenir : HVHF ? - Recommandations: Bénéfice de l’HVHF à confirmer !!!! HVHF: filtration des mauvaises humeurs mais les bonnes (antibiotiques, vitamines, oligoélèments) ???

48 EER en ICU EER en ICU, c’est aussi: - l’abord vasculaire - l’anticoagulation

49 EER en ICU EER en ICU: Quelle technique choisir ? Celle que je connais (HDI, HF, HDF,..) Si j’en connais plusieurs ? Celle que je considère la plus adaptée à mon patient Conclusion

50 Les incontournables Acute renal failure in critically ill patients. Uchino S, JAMA, 2005; 294:813-19. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure. Ronco C, Lancet, 2000; 355: 26-30 Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. Schiffl H, NEJM, 2002; 346: 305-10 Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patient with multiple-organ dysfunction syndrome. Vinsonneau C, Lancet, 2006; 368: 379-85 Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients. Schortgen F, AJRCCM, 2000; 162:197-202 Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group Bellomo R, CCM 2004; 8: R204-12