ETATS DE CHOCS IFSI : 23.11.2009 Z.MOKRANI. Définition physiopathologique ( 1 ) C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie.

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1 ETATS DE CHOCS IFSI : 23.11.2009 Z.MOKRANI

2 Définition physiopathologique ( 1 ) C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolisme Il en résulte une pénurie en O2 ACIDOSE LACTIQUE

3 La survenue d’une acidose lactique au cours du choc est un signe de gravité Normalement : lactatémie < 2 mmol.l -1 2 mmol.l -1 < lactatémie < 10 mmol.l -1 transitoirement Hypoperfusion tissulaire transitoire lactatémie > 10 mmol.l -1 de manière prolongée Prédictif de décès

4 Définition clinique ( 2 ) C'est la survenue d’une hypoTA définie par une pression artérielle systolique < 80 mmHg ou par une baisse d’au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu Redistribution de la perfusion aux différents organes DEFAILLANCE MULTIVISCERALE Coeur Cerveau Reins Intestin Muscles et peau

5 physiopathologie Choc cardiogénique : dysfonction myocardique (IDM)ou gêne brutale à l’écoulement intra-thoracique du sang (EP) Choc hypovolémique : défaillance par diminution de la masse sanguine Choc septique : état de choc et syndrome infectieux

6 Conséquence de l’anoxie Poumon : IRA Foie : cytolyse hépatique Rein : IRA Tube digestif : hémorragie, ulcèration, nécrose Coagulation : CIVD Cellulaire : acidose lactique

7 Signes cliniques - Marbrures ( genoux, extrémités ) -Extrémités froides et cyanosées (extrémités,oreilles) -Oligo-anurie. -Polypnée, sueurs -Agitation, angoisse, -troubles psychiques. -Diminution de la pression artérielle. - Pression différentielle pincée ou élargie - Tachycardie.

8 Conduite a tenir Interrogatoire : recherche des ATCD, interrogatoire de la famille Examen clinique : recherche de signe d’hémorragie, déshydratation, défaillance cardiaque Prise de température

9 Conduite a tenir MONITORAGE : ECG, TA, SPO2 Diurèse EXAMENS PARACLINIQUES : ECG, biologie (BS, BH, GR, COAG, ENZ CARD) Radio thorax, hémocultures, ECBU Écho coeur, prélèvements autres….

10 DIFFERENTS TYPES DE CHOCS

11 Choc par hypovolémie vraie Hémorragies externes : lésions artérielles, veineuses, cutanés, musculaires Hémorragies internes : Extériorisées dans le tube digestif : UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss Non extériorisées : hémothorax, hémopéritoine, hématome rétropéritoinéal, fr fractures des os longs ( fémur, tibia, rachis et bassin )

12 Choc par hypovolémie vraie Déshydratations par carence d’apports ou pertes: - diarrhées, - occlusion (3° secteur), - brûlures, - polyuries osmotiques et diabète

13 Choc hémorragique : définition Hypoperfusion tissulaire aiguë par diminution de la masse sanguine circulante (> 40 %), entraînant une inadéquation entre les apports et les besoins cellulaires en oxygène.

14 épidémiologie Mortalité élevée si pas reconnu ou sous- estimé. Pronostic fonction de la durée et de la gravité du choc. Importance de la RAPIDITE du diagnostic et de la mise en route du traitement.

15 Mécanismes compensateurs Objectif : maintien de la perfusion des organes nobles : -cerveau : confusion, somnolence, désorientation - coeur : => souffrance myocardique ischémique

16 Mécanismes compensateurs Territoires non protégés : -rein : insuffisance rénale aiguë quand prolongé -circulation hépato-splanchnique (tube digestif) -musculo-cutanés : MARBRURES = témoin clinique d'une souffrance tissulaire

17 Diagnostic soif (bon signe, très précoce) pâleur des téguments marbrures des genoux sueurs froides (système adrénergique) agitation angoisse car mauvaise perfusion du cerveau confusion polypnée : mécanisme compensateur dû à la diminution des transporteurs d'O2) tachycardie et pouls filant

18 Diagnostic baisse PA avec pincement de la différentielle diastolique maintenue (reflète les résistances veineuse, la vasoconstriction) systolique diminuée (reflet de l'onde de choc du sang éjecté par le coeur) - collapsus - oligurie - anurie (malade sondé)

19 Diagnostic hypovolémie souvent sous-estimée : tableau évident pour pertes > 25-40 % PA : ne constitue pas un paramètre de sévérité, son maintien ne doit pas faussement rassurer attention au ralentissement de la FC en l'absence de traitement ou à une bradycardie paradoxale = DANGER MAXIMUM D’ACR

20 Traitement Maîtriser hémorragie : - compression manuelle d'une artère - suture d'un scalp - garrot pneumatique (amputation traumatique) - embolisation artérielle (fracture bassin) : radiologie interventionnelle - hémostase chirurgicale

21 Traitement Compenser les pertes sanguines: 2 voies veineuse PERIPHERIQUES de bon calibre (14 ou 16 G) : court et bon calibre (permet remplissage rapide) utilisation d'accélérateurs de perfusion (blood pump, poche de pression contre- manuelle)

22 Remplissage vasculaire

23 Le maintien de la volémie est une priorité Hypovolémie Défaillance polyviscérale Hypoperfusion tissulaire

24 Avec quoi remplir ? Cristalloïdes –Glucosé 5% –Ringer Lactate –NaCl 0.9% –NaCl 7.5% Colloïdes –Gélatines –Hydroxy-éthylamidons Dérivés sanguins –Albumine –Sang

25 Remplissage vasculaire: R.lactate Avantages –Coût –Pas de réaction allergique Inconvénients –Pouvoir expandeur faible (25-33%) et lent –Durée d’action courte (30 min)

26 Remplissage vasculaire NaCl 7.5NaCl 7.5 HEA Osmolalité (mOsm/l) 2550 Pouvoir d’expansion 300% Durée d’action (h)0.54-6

27 Remplissage vasculaire: gélatines Pouvoir d’expansion volumique Durée d’action (h) Haemacel ® 100%3-4 Plasmagel ® 100%3-4 P. désodé ® 80%3-4 Gélofusine ® 120%3-4 Plasmion ® 100%3-4

28 Hydroxy-éthylamidons Pouvoir d’expansion volumique Durée d’action (h) Dose max/j Elohes ® 120%6-1233 ml/kg Hestéril ® 120%4-833 ml/kg Heafusine ® 160%4-833 ml/kg Voluven ® 120%4-650 ml/kg

29 Albumine Teneur en Sodium (mmol) Pouvoir d’expansion volumique Durée d’action (h) Albumine à 4% 6680%6-12 Albumine à 20% 14.8400%6-12

30 Coût (€) Ringer Lactate, 500 ml 1.00 NaCl 0.9%, 500 ml 0.94 Gélofusine ®, 500 ml 4.79 Voluven ®, 500 ml11.43 Hyper-HES ®, 250 ml35.01 Albumine 4%, 500 ml65.34 Albumine 20%, 100 ml54.21

31 Exemple du choc hémorragique Sous-évaluation des pertes hémorragiques Pertes hémorragiques moyennes en 6h –Côte : 125 ml –Vertèbre ou Avant bras : 250 ml –Humérus : 500 ml –Tibia : 1000 ml –Fémur : 2000 ml –Bassin : 500 à 5000 ml Van Niekerk J & Goris RJA. Clin Intens Care 1990

32 Quels objectifs ? Traumatisme crânien ou médullaire –PAS  120 mm Hg –PAM  90 mm Hg –Pas de Ringer Lactate Hémorragie non contrôlée –PAS  90 mm Hg –PAM  60-70 mm Hg

33 Transfusion Respect de la sécurité transfusionnelle même dans l'urgence ! avec hémovigilance et traçabilité extrême urgence : CG O nég

34 CHOC ANAPHYLACTIQUE PRISE EN CHARGE

35 Définition et physiopathologie Le choc anaphylactique correspond à une réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé

36 Choc anaphylactique Collapsus succédant à l’administration du médicament. Associé à des signes d’allergie : érythème, prurit Œdème de Quincke (dyspnée inspiratoire) bronchospasme (dyspnée expiratoire ) Choc « chaud »,vasoplégique Choc distributif avec hypovolémie relative

37 Signes cliniques GRADE I: Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire

38 Signes cliniques GRADE II Atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire).

39 GRADE III: Atteinte multiviscérale Collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, Bronchospasme Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle. Signes cliniques

40 GRADE IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoire

41 Traitement oxygène voie veineuse périphérique efficace ADRENALINE IV par titration, toutes les 1 à 2 min, en fonction du grade. Préparer 1mg dans seringue à insuline ou dilué dans seringue de 10cc Antihistaminiques : polaramine IV Corticoïdes: solumédrol 1 à 2 mg/kg

42 Traitement Grade I pas d’adrénaline antihistaminiques corticoïdes

43 Traitement Grade II : Adrénaline: bolus de 0.01 à 0.02 mg Remplissage vasculaire par cristalloïdes Antihistaminiques Corticoïdes

44 Traitement Grade III : Adrénaline bolus de 0.1 à 0.2 mg :la tachycardie ne contre-indique pas son utilisation Remplissage vasculaire par cristalloïdes et/ou colloïdes Antihistaminiques Corticoïdes

45 Traitement Grade IV : procédure habituelle des ACR: Massage cardiaque externe, intubation trachéale, Adrénaline bolus de 1mg toutes les 3 mn

46 Choc septique - Le diagnostic est clinique : Lié à une infection grave, quel qu'en soit le germe. signes de choc + infection sévère hyper ou hypothermie >38,5° >, < 36,5° C

47 BILAN BACTERIOLOGIQUE : Hémocultures systématiques avant la mise sous antibiotiques, Prélèvement de toute porte d’entrée clinique : prélèvement pulmonaire, ECBU, plaies cutanées, abcès, coproculture etc…….. Recherche du foyer infectieux : pulmonaire, digestif, rénal, cutané etc ……. Recherche des défaillances viscérales associées : cœur, poumon, rein, foie et coagulation Choc septique - démarche diagnostique -

48 Le choc septique peut s'accompagner d'une défaillance multiviscérale - Atteinte cérébrale fonctionnelle : encéphalopathie. - Insuffisance respiratoire aiguë : oedème lésionnel. - Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou organique. - Atteinte hépatique : ictère à bilirubine mixte. - Atteinte digestive : ulcérations de stress et cholécystite alithiasique. - Troubles de l'hémostase : thrombopénie ou CIVD.

49 Choc septique Principes de traitement DOPAMINE NORADRENALINE DOBUTAMINE ADRENALINE TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉES Défaillance cardiaque, respiratoire, rénale, hématologique. TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques Remplissage vasculaire macromolécules Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale

50 UTILISATION DES CATECHOLAMINES AUX URGENCES

51 Médicaments cardio- vasoactifs 2 modes d’action augmentation du volume d’éjection systolique: (Dobutamine) augmentation des résistances vasculaires périphériques : vasoconstricteurs (dopamine, noradrénaline, adrénaline)

52 Catécholaminergiques: 1. Naturels Adrénaline (Adrénaline®) Noradrénaline (Levophed®) Dopamine (Dopamine®) 2. De synthèse Dobutamine (Dobutrex®)

53 Pour faire simple: Choc anaphylactique : adrénaline uniquement Choc cardiogénique: dobutamine en première intention Choc septique: association dobutamine et noradrénaline

54 Choc cardiogénique Diagnostic - Marbrures, le plus souvent aux genoux. - Extrémités froides, cyanosées. - HypoTA avec différentielle pincée. - Tachycardie, polypnée, oligoanurie. CHOC » FROID » SIGNES NEURO, parfois au premier plan - Prostration, torpeur - agitation, angoisse, délire SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE - droite : hépatomégalie, turgescence jug., reflux hépatojug., oedèmes des MI - gauche : OAP

55 1)Infarctus du myocarde étendu ou compliqué 2) Troubles du rythme ou de la conduction Insuffisances ventriculaires gauche aiguës Insuffisances ventriculaires droites aiguës 1)Embolie pulmonaire grave ( >70 % ) 2) Tamponnade Principales étiologies du choc cardiogénique

56 THE END