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D ELIRIUM Par Isabel Larocque, R1 Stage durgence 2011-2012.

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1 D ELIRIUM Par Isabel Larocque, R1 Stage durgence

2 H X DE CAS Mme R., 70 ans Amenée à lurgence par son mari pour confusion depuis 3-4 jours. Quelles sont vos questions?

3 Que recherchez-vous à lexamen?

4 Quels tests demandez-vous?

5 R ÉSULTATS DES TESTS Dosage tégrétol N ; dosage lithium N FSC: GB 11, Hb 113 ; VGM 97 ; plaq 326 Na 133, Cl 91, K 4,3, Mg N, Ca N, créat 98, urée N CK N, tropo N P dlr abdo N B12 N Gaz veineux: pH 7,3 pCO2 67 (41-51) BIC 36 (21-28)

6 O BJECTIFS Delirium: Critères dx et ddx Causes Tx Px Prévention Delirium tremens

7 DÉFINITION Selon le DSM-IV: Delirium dû à une affection médicale générale Delirium dû à lintoxication à une substance Delirium dû au sevrage dune substance Delirium dû à des étiologies multiples Delirium N.S.

8 D ÉFINITION (DSM-IV) Perturbation de la conscience (i.e. baisse dune prise de conscience claire de lenvironnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer lattention. Modification du fonctionnement cognitif (tel quun déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue dune perturbation des perceptions qui nest pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution La perturbation sinstalle en un temps court (qques heures à qques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée

9 ...D ÉFINITION Mise en évidence par lhx, lexamen physique ou les tests que les sx sont causés par une affection médicale générale ou apparition des sx au moment de lintox à une substance ou lorsque le pt prend uen médication qui est la cause des sx ou apparition des sx pendant un syndrome de sevrage ou peu après

10 D ELIRIUM OU INTOX ? Délirium si les sx cognitifs sont plus prononcés que ce à quoi on sattendrait Sinon, dx dintoxication à une substance

11 C AUSES Toute mdx: Status epilepticus non convulsif Néo avancée Déséquilibre électrolytique Infection Désordre métabolique Choc Post-op Douleur non soulagée Sevrage ou intox Polypharmacie Certains Rx en particulier

12 ... CAUSES MÉDICAMENTEUSES AINS Opioïdes (surtout Démérol) Antibio et antiviraux Anticholinergiques Anticonvulsivant Corticostéroïdes Agonistes dopaminergiques Agents gastro-intestinaux (anti-émétiques, antispasmodiques) Hypoglycémiants Hypnotiques (Benzo) Relaxants musculaires Antidépresseurs (ISRS, tricycliques, Réméron) Anti-HTA et Rx cardio (diurétiques, B-bloquants, antiarrythmiques, digoxine, methyldopa, clonidine) Lithium

13 D IAGNOSTIC Dx clinique EEG: Ralentissement su rythme alpha postérieur dominant Activité des ondes lentes anormale Atteinte cognitive: Mini-mental Quick confusion scale Année, mois, phrase, heure, compter 20 à 1, réciter les 12 mois à lenvers, répéter phrase (total sur 15) Recherche de la cause: FSC, P. Base, E. hépatiques, A + C durine, radio pulmonaire, (Scan cérébral)

14 D DX Démence Dépression Manie Psychose

15 T RAITEMENT Évidemment, traiter la cause Haloperidol 5-10 mg po/im/iv q min PRN Éviter contention physique

16 C ONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES Consentement implicite pour les urgences Consentement nest pas tout ou rien Utiliser les moments de lucidité Documenter laptitude et le consentement

17 P RONOSTIC Risque de sx prolongés (12 mois) 67% ne seront plus autonomes 2 ans plus tard Risque augmenté de mortalité à 6 mois (14%) et 12 mois (22%) (RR 2 ou moins) Risque de déclin cognitif plus rapide chez pt Alzheimer

18 P RÉVENTION Reconnaître les facteurs de risque: Démence, AVC antérieur, Parkinson, âge avancé, déshydratation, hadicap visuel ou auditif, manque de sommeil, immobilisation Réhydrater les pts rapidement Prothèses auditives et lunettes Solutions non pharmaco pour linsomnie Calendrier, horloge Activités (occuper les patients)

19 D ELIRIUM TREMENS ROH chronique, donc dépression chronique SNC et nouvelle homéostasie Sevrage = suractivité SNC Facteurs de risque: ROH chronique, ATCD DT, plus de 30 ans, malade, sevrage significatif tout en ayant alcoolémie élevée, se présente plus de 48h après dernier verre

20 S X DE SEVRAGE ROH Continuum: Sx de sevrage mineurs (0-6h) Insomnie, tremblements, anxiété légère, tb gastro- intestinaux et anorexie, céphalée, diaphorèses, palpitations Convulsions de sevrage (12-48h) Convulsions tonico-cloniques généralisées Tx= benzo 33% évolueront en DT si non traités Hallucinations alcooliques (début 12-24h et fin h) Delirium tremens (48h et +)

21 S IGNES ET SX DU DELIRIUM TREMENS Hallucinations Désorientation Agitation Diaphorèse Tachycardie Hypertension Fièvre Tachypnée

22 T ESTS Alcalose respiratoire Déshydratation (2e fièvre, tachypnée, vo, diaphorèse) HypoK HypoMg HypoPO4

23 DDX Méningite Hémorragie intracrânienne Désordre métabolique Intoxication Insuffisance hépatique Hémorragie digestive

24 P RÉVENTION ET TX Mortalité de 5%! Valium ou Ativan: Tx: Réhydrater Thiamine, glucose, multivitamines Environnement calme et sécuritaire Valium 5-10 mg iv q 5-10 minutes ad niveau de sédation désiré Ativan 2-4 mg iv q minutes ad niveau de sédation désiré Si réfractaire aux benzo: ajout de phénobarbital mg iv q minutes ad contrôle des sx (intubation et ventilation mécanique)

25 MÉDIAGRAPHIE Up to date Kaplan et Sadok. Synopsis de psychiatrie : Sciences de comportement, psychiatrie clinique, éd Pradel, Tintinallis Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide, 7e édition


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