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PREVENTION ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DES CONDUITES CHEZ LENFANT ET CHEZ LADOLESCENT Paul BIZOUARD Professeur de Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent.

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1 PREVENTION ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DES CONDUITES CHEZ LENFANT ET CHEZ LADOLESCENT Paul BIZOUARD Professeur de Psychiatrie de lEnfant et de lAdolescent CHU Besançon France

2 A PROPOS DE lEXPERTISE COLLECTIVE DE lINSERM (SEPTEMBRE 2005) «TROUBLES DES CONDUITES» Controverses médiatiques intenses Pétition « pas de zéro de conduite » Conférence détape, post expertise ( ) Critiques : abord trop symptomatique point de vue évolutif trop surdéterminé : troubles des conduites de lenfant = délinquance à ladolescent propositions dactions issues de recherches anglo- saxonnes ponctuelles méconnaissant les réalités des interventions cliniques de proximité françaises… européennes ?

3 LINTERET DE LEXPERTISE A ETE DE SOULIGNER : Fréquence des troubles des conduites de lenfant dans la population générale : 2 % dans lenfance 5 % dans ladolescence dans la population clinique en psychiatrie de lenfant : 30 à 50 % des consultants Leur risque évolutif fréquent (mais non inéluctable) vers des conduites délictueuses à ladolescence.

4 AU DELA DUNE APPROCHE SYMPTOMATIQUE Nécessité dune approche globale du sujet dans son histoire dans son environnement Qui permet de différencier Dans la classification française - Troubles des conduites maturatifs (3-6 ans adolescence) - Conflits névrotiques, anxiété - Dysharmonies de type psychotique - Etats limites, dépressifs, fragiles narcissiquement Dans les classifications internationales CIM-DSM - Troubles anxieux, troubles dépressifs - Troubles de la personnalité : Borderline – narcissique - antisociale

5 INTERVENIR AVANT LEXPRESSION DES PREMIERS TROUBLES = PRÉVENTION PRIMAIRE Vigilance par rapport à des situations à risques : –Carences affectives, éducatives, ruptures relationnelles –Maltraitance, violences –Troubles de la personnalité des parents : dépression, isolement, déficit intellectuel, impulsivité, absence ou excès dautorité… –Interagissant avec la personnalité de base « le tempérament » de lenfant. –Dans un contexte environnemental socio-économique, culturel –Fonction dévènements de vie (séparation, rupture)

6 PRÉVENTION PRIMAIRE Appréciation, mise en place des facteurs de protection, détayage –Soutien à la parentalité, écoute, expression des émotions –Tutorat social –Accueils extrafamiliaux momentanés : crèche, halte garderie, école maternelle –Accueils prolongés : placements familiaux Disponibilité, chaleur, interactivité, durée, maintien du lien

7 INTERVENTION DÈS LAPPARITION DES PREMIERS TROUBLES = PRÉVENTION SECONDAIRE Troubles manifestes perturbant les relations sociales Repérer et traiter les dysfonctionnements neurologiques évidents - retard mental - épilepsie - tics - dys – hyper – sur = traitements spécifiques

8 PRÉVENTION SECONDAIRE Troubles manifestes perturbant les relations sociales Distinguer les comportements maturatifs « normaux » = accompagnement, guidance éducative Souffrance exprimée manifeste (violence, actes délictueux, TS, certaines scarifications) Si durée, répétition, invalidation = approfondissement et prise en charge

9 APPROFONDISSEMENT DE LA COMPREHENSION DU TROUBLE En relation avec quel évènement (récent ou ancien) insécurisant Quel sens, quelle personnalité, quel environnement ? Analyse de la psychopathologie sous jacente qui devient lobjectif du soin : –Névrose, psychose, état limite, dysharmonie ?

10 SOINS CENTRES SUR LA PSYCHOPATHOLOGIE PLUTOT QUE SUR LE SYMPTOME Instituer un projet thérapeutique - Assurer un cadre contenant, rassurant dans la vie quotidienne - Soins : psychothérapie individuelle petits groupes psychodrame -Soutien, alliance avec la famille : repères éducatifs, thérapie familiale ± structurée -Prescription médicamenteuse symptomatique : anxiolytique, sédatif, antidépresseur (pas exclue, pas systématique)

11 PREVENTION TERTIAIRE Dans certains cas le trouble des conduites est très envahissant, occupe toute la scène des relations de lenfant avec sa famille avec la société Lagir devient le seul mode de communication de lenfant avec son entourage.

12 HYPOTHESES : Facteurs constitutionnels ? Risque de fonctionnement psychopathique ? Prise en charge symptomatique indispensable demblée - Educative, comportementale ( agir – réagir – continuité - durée - Action sur le cadre de vie : placement en famille daccueil, en institution, hospitalisation ponctuelles en psychiatrie - Activités médiatisées : scolaires, manuelles, sports - Traitement médicamenteux (neuroleptiques – thymo- régulateurs – méthylphénidate - Psychothérapies associées ou secondaires

13 A LADOLESCENCE Persistance, continuité des troubles antérieurs ou éclosion + intenses + violents + agressifs, «délinquance» Réactions des parents, des adultes environnants, apaisante ou excitante «Crise dadolescence» fixatrice ou salvatrice Risque de décompensation pathologique schizophrénie troubles de lhumeur psychopathie

14 A LADOLESCENCE Contenir – tenir dans la durée – traiter Avec la famille et un éducateur en milieu ouvert Placement institutionnel Foyer médico-éducatif Hospitalisations ponctuelles

15 CONCLUSION Au-delà des schémas forcément caricaturaux présentés réalités cliniques Du fait de la fréquence, des risques évolutifs possibles des troubles des conduites, il faut sen préoccuper tôt. Aller au-delà dun abord purement symptomatique Penser à la personnalité de lenfant, des parents à lhistoire au contexte Prises en charge multiples non cloisonnées associant ± chacun à sa place selon sa spécificité. Cadre éducatif – mesures judiciaires et soins Dans durée, la continuité, la complémentarité, la coordination


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