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23/03/2006 Cours Orthophonie 1ère Année Dr S. Viaux Troubles du comportement de lenfant et de ladolescent Trouble des conduites Troubles oppositionnel.

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1 23/03/2006 Cours Orthophonie 1ère Année Dr S. Viaux Troubles du comportement de lenfant et de ladolescent Trouble des conduites Troubles oppositionnel avec provocation

2 Définition les pathologies de lagir Comportement inadapté à lâge Comportement inadapté à lâge Répercussions dans les relations enfant- parents Répercussions dans les relations enfant- parents Difficulté dadaptation dans les secteurs extérieurs à la maison Difficulté dadaptation dans les secteurs extérieurs à la maison Difficultés scolaires Difficultés scolaires

3 3 types de tr du comportement Hyperactivité avec déficit de lattention () Hyperactivité avec déficit de lattention () Trouble oppositionnel avec provocation Trouble oppositionnel avec provocation Troubles des conduites Troubles des conduites

4 Expression plus ou moins bruyante de conflits intrapsychiques non mentalisables par le sujet Expression plus ou moins bruyante de conflits intrapsychiques non mentalisables par le sujet Pour parler de psychopathologie et se démarquer des champs judiciaire, social ou éducatif, il est nécessaire de pouvoir différencier ce qui appartient à Pour parler de psychopathologie et se démarquer des champs judiciaire, social ou éducatif, il est nécessaire de pouvoir différencier ce qui appartient à –un processus pathologique, –à une évolution normale ou –à un phénomène réactionnel

5 Diagnostics différentiels Phase développementale normale Phase développementale normale Anxiété, dépression Anxiété, dépression Troubles psychotiques Troubles psychotiques Troubles des apprentissages Troubles des apprentissages

6 Exploration sémiologique Il est indispensable de tenir compte des informations sémiologiques apportées par: Il est indispensable de tenir compte des informations sémiologiques apportées par: –Ladolescent –Les parents –Les enseignants –Les éventuels éducateurs et partenaires sociaux

7 Trouble des conduites (1) Définition ensemble des conduites antisociales, agressives ou provocatrices, répétitives et persistantes conduisant lenfant à transgresser les règles sociales correspondant à son âge ensemble des conduites antisociales, agressives ou provocatrices, répétitives et persistantes conduisant lenfant à transgresser les règles sociales correspondant à son âge Rupture par rapport au groupe social dans une dimension de transgression ou dopposition Rupture par rapport au groupe social dans une dimension de transgression ou dopposition Groupe social : dabord la famille (ou linstitution), puis glissement dans le champ extra-familial. Groupe social : dabord la famille (ou linstitution), puis glissement dans le champ extra-familial. Certaines classifications distinguent les troubles « intra ou extra-familiaux » Certaines classifications distinguent les troubles « intra ou extra-familiaux »

8 Trouble des conduites (2) Epidémiologie : Epidémiologie : –Motif fréquent de consultation –10% de G et 2% des F de moins de 18 ans –Fréquence de troubles psychopathiques et dalcoolisme chez les parents –Éducation chaotique fréquemment retrouvée –ATCD dhyperactivité, de trouble oppositionnel avec provocation

9 Trouble des conduites (3) Diagnostic Le diagnostic est clinique, il repose sur lévaluation sémiologique et linterrogatoire des proches, des enseignants et des éducateurs éventuels Le diagnostic est clinique, il repose sur lévaluation sémiologique et linterrogatoire des proches, des enseignants et des éducateurs éventuels Syndrome évoquant la personnalité antisociale de ladulte Syndrome évoquant la personnalité antisociale de ladulte Le trouble doit persister au moins 6 mois Le trouble doit persister au moins 6 mois Trouble du comportement rapportés par la famille, les proches, linstitution scolaire Trouble du comportement rapportés par la famille, les proches, linstitution scolaire Age de début ans Age de début ans Le patient justifie fréquemment ses troubles Le patient justifie fréquemment ses troubles Conduite : opposition, provocation, agressivité, transgression des lois Conduite : opposition, provocation, agressivité, transgression des lois Parfois délits sexuels, dégradation des biens dautrui, cruauté Parfois délits sexuels, dégradation des biens dautrui, cruauté Fugues, école buissonnière, vols intra-familiaux, pyromanie Fugues, école buissonnière, vols intra-familiaux, pyromanie Troubles émotionnels : absence de culpabilité, mauvaise estime de soi, colères Troubles émotionnels : absence de culpabilité, mauvaise estime de soi, colères

10 Fugue (1) / an / an Départ volontaire, inattendu, sans prévenir et sans autorisation du lieu où lenfant est censé être Départ volontaire, inattendu, sans prévenir et sans autorisation du lieu où lenfant est censé être Labsence est de durée suffisante Labsence est de durée suffisante Grande fréquence dATCD de ruptures itératives précoces Grande fréquence dATCD de ruptures itératives précoces

11 Fugue (2) Chez lenfant Chez lenfant –Plus rarement que lado –Fugue de brève durée –Rentre de lui-même ou se laisse recueillir par un passant, un ami ou la police –Lenfant dâge scolaire se rend volontiers dans un lieu familier Chez ladolescent Chez ladolescent –Fugues prolongées –Évitent de signaler leur présence –La dimension de fuite et de rupture avec le milieu est prévalente dans une atmosphère de conflit plus ou moins aigu.

12 Fugue (3) contexte psychopathologique Comportement d évitement Comportement d évitement Fugue de lécole comme refus scolaire Fugue de lécole comme refus scolaire Fugue de lenfant psychotique ou déficitaire Fugue de lenfant psychotique ou déficitaire Voyage pathologique Voyage pathologique Contexte dépilepsie Contexte dépilepsie Fugue hystérique Fugue hystérique

13 Les vols (1) Épidémiologie Épidémiologie –Délit le plus fréquent –Touche plus les garçons que les filles –Fréquence augmentant avec lâge Préalables Préalables –Lenfant doit avoir acquis la notion de propriété : être capable de distinguer ce qui est à soi de ce qui ne lest pas (18 mois, 2 ans) –Lenfant doit avoir intériorisé linterdit : avoir connaissance de la loi sociale quil transgresse (6-7 ans)

14 Les vols (2) contexte développemental Chez le petit enfant Chez le petit enfant –La personne visée est une personne de la famille proche. –Il existe peu de culpabilité –La réaction de lentourage conditionne la notion de linterdit En âge scolaire En âge scolaire –Les vols peuvent sétendre aux amis de la famille, aux voisins, au milieu scolaire À ladolescence et pré-adolescence À ladolescence et pré-adolescence –Apparition des larcins dans les lieux publics et les conduites délinquantes

15 Les vols (3) contexte psychopathologique Carences affectives Carences affectives Contexte névrotique Contexte névrotique Tentative daffirmation de soi Tentative daffirmation de soi Entrée dans la psychopathie Entrée dans la psychopathie

16 Le mensonge Mensonge utilitaire Mensonge utilitaire Mensonge compensatoire Mensonge compensatoire

17 Les conduites agressives chez lenfant (1) développement Chez lenfant, il existe des manifestations agressives développementales banales Chez le grand nourrisson : Moments de frustration, réactions de colère voire de rage orientée vers ladulte Chez le grand nourrisson : Moments de frustration, réactions de colère voire de rage orientée vers ladulte 2-3 ans : phase dopposition active. « caprices » pouvant entrainer de fréquentes colères. Particulièrement sensible aux réactions de lentourage, manifestation dangoisses de séparation, mais également de toute puissance 2-3 ans : phase dopposition active. « caprices » pouvant entrainer de fréquentes colères. Particulièrement sensible aux réactions de lentourage, manifestation dangoisses de séparation, mais également de toute puissance Âge scolaire : expression de lagressivité avec ses pairs sous forme déchange verbaux ou de bagarres, mais progressivement, il pourra avoir recours aux jeux, rêves… Âge scolaire : expression de lagressivité avec ses pairs sous forme déchange verbaux ou de bagarres, mais progressivement, il pourra avoir recours aux jeux, rêves…

18 Les conduites agressives pathologiques chez lenfant (2) Insultes, crises clastiques avec bris dobjets ou plus rarement dagression sur des personnes déclenchées par des frustrations ou des contraintes sans rapport avec lintensité de la colère Insultes, crises clastiques avec bris dobjets ou plus rarement dagression sur des personnes déclenchées par des frustrations ou des contraintes sans rapport avec lintensité de la colère Rôles de lintolérance à la frustration et aux interactions familiales Rôles de lintolérance à la frustration et aux interactions familiales Parents en difficulté pour poser des limites éducatives en lien avec leur propre histoire, renforçant ainsi la tyrannie de lenfant Parents en difficulté pour poser des limites éducatives en lien avec leur propre histoire, renforçant ainsi la tyrannie de lenfant Parfois : enfants dont la personnalité se structure sur le mode psychotique et dont les fantasmes agressifs archaïques sexpriment de manière crue, voire violente. Parfois : enfants dont la personnalité se structure sur le mode psychotique et dont les fantasmes agressifs archaïques sexpriment de manière crue, voire violente.

19 Conduites agressives chez ladolescent (1) Les manifestations agressives sont plus variées que chez lenfant Les manifestations agressives sont plus variées que chez lenfant Violences contre les biens Violences contre les biens –Jeunes adolescent –Conduite solitaire, révélant une organisation psychopathologique problématique (psychotique, psychopathique ou pervers voire décompensation psychotique aigue). –Plus rarement, contexte névrotique avec actes compulsifs et culpabilité intense –Crise clastique avec bris de matériel peut être le seul moyen que trouve ladolescent pour lutter contre son sentiment demprise du monde externe sur lui-même. peut être le seul moyen que trouve ladolescent pour lutter contre son sentiment demprise du monde externe sur lui-même. Possiblement geste contextuel sans lendemain. Possiblement geste contextuel sans lendemain. Le risque de récidive dépend bcp de lattitude de lentourage et la qualité des interactions familiales Le risque de récidive dépend bcp de lattitude de lentourage et la qualité des interactions familiales –Vandalisme en bande Noyau de meneurs entraînant des ados moins affirmés en quête identitaire ou daffirmation Noyau de meneurs entraînant des ados moins affirmés en quête identitaire ou daffirmation Déséquilibre passager? Désinsertion sociale? Petite délinquance? Organisation psychopathique? Déséquilibre passager? Désinsertion sociale? Petite délinquance? Organisation psychopathique?

20 Conduites agressives chez ladolescent (2) Violences contre les personnes Violences contre les personnes –Violences intra-familiales Maltraitance des parents par ladolescent Maltraitance des parents par ladolescent Souvent lien passionnel étroit avec la mère + mésentente conjugale chronique Souvent lien passionnel étroit avec la mère + mésentente conjugale chronique Psychopathologie variable, avec prédominance de structure de type personnalité limite ou psychotique que des névroses Psychopathologie variable, avec prédominance de structure de type personnalité limite ou psychotique que des névroses ATCD de violences physiques ou sexuelles fréquentes ATCD de violences physiques ou sexuelles fréquentes –Violence extra-familiale Souvent entre adolescents, sous forme de bagarres entre bandes ou individus Souvent entre adolescents, sous forme de bagarres entre bandes ou individus Possiblement, mécanismes demprise sur les plus jeunes, qui sont persécutés ou rackettés. Dans ce cas, on se rapproche des conduites proches de la délinquance Possiblement, mécanismes demprise sur les plus jeunes, qui sont persécutés ou rackettés. Dans ce cas, on se rapproche des conduites proches de la délinquance –Les conduites meurtrières restent rares, mais en augmentation Passage à lacte sous tendu par une décharge agressive brutale et impulsive Passage à lacte sous tendu par une décharge agressive brutale et impulsive Le mobile reste obscur Le mobile reste obscur Personnalité psychotique ou psychopathique Personnalité psychotique ou psychopathique La victime peut être un adulte ou un adolescent, rarement un enfant La victime peut être un adulte ou un adolescent, rarement un enfant

21 Trouble des conduites (4) Complications Les troubles des conduites sont très souvent associés ou compliqués de manifestations diverses Les troubles des conduites sont très souvent associés ou compliqués de manifestations diverses –Addictions : Tabagisme, alcoolisme, abus de cannabis –Activité sexuelle désordonnée, inadaptée et précoce –Difficultés scolaires –Dépression, troubles anxieux, trouble du sommeil –Hyperactivité –Trouble des apprentissage (lecture, écriture…) –Évolution vers une personnalité anttisociale

22 Trouble des conduites (5) diagnostics différentiels Troubles transitoires de ladaptation Troubles transitoires de ladaptation Troubles dépressifs ou maniaques Troubles dépressifs ou maniaques Schizophrénie Schizophrénie Troubles envahissant du développement ou dysharmonie Troubles envahissant du développement ou dysharmonie

23 Trouble des conduites (6) traitement En fonction de lâge et du contexte psychopathologique Objectif : réponse contenante et cohérente de ladulte Alliance thérapeutique thérapeute/ Adolescent Alliance thérapeutique thérapeute/ Adolescent Contrat thérapeutique avec un cadre institutionnel Contrat thérapeutique avec un cadre institutionnel Prise en charge par une équipe médicale (parfois isolement et contention physique nécessaire) Prise en charge par une équipe médicale (parfois isolement et contention physique nécessaire) Parfois placement en internat médicalisé Parfois placement en internat médicalisé Tt chimiothérapeutique (NLP) ponctuel lors des phases agressives Tt chimiothérapeutique (NLP) ponctuel lors des phases agressives

24 Trouble des conduites (7) traitement Fonctionnement névrotique : établir le dialogue, conflictualisation par la parole, amener au travail psychothérapeutique Fonctionnement névrotique : établir le dialogue, conflictualisation par la parole, amener au travail psychothérapeutique Fonctionnement limite : travail de réseau avec action conjuguée médicale et éducative, parexcitation + ou – médication sédative Fonctionnement limite : travail de réseau avec action conjuguée médicale et éducative, parexcitation + ou – médication sédative Fonctionnement psychotique : hospitalisation en cas de phase aigue avec possiblement contention physique et chimique Fonctionnement psychotique : hospitalisation en cas de phase aigue avec possiblement contention physique et chimique Fonctionnement psychopathique : priorité aux prises en charge éducatives et judiciaires Fonctionnement psychopathique : priorité aux prises en charge éducatives et judiciaires

25 Trouble oppositionnel avec provocation (1) Epidémiologie Epidémiologie Epidémiologie –Début des troubles vers lâge de 8 ans –Fréquence plus élevée chez le garçon –Ce trouble peut faire suite à une hyperactivité de lenfant Classiquement : Classiquement : –garçon de 8 ans, isolé, en difficulté scolaire, consultant pour des troubles relationnels avec ses proches

26 Trouble oppositionnel avec provocation (2) diagnostic Le diagnostic est avant tout clinique Le diagnostic est avant tout clinique Le trouble doit persister au moins 6 mois Le trouble doit persister au moins 6 mois Trouble du comportement : provocateur, désobéissant, colérique, peu coopérant Trouble du comportement : provocateur, désobéissant, colérique, peu coopérant Absence de conduites antisociales Absence de conduites antisociales Troubles émotionnels : susceptibilité, agressivité, irritabilité, revendicateur Troubles émotionnels : susceptibilité, agressivité, irritabilité, revendicateur

27 Trouble oppositionnel avec provocation (3) complications Le comportement de lenfant va progressivement lisoler et de ce fait le renforcer dans ses conduites dopposition : Le comportement de lenfant va progressivement lisoler et de ce fait le renforcer dans ses conduites dopposition : –Trouble de ladaptation scolaire avec échec scolaire –Décompensation dépressive, anxieuse –Parfois auto-agressivité –Évolution possible vers des troubles des conduites –Abus de substances/addictions

28 Trouble oppositionnel avec provocation (4) pronosctic Le pronostic dépend de la sévérité et de la durée des troubles. Il est important de prendre en considération ladaptation et le comportement des parents face aux troubles. Le pronostic dépend de la sévérité et de la durée des troubles. Il est important de prendre en considération ladaptation et le comportement des parents face aux troubles.

29 Point de vue évolutif Troubles externalisés et Développement EnfantAdolescentJeune Adulte TOPTCPAS TDHA Loeber et al, 2000 Hyperactivité Impulsivité Facteurs Psychosociaux Rôle du narcissisme – Des patterns dattachement hyperactif/désorganisé

30 Trouble oppositionnel avec provocation (5) traitement Psychothérapie individuelle Psychothérapie individuelle Guidance parentale +++, voire AEMO Guidance parentale +++, voire AEMO Soutien scolaire Soutien scolaire Prise en charge adaptée des complications Prise en charge adaptée des complications

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