LA TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS EN MEDECINE INTERNE :

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1 LA TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS EN MEDECINE INTERNE :
Applications actuelles et perspectives d’avenir GIRIER David DCEM2

2 INTRODUCTION Tomographie d’émission de position (TEP) couplée à la scanographie (TEP-TDM) : fusion des images fonctionnelles et anatomiques. Indications du 18FDG (FluoroDeoxyGlucose) : Oncologique : bilan d’extension Cardiologique : viabilité myocardique Neurologique : foyers épileptogènes

3 PROBLEMATIQUE Nombreux « faux positifs » en oncologie, par hyperfixation du 18FDG en zones non cancéreuses. Pathologies bénignes mises en évidence : Infectieuses Inflammatoires Intérêt nouveau en médecine interne ?

4 I/ La TEP au 18FDG Rappels physiques et physiologiques Pièges à éviter

5 LA TEP AU 18FDG Imagerie fonctionnelle scintigraphique par détection de 2 photons (511 keV) émis par l’anihilation d’un positon dans la matière. Image tomographique tridimensionnelle par algorithme de reconstruction.

6 2. Phosphorylation du FDG
1. Entrée du glucose radioactif dans la cellule 18FDG GLUT 18FDG P

7 18FDG 3. Détection simultanée des 2 photons 2. Annihilation
1. Emission d’un positon Couronne de détection 18FDG 2 photons de 511 keV e+ e-

8 Notion de SUV SUV = Standard Uptake Value Algorithme non consensuel
= Quantification de l’intensité du signal

9 Pièges à éviter Hyperfixation physiologique musculaire et dans la graisse brune chez l’enfant (intérêt du couplage scanographique) Hyperglycémie, insulinorésistance (diabète type 2) et injection d’insuline modifient l’expression des GLUT Chimiothérapies => absence de fixation (3 semaines) Radiothérapie => hyperfixation inflammatoire Corticothérapie => hypofixation

10 II/Applications potentielles en médecine interne :
A. Vascularites des gros vaisseaux B. Fièvre au long cours C. Sarcoïdose D. Myélome multiple E. Syndrome paranéoplasique

11 A. VASCULARITES Intérêts :
détection précoce des atteintes vasculaires inflammatoires bilan d’extension évaluation de la réponse au traitement Problème : faux positifs par hyperfixation sur plaque d’athérome, différenciation encore difficile par SUV (intensité supérieur si inflammatoire)

12 Maladie de Takayasu Bonne corrélation entre fixation vasculaire du 18FDG et de l’activité de la maladie ; normalisation du TEP en période de rémission (Evolution +++) Le couplage scanographique permet une localisation précise des lésions Détection de lésions infracliniques (hypothèse)

13 Maladie de Horton Pas d’intérêt diagnostic par manque de sensibilité
Intérêt dans le bilan d’extension de la maladie : lésions vasculaires déterminées de façon quasi-exhaustive plus précisément que par IRM

14 Etude cérébrale Mise en évidence d’atteintes du métabolisme cérébral infra-cliniques Régressives sous traitement Déjà observé dans : neurosarcoïdose, lupus érythémateux disséminé avec atteinte neurologique, neuro-Behçet

15 B. FIEVRES AU LONG COURS Supériorité de la TEP sur la scintigraphie au citrate de gallium : Sensibilité supérieure Résolution spatiale deux fois supérieure Meilleur contraste (rapport signal/bruit) Infériorité de la TEP sur la scintigraphie aux leucocytes marqués: Faible spécificité Nombreux faux positifs

16 Limites de la TEP dans les FLC
Fixation non spécifique Nombreux examens non contributifs Nombreux faux négatifs Nombreux faux positifs

17 Au cours du SIDA Mise en évidence de la pathologie en cause
Sensibilité 92% Spécificité 94% Différenciation des atteintes cérébrales bénignes (toxoplasmose, leucoencéphalopathie) des atteintes lymphomateuses, grâce à la SUV

18 C. SARCOIDOSE Lésions granulomateuses hyperfixantes
Intérêt diagnostic nul : aucune différentiation entre sarcoïdose et atteinte maligne Probable intérêt dans le bilan d’extension ou dans l’évolution MAIS : aucune étude de comparaison à la scintigraphie à l’Octréoscan® ou au gallium

19 D. MYELOME Hyperfixations concordantes aux lésions radiologiques les plus minimes et confirmées par histologie Pas de fixation en cas de gammapathie monoclonale Bilan d’extension meilleur que par scintigraphie osseuse ou radiographie squelette entier Identification des récidives Identification de lésions persistantes sous traitement prédictives de rechute précoce Sensibilité 85% Spécificité 92%

20 Histologie maligne = M+ Absence de malignité = M-
E. $ PARANEOPLASIQUE Etude sur 30 patients : Histologie maligne = M+ Absence de malignité = M- TEP + 6 2 TEP - 1 21 Total 7 23

21 III/ Perspective d’avenir
1. A moyen terme : rhumatisme inflammatoire, histiocytose, lupus, MICI, fibrose pulmonaire et rétropéritonéale… 2. A plus long terme

22 Polyarthrite rhumatoïde
Corrélation nette entre hyperfixation du 18FDG et taille du panus en échographie ou IRM SUV faible (1,5 à 2) Recherche clinique portant sur la TEP à la 11C-choline qui met en évidence la prolifération cellulaire articulaire et donc l’activité de la maladie

23 Histiocytose Mise en évidence de plus de lésion osseuses que la scintigraphie osseuse ou les radiographies Meilleur corrélation avec l’évolution de la maladie et du traitement En cas de lésion cérébrale, la TEP confirme précocement la réponse au traitement, contrairement à l’IRM qui reste pathologique

24 Lupus Mise en évidence d’une hyperfixation thymique au cours des lupus actifs inexistante en phase de rémission Rôle du thymus dans le lupus ?

25 MICI Sur une série de 59 patients atteints de la maladie de Crohn :
Sensibilité de la TEP : 85% Spécificité de la TEP : 90% Supériorité de la TEP face à l’hydro-IRM ou la scintigraphie aux leucocytes marqués NB : fixation physiologique possible sur l’intestin =>perte de spécificité (sauf en pédiatrie)

26 Fibrose pulmonaire et rétropéritonéale
Hyperfixation du FDG sur les zones de fibroses Proportionnalité en fonction de l’activité de la maladie Diminution de la fixation après traitement Hyperfixation en cas de rechute

27 Autres pathologies (non exhaustif)
Maladie de Goujerot-Sjögren Amylose Maladie de Castelman Maladie d’Erdheim-Chester Maladie de Rosai et Dorfman Aspergillose pulmonaire Infection mycobactérie Myosite Thyroïdite Gastrite

28 2. A LONG TERME Recherche portant sur : Traceurs fluorés :
De nouveaux traceurs De nouveaux marqueurs émetteurs de positon s (18F, 11C, 15O, 68Ga, 82Rb) Traceurs fluorés : De l’hypoxie (FMISO) Des bases puriques et pyrimidiques (FLT= thymidine) Des hormones (FES = oestradiol) Des acides aminés (FMT, FET = tyrosine) Du métabolisme osseux (18FNa)

29 CONCLUSION

30 CONCLUSION La TEP modifie déjà profondément la prise en charge en oncologie Son utilisation en médecine interne semble prometteuse notamment dans les vascularites des gros vaisseaux ou les fièvres au long cours (AMM?) Elle est déjà indiquée en cas de syndrome paranéoplasique

31 Oui mais, Quelle est la place de la TEP dans la stratégie médicale?
Diagnostic? Bilan d’extension? Réponse au traitement? Quel retentissement médico-économique?