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L’hypertension artérielle

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Présentation au sujet: "L’hypertension artérielle"— Transcription de la présentation:

1 L’hypertension artérielle
Mai 2002 Avec la collaboration de : Maureen Guthree Francine Pelletier Nicole Montminy Dre Julie Robitaille Réalisé par : Raymonde Pineau Ginette Turbide Projet «  Au cœur de la vie » CLSC-CHSLD Haute-Ville-Des-Rivières et Direction de santé publique, Adapté de : Projet « Santé du cœur et des poumons » au CLSC La Source, , Raymonde Pineau, md.

2 L'hypertension artérielle
définition dépistage classification et diagnostic référence immédiate au médecin bilan de base pour poser le dx investigation du patient hypertendu prévalence de l’HTA sur le territoire causes physiopathologie facteurs prédisposants conséquences symptômes mesure de la TA principales sources d’erreur protocole de mesure de la TA protocole de calibration et d’entretien préventif exercice pratique Il s ’agit de généralités sur l ’HTA Contenu de la formation discuté avec l ’équipe médicale pcq provient de plusieurs consensus

3 Définition de l'hypertension artérielle
L’hypertension est définie par: une tension artérielle égale ou supérieure à 140/90 mmHg lors de une à cinq visites, avec une moyenne de deux lectures par visite sur une période de six mois Le nombre de visites où la TA est remesurée est plus important pour faire un diagnostic précis que le nombre de mesures prises durant l ’une ou l ’autre de ces visites RP50772 Référence: Guide thérapeutique de la Société québécoise d’hypertension artérielle, deuxième édition, janvier 2002.

4 Oui Oui Dépistage de l’HTA Mesurer la TA à toute personne âgée de
Est-ce qu’on devrait mesurer la TA à toute personne qui consulte au CLSC? Oui Quelle que soit la raison de sa visite? Oui Recommandation du Groupe d’étude canadien sur l’Examen médical périodique: Mesurer la TA à toute personne âgée de 3 ans et plus, lors de chaque visite Référence: Guide canadien de médecine préventive, Groupe d’étude canadien sur l’examen médical périodique. Santé Canada 1994.

5 Classification de la tension artérielle chez un adulte de 18 ans et plus et confirmation du diagnostic Catégories Optimale Normale Normale élevée Hypertension stade 1 stade 2 stade 3 Urgence hypertensive On ne parle plus d’hypertension légère modérée sévère très sévère Le diagnostic d’hypertension est confirmé avec des chiffres de TA égales ou supérieurs à 140/90 (sauf chez les diabétiques où le seuil diagnostic est de 130/80) lors de une à cinq visites sur une période de six mois

6 CONFIRMAITON DU DIAGNOSTIC
Classification de la tension artérielle chez un adulte de 18 ans et plus et confirmation du diagnostic d'hypertension Référer immédiatement le patient au sans rendez-vous pour évaluation; le diagnostic d'HTA est confirmé > 120 > 210 Urgence hypertensive Lors d'une mesure de TA / (visite 1), si le patient ne présente pas de symptômes5: Faire voir par le médecin traitant d'ici 1 semaine; en son absence ou si le patient n'a pas de médecin traitant, faire voir par le résident pour prise en charge ou par l'infirmière de l'UMF/SC; Lors de cette visite (visite 2), le médecin ou le résident mesurera à nouveau la TA et fera le bilan de base À la visite suivante (visite 3), le médecin ou le résident mesurera à nouveau la TA et complétera l'analyse du bilan; le diagnostic sera confirmé si: 1 mesure / et 2 mesures / ou 1 mesure / avec AOC4 En présence de symptômes5, référer le patient immédiatement au médecin du sans rendez-vous; le diagnostic d'hypertension est confirmé immédiatement 180 – 210 Stade 3 100 – 109 160 – 179 Stade 2 Prendre de 3 à 5 mesures sur une période de 6 mois Dès que 3 mesures sont au-dessus de /90-109, lui suggérer de prendre rendez-vous avec son médecin d'ici 1 mois; lors de cette visite (visite 4), le médecin mesurera à nouveau la TA et fera un bilan de base3 À la visite suivante (visite 5), le médecin mesurera à nouveau la TA et complétera l'analyse du bilan; le diagnostic sera confirmé si: 5 mesures / ou 3 mesures / avec AOC4 90 – 99 140 – 159 Stade 1 HYPERTENSION 2 Reprendre annuellement 85 – 89 130 – 139 Normale élevée < 85 < 130 Normale < 80 < 120 Optimale 1 Diastolique Systolique CONFIRMAITON DU DIAGNOSTIC D’HYPERTENSION VALEUR DE TA (mmHg) CLASSIFICATION

7 Référence immédiate au médecin
Qui référer immédiatement à un médecin ? Tout patient avec une TA > 210 / >120 mmHg Tout patient avec une TA / mmHg avec symptômes Fausses urgences hypertensives: a)Surtout chez p.a. soumis à anxiété et douleurs: leurs barorécepteurs sont moins sensibles et les gros vaisseaux sont plus rigides; donc, une stimulation du système nerveux central par l ’anxiété ou la douleur, avec accélération du rythme et débit cardiaque peut se manifester par une augmentation de la systolique au-dessus de 220; b) Pseudo HTA lors de mesure de la TA chez p.a. pcq calcification de la média des artères. Réf: SQH 2002, p.84

8 Bilan de base pour poser le diagnostic d’HTA
Histoire médicale Examen physique Examens de labo FSC Na, K, créatinine glycémie à jeun bilan lipidique à jeun (C-Total, HDL, LDL, Tg) examen sommaire et microscopique d’urine ECG

9 Investigation d’un patient hypertendu
Bilan de base: Histoire médicale Examen physique Examens de labo FSC Na, K, créatinine glycémie à jeun bilan lipidique à jeun (C-Total, HDL, LDL, Tg) examen sommaire et microscopique d’urine ECG Pour des hypertendus avec d’autres pathologies: Diabète: microalbuminurie et/ou protéinurie sur une collecte de 24 heures Néphropathie: protéinurie sur une collecte de 24 heures Élévation de la créatininémie: échographie rénale pour exclure une obstruction Triade céphalée, palpitations et sudation: mesure de VMA et mesure des cathécolamines ou, de préférence, des métanéphrines sur une collecte urinaire de 24 heures pour exclure un phéochromocytome Référence: Guide thérapeutique de la Société québécoise d’hypertension artérielle, deuxième édition, janvier 2002.

10 Réflexions sur les valeurs de TA
La TA normale élevée ( /85-89) : le risque d’événements cardiovasculaires est plus élevé qu’avec une TA normale (moins de 130/85) ou optimale (moins de 120/80) se transforme en HTA à court terme? Oui dans la moitié des cas Le stade 1 ( /90-99): forme d’HTA la plus commune chez les adultes 80% des hypertendus sont de stade 1 Le nombre d'hypertendus augmente avec l'âge: 25 % dans la quarantaine 50 % dans la soixantaine 75 % si 80 ans et plus Est-ce que la TA normale élevée se transforme en HTA à court terme? Oui dans la moitié des cas SQH 2002, p9 (Framingham) Autre chose à dire sur les valeurs de TA: Selon les données récentes de Framingham, 90% de la population qui atteindra l ’âge de 55 ans développera éventuellement une HTA; Wellness Letter vol 18 No 9 June 2002 À tout âge, la TAS prédit mieux le risque cardiovasculaire que la TAD, parce que la TAD diminue après l ’âge de 60 ans à cause de l ’augmentation de la rigidité des grosses artères; (p. 29 SQH 2002) Sur 100 patients htendus… Si on applique ces chiffres sur le nombre estimé d ’Htendus sur le territoire, on a... Plusieurs hypertendus subissent des dommages vasculaires avant d’être diagnostiqués et de recevoir un traitement adéquat Sur 100 hypertendus (≥140/90) (NHANES III, 1994 pour Amérique du Nord): 35 l’ignorent 16 le savent et ne sont pas traités 49 le savent et sont traités - sur 49 traités, 10 sont contrôlés

11 Personnes hypertendues (TA 140/90) qui résident sur le territoire du CLSC HVDR
hypertendus sur le territoire âgés de ans (nombre estimé) l’ignorent (35%) le savent mais ne sont pas traités (16%) le savent et sont traités mais seulement 800 sont contrôlés (10%) 8000 vs 800

12 Causes de l'HTA Inconnue dans plus de 95% des cas :
Hypertension essentielle/primaire Connue dans moins de 5% des cas : Hypertension secondaire provoquée par des médicaments (contraceptifs oraux, corticostéroides, AINS, etc) associée à des troubles rénaux associée à des troubles endocriniens associée à des troubles neurologiques associée à une coarctation de l’aorte due à la grossesse provoquée par la chirurgie

13 Physiopathologie de l’HTA essentielle
On ne connaît pas encore avec certitude les facteurs qui sont à l’origine de l’HTA prédisposition génétique? facteurs environnementaux? dysfontionnement de l’endothélium? On reconnaît l’existence de facteurs prédisposants

14 Facteurs prédisposants
Âge Sexe Hérédité Race Habitudes de vie: Alimentation Activité physique Tabac Stress Vie commune

15 Facteurs prédisposants
Âge TA  avec l'âge : 25 % dans la quarantaine 50 % dans la soixantaine 75 % si 80 ans et plus Sexe : de l'adolescence jusqu'à l'âge de 54 ans, la TA est plus élevée chez les hommes que chez les femmes; après l'âge de 64 ans, la TA est plus élevée chez les femmes augmentation linéaire de la systolique chez les hommes entre 30 et 80 ans alors que chez la femme, la TAS s’accroît plus rapidement au moment de la ménopause Hérédité : le risque d'HTA est  s'il y en a dans la famille immédiate (père, mère, frère, sœur); dès l'enfance, ces individus auraient des chiffres de TA plus élevés que la normale Race :  chez les Africains-Américains

16 Facteurs prédisposants
Habitudes de vie Alimentation : obésité : TA  au fur et à mesure que le poids augmente l'obésité est responsable de 65 à 75 % des cas d'HTA alcool : TA  si 2 consommations ou plus par jour une consommation = 12 onces de bière, 5 onces de vin ou 1 1/2 once d'alcool fort 2 verres ou plus par jour = systolique de 1 mmHg/verre  diastolique de 0,5 mmHg/verre sel : TA  chez les personnes sensibles au sel; l'apport en sel, au-delà des besoins physiologiques est associé à une élévation de la TA K : TA  si l'apport alimentaire en K est insuffisant Donc, trop de poids, trop d ’alcool, trop de sel, pas assez de K Activité physique : la sédentarité  le risque d'HTA de 20 à 50 % Tabac: lien direct ??? arrêter de fumer va diminuer la TA = non fumer augmente la TA? = oui temporairement lien indirect??? = OUI le tabagisme augmente le risque de MCV, tout comme l’HTA on doit donc recommander de cesser de fumer

17 Facteurs prédisposants
(suite) Habitudes de vie Stress : les observations dont on dispose ne permettent pas d'identifier le stress comme facteur de risque indépendant pour l'HTA difficile d'isoler le stress des comportements alimentaires et des facteurs socio-économiques chez les hypertendus, pour lesquels le stress semble un élément important, on doit en tenir compte dans le traitement (stress mal géré) Partage les mauvaises habitudes de l ’autre; Si elle avait vécu seule, ou avec quelqu ’un d ’autre, elle n ’aurait pas été hypertendue. Vie commune :  chez les gens qui ne sont pas parents mais qui demeurent ensemble

18 Conséquences de l'HTA : atteinte d'organes cibles
Cœur Hypertrophie ventriculaire gauche Angine, infarctus Insuffisance cardiaque Cerveau ACV ICT Démence vasculaire Rein Insuffisance rénale par nécrose fibrinoïde des petites artères rénales Maladies vasculaires périphériques Anévrisme de l'aorte abdominale  circulation artères membres inférieurs = gangrène = amputation Oeil Rétinopathie grade III ou IV Note: Plus la TA augmente et plus il y a d'autres facteurs de risque qui s'ajoutent (dyslipidémie, tabagisme, sédentarité, diabète, obésité), plus les organes cibles seront atteints Si l ’HTA n ’est pas traitée, cela peut avoir des conséquences graves sur:

19 Symptômes de l'HTA

20 Pour s’assurer de mesures fiables
Protocole de mesure de la TA plusieurs sources entériné par l’équipe médicale (avril 2002) à être accepté par l’ensemble du personnel clinique des Services courants Protocole de calibration et d’entretien préventif des appareils de TA au CLSC par qui? à partir de quand? à quelle fréquence?

21 Mesure de la TA Importance d'avoir une mesure fiable de la TA
se base sur les valeurs de TA pour débuter un rx pharmacologique ajuster le dosage changer de médicament si erreurs qui surestiment les valeurs = plus d'hypertendus identifiés plus de personnes qui vont recevoir un traitement inapproprié si valeurs sous-estimées = hypertendus classés normotendus des hypertendus non traités Plusieurs sources d'erreur + qui surestiment la valeur de la TA

22 Principales sources d'erreur1
Sources d'erreur Systolique Diastolique mmHg mmHg vient de fumer vient de boire un café vessie distendue (envie d'uriner) parle brassard trop petit à à +8 brassard posé sur les vêtements à +50 (1) Reeves RA. Does this patient have hypertension? How to measure blood pressure. JAMA 1995;273:

23 Principales sources d'erreur1
(suite) Sources d'erreur Systolique Diastolique mmHg mmHg bras du patient non supporté à à +11 dos du patient non supporté à +10 syndrome du sarrau blanc si md à à +15 si non md à à +7 trou auscultatoire manqué à –50 arrondissement à 0, 5 ou (1) Reeves RA. Does this patient have hypertension? How to measure blood pressure. JAMA 1995;273: Arrondissement= pour ne pas être obligé d ’entreprendre un traitement ou influencé par les mesures antérieures.

24 Principales sources d'erreur lors de la mesure de la TA
De toutes les erreurs, celle la plus importante est de ne pas mesurer la TA à chaque patient La pression varie de minutes en minutes, d’heures en heures; elle baisse le soir, pour diminuer encore de 10 à 20% durant le sommeil; elle est plus basse l’été que l’hiver (6 mmHg)  la TA doit être mesurée lors de 1 à 5 visites différentes On rapporte dans certaines études que: seulement 4,4% des médecins utilisent une moyenne de plusieurs mesures avant de décider de traiter 82% dégonflent le brassard trop rapidement seulement 3,5% laissent le patient au repos durant 5 minutes avant de mesurer la TA Dans des conditions idéales, la différence entre deux examinateurs est moins que 2/1 mmHg; dans la pratique, on observe souvent des différences de 10/8 entre médecin et infirmière

25 Mesure de la TA par le patient
Avantages de l’auto-mesure de la TA: permet de distinguer l’HTA réelle d’une HTA de sarrau blanc permet d’évaluer la réponse à la médication et de l’ajuster augmente la participation du patient à ses soins améliore la compliance

26 Mesure de la TA par le patient
Valeurs cibles: à domicile, on visera une TA inférieure à 135/85 mmHg, en absence de diabète et de protéinurie supérieure à 1g/jour Recommandations au patient: apporter son appareil au CLSC deux fois par année afin de: vérifier la technique de mesure comparer les résultats obtenus avec l’appareil du CLSC Réf: SQH 2002, p. 24

27 MAPA Indications du monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) 1. Évaluation d’une tension artérielle limite 2. Évaluation d’une HTA résistante au traitement 3. Évaluation d’une HTA épisodique 4. Effet secondaire de la médication suggérant l’hypotension 5. Syndrome de la blouse blanche 6. Évaluation d’une HTA stade 2 ou 3 sans retentissement viscéral 7. Évaluation de problèmes chroniques pouvant entraîner une hypotension significative ou être associés à une dysfonction du système nerveux autonome Référence: Guide thérapeutique de la Société québécoise d’hypertension artérielle, deuxième édition, janvier 2002.

28 Protocole de mesure de la TA

29 Protocole de mesure de la TA
1. Autant que faire se peut, vérifier que le patient ne vient pas de boire un café, de fumer, n'a pas envie d'uriner, ne vient pas de faire de l'activité physique; si une de ces situations se présente, le noter au dossier. 2. S'assurer d'être en position confortable pour mesurer la TA, afin de pouvoir lire facilement les chiffres et entendre clairement les bruits de Korotkoff. 3. Retirer ou desserrer tout vêtement encombrant autour du bras.

30 Protocole de mesure de la TA
4. Si le patient est assis près du bureau, lui demander de poser le bras sur le bureau, la paume tournée vers le haut, le dos bien appuyé; l'accoudoir du siège peut aussi permettre de soutenir le bras du patient; si le patient est assis ou couché sur la table d'examen, soutenir son bras de façon à ce qu'il soit au niveau du cœur; dans tous les cas, assurez-vous que le bras du patient est au niveau du coeur et est bien supporté; la position assise est la norme recommandée pour la mesure de la TA; cependant, une mesure en position debout (immédiatement, puis deux minutes après que le sujet se soit levé) est à conseiller chez les sujets hypertendus traités par hypotenseurs et chez les sujets âgés: si le bras du patient est au-dessus du niveau du cœur, les valeurs de TA seront plus basses; si le bras du patient est en dessous du niveau du cœur, les valeurs de TA seront plus élevées; si le bras du patient n'est pas supporté ou qu'il se contracte, les valeurs de TA seront plus élevées.

31 Protocole de mesure de la TA
5. Utiliser idéalement un sphygmomanomètre à mercure; sinon un sphygmomanomètre anéroide; quel que soit l'appareil utilisé, il doit être calibré régulièrement: Le sphygmomanomètre à mercure doit être calibré selon le protocole décrit dans la Revue Canadienne de Santé publique (1994); La précision du sphygmomanomètre anéroide doit être évaluée à tous les 6 mois, en le connectant à un manomètre à mercure précis; si les lectures diffèrent de 4 mmHg ou plus, peu importe la pression, le sphygmomanomètre doit être calibré; par ailleurs, le fabricant propose une technique simple pour vérifier si l'appareil est déréglé, la voici: débrancher le manomètre et tenez-le à la verticale; si l'aiguille s'arrête en position centrale à l'intérieur de l'ovale au bas du cadran, le manomètre a conservé sa précision d'origine; si elle dépasse l'ovale, le manomètre doit être ajusté.

32 Protocole de mesure de la TA
6. Placer le brassard dégonflé sur le bras, à deux centimètres au-dessus du pli du coude; centrer la chambre à air sur l’artère brachiale (le cercle marqué “artery” doit être placé sur l’artère brachiale); si l’indice (“index”) placé à l’extrémité du brassard se trouve entre les 2 lignes repères (|"range" |), la taille du brassard est correcte et la vessie entoure 80 à 100 % de la circonférence du bras; dans le cas contraire, on devra utiliser un brassard plus grand ou plus petit; si les brassards ne sont pas marqués à l’achat, il faut le faire; envelopper le bras délicatement et bien serrer (il faut être capable de glisser un doigt); éviter de former un cône: si le brassard est trop petit, les chiffres de TA seront plus élevés; on risque alors d'identifier un hypertendu qui ne l'est pas; si le brassard est trop grand, les chiffres de TA seront plus bas; on risque de manquer un hypertendu; si le brassard n'est pas assez serré, les chiffres de TA seront plus élevés et on risque d'identifier un hypertendu qui ne l'est pas.

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34 Protocole de mesure de la TA
7. Pour exclure la possibilité d'un trou auscultatoire, 2 techniques sont proposées: A. Gonfler rapidement le brassard à 70 mmHg et augmenter par tranche de 10 mmHg tout en palpant l’artère radiale; lorsque vous ne sentez plus le pouls radial, maintenir le brassard gonflé et faire monter rapidement la TA à 30 mmHg au-dessus du niveau de disparition du pouls radial; ou B. Gonfler rapidement le brassard à 220 mmHg; si le brassard est gonflé trop lentement, il peut se produire une congestion veineuse qui donnera des bruits difficilement audibles, avec une valeur de systolique trop basse et une diastolique plus haute.

35 Protocole de mesure de la TA
8. Placer le stéthoscope (la cloche de préférence) délicatement mais fermement sur l’artère brachiale, sans toucher au brassard, ni aux conduits en caoutchouc; ne jamais glisser le stéthoscope sous le brassard; ne pas appuyer trop fort parce que l’artère se déforme et les bruits qui apparaissent fausseront le relevé de la diastolique: la cloche permet de mieux entendre les bruits de Korotkoff que le diaphragme; en pratique, tout le monde utilise le diaphragme, d'autant plus qu'il n'y a habituellement qu'une petite différence de 1 à 2 mmHg.

36 Protocole de mesure de la TA
9. Ouvrir doucement la valve d’évacuation et dégonfler progressivement le brassard au rythme de 2 mmHg par seconde: si le brassard est dégonflé trop lentement, il y a congestion passive et les mesures sont faussées (accroissement de la diastolique et diminution de la systolique); si le brassard est dégonflé trop rapidement, la systolique sera plus basse et la diastolique plus haute qu'en réalité, surtout en présence de bradycardie.

37 Protocole de mesure de la TA
10. Noter la systolique à l’apparition du premier bruit net (phase 1 de Korotkoff); arrondir au chiffre supérieur pair. 11. Noter la diastolique à la disparition totale des bruits (phase V de Korotkoff); arrondir au chiffre supérieur pair; ex.: si les bruits disparaissent à 87, noter 88; si les bruits disparaissent à 86, noter 86; l'arrondissement à 0 ou 5 est une erreur très fréquente à éviter. 12. Si le bruit persiste aux environs de 0 mmHg, utiliser le point d’assourdissement du bruit (phase IV de Korotkoff) pour indiquer la TA diastolique.

38 Protocole de mesure de la TA
13. Au cours du dégonflement, ne jamais fermer la vis d’échappement ou regonfler le brassard: Il faut éviter de prendre plusieurs mesures successives ou de regonfler le brassard sans l’avoir complètement dégonflé d’abord, car on risque de provoquer ainsi une congestion veineuse pénible pour le patient et d'obtenir des chiffres trop élevés. 14. Si vous avez de la difficulté à percevoir les bruits et/ou que vous devez procéder à plusieurs prises, surélevez le bras du patient au-dessus de sa tête en maintenant le brassard dégonflé en place; maintenir le bras dans cette position et demander au patient de fermer et d'ouvrir sa main une dizaine de fois; rabaissez ensuite le bras rapidement à sa position normale et prendre la mesure.

39 Protocole de mesure de la TA
15. À l'examen initial, mesurer la TA sur les 2 bras; comparer les mesures; utiliser le bras présentant la TA la plus élevée dans les mesures subséquentes: généralement, la pression est légèrement plus élevée au bras droit; environ 25% des patients ont une différence de 10 mmHg ou plus de systolique d'un bras à l'autre. 16. Inscrire dans le dossier les valeurs obtenues, quel bras a été ausculté, la posture du patient (couché, assis ou debout), la taille du brassard utilisé (si autre que le standard) la date et toute autre condition pouvant expliquer une variation inattendue de la TA.

40 Protocole de calibration et d'entretien préventif des sphygmomanomètres
Le protocole sera d’abord mis en application aux Services courants (points de service 55 Chemin Ste-Foy et Duberger) Les appareils suivants seront calibrés: appareils dans les bureaux de consultation (nursing et médecins) appareils des trousses et valises pour le domicile appareils personnels des médecins Monsieur Alain Gauthier, chef des installations matérielles au Christ-Roi s’assurera de confier à une firme extérieure le mandat de calibrer les appareils et d’en faire l’entretien préventif Fréquence de vérification des appareils: aux six mois

41 PHASES DE KOROTKOFF 200 180 160 140 Phase I 120 100 Phase II 80 60
Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V MESURES POSSIBLES 126/94 ? 126/68 ? 168/94 ? 168/68 ? PERCEPTION D’UN BRUIT EXTINCTION D’UN BRUIT RÉAPPARITION D’UN BRUIT ASSOURDISSEMENT D’UN BRUIT Trou auscultatoire

42 Exercice pratique

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44 Résumé L’hypertension artérielle définition dépistage
classification et diagnostic référence immédiate au médecin bilan de base pour poser le dx investigation du patient hypertendu prévalence de l’HTA sur le territoire causes physiopathologie facteurs prédisposants conséquences symptômes mesure de la TA principales sources d’erreur protocole de mesure de la TA protocole de calibration et d’entretien préventif exercice pratique

45 Le traitement de l’HTA

46 Le traitement de l’HTA valeurs cibles comment traiter
stratification du risque pourquoi un traitement non pharmacologique recommandations non pharmacologiques en lien avec les 3 habitudes de vie: manger mieux bouger plus cesser de fumer

47 Valeurs cibles Pour tous les patients hypertendus, sauf en présence de diabète, insuffisance rénale ou protéinurie supérieure à 1g/jour: une TA inférieure à 140/90 est visée Pour les patients hypertendus et diabétiques: une TA inférieure à 130/80 est visée Pour les patients hypertendus avec insuffisance rénale: Pour les patients hypertendus et protéinurie supérieure à 1g/jour : une TA inférieure à 125/75 est visée Note: important de contrôler les autres facteurs de risque modifiables de MCV: diabète, dyslipidémies, tabagisme, sédentarité, obésité Référence: Guide thérapeutique de la Société québécoise d’hypertension artérielle, deuxième édition, janvier 2002.

48 Comment traiter l’HTA ? Selon la stratification du risque
Modification des habitudes de vie (nécessaire dans tous les cas) Médication (nécessaire dans certains cas) Selon la stratification du risque

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50 Pourquoi un traitement non
pharmacologique ?

51 Pourquoi un traitement non pharmacologique?
L’HTA vient rarement seule Souvent accompagnée de d’autres facteurs de risque de MCV, tels que dyslipidémies, diabète, surplus de poids La médication traite l’hypertension mais ne traite pas les autres pathologies associées à l’HTA

52 1 médicament traite 1 maladie
Traitement pharmacologique Hypotenseur HTA Hypolipémiant Dyslipidémie Hypoglycémiant Diabète

53 Manger mieux Traitement non pharmacologique
1 habitude de vie traite 3 maladies HTA Dyslipidémie Diabète Manger mieux

54 Traitement non pharmacologique
Autres avantages: baisse de 11/8 mmHg après 12 mois de traitement non pharmacologique, chez patients avec diastolique (équivaut à une pilule) sécuritaire et sans effet secondaire non coûteux si jumelé à Rx pharmacologique, améliore l’efficacité de la médication ou en réduit le dosage

55 Recommandations non pharmacologiques
Quelles recommandations faire pour chacune des habitudes de vie reliées à l'HTA ?

56 Recommandations non pharmacologiques
Quelles recommandations faire pour chacune des habitudes de vie reliées à l'HTA ?

57 Recommandations non pharmacologiques

58 Résumé Le traitement de l’HTA valeurs cibles comment traiter
stratification du risque pourquoi un traitement non pharmacologique recommandations non pharmacologiques en lien avec les 3 habitudes de vie: manger mieux bouger plus cesser de fumer

59 Cesser de fumer

60 Tabagisme Toxicomanie socialement transmissible se comportant comme une maladie contagieuse, se dispersant par l’intermédiaire d’un vecteur Ce vecteur : les sociétés constituant le cartel international de la nicotine Source Fernand Turcotte

61 Composition du tabac 4 000 produits chimiques plusieurs toxiques
et 60 cancérigènes

62 Des statistiques 2 fumeurs sur 3 ont des problèmes de santé reliés au tabac Au Québec en 2000, 28 % des jeunes du secondaire fument F > H Le tabac est responsable à Québec de 1300 décès annuellement Sur le territoire du CLSC Haute-Ville-des-Rivières, il y a fumeurs de ans

63 Des statistiques Accidents de la route : 3 décès par jour
Tabac : décès par jour Diminution de l'espérance de vie de 5 à 10 ans Chaque cigarette diminue la vie de 8 minutes, soit le temps pour la fumer Le tabac est responsable de 30% des décès d’origine cardiaque Dans les média, on parle des morts sur la route mais jamais des morts dûes au tabac.

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65 Maladies et problèmes reliés au tabac
Respiratoires Cardiovasculaires Reproduction Cancers Ophtalmiques Périodontiques Neurologiques Système digestif Dermatologiques ORL Pédiatriques Endocriniens Système immunitaire

66 Tabac et FTE 4 000 composés chimiques dont plusieurs toxiques et 60 cancérigènes La fumée de tabac est la source la plus importante de pollution de l’air pour les non-fumeurs

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68 La cessation L’efficacité des interventions Les aides pharmacologiques
Les étapes de la cessation Les rechutes

69 Efficacité des interventions
Aucune thérapie Minimale Intensive Aucune 5% % % médication Aide 10% % % pharmacologique

70 Les aides pharmacologiques
Timbres de nicotine Gommes de nicotine Bupropion SR (Zyban)

71 Les étapes de la cessation
pré réflexion (je veux rien savoir, achalez-moi pas avec ça) réflexion (je pense arrêter de fumer, mais pas tout de suite) préparation (je veux arrêter au cours du prochain mois et je cherche des façons d’y arriver) action (je viens d’arrêter depuis moins de six mois et j’éprouve certaines difficultés) maintien (je viens d’arrêter depuis six mois et plus et je désire rester non fumeur)

72 période taux de rechute plus grand
Rechutes 2 fumeurs/10 arrêtent après le 1er essai (20%) 5 fumeurs/10 arrêtent après le 6ième essai (50%) tous ont arrêté après le 12ième essai (100%) 3 premiers mois = période taux de rechute plus grand

73 Changer un comportement n'est pas impossible…
… mais c'est difficile

74 À la recherche d’un modèle...
pratique applicable aux trois habitudes de vie qui facilite le counseling qui peut s'intégrer dans la pratique quotidienne sans tout bouleverser que l'ensemble des intervenants du CLSC peuvent utiliser Applicable aux 3 HV plutôt qu ’un modèle pour le tabac, un pour l ’activité physique, un pour l ’alimentation. Le modèle de changement de comportement de Prochaska Ce n'est pas une panacée… mais ça vaut la peine d'être essayé

75 Les 5 étapes de changement de comportement selon Prochaska
Les gens sont à différents niveaux (étapes) face à un comportement à changer: pré réflexion (je veux rien savoir, achalez-moi pas avec ça) réflexion (je pense arrêter de fumer, mais pas tout de suite) préparation (je veux arrêter au cours du prochain mois et je cherche des façons d’y arriver) action (je viens d’arrêter depuis moins de six mois et j’éprouve certaines difficultés) maintien (je viens d’arrêter depuis six mois et plus et je désire rester non fumeur)

76 L’étape dans laquelle le patient se situe face à un comportement à changer est déterminée à l’aide de questions simples Les conseils à donner tiendront compte de l’étape où le patient se situe : 80 à 90% des patients ne sont pas prêts à changer tout de suite un comportement (pré réflexion et réflexion) 10 à 20 % des gens sont prêts à passer à l'action (étape de préparation)

77 Le modèle transthéorique ou modèle de Prochaska
Les cinq étapes appliquées au tabac

78 non oui Est-ce que vous fumez? Action Maintien Pré réflexion Réflexion
Combien de cigarettes par jour ? Avez-vous déjà tenté de cesser de fumer ? Avez-vous l’intention de cesser de fumer ? au cours des 6 prochains mois au cours du prochain mois Quand avez-vous cessé de fumer ? Avez-vous déjà fumé ? < 6 mois > 6 mois Félicitez Pré réflexion Le patient n’a pas l’intention de changer. Il est sur la défensive Action Ça fait moins de 6 mois qu’il a cessé de fumer. Il est content d’y être arrivé mais il est à risque élevé de rechute et doit faire des efforts constants Préparation Le patient veut changer dans le prochain mois; il accepte les conseils Réflexion Le patient a l’intention de changer dans les 6 prochains mois, mais est ambivalent : les avantages = les inconvénients Maintien Ça fait plus de 6 mois qu’il a cessé de fumer. Le patient se doit d’être vigilant car le goût de fumer peut persister longtemps Outil plastifié sera disponible à l ’automne; Adapté de Direction de la santé publique de Montréal-Centre, Décembre 1998

79 Pré réflexion Conduite clinique But : aider le patient
à amorcer une réflexion sur la cessation tabagique. Évitez les argumentations et les confrontations. Avisez le patient qu’en tant que professionnel de la santé vous ne pouvez pas ne pas lui dire que le tabac est nocif pour sa santé mais qu’il lui appartient de décider quand cesser de fumer. Avisez le patient que vous êtes disponible pour rediscuter de son tabagisme. Offrez du matériel éducatif sur le tabagisme, ex: «Le tabac j’y pense!» (4 pages). Si temps disponible: Se préoccuper des avantages que la personne ressent à fumer. Conduite clinique

80 Réflexion Conduite clinique But : supporter le patient dans sa
décision de cesser de fumer dans un avenir rapproché. Félicitez le patient pour son intérêt à cesser de fumer. Donnez du matériel éducatif, ex. «J’ARRETE j’y gagne!», en suggérant de lire les pages 3 à 7 du feuillet. Donnez le carton promotionnel du programme de groupe «J’ARRETE». Offrir un suivi si possible. Si temps disponible: Demandez au patient d’énumérer les inconvénients et/ou les bienfaits de fumer et/ou de cesser de fumer. Encouragez le patient à expérimenter de petits changements. Conduite clinique

81 Préparation Conduite clinique But : aider le patient à se
préparer à cesser de fumer et à trouver des stratégies pour devenir non-fumeur. Félicitez le patient et exprimez votre confiance en ses capacités à cesser de fumer. Conseillez d’utiliser des aides pharmacologiques pour diminuer les symptômes de sevrage et augmenter le taux de cessation (timbre, gomme, Zyban). Donnez du matériel éducatif, ex. «J’ARRETE, j’y gagne!», en suggérant de lire les pages 8 à 11 du feuillet. Donnez le carton promotionnel du programme de groupe «J’ARRETE». Référez, s’il y a lieu, à un membre de l’équipe médicale afin de recevoir l’aide pharmacologique requise par sa condition. Si temps disponible: Discutez des difficultés anticipées par rapport à la cessation: symptômes de sevrage, gain de poids. Demandez de fixer une date de cessation. Aidez le patient à trouver des stratégies pour faire face à ces difficultés. Conduite clinique

82 Action et Maintien Conduite clinique But : aider le patient
à demeurer non-fumeur Félicitez. Demandez au patient s’il a des problèmes ou des questions. Demandez où il en est avec ses aides pharmacologiques. Rappelez-lui d’être fidèle aux rendez-vous de suivi fixés par son médecin. Suggérez au patient de se récompenser pour ses efforts. Si temps disponible: Discutez des stratégies utilisées pour résister au goût de fumer. Discutez des avantages qu’il a à être non-fumeur. Discutez des moyens pour prévenir les rechutes. Conduite clinique

83 Augmenter la motivation du patient en ajustant l’intervention en fonction du stade où il se situe
La motivation augmente à mesure que le patient perçoit qu’il y a plus d’avantages à changer que d’inconvénients Les patients adoptent une nouvelle habitude seulement s'ils ont suffisamment confiance en leur capacité d'y arriver Redire souvent le message, le dire différemment, être plusieurs à le dire

84 Documentation pour le patient

85 Documentation Pour le patient hypertendu:
«L'hypertension artérielle Attention Zone de haute pression», ACTI-MENU «L’hypertension et les maladies du cœur: Comment contrôler votre pression artérielle et réduire votre risque de maladies du cœur », Trousse Cœur en santé, Santé Canada 1999 définition valeurs recommandées causes dangers symptômes hypotension de bonnes habitudes pour une bonne tension: poids santé, alcool, sodium, potassium, tabac, activité physique, stress

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90 Ressources disponibles pour le patient

91 Ressources à suggérer aux patients
Dans le CLSC Dans la communauté

92 Mise en œuvre: tests suggérés

93 Comment transposer le 30 secondes-3 minutes en gestes concrets?
Défi à relever au CLSC Introduire dans les pratiques quotidiennes des intervenants des Services courants 30 secondes à 3 minutes d’intervention en prévention des MCV lors de chaque-contact-intervenant-patient Situation face à un des facteurs de risque de MCV Hypertension artérielle 8000 hypertendus sur le territoire du CLSC HVDR sont contrôlés Comment transposer le 30 secondes-3 minutes en gestes concrets? dépister prendre 1 à 5 mesures avant de poser le diagnostic informer le patient de ses valeurs de TA faire un counseling sur les habitudes de vie: cesser de fumer manger mieux bouger plus remettre de la documentation inscrire les informations au dossier Patient qui consulte pour un problème de santé physique et non seulement pour un examen annuel ou pour MCV

94 Tests suggérés auprès des patients
1- Mesurer la TA à tous patients de 3 ans et plus Suggestions: Mesurer la TA à tous patients de 18 ans et plus au cours d’une demie-journée Utiliser le protocole de TA révisé aujourd’hui ou Mesurer la TA à 1 patient sur 2 âgé de 18 ans et plus au cours d’une journée

95 Tests suggérés auprès des patients
2- Transmettre à tous les patients de 18 ans et plus à qui la TA a été mesurée, ses chiffres de TA avec leur interprétation votre TA est à X/X elle est N/AN on vous suggère de……(voir recommandations du tableau de la classification de la TA) Commentaire possible: mon médecin me dit qu’elle est N

96 Tests suggérés auprès des patients
3- Tester des informations générales à transmettre au patient sur l'HTA en tant que facteur de risque de MCV

97 Tests suggérés auprès des patients
4- Remettre au patient hypertendu la documentation appropriée en soulignant ou encerclant des mots clés N.B. les recommandations non pharmacologiques seront vues en détail à l’automne

98 Tests suggérés auprès des patients
5- Inscrire l’information au dossier

99 Réponses au mini-quiz

100 UMF/Services courants, mai 2002 UMF/Services courants, mai 2002
Mini-Quiz Rencontre sur l’HTA CLSC-CHSLD Haute-Ville-des-Rivières UMF/Services courants, mai 2002 1. Vous notez chez un patient une TA à 180/110 à sa première visite. Le patient est asymptomatique. Ce dernier nécessite d’être revu d’ici :  a) 24 heures b) 1 semaine c) 2 semaines d) 1 mois 2. La position couchée est la norme recommandée pour la mesure de la tension artérielle ?  vrai faux 3. Lorsqu’on mesure la tension artérielle chez un patient dont le dos n’est pas appuyé, on aura une systolique augmentée de 6 à 10 mmHg.  vrai 4. Un patient est vu pour la première fois. Sa TA est à 170/95. On ne trouve pas d’autres valeurs au dossier. On devrait débuter tout de suite un traitement ?  oui non 5. Selon le Groupe d’étude canadien sur l’examen médical périodique, il est recommandé de mesurer la TA à chaque personne âgée de 3 ans et plus, lors de chaque consultation chez le médecin ?  ______________________________________________________________________________________________________________________________  « Au cœur de la vie », CLSC HVDR et Direction de santé publique de Québec Mini-Quiz Rencontre sur l’HTA CLSC-CHSLD Haute-Ville-des-Rivières UMF/Services courants, mai 2002 1) a b c D 2) vrai faux 3) vrai  faux 4)  oui Non 5) vrai  faux

101 Prochaine rencontre Date: Lundi 3 juin 2002 Lieu: CLSC HVDR salle #219
Durée: 3 heures Sujet: 2ième facteur de risque de MCV: le tabac


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