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Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet? Alain BITTON, Urologue FMH Centre médical des Eaux-Vives 21.11.2002 Sous légide de Alain BITTON, Urologue.

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1 Problèmes mictionnels: Que faire en cabinet? Alain BITTON, Urologue FMH Centre médical des Eaux-Vives Sous légide de Alain BITTON, Urologue FMH

2 Embryologie Doù vient la prostate ? La prostate entoure la partie initiale de lurètre, envahissant le mésenchyme environnant

3 Embryologie La prostate enveloppe totalement lurètre et est située sous la vessie

4 Le tissu prostatique est formé de deux composantes épithéliale (glandulaire) stromale - le mésenchyme, un muscle lisse

5 Lhomme et sa prostate…

6 Les voies urinaires 1. La miction Les voies génito-urinaires ont deux fonctions élémentaires : 2. Léjaculation

7 Les voies urinaires 2. Léjaculation

8 Imagerie par résonance magnétique (IRM) vessie plexus veineux uretère vésicules séminales prostate bourgeons neurovasculaires urètre

9 Anatomie : urètre et sphincters Deux sphincters prostatiques : Externe – volontaire – sa contraction interrompt le débit urinaire Interne – involontaire – sa contraction empêche léjaculation rétrograde

10 Anatomie : éjaculation normale Les stimuli sympathiques déclenchent : 1. La contraction du sphincter interne qui permet dempêcher le reflux du sperme dans la vessie 2. Les contractions de la vésicule séminale et des canaux déférents Léjaculation

11 Anatomie : stroma fibromusculaire antérieur Contient une faible quantité de glandes Généralement constitué de fibres musculaires lisses

12 Anatomie : zone centrale 25% du volume glandulaire Fréquence de cancer moyenne : 20 %

13 Anatomie : zone périphérique 70% du volume glandulaire chez les jeunes adultes Lieu dorigine du cancer de la prostate (70% des cas) Plus facilement palpable au toucher rectal

14 Anatomie : zone de transition 5% du volume glandulaire chez les jeunes adultes Lieu d origine de lHBP Faible incidence de cancer (25 %)

15 1. Cancer nouveaux cas en Europe nouveaux cas en Europe décès décès 2. Inflammation 3. Hyperplasie prostatique 30% de la population masculine recherchent un traitement La prostate et ses maladies:

16 Il y a deux organes inutiles: la prostate et la « Il y a deux organes inutiles: la prostate et la présidence de la République « présidence de la République « Georges CLEMENCEAU

17 Prévalence dune HBP clinique 50 ans: 2 sur ans : aucun symptôme 70 ans: 4 sur ans: 6 sur 10

18 Espérance de vie chez les hommes en Suisse 2025: 82,3 ans 2000: 79,6 ans

19 HBP: étiologie Deux éléments sont nécessaires au processus : La fonction testiculaire Lâge Plusieurs théories impliquent : La dihydrotestostérone Lenzyme 5 alpha- réductase Les interactions stromales-épithéliales Une réduction de lapoptose Les cellules souches

20 PHYSIOPATHOLOGIE HBP: Physiopathologie

21 Quest-ce que lHBP ? Aucune définition nexiste vraiment, mais les urologues la décrivent généralement comme : une hyperplasie histologique (biopsies, chirurgie) ou clinique (hypertrophie de la prostate détectée au toucher rectal ou par échographie) des symptômes ou prostatisme une obstruction au débit urinaire (pressure flow studies) Hyperplasie Symptômes Obstruction

22 Origine des symptômes et complications ? 1. Obstruction: Composante statique Composante dynamique 1. Obstruction: Composante statique Composante dynamique 2. Réponse de la vessie > Contractilité < Contractilité 2. Réponse de la vessie > Contractilité < Contractilité

23 Obstruction: Composante statique 1. volume prostatique = résistance augmentée

24 Obstruction: Composante dynamique Le muscle lisse de la prostate est très fortement innervé Vessie : parasympathique Prostate et col vésical : sympathiques Sphincter externe : volontaire

25 Réponse de la vessie à lobstruction Réponse de la vessie à lobstruction Contractilité du détrusor altéré Diminution de la pression et du débit urinaire Contractilité excessive du détrusor Instabilité vésicale ou contractions involontaires du détrusor

26 Nycturie Polakiurie Miction impérieuse Besoin impérieux Altération des fonctions vésicales Symptômes irritatifs (lors du remplissage)

27 Symptômes obstructifs (lors de la vidange) Difficultés à la miction Retard à la miction Faiblesse du jet urinaire Miction prolongée Résidu post-mictionnel Sensation de vidange incomplète Miction par regorgement

28 Ces symptômes peuvent entraîner de sérieuses complications : Infections urinaires récurrentes Formation de calculs Trabéculation vésicale et diverticules Hydronéphrose Hémorragie Rétention urinaire aigüe Rétention urinaire chronique Insuffisance rénale

29 Hydronéphrose Hydrouretère Insuffisance rénale

30

31 Formation de calculs

32 Diverticule

33

34 Bilan urologique Anamnèse et score IPSS Examen général & TR Sédiment urinaire Débitmétrie Mesure du résidu postmictionnel US abdominal: Reins, vessie, prostate Urée, créatinine Optionnel: cystoscopie, bilan urodynamique

35 Diagnostic:

36 Evaluation de lHBP ultrason transrectal

37 Bilan urologique PSA total et PSA libre PSA complexé ? CAVETE: Pas de massage prostatique, US ou cystoscopie avant mesure Peuvent augmenter le PSA: Prostatite aiguë ou chronique Ejaculation Compression chronique du périnée: Vélo...

38 Ne pas oublier que lHBP est très souvent associée à une prostatite Ne pas traiter lune sans lautre !

39 Diagnostic :

40 Le PSA: marqueur idéal ? ng/mL 100% sensibilité100% spécificité Cancer Pas de cancer

41 ng/mL Pas de tumeur Cancer de la prostate Mesure du PSA: la réalité…

42 Problème supplémentaire: HBP ng/mL

43 Après sécrétion depuis la prostate dans la circulation, la majorité du PSA est liée irréversiblement à lalpha-1-antichymiotrypsine et à lalpha-2- macroglobuline Formes circulantes du PSA

44 PSA sérique PSA libre % PSA complexé % ACT PSA ß-2-M ACT

45 PSA libre (inactif) Tumeur Aktives PSA (wird PSA-ACT) SERUM HBP Prostate ? ? ? Plus de PSA inactif (PSA libre) Sérum Plus de PSA actif (complexe PSA-ACT)

46 HBP Cancer Taux PSA-ACT PSA-ACTélevé Glandenormale HBPCancer % PSA libre TauxPSA-ACTfaible Taux PSA-ACT PSA-ACTélevéTaux élevé ACT PSA ACT PSA ACT PSA ACT PSA

47 TRAITEMENT (S): QUOI ET POUR QUI ?

48 Architecte, 57 ans, très pressé PSA 5.6 ng/ml lors dun check-up de routine TR: petite prostate avec nodule ferme à D Bilan sanguin et sédiment urinaire sp Veut une « opération de la prostate au laser… »

49 "But, Doctor, I read it on the Internet !"

50 Objectif du traitement: amélioration des symptômes sans risque pour le patient

51

52 Médicaments Médicaments Phythothérapie: patient peu gêné ou jeune; Phythothérapie: patient peu gêné ou jeune; IPSS < 7 IPSS < 7 Alpha-bloquants: si lobe médian Alpha-bloquants: si lobe médian ou symptômes modérés; 7 < IPSS < 15 ou symptômes modérés; 7 < IPSS < 15 Finastéride si saignements ou prostate > 40 cc Finastéride si saignements ou prostate > 40 cc

53 Toujours aborder le problème en pensant à la qualité de vie du patient !

54 Phytothérapie: méthode douce…

55 Les produits… Saw palmetto: petit palmier qui pousse spontanément en Floride et au Texas Saw palmetto: petit palmier qui pousse spontanément en Floride et au Texas Pygeum africanum: Variété de prunier qui pousse dans les montagnes dAfrique centrale Pygeum africanum: Variété de prunier qui pousse dans les montagnes dAfrique centrale Graines de courge: actifs grâce aux phytostérols que Graines de courge: actifs grâce aux phytostérols que contient le pépin de courge contient le pépin de courge Zinc en association: Protection de la prostate contre le vieillissement Zinc en association: Protection de la prostate contre le vieillissement Sélénium ? Vitamine E ? Sélénium ? Vitamine E ?

56 Anti-inflammatoire: inhibition de la production de Anti-inflammatoire: inhibition de la production de 5 lipoxygénase et de lacide arachidonique 5 lipoxygénase et de lacide arachidonique Anti-oedémateux Anti-oedémateux Anti-androgène: diminution de la concentration Anti-androgène: diminution de la concentration plasmatique de la dihydrotestostérone plasmatique de la dihydrotestostérone Réduction de la prolifération des cellules Réduction de la prolifération des cellules prostatiques prostatiques Augmentation de lélasticité de la vessie Augmentation de lélasticité de la vessie Mécanismes daction

57 Indications Patients jeunes 35 – 55 ans, peu gênés En association avec quinolones pour prostatite à tout âge

58 Les alpha-bloquants ou comment remonter la pente…

59 LHBP occasionne une obstruction par 2 mécanismes: –Compression mécanique: adénome –Obstruction dynamique: musculature lisse prostatique Logique de lutilisation des alpha-bloquants

60 Physiopathologie La stimulation autonome du récepteur alpha adrénergique augmente le tonus de lurètre prostatique La stimulation autonome du récepteur alpha adrénergique augmente le tonus de lurètre prostatique TN Terminaison nerveuse sympathique Alpha - 1 Muscles lisses prostatiques Induction de la contraction du muscle lisse Induction de la contraction du muscle lisse Espace synaptique Membrane Adrénergique Récepteur

61 Les récepteurs alpha et la vessie La prostate exprime principalement a-1a (70 %) Le muscle de la vessie exprime a-1d > a-1a

62 Alphabloquants : Mode daction. TN Terminaison nerveuse sympathique Alpha Muscles lisses de la prostate Relâchement du muscle lisse Espace synaptique Espace synaptique Membrane Adrénergique Récepteur

63 50 % de la pression ur é trale est due à un tonus musculaire a-1 adr é nergique Les alpha-bloquants diminuent ce tonus, entra î nant ainsi une moindre r é sistance au flux urinaire

64 Efficacité des alpha-bloquants: Alfuzosine 10 mg Améliore de façon rapide et durable les troubles de la miction Diminue le risque de complications aigües et dhospitalisation Ne gêne pas la sexualité A prendre seulement une fois par jour Efficacité maintenue pendant 24 h

65 l Vertiges Céphalées l Hypotension orthostatique / hypotension Syncope Malaise Effets secondaires des alpha-bloquants

66 La transformation… … est-elle possible ?

67 Finastéride Propécia… pour les cheveux Proscar… pour la prostate

68 Traitement hormonal: Finastéride Inhibiteur de la 5 alpha réductase : inhibition compétitive de la 5 alpha réductase, (bloque la transformation de la testostérone en dihidrotestostérone) Réduit la taille de la prostate de 30 % augmente le débit urinaire et atténue les symptômes mais nécessite 6 à 12 mois pour agir de façon optimale diminue le PSA (env. de 50 %) affecte les fonctions sexuelles : réduit la libido, réduit le volume de léjaculat, impuissance réversible chez 3 à 5% des patients. Semble être plus efficace avec les prostates > 40 cm3 Réduit le nombre dinterventions chirurgicales de 50% en cas de RUA et dHBP sil est pris régulièrement pendant plus de deux ans.

69 Le traitement et la prise en charge de lHBP est aussi un problème de couple: répercussions sur la sexualité, problèmes déjaculation, libido…

70 Chirurgie Chirurgie Demblée si obstruction ou rétention Demblée si obstruction ou rétention Moyen ou long terme si inefficacité Moyen ou long terme si inefficacité des autres traitements TURP ou alternatives moins invasives à discuter avec le patient TURP ou alternatives moins invasives à discuter avec le patient Toujours penser « qualité de vie » Toujours penser « qualité de vie » Répercussions fonctionnelles: Répercussions fonctionnelles: Ejaculation ? Ejaculation ? Incontinence ? Incontinence ?

71 Radiographie sans contraste Diagnostic ?

72 Dilatation vésicale chronique > 3 litres Dilatation vésicale chronique > 3 litres Radiographie sans contraste

73

74 Hey ! comon… its not brain surgery

75 Incision transuréthrale de la prostate: résection du col vésical Plus simple à effectuer que la résection complète Tout aussi efficace sur des prostates de petite taille

76 Résection transuréthrale Gold standard Plus agressive

77 Chirurgie ouverte ?

78 Prostatectomie rétropubienne ou transvésicale: Millin ou Freyer Prostatectomie rétropubienne ou transvésicale: Millin ou Freyer Ablation du tissu hyperplasique. La capsule reste en place Seulement pour les très grandes prostates > 60 – 100 g Opération très efficace

79 Nouvelles technologies: Stent

80 Nouvelles technologies Holmium Laser

81 Nouvelles technologies: Holmium Laser Idéal pour les petites prostates < 35 g Peu ou pas de saignement Sondage 24 h / chirurgie de jour Patients anticoagulés ou sous aspirine

82 Nouvelles technologies: thermothérapie Idéal pour les grosses prostates > 60 g Idéal pour les grosses prostates > 60 g Patients inopérables ou sous Patients inopérables ou sous anticoagulants anticoagulants Sédo-analgésie Sédo-analgésie Pas de chirurgie Pas de chirurgie Effet à long terme: nécrose de Effet à long terme: nécrose de coagulation coagulation Efficacité comparable à la TURP Efficacité comparable à la TURP

83 Mais… laissez aussi le patient poser ses questions et suscitez la discussion !

84

85 « Ok Doc, Ill give up my PC ! »


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