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Pourquoi débuter la réanimation dun nouveau-né à terme avec de lair ?

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Présentation au sujet: "Pourquoi débuter la réanimation dun nouveau-né à terme avec de lair ?"— Transcription de la présentation:

1 Pourquoi débuter la réanimation dun nouveau-né à terme avec de lair ?

2 PLAN I. Introduction II. Effets néfastes de lhyperoxie en SN III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né IV. Recommandations( ILCOR ) V. Conclusion

3 I.INTRODUCTION Ladaptation néonatale implique des modifications physiologiques complexes. 5 à 10% des nouveaux nés vont nécessiter un certain degré de réanimation. Lasphyxie représente la 3éme cause de mortalité dans le monde avec 23%(Lawn et al, Lancet 2005) Rôle primordial de lapport loxygène dans ladaptation cardiorespiratoire ILCOR 1999 recommandait une réanimation systématique avec 100% oxygène, mais sans base scientifique.

4 I.INTRODUCTION De plus en plus dévidence que la réanimation avec de lair est aussi efficace que loxygène à 100%. Effets néfastes sur le plan respiratoire et cérébral, liés à la production de radicaux libres avec oxygène 100%. Revue des données de la littérature et des nouvelles recommandations.

5 Rôle de loxygène dans ladaptation: vasodilatation pulmonaire

6 II. Effets néfastes de lhyperoxie en salle de naissance Stress oxydatif et production de radicaux libres oxygène Acide urique + radicaux libres Altération : ADN, membrane cellulaire, protéines et système enzymatique Apoptose Hypoxie Hypoxanthine

7 II. Effets néfastes de lhyperoxie en salle de naissance le stress oxydatif La mesure du ratio redox de la glutathione permet de mesurer avec précision les lésions tissulaires oxydatives. (Saugstad OD. Pediatr Res. 1988)

8 II. Effets néfastes de lhyperoxie en salle de naissance Essai randomisé, nnés à terme, asphyxie et réanimés avec air versus 100% Mesure du ratio redox de la glutathione à J28 - Groupe air: pas de diff avec le groupe témoin sans asphyxie - Ratio significativement plus bas dans le groupe 100% révélant un stress oxydatif La réanimation avec 02 pur entraine un stress oxydatif prolongé jusquà 4 semaines de vie qui napparait pas dans le groupe air. Vento M et al, Pediatrics 2001;107:642–7

9 II. Effets néfastes de lhyperoxie en salle de naissance hémodynamique pulmonaire Satyan L, Pediatr Res Agneaux 141 j de grossesse Réa avec 21%, 50%, ou 100% d O2 pdt 30 minutes, suivie dune ventilation à 21% Résultat: - Baisse des RVP plus importante avec 50 et 100% comparée21% - Mais dans le groupe 100% altération de la vasodilatation pulmonaire au NO et lacétylcholine - Liée à leffet vasoconstricteur des radicaux libres au niveau pulmonaire

10 II. Effets néfastes de lhyperoxie en salle de naissance Au niveau cérébral Après hypoxie puis réoxygenation avec de loxygène pur chez le porcelet, des taux extrêmement élevés de monoxyde et de Dopamine extracellulaire sont retrouvés au niveau du cortex cérébral et peuvent aggraver les lésions cérébrales chez les animaux réanimés. (Huang Cc et al J Neurochem1995) Nouveau-né à terme : ralentissement du flux cérébral par vasoconstriction cérébrale prolongée si réanimation avec de oxygene pur. Njima S, Arch Dis Child 1988

11 II. Effets néfastes de lhyperoxie en salle de naissance Effets sur la circulation cérébrale et pulmonaire Radicaux libres Vasoconstric teur pulmonaire Vasoconstric teur cérébral Augmentatio n des RVP flux sanguin cérébral Aggravatio n hypoxie

12 II. Effets néfastes de lhyperoxie en salle de naissance Effets pro-inflammatoires Après une asphyxie, la phase de réoxygénation provoque une élévation des cytokines (IL1 et IL6)qui activent les leucocytes et les cellules endothéliales entrainant la production par ces cellules des radicaux libres de loxygène. Yamasaki Y, Stroke 1995

13 II. Effets néfastes de lhyperoxie en salle de naissance. Effets ventilatoires Nné: diminution la fréquence respiratoire à la suite de la création dune hyperoxie aiguë. (Mortola JP, Am Rev Respir Dis 1992)

14 III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Essai randomisé: Vento M et al, Pediatrics 2001 Réanimation avec de lair : significativement moins de temps pour la survenue du premier cri par rapport au groupe 100% (1.2 6+/-0.6 minutes vs /- 0.5). Groupe air: nécessite une durée de ventilation manuelle significativement moins longue pour établir un rythme respiratoire régulier et efficace(4.6 +/- 0.7 vs 7.5 +/- 1.8 minutes). témoinairO2 pur Temps nécessaire pour établir une respiration autonome

15 III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Saugstad OD, Pediatrics Nnés >999gr présentant une asphyxie Mortalité avant J28 plus faible dans le groupe réanimé avec de lair( très légèrement significatif, RR 0,68) Survenue dune encéphalopathie hypoxo-ischémique: pas de différence entre les deux groupes

16 III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Score dapgar à 1 significativement plus élevé dans le groupe air Plus denfants ds le groupe 100% O2 avec APGAR <7 La fréquence cardiaque à 90 s de vie significativement plus élevés : air

17 III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Méta-analyse Air ou oxygène réa à terme? Davis, PG, lancet essais, 1302 nouveau nés à terme et proches du terme Baisse statistiquement significative du taux de mortalité dans le groupe réanimé par air ambiant. RR = 0,71 [IC95: 0,54-0,94] Aucune différence sur l'incidence de l'encéphalopathie hypoxique-ischémique (HEI).

18 Méta-analyse Air ou oxygène réa à terme? Davis, PG, Lancet 2004 Chabernaud L,Arch Ped 2009

19 III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né Devenir ultérieur Saugstad OD,Pediatrics infants (Etude Resair 2): réa avec 21% ou 100% O2. SUIVI entre 18 et 24 mois. Pas de différence en terme de - Croissance somatique - Séquelles neurologiques. Conclusion: Réanimation avec de lair est sure et efficace

20 IV. Recommandations Actuellement, une mesure en préductal de la saturation par oxymétrie pulsée (SpO2) dexcellente qualité doit être obtenue chez le nouveau-né en salle de naissance dans les premières minutes de vie Nouveaux oxymètres de pouls donnent des mesures fiables au bout dun temps médian de 1,2 min, particulièrement ceux utilisant le logiciel Masimo SET1 Beaucoup plus fiables en cas dhypothermie, dhypoperfusion locale et de mouvements de lenfant.

21 IV. Recommandations Saturations en SNN nnés à terme avec une adaptation à la vie extra-utérine réussie atteignent une SpO2 de 90 % au bout dune médiane de temps de 5 à 8 min, la saturation fœtale pendant le travail étant de 58%. Chez le nouveau-né sain, il faut 10 minutes pour obtenir une satO2 > 95% en pré-ductal (Arch Gynecol Obstet 2002).

22 IV. Recommandations

23 En cas danoxie périnatale modérée (Apgar > 4) : Dabord ventiler en pression positive parfois avec une pression expiratoire positive [PEP] avec de lair, Modifier la FiO2 selon létat doxygénation de chaque enfant, la cause et le degré de gravité de lanoxie périnatale Faire attention aux valeurs limites de la SpO2 dans les premières minutes de vie pour éviter lhyperoxie (risque majeur si SpO2>à 95 %)

24 IV. Recommandations En cas dasphyxie demblée très grave (Apgar < 4) Ou dhypoxémie très sévère (syndrome dinhalation méconiale, hernie diaphragmatique congénitale.), Ventilation avec une FiO2 modérée (30 à 40 %), pour avoir un effet vasodilatateur sur la circulation pulmonaire, souvent demblée nécessaire Sous monitorage permanent de la SpO2 afin de rester en normoxie

25 IV. Recommandations Recommandations de lILCOR 2010 Pas de niveau de preuve suffisant pour spécifier une concentration dO2 à utiliser pour la réanimation en salle de naissance : Priorité = aération pulmonaire. Si malgré tout la FC reste basse, la priorité ira à la restauration du débit cardiaque par MCE. Ladministration dO2 doit senvisager en cas de cyanose persistante…

26 IV. Recommandations Recommandations de lILCOR 2010 Lair est initialement recommandé chez le nouveau-né à terme. La ventilation sous air a moins deffets toxiques potentiels (« stress oxydatif » avec libération de radicaux libres). En cas de non amélioration malgré une ventilation efficace ajouter de loxygène, grâce à un mélangeur air/oxygène, en se guidant sur la valeur de la SpO2 sus-ductale (main droite).

27 V.CONCLUSION La réanimation du nné avec de lair ou de loxygène sont à efficacité superposable Loxygène ayant montré sa toxicité, il serait donc plus avantageux dutiliser lair vu son accessibilité et sa disponibilité


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