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Jean-François E T T E R Dr sci. polit., maître denseignement et de recherche, privat docent Institut de médecine sociale et préventive Université de Genève.

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1 Jean-François E T T E R Dr sci. polit., maître denseignement et de recherche, privat docent Institut de médecine sociale et préventive Université de Genève Cette présentation est disponible sur: Cours pour la capacité parisienne inter-universitaire daddictologie clinique Paris, 20 janvier 2005 L'évaluation psychologique du fumeur

2 Pourquoi évaluer la psychologie des fumeurs ? Expliquer, décrire (e.g. initiation, dépendance, différences entre groupes). Prédire (arrêt, rechute, sympt. manque, réussite ttt) Prescrire un traitement (pharmacol. ou psychol.) Evaluer l'efficacité des traitements + programmes Légiférer/juger (p. ex. responsabilité juridique des fabricants: dépendance = « impaired free will ») => le choix et le contenu d'un test dépendent de l'objectif poursuivi

3 Modèles psychologiques Explication du comportement lié à la santé: Health Belief Model (Becker + Janz) Social Learning Theory (Bandura) Theory of planned behavior (Ajzen + Fishbein) Transtheoretical model of change (Prochaska) Relapse prevention (Marlatt + Gordon) Dépendence

4 Modèle transthéorique du changement u Prochaska, DiClemente (Rhode Island, USA) u Synthèse d'autres théories u 4 composantes, variables modifiables 1- Stades de changement 2- Avantages et inconvénients du tabagisme 3- Confiance en sa capacité à s'abstenir de fumer dans les situations à risque (self-efficacy) 4- Stratégies de changement (=activités et pensées utilisées pour progresser)

5 Stades de changement u Indétermination (precontemplation) = pas l'intention d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois) u Intention (contemplation)= envisage sérieusement d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois u Préparation (preparation) = a décidé d'arrêter de fumer dans les 30 jours + a fait > 1 tentative d'arrêt (24 h.) s/ 12 derniers mois u Action (action) = a arrêté depuis < 6 mois u Consolidation (maintenance) =a arrêté depuis > 6 mois

6 Distribution des fumeurs par stade, Genève 1996 Etter et al. Preventive Medicine (4),

7 Critique au concept de « stade de changement » u Stade = 4 éléments différents associés de façon arbitraire et incomplète 1- intention de changer 2- tentatives récentes de changer 3- comportement actuel (fumeur, ex-fumeur) 4- durée du comportement u Evaluation incomplète de 4 éléments (fumeurs occasionnels) u Catégories arbitraires (30 jours, 6 mois) => pas de vrais stades u Rien ne prouve que le changement se fait par stade u Degré de motivation change à court terme (25% changent sur 7 j.) u Souvent, larrêt du tabac nest pas planifié à lavance => pas de stade 3 u Les gens sont forcés dans une catégorie par questions à choix multiple u Instruments de mesure peu stables, ne donnent pas les mêmes résultats u Obstacles au changement devraient être différents selon le stade, mais pas de données convaincantes sur ce point.

8 Critique au modèle « transthéorique » de Prochaska u Modèle simpliste, circularité du raisonnement u Pseudo-scientifique: pas de test rigoureux, hypothèses jamais rejetées u Dogmatique, église u Ne produit pas meilleure prédiction que modèle basé sur le bon sens u Interventions basées sur ce modèle pas plus efficaces que dautres (Riemsma, BMJ 2003;326:1175-7). u Suppose prise de décision rationnelle, consciente. Cela ne reflète pas la réalité: comportements automatiques, dépendance, symptômes sevrage u Pas dintégration de la notion de dépendance. Le tabagisme est traité comme nimporte quel autre comportement (e.g. mammographie). u Utilisation du stade comme « outcome » = pas satisfaisant. u Contre-productif si interventions peu efficaces (p. ex. info sur risques) sont prescrits au lieu de traitements efficaces (p. ex. médicaments), lorsque le manque de motivation est dû à la dépendance + sevrage.

9 Attitudes envers le tabagisme u Attitude = évaluation favorable ou défavorable du comportement en question (Ajzen) u Prédicteur indépendant de l'arrêt du tabac et rechute u Peuvent être modifiées par conseils + info u Echelle en français: ATS-18 (Addiction 2000;95:613-) u 3 dimensions non-corrélées: - inconvénients (santé, prix, odeurs, haleine, les autres) - plaisir de fumer (e.g. "j'adore fumer", gestes) - effets psychoactifs (calme, améliore concentration)

10 ATS-18: structure factorielle

11 ATS-18: Conséquences pour conseil anti-tabac u Pour modifier score "Inconvénients" => approches cognitives et émotionnelles u Pour modifier scores "Effets psychoactifs" + "Plaisir": => traitements pharmacologiques => traitements comportementaux (gestes rituels) => dissocier stimuli (p. ex. stress) et réponse comportemt. Etter JF, et al. Development and validation of the Attitudes Towards Smoking Scale (ATS-18). Addiction 2000;95:

12 Capacité perçue à arrêter de fumer (Jarvis et al. BMJ, 2002;324:608)

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17 Connaissances + observance substituts nicotine (NRT) u 20% des ex-fumeurs ont utilisé NRT par le passé u Information insuffisante sur dépendence et NRT u Faible compliance (7 jours, 4 gommes / jour) u Giovino (conférence SRNT, 2002) - 50% des fumeurs croient que le nicotine cause le cancer - 50% pensent que l'effet du patch de nicotine est de rendre malade si l'on fume en même temps

18 Seulement 1/3 des fumeurs pensent (correctement) que le patch de nicotine est moins dangereux que les cigarettes Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. H Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.

19 Attitudes envers les substituts nicotiniques (NRT) u Echelle = 12 items, 2 dimensions (avantages + inconv.) u Associée avec intention d'utiliser NRT + durée utilisation u Usage: - screening pour prévenir problèmes observance, - conseil aux fumeurs, - évaluation de programmes u Etter JF, Perneger TV. Attitudes toward nicotine replacement therapy in smokers and ex-smokers in the general public Clin Pharmacol Ther 2001;69:175-83).

20 Opinions sur substituts nicotiniques (NRT)

21 Self-efficacy (Albert Bandura) u = confiance qu'a le sujet dans sa capacité à adopter un comportement donné dans une situation donnée u Concept aussi utilisé dans: Ajzen, Prochaska, DeVries u Self-efficacy dépend de: expérience passée, influence des autres, état physiologique et conséquences attendues du comportmt u Prédicteur modifiable de l'arrêt du tabac et rechute u Echelle en français: Etter et al, Addiction, 2000;95:901- u 2 dimensions : - stimuli internes (e.g. déprimé, nerveux) - situations / stimuli externes (e.g. avec fumeurs)

22 Self-efficacy: implications pour conseil aux fumeurs u Situations où le risque de rechute est élevé: => aider les fumeurs à identifier ces situations => les entraîner à y faire face sans fumer = prévention rechute => dissocier stimuli / réponse comportementale Etter JF, Bergman MM, Humair JP, Perneger TV. Development and validation of a scale measuring self-efficacy of current and former smokers. Addiction 2000;95:

23 Self-efficacy, situations à risque (Addiction 2000;95:901-13) (Stimuli internes) u 1- Quand je me sens nerveux(se) u 2- Quand je n'ai pas le moral u 3- Quand je suis très angoissé(e) u 4- Quand je suis fâché(e) u 5- Quand je veux réfléchir à un problème difficile u 6- Quand j'ai une sensation de manque de cigarettes (Stimuli externes) u 7- En prenant un verre avec des ami(e)s u 8- Quand je fête quelque chose u 9- En prenant un verre de vin, une bière ou un autre alcool u 10- Quand je suis en compagnie de fumeurs u 11- Après un repas u 12- Quand je bois un café ou un thé u Options de réponse:Pas sûr(e) du tout = 1; Pas très sûr(e) = 2; Plus ou moins sûr(e) = 3; Plutôt sûr(e) = 4; Tout à fait sûr(e) = 5.

24 Mesurer le degré de dépendance Plusieurs objectifs => plusieurs définitions + mesures DSM-IV, ICD-10 = consensus dexperts, les définitions évoluent Le concept de dépendance est socialement construit => implications pour les échelles utilisées, pour les décisions politiques, traitements, programmes, etc. Public «habitude» vs. science = trouble chronique du cerveau qui s'exprime par un comportement compulsif Leshner A. Addiction is a brain disease. Science 1997;278:45-7.

25 DSM-IV (Am. Psychiatric Assoc., 1994) Objectifs DSM-IV = diagnostic, statistique Définition dépendance = pas spécifique au tabac Identifie dépendance selon liste de 7 symptômes (présent / absent) 3 critères «Oui» sur 7, pendant au moins 12 mois Distingue qui est / n'est pas dépendant

26 DSM-IV : 7 critères pour évaluer la dépendance * 1- Tolérance ( réaction toxique, doses, effet) * 2- Syndrome de sevrage si arrêt 3- Perte de contrôle utilisation (+ longtemps que prévu) 4- Tentatives d'arrêt infructueuses 5- Temps passé à utiliser / se procurer 6- Néglige ou renonce à activités 7- Utilisation malgré conséquences négatives * Option "Avec dép. physiologique" si tolérance ou sevrage + liste symptômes de sevrage

27 ICD-10: syndrome dépendance (OMS 1991) u ICD-10 et DSM-IV sont compatibles u DSM: dép. envers "nicotine" ICD: dép. envers "tabac" u Dépendance si > 3 signes pendant > 1 mois: - désir compulsif d'utiliser la substance - altération de la capacité à contrôler l'utilisation - syndrome de sevrage - tolérance - temps consacré à utilisation, abandon autres activités - consommation malgré conséquences nocives u Liste des symptômes de sevrage

28 Prévalence des critères DSM / ICD de dépendance, 7 études, valeurs médianes (Hughes) Critères Tolérance46% Syndrome sevrage59% Usage pour éviter symptômes sevrage 53% Incapable de contrôler87% Usage plus que prévu64% Renonce à activités7% Usage malgré problèmes 51% Beaucoup de temps passé à obtenir, utiliser ou récupérer 29%

29 Limites de la définition du DSM-IV u N'inclut PAS le besoin urgent de fumer (craving) - de versions précédentes DSM - craving = le + spécifique des symptômes de sevrage u Validité de la mesure rétrospective de ces symptômes? u 3 critères sur 7 : seuil arbitraire u Diagnostic dichotomique vs. échelle continue mesurant une ou plusieurs dimensions u Poids relatif de chaque critère? (tabac héroïne)

30 Interview: CIDI (substance abuse module - OMS) u CIDI = Composite International Diagnostic Interview - Entretien clinique standardisé - Diagnostic selon DSM-IV et ICD-10 - Administré par enquêteurs - Module abus de substances (tabac, alcool, drogues) - Long (tabac = 50 questions)

31 Interview: DIS (NIMH- USA) u DIS = Diagnostic Interview Schedule u Entretien standardisé pour diagnostic DSM-IV u Présence / absence dép. nicotine (32 questions) u Mesure les 7 critères dépendance DSM-IV u 2 facteurs indépendants: - dépendance générale - échec des tentatives d'arrêt Johnson. Addiction 1996;91:583-8

32 Interview: MINI (en français: INSERM) u Rédigé selon DSM-IV = validité de contenu u Questions posées = définitions théoriques - compréhension du vocabulaire? u Plusieurs idées dans une même question u Module nicotine: pas d'étude de validation publiée

33 Interviews diagnostiques vs. échelles u Interviews diagnostiques selon DSM/ICD = utiles pour la clinique, mais pas outils de recherche u Diag. dichotomique => il y a une hétérogénéité dans les catégories Il faut: u Echelles psychométriques u Mesures continues u Plusieurs items par dimension

34 Test de Fagerström (FTQ 1978, FTND 1991) * 1- Minutes entre le réveil et 1ère cigarette 2- Difficile de s'abstenir de fumer lorsque interdit 3- Renonce le plus difficilement à 1ère cig. matin * 4- Cigarettes par jour 5- Fume à intervalles plus rapprochés le matin 6- Fume si malade + au lit Score 0-10 (seuil arbitraire à 7) 2 questions supprimées: inhalation et mg nicotine * HSI: Heaviness of Smoking Index (score 0-6)

35 Validité du test de Fagerström Le plus utilisé, court, facile à répondre Répandu => permet comparaison entre études Ancien: 1978 (= avant DSM-IV et ICD-10) Création des questions ? (1978: 2 items inadéquats) Réponses Oui / Non : limite la variance Catégories cig. et minutes 1ère cig: arbitraires Scores + poids relatifs Q + seuils = arbitraires (>7) Alpha de Cronbach faible (< )

36 FTND vs. DSM-IV (Validité contenu=principale limite!) Tolérance ( cig =effet ou effet si =cig).indirect (#4) Fume pour diminuer ou éviter manque…..items 1,3,5,6 + quantité + longtemps que prévu......……non Essaie sans succès d'arrêter non Temps consacré à fumer ….…non Renonce à activités …..….non Fume malgré connaissance risques....…...possible (#6) Manque si arrêt …....+/- item 2 Symptômes de sevrage …...non Manque => détresse / dysfonctionmt…….non

37 FTND * cotinine (1 point=58 ng/ml) (n=217)

38 Validité relative: cotinine

39 Validité relative: arrêt 7 mois (11%)

40 Validité du test de Fagerström Items les plus valides: - Cigarettes par jour - Minutes entre réveil et 1ère cigarette variables continues => pas de plancher, capturent plus de variance, donc plus valides Deux items peu valides dans cette étude: - Renonce le + difficilement à 1ère cig. le matin - Difficile de s'abstenir de fumer là où c'est interdit HSI (2 items) aussi valide que FTND (6 items)

41 Résumé sur la validité du FTND Pas développé avec méthodes psychométriques standard D'importants aspects dépendance ne sont pas couverts Seuil arbitraire FTND = image réductrice de la dépendance Sociologie de la science: FTND occupe le terrain => ne pas se baser seulement sur ce test Utiliser tests développés selon: théories de la dépendance méthodes psychométriques Etter JF, et al. Validity of the Fagerström test for nicotine dependence and the Heaviness of Smoking Index. Addiction 1999;94:

42 NDSS u Nicotine Dependence Syndrome Scale (Shiffman 2004) u 30 questions (Likert 5 points: vrai-faux) u Mais ninclut pas cig./jour ni minutes 1ère cigarette u 5 facteurs, des catégories DSM-ICD: 1) besoin urgent de fumer 2) priorité (contre autres activités) 3) tolérance 4) continuité (fumer sans interruption) 5) comportement stéréotypé (rythme constant, situations) u Associé à cotinine après ajustement pour Fagerström (FTQ) u Shiffman. Nicotine & Tobacco Research. 2004;6:

43 CDS-12: Cigarette Dependence Scale u Validité de contenu selon ICD-10 + DSM-IV u 12 items, score unique u Version courte à 5 items u Test-retest = 0.83 u Cronbach alpha = 0.84 u Propriétés mieux que FTND (test-retest, alpha, plus sensible au changement, meilleure validité de contenu, meilleure prédiction symptômes de sevrage) u Etter et al. Neuropsychopharmacology 2003;28: u Etter. Drug & Alcohol Dependence 2005 (online, in press) u

44 Comparaison FTND avec CDS-12 Coeff. Alpha de Cronbach - CDS-12 = FTND = 0.68 Prédiction de l'arrêt du tabac après 1 mois - CDS-12 = 1.97 points p< FTND = points non significatif Surtout, validité de contenu: FTND omet plusieurs aspects de la dépendance selon liste DSM-IV Etter JF, Drug Alc Dep 2005, in press

45 Sevrage (withdrawal): échelles u Minnesota Withdrawal Form (Hughes & Hatsukami, 1986): 3 facteurs: Humeur, Appétit, Insomnies u Wisconsin Withdrawal Scale (Welsch et al. Exp Clin Psychopharmacol Nov;7(4):354-61). u Smoker Complaint Scale (Schneider 1994) u Shiffman-Jarvik Scale (Shiffman-Jarvik, 1976) 5 facteurs: - besoin urgent (craving) - symptômes physiques - stimulation/sédation - symptômes psychiques - appétit u Revue littérature: Patten. J Substance Abuse 1996;8:93-.

46 Minnesota Withdrawal Form, self report u Please rate yourself for the period _____ from 0=none, 1=slight, 2=mild, 3=moderate, 4=severe u Depressed mood, sad u Insomnia, sleep problems, awakening at night u Angry, irritable, frustrated u Anxious, nervous u Difficulty concentrating u Restless, impatient u Increased appetite, hungry, weight gain u Desire or craving to smoke Hughes, Hatsukami, Arch Gen Psychiatry 1986;43:

47 Cigarette Withdrawal Scale (CWS-21), en français u Selon DSM-IV et CIM-10 u 6 dimensions, structure factorielle stable: - Dépression-Anxiété, - Besoin urgent de fumer - Irritabilité- Nervosité-Impatience - Appétit-Prise de poids - Insomnies - Difficultés de Concentration u N=3050 u Retest après 17 jours u Prédiction arrêt, suivi à 41 jours u Etter. Nicotine & Tobacco Research 2005 (in press) u

48 Nerveux, impatient 288 Irritable, mauvaise humeur, frustré158 Besoin urgent de fumer116 Signes somatiques divers91 Anxiété, peur72 Stressé57 Difficultés de concentration51 Appetit augmenté48 Deprimé, triste29 Insomnies, fatigué26 Décrivez ce qu'un fumeur ressent quand il est privé de nicotine (n=404), Genève, enquête postale

49 Fiabilité (reliability)

50 Rechute après 41 jours: risques relatifs

51 Diminution scores après 17 jours, ex-fumeurs récents

52 Scores chez ex-fumeurs ayant arrêté depuis jours

53 Stable (test-retest), structure factorielle robuste Sensible au changement Prédit la rechute Performance comparable à - Minnesota Withdrawal Form - Wisconsin Withdrawal Scale Echelle de sevrage CWS-21

54 Conclusion Le choix d'une échelle dépend du but poursuivi Mesurer en fonction dune théorie Toujours questionner la validité de la mesure utilisée Autres éléments pertinents à évaluer: - dépression (p.ex. CES-D, HAD) - influences sociales (ex. conjoint fume, pressions pairs) - connaissances + attitudes + intentions envers traitements (e.g. NRT, bupropion) - observance du traitement Echelles spécifiques pour adolescents


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