La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

1 Grossesse et sd drépanocytaires majeurs (SS, SC, S beta thal, SD…) (staff GHR, anesth et cours sage femme 2013 J Simon, PH médecine interne) RAPPELS,

Présentations similaires


Présentation au sujet: "1 Grossesse et sd drépanocytaires majeurs (SS, SC, S beta thal, SD…) (staff GHR, anesth et cours sage femme 2013 J Simon, PH médecine interne) RAPPELS,"— Transcription de la présentation:

1 1 Grossesse et sd drépanocytaires majeurs (SS, SC, S beta thal, SD…) (staff GHR, anesth et cours sage femme 2013 J Simon, PH médecine interne) RAPPELS, en France prévalence des grossesses à risque pour les hémoglobinopathies graves (SS, Sß°thal, ß-thal majeure, l° thal homozygote) > 1/500 1 Nouveau né SS / 2000 naissances 220 à 250 NNés drépanocytaires st dépistés (160 en métropole, 90 ds les DOM) SS : 1° maladie congénitale en ile de France 2/ 1000 naissances

2 2 hémoglobinopathies, rappel (1) Hémoglobine (Hb) tétramère ( = 95% des prot intra c du GR) = 4 globines : chaînes polypeptidiques, semblables 2 à 2 2 chaînes + 2 chaînes non : ( embryonnaire) + 4 hèmes :porphyrie + 1 atome fer Gènes : chr 16 pour ( 2 gènes : 1 et 2) chr 11 pour (2 gènes ) équilibre de entre les chaines et non Principales Hb : HbA 2 2 dont 4- 5 % Hb glycosylée HbA2 2 2 HbF 2 2

3 3 hémoglobinopathies, rappel (2) Structure hémoglobine

4 4 hémoglobinopathies, rappel (3) au cours de la vie fœtale, surtout Hb F ( 2 2) commutation vers progressive 95 % à 6 mois, finie à 6 ans à la naissance Hb A : 2 2 : 0,1-0,5 % HbA2 : 2 2 : % HbF : 2 2 : % (déficit visible dès naissance, après plusieurs mois) à lâge adulte HbA 2 2 : > 97% dt 4- 5 % Hb glycosylée HbA2 2 2 : 3,5 % HbF 2 2 : < 1,5 %

5 5 hémoglobinopathies, rappel (4) Evolution de la synthèse des chaînes dhb avec lâge

6 6 100 HbF HbA HbA % 2-3,5 % < 2 % hémoglobinopathies, rappel (4) Evolution de la synthèse des chaînes dhb avec lâge

7 7 hémoglobinopathies, rappel (5) Hémoglobinopathies : Maladies anomalie héréditaire qualitative ou quantitative de lHb = anémies hémolytiques corpusculaires Destruction des GR en intra et extra vasculaire patentes ou latentes, svt autosomiques récessives hétérozygotes : svt sains homozygotes ou hétérozygotes composites : malades

8 8 hémoglobinopathies, rappel (6) 1) Soit anomalies qualitatives : « hémoglobinopathies » = chgt de structure de certaines chaînes polypeptidiques de lHb - mutations périphériques : anomalies dun Ac Aminé le + souvent : > > ou en gal : substitution ex : HbS (drépanocytose ) : cellules faucilles (sickle) Hb E : asie, cellules cibles, Hb C, afrique, cellules cibles HbD, surtout Inde (substitutions dun ac aminé de chaine ) -anomalies de liaison : Fortes : Hb instables (corps de Heinz) faibles : affinité pour O2 modifiée - anomalies de la poche centrale modification de laffinité (svt ) pour O2 - anomalie de la poche de lhème : Hb instable : Met hb (corps de Heinz)

9 9 hémoglobinopathies, rappel (7) 2) Soit anomalies quantitatives : thalassémies de certaines chaînes polypeptidiques. des autres chaînes (dont ) thal désignées par le nom de la chaîne manquante thal, « puis » HbA2 et F thal, de trétamères à un seul type de chaines : 4 : Hb H 4 : Hb Barts précipitation intra-globulaire de chaînes libres ou fractions 4 et 4

10 10 mécanismes génétiques et physio pathologie SS (1) mutation au niv du 6 e codon de chaine (chr 11) adénine > thymine : GAG > GTG > 6e acide aminé ac Glutamique > Valine production hémoglobine S (Hb S), HBS déoxygénée polymérise et forme cristaux intracell insolubles > GR déformés en faucilles élasticité destruction GR adhésion

11 11 mécanismes génétiques et physio pathologie (2) -Importance GR, lésions cellulaires - phénomènes oxydations - altération cytosquelette, mb phospholipidiques - déshydratation (dysfonctionnement des canaux ioniques K,ou Ca dépendants) rôle protecteur HbF ++ (si >5 %) -Adhésion accrue GR (réticulo++) à lendothélium (expression gp CD 36, VLA 4) endothélium exprime (gp CD 36, VCAM (rôle polymorphisme VCAM et fréquence CVO) ++ si activation par cytokines dt IFN g, ou si activation plaquettaire -Environnement -Mécanismes différents selon territoire vasculaire -Rôle ++ -médiateurs de linflammation -GB (PN : + de CVO, STA, infections)

12 12 mécanismes génétiques et physio pathologie (3) autosomique récessif : - hétérozygotes AS asymptomatiques (sauf… AS Antilles et AS Oman + déficit PK…, altitude++) - homozygotes SS, ou dbles ou «hétérozygotes composites» (SC, S- thal ( 0 ou +)…. symptomatiques phénotype variable ++

13 13 Grossesse et sd drépanocytaires majeurs Risques ++, : a) complications foetomaternelles : - hypofertilité - HTA et prééclampsie 13 à 30% (versus 5 % pop générale) < - hypoxie placentaire +/- mauvaise adaptation rénale bonne fonction VG et systolique mais troubles compliance V,et dysfonction diastolique - maladie thrombo-embolique - HTAP ? rôle PGF (facteur angiogénique de la famille VEGF) synthétisé par c endoth ombilicales, trophoblastes, érythroblastes (notamment si hémolyse et Hb basse) > synthèse Endothéline 1, indépdamment de lhypoxie > inflammation, fibrose, VC…. - complications infectieuses (urinaires ++)

14 14 Grossesse et sd drépanocytaires majeurs complications foetomaternelles (suite) - RCIU 8 à 21 % <- hypoxie chronique de lunité foetoplacentaire (thromboses à la biopsie placentaire) + malnutrition… > +/- prématurité 1/3, DC, séquelles neuro - MFIU 1 à 4 %, max 3eme trimestre <- ? sd vasculo rénaux chorio amniotite CVO placentaire

15 15 Grossesse et sd drépanocytaires majeurs complications foeto- maternelles (suite) césariennes > 50% <- … dont dystocies <- anomalies osseuses DC maternel = 0,5 - 9 % grossesses (4% Tenon) post partum ++ ( fatigue, déshydratation, douleur acidose métabolique liée au W musculaire et alcalose respiratoire par hyper V) b) complications drépanocytose anémie (retentissement fœtal et maternel CVO dont syndrome thoracique aigu (STA)

16 16 Grossesse et sd drépanocytaires majeurs donc prise en charge coordonnée ++, suivi rapproché, mesures préventives Tt précoce des complications.

17 17 Bilan avant la conception… ou début de grossesse (2) Conseil génétique : -arbre généalogique -biologie pour couple potentiellement à risque : (cf suite) NfS plaquettes réticulocytes, électrophorèse Hb, ferritinémie (labo ++…pas dinterférence) - Etude génétique en biologie moléculaire indispensable chez les 2 parents si décision de Dg prénatal. - Puis DPN > risque de fausse couche de 0,5 à 2%. - biopsie de trophoblaste > 11 SA, résultats en 10 – 15 j - amniocentèse >15 SA, jusque fin de la grossesse -si femme drépanocytaire hétéroz ou homozygote et conjoint originaire dun pays à risque non disponible, DPN possible mais seul le risque SS sera testé -Annonce des résultats par des conseillers en génétique lors dune nouvelle consultation -Chaque grossesse fait lobjet dun nouveau conseil génétique - DPN, quand proposé, refusé dans 30 à 50 % des cas

18 18 Bilan avant la conception (voire début de grossesse) indications Conseil génétique pour DPN si suspicion hb pathie - Phénotype justifiant un diagnostic prénatal +/- une IMG (gradient de sévérité des formes cliniques dhémoglobinopathies) - Thalassémies = Formes aboutissant à une hydrops foetalis au 3° trimestre) α° thalassémie homozygote Hétérozygotie composites α°/ α+sévère thalassémie Doubles hétérozygoties α γ ß/triplication du gène α globine Homozygotie γ δ ß thalassémie Gamma -thalassémie ou Hb F très instables Formes graves dexpression post natales ß Thal homozygote (éventuelle discussion de phénotype prévisible après caractérisation moléculaire des gènes α et ß globines et du cas index éventuel) hémoglobinose H (rare): α thalassémie homozygote grave

19 19 Bilan avant la conception (voire début de grossesse) indications Conseil génétique pour DPN si suspicion hb pathie Formes graves de la drépanocytose : SS hétérozygotie composites S/D Panjab S/S Antilles C/S Antilles Autres cas à discuter : risques SC, Sβ+ thal, S Lepore, AS Antilles = risques SC, Sβ+ thal, S Lepore, AS Antilles = indications exceptionnelles indications exceptionnelles. A chaque fois que les délais le permettent, le risque de transmission de la maladie doit être confirmé avant daller plus loin dans la discussion.

20 20 Bilan grossesse (3) 1- Clinique : Hb base ATCD dont atteintes viscérales (cardiaque, rénale et ophtalmologique) STA difficultés transfusionnelles (accident transfusionnel ++ … voies dabord) évaluation psycho-sociale. 2- Biologique : Gr phéno étendu, RAI, résultats immunohémato anterieurs NFS pq réticulocytes, HbS et HbA Créatininémie, uricémie, transas, gGT, PA, calcémie, LDH, bilirubine ferritinémie, folates, vitamine D BU, + microalbuminurie ou protéinurie des 24h ECBU. Prélèvement vaginal. VIH, CMV, HVB, HVC HTLV, Parvo B19,Toxo, rubéole, syphilis, 3 - Résultats récents de : Consultation ophtalmologique, échographie cardiaque, EFR 3. Vaccin pneumo 23 et Hépatite B et grippe si nécessaire, avant ou pdt la grossesse. CI ? HTAP, Insuffisance coronarienne, créatinémie 180 µM/l

21 21 surveillance grossesse (1) 1 Examens - / 2 à 4 sem - puis / sem (dès 36 SA ou si complications intercurrentes) Biologie : NFS réticulocytes, RAI créatininémie, uricémie,, transas LDH, BU, protéinurie et ECBU prélèvement vaginal / 3 mois. Examens morphologiques Examens morphologiques : Echocardiaque 3° trimestre +/- EFR 3ème trim si EFR référence anormale Echographies foetale morphologiques et biométriques avec dopplers ombilical et utérin à 22 SA puis/ mois ou + si RCIU

22 22 surveillance grossesse (2) 2 Prévention des complications : Règles hygièno-diététiques ++ dont repos (arrêt travail ? Aides) et hydratation 2 à 3 l/j Traitement systématique par : - acide folique : 2 cp/j (10 mg) - vitamine D > UI demblée (si vit D <10 ng/ml 1 amp/15 j x4 puis1/ 2mois) - supplément en fer selon bilan martial (rarement) -kinésithérapie respiratoire incitative régulière (Respiflow®) Evaluation et/ ou suivi psychologique, père ?++

23 23 surveillance grossesse (3) Médicaments contre-indiqués lors de la grossesse : AINS, chélateurs de fer, diurétiques, beta+ (préférer inhib calcique) anti-diabétiques oraux, solutés hypertoniques, prostaglandines sauf si Hb S < 30%. corticoïdes seulement si indication formelle : (ex si nécessité de maturation pulm foetale pour MAP), avec échange transfusionnel au préalable risque de CVO et sd thoracique aigu Hydroxyurée HU : (HYDREA, SIKLOS ) Arrêt 3 mois avant la grossesse (risque potentiel de toxicité fœtale, surv long terme enfants) arrêt nécessite parfois relais par programme transfusionnel. Pas dIMG si prise au premier trimestre Traitement des complications : hospitalisation ++ Tts habituels (dont morphine, acupan, respiflow ++, hydratation ++ Surv ++, en unité de soins continus Prévenir pédiatres de prise de morphine

24 24 Transfusion sanguine pendant la grossesse (1) A éviter et rediscuter avec CTS ….!!!! ++ si ATCD daccidt transfusionnel hémolytique retardé ou allo-immunisation complexe !!!!!! (procololes prétransfusionnels avec Rituxmab + cortico) 1- Indications programmes transfusionnels a) si SS ou S beta°thal (selon équipes ), soit systématique ?? dès 22 SA, de plus en plus limité en particulier en labsence de transfusion antérieure soit mis en route - demblée si HYDREA ou programme transfusionnel avt la grossesse ATCD STA ou défaillance viscérale (card, HTAP?, rénale, cérébrale …) ATCD pré-éclampsie, RCIU, mort foetale in-utéro liées à drépano Hb < 8 g/dl ???? Ou 6.5 g/dl ?? (désormais plutôt selon évolution) - lors de la survenue CVO répétées ou STA au cours de la grossesse

25 25 Transfusion sanguine pendant la grossesse (2) si drépanocytoses SC ou S beta+ thal b) si drépanocytoses SC ou S beta+ thal Hb svt + élevée que SS, maintenir Hb post transf < 12 g/dl pfs thrompopénie par séquestration splénique c/o SC. En cas de transfusions programmées, à partir 30 SA. c)juste avant accouchement ?? systématique ?? (pour dim Hb S < 30% ou pour les drépano SC augm HbA) ou pour obtenir Hb > 9 g/dl ?? (ou = Hb de base si déjà > 9 g/dl)

26 26 Transfusion sanguine pendant la grossesse (3) b) modalités des échanges transfusionels : toujours selon clinique, HbA et S avt chq transfusion avec HbS - < à 50 % pour SS ou Sb°thal, (voire <<, si complic) - < à 30 % pour SC, Hb.A à 30 % (voire <<, si complic) rythme échanges / sem si manuel ( / 5- 6 sem si érythraphérèse) avec CG phenotypés et compatibilisé, CMV …, toxo …

27 27 Transfusion sanguine pendant la grossesse (4) hb avt1° saignée2° saignéeNb CG < 7 g/dl CG ml ml > Ou =

28 28 accouchement et post partum (1) Déclenchement 38 sem (mais hospit dès 36 sem) - CTS prévenu, CG commandés USIC… +/- pédiatres prévenus si morphine… - réchauffement de la patiente - O 2 > 4 litre/min - hydratation optimale, - analgésie locorégionale voire AG y compris par morphiniques. analgésie péridurale précoce, - antibioprophylaxie : cf recomm habituelles c/o femme enceinte - Si risque hémorragique cérébral (anévrysme ou Moya Moya), césarienne (ou accouchemt sans effort expulsif?) - délivrance dirigée

29 29 accouchement et post partum (2) Post-partum immédiat haut risque. Surv h +/- USC Tt anti-coagulant préventif 7 jours. Hydratation ++ si allaitement (3 - 4 l / j, dt 1 litre de Vichy). oestroprogestatifs progestatifs microdosés si allaitement mais observance ? sinon plutôt macrodosés (Luteran 1 cp / j 20 à 30 j/30) acétate medroxy progestérone 150 mg IM/ 3 mois Implanon / 3 ans dispostii intra utérin +/- pilule lendemain Sortie : Contraception (tout type, sf allaitement) reprise HU (Siklos 15 – 30 mg /kg/j) si pas dallaitement (avec échanges # 2 mois = délai daction)

30 30 Interruption de grossesse Repos, hydratation Aspiration utérine, éviter RU 486 Echange selon ATCD Surveillance 24 h après geste


Télécharger ppt "1 Grossesse et sd drépanocytaires majeurs (SS, SC, S beta thal, SD…) (staff GHR, anesth et cours sage femme 2013 J Simon, PH médecine interne) RAPPELS,"

Présentations similaires


Annonces Google