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Le syndrome des jambes sans repos et les mouvements périodiques du sommeil.

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1 Le syndrome des jambes sans repos et les mouvements périodiques du sommeil

2 Première description clinique

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5 Karl Axel Ekbom : asthenia crurum paraesthetica

6 Critères CITS A. Sensation désagréable au niveau des jambes la nuit B. Sensations of creeping in the calves C. Amélioration par le mouvement D. PSG : mouvements des membres à linitiation du sommeil E. Absence de troubles médicaux ou psychiatriques F. Autres troubles du sommeil peuvent être présents

7 Critères minimums Critères 1 et 2 : Désire de bouger les membres associé à des paresthésies/dysesthésies Agitation ou impatience motrice

8 Critères 3 et 4 : Symptômes plus sévères ou exclusivement présents au repos, avec amélioration partielle et temporaire par le mouvement Aggravation nocturne Critères minimums

9 Autres signes cliniques Troubles du sommeil et leurs conséquences Mouvements Périodiques des membres inférieurs pendant le sommeil Dyskinésies déveil

10 Mouvements Périodiques des membres inférieurs pendant le sommeil 80 % des patients avec RLS Quantification selon Coleman : Durée 0,5 à 5 sc Série dau moins 4 mouvements consécutifs Intervalles de 4 à 90 sc MPS si index > 5 (mais variabilité inter-nuits)

11 Mouvements Périodiques des membres inférieurs pendant le sommeil

12 Polysomnographie Stade 2 du sommeil

13 Dyskinésies déveil Involontaires et au repos Secousses en flexion des membres inférieurs Sporadiques, apériodiques, périodiques, ou regroupés Fréquence plus élevée que celle des Mouvements Périodiques du Sommeil Equivalent déveil des Mouvements Périodiques du Sommeil ?

14 Épidémiologie Prévalence du RLS de 10 à 15% Prévalence des MPS ? (50% des > 50 ans) Forme idiopathique : âge de début variable Début unilatéral dans 42 % des cas Membres supérieurs impliqués dans 25 % à 50 % des cas Tendance à laggravation des symptômes avec lâge Certains patients peuvent présenter des remissions

15 Touchent les femmes plus que les hommes ? Troubles du sommeil dans 50 % des cas : Insomnie dendormissement Sommeil fragmenté et non restaurateur Somnolence diurne excessive (22 % des cas ?) Épidémiologie

16 Deux formes Idiopathique ou primaire Familiale Sporadique Symptomatique ou secondaire Insuffisance rénale – Déficit en fer Neuropathie – Radiculopathie Diabète – Grossesse Arthrite rhumatoïde

17 RLS Genetics Histoire familiale > 50 % Autosomique dominant ? Chromosome 12q

18 Chercher une cause iatrogène Hydrochlorothiazide Lithium Cimétidine Donépézil Neuroleptiques Antidépresseurs (fluoxétine, miansérine, sertraline, mirtazapine, paroxétine) Vérapramil

19 Diagnostic différentiel Akathisie induite par les neuroleptiques ADHD (enfant) Anxiété

20 Physiopathologie Anomalies des générateurs cérébraux ? Désinhibition du réflexe de flexion au cours du sommeil ? Dysfonctionnement dopaminergique ? Rôle du fer ? Possible implication du système opioïde endogène ?

21 Système opioïde endogène ?

22 Rythme circadien des mouvements périodiques

23 Rythme circadien du syndrome des jambes sans repos

24 Courbe de température et MPS

25 But du taitement Eliminer ou minimiser les symptômes associés

26 MPS : Traiter ou ne pas traiter ? 50% des patients consultants pour des troubles du sommeil Index des MPS ? Ne reflète pas la sévérité Index de micro-éveils ?

27 Traitement Non-pharmacologiques Pharmacologiques

28 Facteurs aggravant potentiels Tabac Alcool Caféine Certains médicaments Anémie Privation de sommeil

29 Stratégies potentiellement bénéfiques Maintenir des horaires réguliers de lever et de coucher Exercice régulier et modéré

30 Approches complémentaires (?) Engagement mental pendant les périodes de détente Massages au coucher Bains chauds Compresses chaudes ou froides Thérapie cognitivo-comportementale

31 Traitements pharmacologiques Les plus efficaces Pas de traitement curatif

32 Initiation du traitement médical Un seul médicament si possible Dose minimale effective Traiter tôt le soir

33 Traitement dopaminergique : en première intention Le plus étudié et le plus efficace des traitements Précurseurs (lévodopa) Agonistes dopaminergiques Bénéfice au long terme ?

34 Précurseurs dopaminergiques Carbidopa/lévodopa : Sinemet ® : 10/100, 25/250 Sinemet ® LP : 25/100, 50/200 Bensérazide/lévodopa : Modopar ® : 12,5/50, 25/100, 50/200 Modopar ® dispersible : 25/100 Modopar ® LP : 25/100

35 Prise de lévodopa pour les MPS À la demande ou en continue Une à 2 heures avant le coucher Estomac vide, si possible (abosrption modifiée par les repas : prendre 30 mn avant ou 1 h après)

36 Doses de Carbidopa/levodopa pour les MPS Initier à 12,5/50 mg/jr jusquà 25/100 mg/jr 25/100 mg/jr en libération prolongée utile au coucher

37 Effets secondaires de la lévodopa Symptômes : nausées et vomissement, constipation ou diarrhée, anorexie Troubles du sommeil : insomnie, fatigue Autres : anxiété, bouche sèche, bouffées de chaleur, céphalées Risque daugmentation ou daggravation des symptômes à fortes doses !

38 « Augmentation » (Aggravation) L e plus souvent carbidopa/lévodopa ? Rebond de fin de doses ? Souvent plus prononcées et dans dautres parties du corps 31% des MPS et 82% des RLS Doses > 50/200 mg RLS sévère

39 Agonistes Dopaminergiques Ergotés (dérivés de lergot de seigle) Pergolide (Célance ® ) Bromocriptine (Parlodel ® ) Lisuride (Dopergine ® ) Non-ergotés Pramipexole (Mirapexin ® ) Piribédil (Trivastal ® ) Ropinirole (Requip ® )

40 Dérivés ergotés DénominationAffinité pour les récepteurs Demi-vie plasmatique (h) Equivalence de doses (mg pour 100 mg de L- Dopa) Bromocriptine (Parlodel) Antagoniste D1 Agoniste D2-D Lisuride (Dopergine) Antagoniste D1 Agoniste D2-D4 1-70,6 Pergolide (Célance) Agoniste D1-D CabergolineAgoniste D2-D465-72?

41 Avantages du Pergolide ou de la Bromocriptine Doses plus faibles que la carbidopa/levodopa Traitement de première intention chez les patients avec des MPS modérés à sévères

42 Pergolide Action prolongée Meilleure efficacité que la bromocriptine Meilleure absorption gastro-intestinale

43 Initiation du traitement Début à faible dose 0,05 mg pour le pergolide 1,25 - 2,50 mg pour la bromocriptine Augmentation progressive des doses

44 Effets secondaires spécifiques aux dérivés ergotés Contre-indication : hypersensibilité connue aux alcaloïdes de lergot de seigle Complications rares : Fibrose pleuropulmonaire ou rétropéritonéale, valvulopathies (rétrécissement valvulaire) : surtout à des fortes doses quotidiennes de Pergolide Oedèmes des membres inférieurs

45 DénominationAffinité pour les récepteurs Demi-vie plasmatique (h) Equivalence de doses (mg pour 100 mg de L- Dopa) Piribédil (Trivastal) Agoniste D1 ? Agoniste D2-D Ropinirole (Requip) Agoniste D2-D43-66 Pramipexol (Mirapexin) Agoniste D2-D Apomorphine (Apokinon) Agoniste D1-D20,25-0,5? Dérivés non-ergotés

46 Intérêt des agonsites dopaminergiques non ergotés Efficacité possible chez les non- répondeurs aux autres agonistes dopaminergiques (ergotés)

47 Initiation des agonistes dopaminergiques Débuter avec les plus faibles doses Augmentation progressive des posologies en fonction des effets secondaires et de leffet obtenu

48 Effets secondaires des agonistes dopaminergiques Douleurs abdominales/nausées/vomissements Hypotension orthostatique Insomnie Vertiges Somnolence Psychose dopaminergique Tous les agonistes dopaminergiques produisent à peu près les mêmes effets secondaires que ceux induits par la L-Dopa

49 Autres médicaments à effet dopaminergique Amantadine chlorhydrate (Mantadix ® ) Sélégiline chlorhydrate (Déprényl ® et Oltracel ® ) : MPS

50 Exemples de dosage des différents dopaminergiques

51 Les benzodiazépines Clonazépam (Rivotril ® ) : surtout dans PLMD, moins dans le RLS Témazépam (Normison ® ) Diazépam (Valium ® ) Triazolam (Halcion ® )

52 Les benzodiazépines Peuvent être combinés avec les agonistes dopaminergiques ou la carbidopa/lévodopa Indications : Symptômes intermittents et modérés Jeunes patients

53 Benzodiazépines : dosage quotidien Clonazépam : 0,75 mg Diazépam : 2 to 5 mg Triazolam: 0,125 à 0,25 mg

54 Effets secondaires des benzodiazépines Gueule de bois Somnolence diurne Baisse de la libido Risques de chute Aggravation dun SAOS pré-existant Tolérance et dépendance Syndrome de sevrage

55 Les opioïdes Traitement efficace dans le RLS surtout et PLMD Oxycodone chlorhydrate (Eubine ® ) : suppositoire !! (agoniste opioïde pur) Dextropropoxyphène chlorhydrate (DiAntalvic ® ) Tramadol chlorhydrate (Topalgic ®, Zamudol ®, Contramal ® ) Codéine Méthadone chlorhydrate

56 Les opioïdes Administration orale Prise avec le repas pour limiter les effets secondaires gastro-intestinaux Prise au coucher

57 Effets secondaires des opioïdes Nausées Constipation Confusion Interactions avec les autres pscychotropes Dépendance

58 Autres traitements Anticonvulsants Carbamazépine (Tégrétol ® ) : RLS Gabapentine (Neurontin ® ) : RLS Antihypertenseurs Clonidine chlorhydrate (Catapressan ® ) : RLS

59 Autres traitements Antispastiques Baclofène (Liorésal ® )

60 Lévodopa (RLS + PLMD) Pergolide (RLS + PLMD) Carbamazépine (RLS) Oxycodone (RLS + PLMD) Dextropropoxyphène (RLS + PLMD) Clonazépam (RLS + peut être PLMD) Clonidine (RLS) Gabapentine (RLS) Quelques directives (AAMS 1999)


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