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Prise en charge de lasthme en 2013 Camille Taillé Service de Pneumologie A, Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares, Hôpital Bichat, Paris.

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1 Prise en charge de lasthme en 2013 Camille Taillé Service de Pneumologie A, Centre de Compétence pour les Maladies Pulmonaires Rares, Hôpital Bichat, Paris.

2 Une maladie fréquente… IRDES Enquête Santé Protection Sociale 2006

3 encore mortelle… décès décès décès Tual, Rev Mal Resp 2008

4 …encore morbide…. Delmas, Rev Mal Resp 2010 Taux/ Adulte ( 15 ans)

5 …encore des progrès à faire ! 61% des patients Insuffisamment contrôlés 61% des patients Insuffisamment contrôlés

6 Coût de lasthme incontrôlé IRDES QES Mai Dépenses liées à lasthmeDépenses non liées à lasthme

7 Quel contrôle ? CONTRÔLE (tous les critères suivants) CONTRÔLE PARTIELLEMENT (au moins 1 des éléments lors dune même semaine) NON CONTROLE Symptômes diurnes Aucun (<2/Sem)> 2/sem Limitation de lactivité AucuneAu moins 1, quelle quelle soit Réveils nocturnes AucunAu moins 1, quel quil soit 3 éléments caractérisant lasthme partiellement contrôlé au cours dune même semaine Recours au trt de secours Aucun (<2/Sem) > 2/semaine DEP ou VEMS Normal< 80% théo Exacerbations Aucune 1/an 1/semaine GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision 2011

8 Contrôle ou sévérité ? Gravité : –État clinique à un moment donné –Apprécie souvent lintensité dun événement aigu Contrôle : –Apprécie le degré de réduction des symptômes sous traitement Sévérité : –Basé sur la lourdeur du traitement nécessaire pour obtenir un bon contrôle (ie estimée sous traitement)

9 Gêné la journée? Réveillé la nuit ? Vous toussez ? Difficile de courir? Besoin de prendre sa «ventoline ® »? Vous avez eu recours aux corticoïdes oraux ? Comment évaluer le contrôle ?

10 Le DEP na dintérêt que pour un suivi individuel Pas de corrélation avec le VEMS ! Son intégration à un plan daction individuel napporte pas de bénéfice prouvé Utile +++ chez lasthmatique sévère, notamment celui qui ne ressent pas son obstruction bronchique : « je me sens bien… » alors que le VEMS est à 50% (faible percepteur) il faut faire une spirométrie pour le suivi de lasthmatique !!! Aggarwal A, Chest, La mesure de la fonction fait partie de lévaluation du contrôle

11 Le contrôle total est-il un objectif pour le patient ? Bateman ED, Eur Respir J, 2007 Score de qualité de vie TC : WC: NWC:

12 Le contrôle est-il un objectif pour lanesthésiste ??? Warner D, Anesthesiology, 1996 Diapo D. Longrois

13 Quelles stratégies pour contrôler lasthme ?

14 Traitement de fond Paliers thérapeutiques GINA, Global strategy for asthma management and prevention, Révision 2009

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16 Suissa, NEJM, 2000 Les corticoïdes inhalés réduisent la mortalité par asthme

17 Nbre exacerbations/pt/an 0 0,25 0,5 0,75 1 BUD 200 µg BUD 200 µg + F 24 µg BUD 800 µg BUD 800 µg + F 24 µg F vs placebo P = 0.01 BUD 200 vs BUD 800 P < F vs placebo P = 0.01 BUD 200 vs BUD 800 P < Pauwels, NEJM, 1997 Intérêt des beta 2 LA dans lasthme persistant Etude FACET Augmentation du VEMS Diminution des symptômes

18 Masoli, Thorax, 2005 Beta 2 LA+ CSI ou doses supérieures de CSI ? 12 études randomisées 4576 sujets mal contrôlés par CSI seuls : ajout salmétérol ou augmentation doses de CSI ? Effet sur : Nombres dexacerbations sévères Consommation Beta 2 DEP matinal

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21 OByrne, AJRCCM, 2001 Etude OPTIMA Il ny a pas de bénéfice des association CSI+ Beta2 LA dans lasthme léger

22 FDA Drug Safety Communication: New safety requirements for long-acting inhaled asthma medications called Long-Acting Beta-Agonists (LABAs) To ensure the safe use of these products: The use of LABAs is contraindicated without the use of an asthma controller medication such as an inhaled corticosteroid. Single-ingredient LABAs should only be used in combination with an asthma controller medication; they should not be used alone. LABAs should only be used long-term in patients whose asthma cannot be adequately controlled on asthma controller medications. LABAs should be used for the shortest duration of time required to achieve control of asthma symptoms and discontinued, if possible, once asthma control is achieved. Patients should then be maintained on an asthma controller medication. Pediatric and adolescent patients who require the addition of a LABA to an inhaled corticosteroid should use a combination product containing both an inhaled corticosteroid and a LABA, to ensure compliance with both medications.

23 Anti IgE, Omalizumab (XOLAIR ) Asthme persistant modéré à sévère incontrôlé malgré un traitement optimal IgE 30 à 700 Ui/l Sensibilisation à un allergène per- annuel Dosage adapté au poids et aux IgE Prescription par un pneumologue Injection SC 1 à 2 fois par mois Bonne tolérance Coût très élevé

24 Lomalizumab réduit significativement le taux dexacerbations sévères Omalizumab (n=209) Placebo (n=210) Taux dexacerbations sévères * p=0, ,1 % * Définition GINA (DEP/VEMS <60% meilleure valeur personnelle) 0,24 0, Humbert M Allergy 2005 Période de 28 semaines

25 Lasthme chez la femme enceinte Adapté à la sévérité de la maladie Si lasthme est équilibré : pas de modification du traitement de fond La grossesse doit être loccasion de revoir le traitement Education, prévention +++ Attention aux arrêts intempestifs de trt inhalé par crainte pour le fœtus, Rechercher la dose minimale efficace Privilégier les molécules les plus étudiées Arrêt du tabac+++ Traiter le reflux gastro oesophagien Traiter la rhinite ++++ Suivi pneumologique régulier, mesure du VEMS ou du DEP Programme de suivi individuel, dès que la grossesse est envisagée Rey, BMJ, 2007

26 Diagnostic ? Diagnostic ? Observance ? Observance ? Contrôle de lenvironnement ? Contrôle de lenvironnement ? Contrôle des co-morbidités ? Contrôle des co-morbidités ? Forme particulière dasthme ? Forme particulière dasthme ? Action 1 Réévaluation ………. Asthme sévère 6 à 12 mois Augmentation du palier thérapeutique Action 2 Action 3 Action 4 Asthme difficile Que faire devant un asthme difficile ? Avis Pneumo Service spécialisé

27 TTT de fond TTT de crise IRDES QES Mai 2010 Le bon traitement ?

28 Le bon diagnostic ? Catherine, 49 ans Adressée pour asthme difficile (dyspnée au moindre effort) Antécédents A sniffé brièvement de léther à 20 ans Histoire de lasthme début à 1 an « pneumonie grave », puis infections à répétition depuis la petite enfance, hospitalisations multiples EFR 1988 : VEMS 1150 ml 1999: VEMS 1000 ml 2010 : VEMS 880 ml/30%, +16% et ml après salbutamol CVF 1580 ml (+20%, +325ml)

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31 Bilan minimum pour le diagnostic dasthme chez ladulte Interrogatoire précis Examen clinique Radio de thorax Courbe de DEP, EFR voire test de provocation à la métacholine

32 Quelle est lobservance du traitement ? Quelle est lobservance du traitement ? Gamble J, AJRCCM, 2009

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34 Quelles questions ? Tabagisme Allergènes Irritants, polluants Moisissures ? Domicile Environnement professionnel Environnement de loisirs Quels outils ? Enquête allergologique Prick tests Conseiller en environnement dintérieur Médecin du travail Rôle de lenvironnement ?

35 Asthme et tabagisme le tabagisme augmente le risque de développer un asthme Tabagisme associé à : Moins bon contrôle de lasthme Déclin accéléré du VEMS Consommation médicamenteuse Métabolisme accéléré de la théophylline Moindre effet des CSI Pietinalho, Allergy, 2009

36 Comorbidités associées à lasthme Reflux gastroesophagien Rhinite, sinusite, polypose nasosinusienne Obésité Apnées du sommeil Grossesse, contraception, ménopause Syndrome dhyperventilation Anxiété, dépression

37 Asthme et obésité Haldar, Am J Respir Crit Care Med, 2008 Lasthme de lobèse est : Plus fréquent Moins facilement contrôlé par les CSI Très symptomatique Sans obstruction bronchique plus sévère Sans davantage dinflammation Sensible à lamaigrissement

38 Asthme et RGO Relation complexe entre asthme et RGO 32 à 84 % des asthmatiques ont une pHmétrie anormale la moitié des patients qui ont une pHmétrie anormale nont pas de symptômes Chez les asthmatiques avec signes cliniques de RGO, les IPP ou la chirurgie améliorent parfois la qualité de vie et les symptômes dasthme mais pas la consommation de médicaments ni le VEMS SJ Sontag, Am J Gastroenterol, 2003

39 Asthme et pathologie ORL Pathologie fréquente chez lasthmatique Rhinite (80% des asthmatiques) Sinusite aigue/chronique Polypose nasosinusienne (30 à 70% ont de lasthme) Le traitement de la rhinite améliore le contrôle de lasthme Diagnostic TDM + examen ORL Trt de lasthme Cortico- thérapie nasale + Cortico- thérapie nasale - OR CI - (n=6110) CI + (n=7734) 47 (6,8) 51 (3,2) 558 (10,3) 375 (6,1) 0,66* 0,52** Adams RJ, JACI, Nombre (taux/100 patients/an) dadmission en service durgence pour asthme

40 40% des femmes ont des variations prémenstruelles de leur asthme Rôle de la ménopause Rôle complexe de la progestérone et de loestradiol sur linflammation bronchique Bénéfice dun traitement oestroprogestatif ? Lequel ? Effet différent selon le poids ? Asthme et hormones Farha, AJRCCM, 2009 van den Berge, Clin Exp Allergy, 2009

41 Asthme et Syndrome dhyperventilation Thomas, BMJ, 2001

42 Asthme : objectifs de léducation Education +++ prise correcte du traitement adaptation du traitement à lévolution de la maladie connaissance et éviction des facteurs favorisants arrêt du tabac reconnaissance des signes de gravité de la maladie conduite à tenir en cas de crise auto surveillance (peak flow, carnet…) soutien psychologique, association de malades… contrôle du souffle, exercices respiratoires = importance de « lEcole de lAsthme »

43 Chanez P, JACI, 2007 Check list TDM et fibroscopie ?

44 Début précoce Atopique PNETh2+PNNobèse Début tardif fumeur ABPA like Exacerba- teur fréquent TVO fixé Omalizumab ITS ? Corticoïdes Anti IL5 ? Immunosuppresseur Anti IL13 ? Anti IL4 ? Amaigrissement AntifongiquesMacrolides Anti TNF ? Thermoplastie ? Anti ET-1 ? ASTHME SEVERE Phénotyper pour un traitement ciblé ?

45 Conclusion Les CSI sont à la base du traitement inhalé de tous les asthmes persistant Lévaluation régulière du contrôle permet dadapter le traitement à la hausse ou à la baisse Lévaluation de la fonction respiratoire fait partie de lévaluation du contrôle de la maladie Pas de prescription de traitement inhalé sans éducation.

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