Le rôle du Cardiologue Traitant

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1 Le rôle du Cardiologue Traitant
Suivi du coronarien Le rôle du Cardiologue Traitant Dr J.J. DOMEREGO Cardiologue -Nice -

2 CONFLITS D’INTÉRÊTS Honoraires versés par DAICHI SANKYO LILLY pour cette intervention Partenariats et subventions en 2009 Interventions dans des FMC ou congrès et participations à des groupes d’experts et des comités scientifiques pour Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Bayer, Daiichi Sankyo Lilly, Ipsen Pharma France, Sanofi Aventis France, Menarini, Groupe Servier, Groupe Consensus, CCC,…..

3 Facteurs de risque:les cibles ne sont pas atteintes
Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2):

4 Contrôle de la PA chez le coronarien EUROASPIRE SURVEY

5 Etude S-Témoin : en pratique, prise en charge anti-agrégante des patients SCA sans sus-décalage de ST Erosion de l’utilisation des antiagrégants plaquettaires au fil du temps Etude observationnelle, multicentrique, menée auprès de cardiologues français 2 433 patients avec Syndrome Coronaire Aigu sans sus-décalage du segment ST survenu 2 à 12 mois avant la consultation, inclus entre septembre et avril 2005. 75 % des patients ont bénéficié d’une angioplastie au cours de l’hospitalisation initiale (pose de stent actif chez 42 % d’entre eux). 7 % des patients ont bénéficié d’un pontage coronaire durant l’hospitalisation. Durée de suivi 2-6 mois 6-9 mois 9-12 mois TOTAL Tout traitement antiagrégant 98 % 99 % 97 % Aspirine 92 % 90 % 86 % Thiénopyridine 84 % 81 % 68,5 % 80 % Bithérapie antiagrégante 78 % 72 % 58 % Utilisation des traitements de prévention secondaire en fonction du recul par rapport à l’épisode aigu Danchin N et al. l’étude S-Témoin. Annales de Cardiologie et d’Angiologie (2006)

6 Persistance des traitements B.A.S.I.C
Registre GRACE , n=21 408 % de patient ayant arrêté leur traitement 6 mois après hospitalisation pour SCA % Am J Med ; 117 :73-81.

7 Après un SCA chez un patient poly-artériel, la prévention secondaire est insuffisante
Moins d'un patient sur 2 reçoit la prévention secondaire recommandée*, même s’ils sont polyartériels Registre GRACE *Antiagrégants plaquettaires + Inhibiteurs de l’enzyme de conversion + Hypolipémiants + Bêtabloquants Pourtant L’utilisation des traitements recommandés est fortement corrélée à une réduction de la mortalité et de la morbidité à 6 mois, dans tous les sous-groupes. AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; SCA : syndrome coronaire aigu Mukherjee D et al. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies (from the Global Registry of Acute Coronary Events). Am J Cardiol 2007; 100(1) :1-6.

8 En effet, l'atteinte poly-artérielle est fréquente en France
Données françaises 1 patient CORONARIEN sur 4 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte cérébrovasculaire Maladie coronaire Maladie cérébro- vasculaire 1 patient CEREBROVASCULAIRE sur 3 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte coronaire AOMI 1 patient ARTERITIQUE sur 2 présente une ou plusieurs localisations associées : atteinte coronaire et/ou cérébrovasculaire Plus de 70 % des patients polyartériels ont une AOMI d’où l’importance de renforcer le diagnostic des patients polyartériels par le dépistage des patients artéritiques AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs Sabouret P. et al, pour les investigateurs REACH. REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque d’événementsathérothrombotiques. Résultats des données françaises à l’inclusion et à un an. Archives of Cardiovascular Diseases 2008 ; 101 :

9 Une atteinte poly-artérielle chez 1 patient sur 5
Population Analysable n=1538 Patients explorés (post SCA) n=573 (37%) Patient non explorés (post SCA) n= 965 (63%) Recherche d’AOMI n=378 (66%) Recherche d’une atteinte des artères à destination cérébrale n=493 (86%) Recherche des 2 n=298 (52.1%) La majorité des patients n’étaient pas explorés à la recherche d’une lésion athéro-thrombotique extra-coronaire après un SCA Echo Doppler périphérique n=304 (80.4%) Echo Doppler des troncs supra-aortiques n=493 (100%) Index Pression Systolique n=143 (37.9%) Angio-IRM ou Angio- TDM des TSA n=8 (1.6%) Artériographie des mbres inf. n=13 (3.9%) Atteinte des artères à destination cérébrale détectée chez 12% des patients (n= 53) IRM des membres inférieurs n=6 (1.6%) TDM des membres inférieurs n=3 (0.8%) Une localisation extra-coronaire est retrouvée chez 20% des patients explorés AOMI détectée chez 9% des patients (n= 35 ) 30/03/2017 9

10 Le suivi du coronarien

11 Optimisation ? Observance et persistance Inertie médicale
Recommandations et mise en application Circuit de soins Information

12 Causes de l’absence d’équilibre
Manque d’observance: moins de 50 % des sujets suivent leur tt (OMS 2003) Simpson S et al. BMJ 2006 ; 333 : Vrijens B. BMJ 2008;336; Bonne observance = réduction du risque de mortalité de 44% 12

13 for both DES and BMS patients
How adherent are ACS-PCI patients currently? Many ACS-PCI pts worldwide are not following treatment recommendations, with potentially fatal consequences Current ACC/AHA/SCAI/ESC guidelines recommend 12 months oral antiplatelet therapy for both DES and BMS patients Clopidogrel Adherence Post-PCI: FR, SP, UK US Claims Data (Plavix for ACS-PCI) Prior to Admission Medications at Discharge 3 Months Post Discharge 12 Months Post Discharge SDI data from December 2006 to May 2007 Cohort APTOR. 12 Month Follow Up Study Although few markets have longitudinal prescription data for ACS-PCI patients, the adherence rates in all markets are likely similar to those seen here, as this is consistent with adherence for many drug classes

14 Test d’évaluation de l’observance (TEO)
1. Ce matin avez vous oublié de prendre votre médicament ? Oui Ͱ Non Ͱ 2. Depuis la dernière consultation avez vous été en panne de médicament ? Oui Ͱ Non Ͱ 3. Vous est il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l ’heure habituelle ? Oui Ͱ Non Ͱ 4. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut ? Oui Ͱ Non Ͱ 5. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l ’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui Ͱ Non Ͱ 6. Pensez vous que vous avez trop de comprimés à prendre Oui Ͱ Non Ͱ Interprétation du test: Bonne observance (0 oui) Minime problème d’observance (1 ou 2 oui) Mauvaise observance ( 3 oui) Presse Med 2001

15 Médecins :Inertie Thérapeutique
Dans 85% des cas le traitement n’a pas été modifié lors de la consultation alors que la PA était mal contrôlée Cardiomonitor: patients hypertendus dont 3140 en France, suivis par 52 cardiologues et 201 généralistes Wang , Arch Intern Med. 2007;167:

16 Pour la maladie coronaire instable (SCA et/ou ATC)
Pour Gilles Montalescot, le consensus pour le patient stabilisé est le suivant : stent nu : aspirine-clopidogrel 1 mois au moins stent actif : asprine-clopidogrel 1 an au moins SCA : asprine-clopidogrel 1 an au moins discuter pied à pied la demande d'un arrêt dans ces périodes monothérapie au-delà de ces périodes discuter pied à pied la demande d'un arrêt de la monothérapie Dose de charge d’aspirine (160 à 325 mg) suivi d’une dose d’entretien (75 à 100 mg) à vie (IA) Dose de charge de clopidogrel de 300 mg suivie d’une dose d’entretien de 75 mg pendant 1 an (IA). Recommandations Européennes Mai 2007

17 Etude du réseau de Franche Comté
Amélioration de l’adhésion aux recommandations : impact sur le pronostic (mauvaise) (bonne) (élevé) (faible) Inclusion sur 6 mois ( ) de 754 patients SCA ST + ou - et hospitalisés dans 12 centres cardiologiques de Franche Comté Comparaison de la prise en charge aux recommandations européennes et américaines Compliance index : ratio entre traitement réellemnt reçu et traitement théorique (ex : ST+ : 1 point pour utilisation thrombolyse, 1 point pour AAS ou clopi ph aigüe, 1 point , B bloquant, IEC, etc… / ST- : 1 point pour antiGpIIb/Iia, 1 point pour coronaro, 1 point pour HBPM etc….) Plus le score est élevé, plus l’adhérence est bonne Risk index à partir du score risk de GRACE basé sur l’histoire médicale (age, atcdt IC ou IDM), état clinique à l’arrivée (FC, PA, sous décalage ST), données d’hospitalisation (troponines, créat…) Plus le score est élevé, plus le niveau de risque est élevé Lecture du graphe : le risque est d’autant plus faible que l’adhérence est bonne, en particulier chez les patients les plus à risque Mortalité à 1 an selon l’index de risque à l’admission et l’index d’adhérence aux recommandations le risque est d’autant plus faible que l’adhérence est bonne, en particulier chez les patients les plus à risque Schiele F et al. EHJ 2005 ; 26 : 17

18 Score d’adhérence aux recommandations internationales
Prise en charge thérapeutique à la consultation Score d’adhérence Exploré 570 / 3 Non exploré 961 / 4 p value < 75% 47 (8.2%) 103 (10.7%) 0.1157 ≥ 75% 523 (91.8%) 858 (89.3%) Score moyen d’adhérence Exploré 570 / 3 Non exploré 961 / 4 p value Score moyen à la consultation (ET) 91.0 (13.9) 89.2 (16.2) 0.0267 ET : Ecart-type 30/03/2017 18

19 GAP: Adherence Improves With Tool Use
81 86 93 65 73 77 64 82 100 Pre-intervention Post-intervention 80 No Tool Use Tool Use 60 Quality Adherence (%) 40 GAP: Adherence Improves With Tool Use Implementation of the GAP initiative improved adherence to key treatments. When implementation tools such as standard admission orders were utilized (as indicated in the medical record), adherence to key treatments improved beyond the improvement seen without using tools. Implementation of guideline-based tools for AMI may facilitate quality improvement among a wide variety of institutions, patients, and caregivers. References Mehta RH, Montoye CK, Gallogly M, et al. Improving quality of care for acute myocardial infarction. The guidelines applied in practice (GAP) initiative. JAMA. 2002;287: 20 Ideal Patients (n) 343 308 96 213 174 71 131 165 87 Aspirin b-Blocker LDL-C LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol. Mehta RH, et al. JAMA. 287; (with permission)

20 Cardiovascular Mortality
Améliorer GAP Guidelines Applied in Practice 2807 Patients Medicare > 65 ans hospitalized for IDM Michigan hospitals Target : Triangle Patient Doctor Nurse Design : comparison before and after implémentation of tools Results post implementation Cardiovascular Mortality Per-hospitalization : Ns 30 days : - 25% 1 year : - 25% Systematic contract discharge» : - 50% Kim A Eagle University of Michigan GAP Initiative: Adhérence to guidelines linked to decrease 30-day and one - year mortality for MI patients Mardi 10 mars ACC 2004 ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; AMI, acute myocardial infarction. 20

21 Le « Contract Discharge »
30/03/2017 DR DOMEREGO 21 21

22 L’information Laquelle ? Pour qui ? Recevoir et transmettre
Le rôle du circuit de soins

23 Information médecin Voie d’abord : Artère radiale droite - 6 French - Compression manuelle Matériel utilisé - Guiding 5F Al1.0 Launcher (Medtronic) - BMW HYDRO CM (Guidant) - Stent nu : ENDEAVOR 3.0 X 18 (Medtronic) Angioplastie coronaire : secteur II de la CD La sonde porteuse 5F Al1.0 est positionnée au niveau de l'artère coronaire droite. Un guide BMW est positionné en aval de l'artère rétroventriculaire postérieure. Mise en place d'un stent ENDEAVOR 3.0 X 18 mm au niveau de l'artère coronaire droite moyenne. Une inflation est réalisée à une pression maximale de 20 ATM pour une durée de 30 sec. Après contrôle angiographique final, l'artère coronaire droite moyenne est indemne de lésion significative. Conclusion Succès primaire d'angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne avec implantation d'un stent nu. Plaidoyer pour des compte rendus types standardisés en post interventionnel

24 Information Patient «Projet EPP carte de liaison »
Questionnaire de sortie pour évaluer la connaissance sur le traitement antiagrégant plaquettaire oral chez les patients ayant bénéficié de l’implantation d’un stent coronaire Institut de Cardiologie Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpêtrière Paris, France 30/03/2017 DR DOMEREGO 24 24 24

25 Oui, dont 16 n’ayant pas reçu la carte de liaison (12%)
49/85 Non (57%) 37/85 Oui (43%) mais 10 réponses erronées 7. Vous a-t-on mis en garde sur le risque de l’interruption prématurée du Kardegic® et du Clopidogrel® ? Donc 59/85 (69%) disent qu’ils ne savent pas ou donnent une réponse erronée 7 Oui (9%) 77 Non (91%) 8. Avez-vous reçu la carte de liaison concernant l’utilisation des AAP ? 9. Avez-vous des antécédents hémorragiques (ulcère hémorragique, autre saignement majeur) ? Oui, dont 16 n’ayant pas reçu la carte de liaison (12%) 30/03/2017 DR DOMEREGO 25 25

26 L’éducation thérapeutique
Quelle information? L'expression "information des patients" sous-entend que les patients ont besoin d'une information appropriée afin d'être pleinement impliqués dans le parcours de soins POUR UNE POLITIQUE NATIONALE D'EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT Avec la participation de Dr. Roland CECCHI-TENERINI Inspecteur général des Affaires Sociales Rapporteur Loïc GEFFROY Jean-Claude MALLET Conseillers généraux des établissements de santé Septembre 2008 L’information patient  outil de l’éducation L’éducation thérapeutique du patient va devenir obligatoire par décret et arrêté ministériel à partir de 2010 via les ARS pour tous les établissements et professionnels de santé L’ÉDUCATION THERAPEUTIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES Analyse économique et organisationnelle Rapport d’orientation Service Évaluation 26

27 Information « mal ciblée » et « vraie vie »
Un patient sur 10 arrête la bi-thérapie AAP pour des saignements mineurs superficiels dans les 6 à 12 mois * 11% d’arrêt du Clopidrogel …..Éduquer les patients et leur dire que les pétéchies et ecchymoses sont des complications bénignes et ne doivent en aucun cas justifier l’arrêt du traitement sans avis médical * Roy P, Bonello L, Torguson R et coll. Am J Cardiol: 2008

28 Améliorer l’information et le suivi patient
La meilleure gestion des outils existants : la carte AAG La lettre d’ « information active » en sortie d’hospitalisation LETTRE D’INFORMATION DE SORTIE DU PATIENT APRÈS ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE Plaidoyer pour un “contract discharge “ à la Française 30/03/2017 DR DOMEREGO 28 28

29 Comprendre ce qui m’est arrivé
Il m’a bien été expliqué que j’ai présenté un accident cardiaque ou vasculaire (soit un infarctus du myocarde ou une angine de poitrine, soit un accident vasculaire cérébral, soit une artérite, ou un autre événement du même type). Cet accident est en rapport avec l’évolution de dépôts d’athérome ( cholestérol) sur mes artères en raison des facteurs de risque suivants que l’on peut modifier et qu’il faudra que je traite très sérieusement pour prévenir le risque de récidive :Je fume ou ai fumé J’ai trop de cholestérol J’ai ou je traite un diabète J’ai un excès de poids Je suis trop sédentaire Ma tension est trop élevée et/ou je prends un traitement pour la tension  En fonction de la présence de rétrécissements au niveau de mes artères en particulier celle du cœur (artères coronaires) les médecins m’ont expliqué ( cocher la réponse me concernant) : Qu’ils ont dilaté simplement une ou des artères et/ou mis en place au niveau des rétrécissements les plus importants un ou plusieurs STENTS (ou endoprothèses) Ou qu’il ne m’a pas été fait de dilatation ni mis de stent et qu’un traitement par médicament suffirait Ces 2 médicaments sont des ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES car ils empêchent l’agrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle biologique ni de prise de sang de surveillance. Ils peuvent induire une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m’ affoler. Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle qu’en soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque d’obstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas d’intervention, d’exploration, de soins dentaires et à tout professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document. Prendre mes Médicaments Je sais que je dois prendre très consciencieusement mes médicaments pour me protéger du risque de nouveaux événements cardiaques ou d’autres complications vasculaires En dehors des médicaments à prendre ou à poursuivre pour traiter mes différents facteurs de risque, et sauf contre indication majeure *il m’a été prescrit de l’aspirine à faibles doses ( Kardegic ou Aspegic le plus souvent) que je dois prendre une fois par jour tous les soirs au repas et du clopidrogel (Plavix) que je dois prendre une fois le soir en même temps que l’aspirine. La durée du traitement recommandée par les médecins est, dans la majorité des cas, de 1 an pour les 2 médicaments associés mais ces recommandations seront surveillées et adaptées à mon cas par mon cardiologue traitant. Ces 2 médicaments sont des ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES car ils empêchent l’agrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle biologique ni de prise de sang de surveillance. Ils peuvent induire une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m’ affoler. Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle qu’en soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque d’obstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas d’intervention, d’exploration, de soins dentaires et à tout professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document. Faire attention à mon hygiène de vie 30/03/2017 DR DOMEREGO 29

30 L’information: recommandations
Pour assurer la qualité de l’information contenue dans les documents écrits diffusés au patient, il est recommandé que cette information : 1°- soit hiérarchisée 2°- soit synthétique et claire 3°- soit compréhensible : il s’agit de s’assurer que les informations sont comprises, sinon de les modifier en conséquence ; 4°- soit validée selon des critères de qualité reconnus (critères de qualité des recommandations professionnelles). Les documents écrits doivent porter l’indication que le patient est invité à formuler toute question qu’il souhaite poser. soit hiérarchisée, repose sur des données validées, et présente les bénéfices attendus des soins envisagés avant l’énoncé des inconvénients et des risques éventuels soit hiérarchisée, repose sur des données validées, et présente les bénéfices attendus des soins envisagés avant l’énoncé des inconvénients et des risques éventuels. 2°- soit synthétique et claire, sachant que le document remis au patient ne devrait généralement pas excéder 4 pages ; 3°- soit compréhensible pour le plus grand nombre de patients, ce qui implique de soumettre pour avis les projets de documents à des patients, notamment par l’intermédiaire de leurs associations, voire même de les faire participer à leur élaboration. Il s’agit de s’assurer que les informations sont comprises, sinon de les modifier en conséquence ; 4°- soit validée, par exemple par les sociétés savantes, selon des critères de qualité reconnus (critères de qualité des recommandations professionnelles). Information des patients. Recommandations destinées aux médecins ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Mars 2000 30

31 Risque hémorragique de l’intervention Risque de thrombose du stent
Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Majeur Intermédiaire Mineur - Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC Si impossible : - Arrêt ASA-clopidogrel 5 jours ou 10 jours maxi et substitution -Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC Si impossible : Maintien ASA Arrêt clopidogrel 5 jours -Reporter l’intervention au-delà de 6 semaines en cas de syndrôme coronaire aigu Maintien ASA et clopidogrel Majeur Risque de thrombose du stent Se servir d’un Tableau décisionnel et le transmettre avant une décision opératoire - Arrêt ASA-clopidogrel 5 jours ou Arrêt ASA et clopidogrel 10 jours maxi et substitution Modéré -Maintien ASA -Maintien ASA Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel Risque de thrombose de stent: Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par 2 AAP ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an ASA : aspirine Le circuit de soins et la gestion pluridisciplinaire en pratique

32 Connaître les « facteurs de risque de thrombose » de stent
Stents Pharmaco actifs  Fonction VG altérée  Diabète +++   Stenting pluri-tronculaire   Antécédents de « stenting coronaire »  Intervention chirurgicale possible dans l’année suivante  Conditions anatomiques coronaires……….. Syndrome inflammatoire

33 Connaître les « facteurs de risque de thrombose » de stent
Compliance du patient aux traitements et l’arrêtdu traitement : 10% d’inobservance thérapeutique à l’ASA Interaction médicamenteuse: clopidogrel et IPP?(1) Déterminisme génétique :variantes génétiques du cytochrome métabolisant le clopidogrel (CYP2C19) diminuant l’efficacité biologique(2) Opérateur et centre dépendant ? Les facteurs « liés à la procédure » (1) Gilard M, Arnaud B, Cornily JC et coll. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51(3): (2) J.P.Collet et Collet, Lancet 2008

34 Bithérapie et AVK : messages
Gérer le « sur »risque thérapeutique La FA domine l’indication des AVK au long cours L’INR doit rester dans la zone thérapeutique ( moyenne étude 2.2 +/- 0.5) La bithérapie AAG pourrait être plus courte ( délai des RPC): moyenne étude 177 jours et ne semble pas justifiée au long cours L’association de Clopidogrel et Warfarine semble la solution la plus « rentable » en terme de prévention d’événements et risque TE Il faut estimer : Le niveau de risque TE La co-morbidité associée ( fréquente ++)

35 OPTIMISER le suivi du coronarien … par le cardiologue traitant
Améliorer l’information dans le circuit de soins (dont ETP patient ++) Connaître et transmettre les recommandations de pratique pour mise en application dans la pratique (dont gestion pré-opératoire) Connaître les FDR de thrombose de stent ( y compris les plus « anodins » ) Gérer les situations à haut risque( dont les tri-thérapies et le péri-opératoire) Bientôt « piloter » le traitement AAP ?