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Suivi du coronarien Le rôle du Cardiologue Traitant Dr J.J. DOMEREGO Cardiologue -Nice -

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1 Suivi du coronarien Le rôle du Cardiologue Traitant Dr J.J. DOMEREGO Cardiologue -Nice -

2 CONFLITS DINTÉRÊTS Honoraires versés par DAICHI SANKYO LILLY pour cette intervention Partenariats et subventions en 2009 Interventions dans des FMC ou congrès et participations à des groupes dexperts et des comités scientifiques pour Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Bayer, Daiichi Sankyo Lilly, Ipsen Pharma France, Sanofi Aventis France, Menarini, Groupe Servier, Groupe Consensus, CCC,…..

3 Facteurs de risque:les cibles ne sont pas atteintes Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2):

4 Contrôle de la PA chez le coronarien EUROASPIRE SURVEY

5 Etude S-Témoin : en pratique, prise en charge anti-agrégante des patients SCA sans sus-décalage de ST Etude observationnelle, multicentrique, menée auprès de cardiologues français patients avec Syndrome Coronaire Aigu sans sus-décalage du segment ST survenu 2 à 12 mois avant la consultation, inclus entre septembre 2004 et avril % des patients ont bénéficié dune angioplastie au cours de lhospitalisation initiale (pose de stent actif chez 42 % dentre eux). 7 % des patients ont bénéficié dun pontage coronaire durant lhospitalisation. Danchin N et al. létude S-Témoin. Annales de Cardiologie et dAngiologie (2006) Durée de suivi 2-6 mois 6-9 mois 9-12 mois TOTAL Tout traitement antiagrégant 98 %99 %97 % 98 % Aspirine92 %90 %86 % 90 % Thiénopyridine84 %81 %68,5 % 80 % Bithérapie antiagrégante 78 %72 %58 % 72 % Erosion de lutilisation des antiagrégants plaquettaires au fil du temps Utilisation des traitements de prévention secondaire en fonction du recul par rapport à lépisode aigu

6 Registre GRACE , n= Persistance des traitements B.A.S.I.C Am J Med ; 117 : % de patient ayant arrêté leur traitement 6 mois après hospitalisation pour SCA %

7 Après un SCA chez un patient poly-artériel, la prévention secondaire est insuffisante Moins d'un patient sur 2 reçoit la prévention secondaire recommandée*, même sils sont polyartériels AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC : accident vasculaire cérébral ; SCA : syndrome coronaire aigu Mukherjee D et al. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies (from the Global Registry of Acute Coronary Events). Am J Cardiol 2007; 100(1) :1-6. Lutilisation des traitements recommandés est fortement corrélée à une réduction de la mortalité et de la morbidité à 6 mois, dans tous les sous-groupes. Pourtant *Antiagrégants plaquettaires + Inhibiteurs de lenzyme de conversion + Hypolipémiants + Bêtabloquants Registre GRACE

8 En effet, l'atteinte poly-artérielle est fréquente en France AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs Sabouret P. et al, pour les investigateurs REACH. REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque dévénementsathérothrombotiques. Résultats des données françaises à linclusion et à un an. Archives of Cardiovascular Diseases 2008 ; 101 : Données françaises 1 patient CORONARIEN sur 4 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte cérébrovasculaire 1 patient CEREBROVASCULAIRE sur 3 présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte coronaire 1 patient ARTERITIQUE sur 2 présente une ou plusieurs localisations associées : atteinte coronaire et/ou cérébrovasculaire Plus de 70 % des patients polyartériels ont une AOMI doù limportance de renforcer le diagnostic des patients polyartériels par le dépistage des patients artéritiques Maladie coronaire AOMI Maladie cérébro- vasculaire

9 30/04/20149 Patients explorés (post SCA) n=573 (37%) Index Pression Systolique n=143 (37.9%) Recherche dAOMI n=378 (66%) Patient non explorés (post SCA) n= 965 (63%) Population Analysable n=1538 Recherche dune atteinte des artères à destination cérébrale n=493 (86%) Echo Doppler périphérique n=304 (80.4%) Artériographie des mbres inf. n=13 (3.9%) IRM des membres inférieurs n=6 (1.6%) TDM des membres inférieurs n=3 (0.8%) Echo Doppler des troncs supra-aortiques n=493 (100%) Angio-IRM ou Angio- TDM des TSA n=8 (1.6%) AOMI détectée chez 9% des patients (n= 35 ) Atteinte des artères à destination cérébrale détectée chez 12% des patients (n= 53) Recherche des 2 n=298 (52.1%) Une atteinte poly-artérielle chez 1 patient sur 5 Une localisation extra-coronaire est retrouvée chez 20% des patients explorés La majorité des patients nétaient pas explorés à la recherche dune lésion athéro-thrombotique extra-coronaire après un SCA

10 Le suivi du coronarien

11 Optimisation ? Observance et persistance Inertie médicale Recommandations et mise en application Circuit de soins Information

12 Causes de labsence déquilibre Manque dobservance: moins de 50 % des sujets suivent leur tt (OMS 2003) Vrijens B. BMJ 2008;336; Bonne observance = réduction du risque de mortalité de 44% Simpson S et al. BMJ 2006 ; 333 :

13 How adherent are ACS-PCI patients currently? Many ACS-PCI pts worldwide are not following treatment recommendations, with potentially fatal consequences SDI data from December 2006 to May 2007 Cohort Current ACC/AHA/SCAI/ESC guidelines recommend 12 months oral antiplatelet therapy for both DES and BMS patients US Claims Data (Plavix for ACS-PCI) Although few markets have longitudinal prescription data for ACS-PCI patients, the adherence rates in all markets are likely similar to those seen here, as this is consistent with adherence for many drug classes APTOR. 12 Month Follow Up Study Clopidogrel Adherence Post-PCI: FR, SP, UK Prior to Admission Medications at Discharge 3 Months Post Discharge 12 Months Post Discharge

14 Test dévaluation de lobservance (TEO) 1. Ce matin avez vous oublié de prendre votre médicament ? Oui Non 2. Depuis la dernière consultation avez vous été en panne de médicament ? Oui Non 3. Vous est il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l heure habituelle ? Oui Non 4. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut ? Oui Non 5. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui Non 6. Pensez vous que vous avez trop de comprimés à prendre Oui Non Interprétation du test: Bonne observance (0 oui) Minime problème dobservance (1 ou 2 oui) Mauvaise observance ( 3 oui) Presse Med 2001

15 Médecins :Inertie Thérapeutique Cardiomonitor: patients hypertendus dont 3140 en France, suivis par 52 cardiologues et 201 généralistes Wang, Wang, Arch Intern Med. 2007;167: Dans 85% des cas le traitement na pas été modifié lors de la consultation alors que la PA était mal contrôlée

16 1. Dose de charge daspirine (160 à 325 mg) suivi dune dose dentretien (75 à 100 mg) à vie (IA) 2. Dose de charge de clopidogrel de 300 mg suivie dune dose dentretien de 75 mg pendant 1 an (IA). Recommandations Européennes Mai 2007 Pour la maladie coronaire instable (SCA et/ou ATC) Pour Gilles Montalescot, le consensus pour le patient stabilisé est le suivant : stent nu : aspirine-clopidogrel 1 mois au moins stent actif : asprine-clopidogrel 1 an au moins SCA : asprine-clopidogrel 1 an au moins discuter pied à pied la demande d'un arrêt dans ces périodes monothérapie au-delà de ces périodes discuter pied à pied la demande d'un arrêt de la monothérapie

17 (mauvaise) (bonne) (élevé) (faible) Etude du réseau de Franche Comté Amélioration de ladhésion aux recommandations : impact sur le pronostic Mortalité à 1 an selon lindex de risque à ladmission et lindex dadhérence aux recommandations Schiele F et al. EHJ 2005 ; 26 : le risque est dautant plus faible que ladhérence est bonne, en particulier chez les patients les plus à risque

18 30/04/ Score dadhérence aux recommandations internationales Prise en charge thérapeutique à la consultation Score dadhérence Exploré 570 / 3 Non exploré 961 / 4 p value < 75%47 (8.2%)103 (10.7%) %523 (91.8%)858 (89.3%) Score moyen dadhérence Exploré 570 / 3 Non exploré 961 / 4 p value Score moyen à la consultation (ET) 91.0 (13.9)89.2 (16.2) ET : Ecart-type

19 GAP: Adherence Improves With Tool Use LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol. Mehta RH, et al. JAMA. 287; (with permission) Quality Adherence (%) Pre-intervention No Tool Use Tool Use Post-intervention Aspirin -Blocker LDL-C Ideal Patients (n) P =.004P =.001

20 GAP Results post implementation Cardiovascular Mortality Per-hospitalization : Ns 30 days : - 25% 1 year : - 25% Systematic contract discharge» : - 50% Guidelines Applied in Practice 2807 Patients Medicare > 65 ans hospitalized for IDM Michigan hospitals Target : Triangle Patient Doctor Nurse Design : comparison before and after implémentation of tools Kim A Eagle University of Michigan GAP Initiative: Adhérence to guidelines linked to decrease 30-day and one - year mortality for MI patients Mardi 10 mars ACC 2004 ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; AMI, acute myocardial infarction. Améliorer

21 30/04/2014DR DOMEREGO21 Le Contract discharge Le « Contract Discharge »

22 Linformation Laquelle ? Pour qui ? Recevoir et transmettre Le rôle du circuit de soins

23 Information médecin Voie dabord : Artère radiale droite - 6 French - Compression manuelle Matériel utilisé - Guiding 5F Al1.0 Launcher (Medtronic) - BMW HYDRO CM (Guidant) - Stent nu : ENDEAVOR 3.0 X 18 (Medtronic) Angioplastie coronaire : secteur II de la CD La sonde porteuse 5F Al1.0 est positionnée au niveau de l'artère coronaire droite. Un guide BMW est positionné en aval de l'artère rétroventriculaire postérieure. Mise en place d'un stent ENDEAVOR 3.0 X 18 mm au niveau de l'artère coronaire droite moyenne. Une inflation est réalisée à une pression maximale de 20 ATM pour une durée de 30 sec. Après contrôle angiographique final, l'artère coronaire droite moyenne est indemne de lésion significative. Conclusion Succès primaire d'angioplastie de l'artère coronaire droite moyenne avec implantation d'un stent nu. Plaidoyer pour des compte rendus types standardisés en post interventionnel

24 30/04/2014DR DOMEREGO24 Institut de Cardiologie Centre Hospitalo-Universitaire Pitié-Salpêtrière Paris, France «Projet EPP carte de liaison » Questionnaire de sortie pour évaluer la connaissance sur le traitement antiagrégant plaquettaire oral chez les patients ayant bénéficié de limplantation dun stent coronaire Information Patient

25 30/04/2014DR DOMEREGO25 8. Avez-vous reçu la carte de liaison concernant lutilisation des AAP ? 9. Avez-vous des antécédents hémorragiques (ulcère hémorragique, autre saignement majeur) ? 7 Oui (9%) 77 Non (91%) Oui, dont 16 nayant pas reçu la carte de liaison (12%) 7. Vous a-t-on mis en garde sur le risque de linterruption prématurée du Kardegic® et du Clopidogrel® ? 49/85 Non (57%) 37/85 Oui (43%) mais 10 réponses erronées 49/85 Non (57%) 37/85 Oui (43%) mais 10 réponses erronées Donc 59/85 (69%) disent quils ne savent pas ou donnent une réponse erronée

26 POUR UNE POLITIQUE NATIONALE D'EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT Avec la participation de Dr. Roland CECCHI-TENERINI Inspecteur général des Affaires Sociales Rapporteur Loïc GEFFROY Jean-Claude MALLET Conseillers généraux des établissements de santé Septembre 2008 LÉDUCATION THERAPEUTIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES Analyse économique et organisationnelle Rapport dorientation Service Évaluation Linformation patient outil de léducation Léducation thérapeutique du patient va devenir obligatoire par décret et arrêté ministériel à partir de 2010 via les ARS pour tous les établissements et professionnels de santé L'expression "information des patients" sous-entend que les patients ont besoin d'une information appropriée afin d'être pleinement impliqués dans le parcours de soins Quelle information?

27 Information « mal ciblée » et « vraie vie » Un patient sur 10 arrête la bi-thérapie AAP pour des saignements mineurs superficiels dans les 6 à 12 mois * 11% darrêt du Clopidrogel …..Éduquer les patients et leur dire que les pétéchies et ecchymoses sont des complications bénignes et ne doivent en aucun cas justifier larrêt du traitement sans avis médical * Roy P, Bonello L, Torguson R et coll. Am J Cardiol: 2008

28 30/04/2014DR DOMEREGO28 LETTRE DINFORMATION DE SORTIE DU PATIENT APRÈS ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE La meilleure gestion des outils existants : la carte AAG La lettre d « information active » en sortie dhospitalisation Améliorer linformation et le suivi patient Plaidoyer pour un contract discharge à la Française

29 30/04/2014DR DOMEREGO Prendre mes Médicaments Je sais que je dois prendre très consciencieusement mes médicaments pour me protéger du risque de nouveaux événements cardiaques ou dautres complications vasculaires En dehors des médicaments à prendre ou à poursuivre pour traiter mes différents facteurs de risque, et sauf contre indication majeure *il ma été prescrit de laspirine à faibles doses ( Kardegic ou Aspegic le plus souvent) que je dois prendre une fois par jour tous les soirs au repas et du clopidrogel (Plavix) que je dois prendre une fois le soir en même temps que laspirine. La durée du traitement recommandée par les médecins est, dans la majorité des cas, de 1 an pour les 2 médicaments associés mais ces recommandations seront surveillées et adaptées à mon cas par mon cardiologue traitant. Ces 2 médicaments sont des ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES car ils empêchent lagrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle biologique ni de prise de sang de surveillance. Ils peuvent induire une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m affoler. Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle quen soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque dobstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas dintervention, dexploration, de soins dentaires et à tout professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document. Comprendre ce qui mest arrivé Il ma bien été expliqué que jai présenté un accident cardiaque ou vasculaire (soit un infarctus du myocarde ou une angine de poitrine, soit un accident vasculaire cérébral, soit une artérite, ou un autre événement du même type). Cet accident est en rapport avec lévolution de dépôts dathérome ( cholestérol) sur mes artères en raison des facteurs de risque suivants que lon peut modifier et quil faudra que je traite très sérieusement pour prévenir le risque de récidive :Je fume ou ai fumé Jai trop de cholestérol Jai ou je traite un diabète Jai un excès de poids Je suis trop sédentaire Ma tension est trop élevée et/ou je prends un traitement pour la tension En fonction de la présence de rétrécissements au niveau de mes artères en particulier celle du cœur (artères coronaires) les médecins mont expliqué ( cocher la réponse me concernant) : Quils ont dilaté simplement une ou des artères et/ou mis en place au niveau des rétrécissements les plus importants un ou plusieurs STENTS (ou endoprothèses) Ou quil ne ma pas été fait de dilatation ni mis de stent et quun traitement par médicament suffirait Faire attention à mon hygiène de vie Ces 2 médicaments sont des ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES car ils empêchent lagrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle biologique ni de prise de sang de surveillance. Ils peuvent induire une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m affoler. Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle quen soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque dobstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas dintervention, dexploration, de soins dentaires et à tout professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document.

30 Linformation: recommandations Pour assurer la qualité de linformation contenue dans les documents écrits diffusés au patient, il est recommandé que cette information : 1°- soit hiérarchisée 2°- soit synthétique et claire 3°- soit compréhensible : il sagit de sassurer que les informations sont comprises, sinon de les modifier en conséquence ; 4°- soit validée selon des critères de qualité reconnus (critères de qualité des recommandations professionnelles). Les documents écrits doivent porter lindication que le patient est invité à formuler toute question quil souhaite poser. Information des patients. Recommandations destinées aux médecins ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Mars 2000

31 Majeur Intermédiaire Mineur Majeur Modéré - Reporter lintervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de lEC Si impossible : - Arrêt ASA-clopidogrel 5 jours ou - Arrêt ASA-clopidogrel 10 jours maxi et substitution -Reporter lintervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de lEC Si impossible : Maintien ASA Arrêt clopidogrel 5 jours -Reporter lintervention au-delà de 6 semaines en cas de syndrôme coronaire aigu Maintien ASA et clopidogrel - Arrêt ASA-clopidogrel 5 jours ou Arrêt ASA et clopidogrel 10 jours maxi et substitution -Maintien ASA Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel Risque hémorragique de lintervention Risque de thrombose du stent Risque de thrombose de stent: Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par 2 AAP ou patient avec facteur de risque Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active ASA : aspirine Se servir dun Tableau décisionnel et le transmettre avant une décision opératoire Le circuit de soins et la gestion pluridisciplinaire en pratique

32 Connaître les « facteurs de risque de thrombose » de stent 1. Stents Pharmaco actifs 2. Fonction VG altérée 3. Diabète Stenting pluri-tronculaire 5. Antécédents de « stenting coronaire » 6. Intervention chirurgicale possible dans lannée suivante 7. Conditions anatomiques coronaires……….. 8. Syndrome inflammatoire

33 Connaître les « facteurs de risque de thrombose » de stent Compliance du patient aux traitements et larrêtdu traitement : 10% dinobservance thérapeutique à lASA Interaction médicamenteuse: clopidogrel et IPP?(1) Déterminisme génétique :variantes génétiques du cytochrome métabolisant le clopidogrel (CYP2C19) diminuant lefficacité biologique(2) Opérateur et centre dépendant ? Les facteurs « liés à la procédure » (1) Gilard M, Arnaud B, Cornily JC et coll. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51(3): (2) J.P.Collet et Collet, Lancet 2008

34 Bithérapie et AVK : messages La FA domine lindication des AVK au long cours LINR doit rester dans la zone thérapeutique ( moyenne étude 2.2 +/- 0.5) La bithérapie AAG pourrait être plus courte ( délai des RPC): moyenne étude 177 jours et ne semble pas justifiée au long cours Lassociation de Clopidogrel et Warfarine semble la solution la plus « rentable » en terme de prévention dévénements et risque TE Gérer le « sur »risque thérapeutique

35 OPTIMISER le suivi du coronarien … par le cardiologue traitant 1. Améliorer linformation dans le circuit de soins (dont ETP patient ++) 2. Connaître et transmettre les recommandations de pratique pour mise en application dans la pratique (dont gestion pré-opératoire) 3. Connaître les FDR de thrombose de stent ( y compris les plus « anodins » ) 4. Gérer les situations à haut risque( dont les tri-thérapies et le péri-opératoire) 5. Bientôt « piloter » le traitement AAP ?


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