Physiologie Digestive

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1 Physiologie Digestive
IFSI le 5 février 2007 Dr Si Nafa SI AHMED

2 Objectifs du cours Acquisitions élémentaires
Il faut connaître les principes fondamentaux «  normaux » pour bien comprendre les « anomalies » Physiologie pathologie Les fonctions sont multiples et intriquées Analyse synthèse

3 Rappel d’anatomie

4 I - GENERALITES Ä La digestion débute dés l'instant où les aliments pénètrent dans la cavité buccale. Ils vont donc subir des transformations progressives qui ont pour but de les réduire en substance absorbables et utilisables (les nutriments). Ces transformations sont de deux ordres: F Mécaniques par une action de broyage et de brassage. F Chimique par l'utilisation des enzymes digestives. Ä Les nutriments obtenus vont traverser la paroi du tube digestif pour passer dans le sang ou la lymphe et vont être acheminés vers le foie puis vers les cellules selon les besoins.

5 II - LE TEMPS BUCCAL. Ä La bouche, la langue et les dents.
Ä Une action mécanique. F La mastication consiste à broyer et inhiber de salive les aliments pour obtenir le bol alimentaire. Ä Une action chimique. F Elle est liée à la production de salive. Ä Les dents. F Le rôle des dents est de permettre l'imprégnation de salive en réduisant le volume des aliments ingérés. Ä La langue. F Elle a un rôle important dans le brassage alimentaire. F Elle joue un rôle dans le goût grâce aux papilles gustatives (salé, sucré, acide, amer).

6 Le temps buccal : la salive
ü Liquide incolore composé: © D'eau. © D'électrolytes. © De sels minéraux. © De substances organiques (urée, créatinine, mucine). © D'une enzyme digestive (amylase salivaire ou ptyaline). ü La production de salive est stimulée par les odeurs, la vue, la pensée et le goût. ü Elle est sous la dépendance du système nerveux autonome, c'est-à-dire que c'est le système nerveux parasympathique qui va augmenter la sécrétion de salive. La salive est sécrétée en permanence (800 ml par jour). ü Le rôle de la salive. © Il y a un rôle mécanique, car elle ramollit et lubrifie le bol alimentaire. © IL y a un rôle chimique, car à l'aide de l'amylase salivaire, elle va dégrader les glucides pour les transformer en maltose.

7 III - LE TEMPS PHARYNGIEN.
Ä C'est le temps de transition qui est lié à la déglutition. Ä La déglutition est assurée par l'ensemble des mouvements qui vont s'opérer au niveau de la langue, du pharynx et du œsophage pour faire passer le bol alimentaire de la cavité buccale à l'estomac. Ä C'est un phénomène réflexe déclenché par le contact des aliments dans l'arrière-gorge. Ä Le temps pharyngien est caractérisé par la fermeture des voies aériennes (élévation du palais (fosses nasales) et abaissement de l'épiglotte (au niveau du pharynx)).

8 IV - LE TEMPS ŒSOPHAGIEN
Ä C'est le temps qui permet la progression du bol alimentaire par des mouvements péristaltiques.

9 V - LE TEMPS GASTRIQUE. Ä Phénomènes mécaniques.
F Arrivés dans l'estomac, les aliments vont s'accumuler dans le corps et l'antre où grâce aux mouvements de l'estomac, ils vont être dirigés vers le pylore qui ne s'ouvrira que lorsque le contenu gastrique aura atteint un degré d'acidité suffisant. F Pendant cette période d'attente, ils vont être brassés et imprégnés par les sucs gastriques (durée: 6 heures). F Les mouvements de l'estomac sont soumis à l'action du système nerveux parasympathique qui va augmenter la contractilité et la motricité. Le système nerveux sympathique fera l'inverse.

10 Le temps gastriques : Phénomènes chimiques.
F Ils sont liés à la composition du suc gastrique qui est lui-même le résultat des sécrétions au niveau de l'estomac. F Le suc gastrique. ü C'est un liquide incolore (1.500 cc/j) qui contient: © De l'acide chlorhydrique (Hcl) qui va lui conférer son acidité (ph: 1). © Du mucus dont le rôle est de protéger la muqueuse gastrique contre l'acidité de ses propres ferments et de l'acide chlorhydrique. © Des enzymes protéolytiques qui dégradent les protéines (pepsinogène). © Un facteur intrinsèque nécessaire à l'absorption de la vitamine B12. ü Action du suc gastrique. © Acide chlorhydrique: w Il détruit les microbes et empêche la prolifération de ces derniers dans l'estomac (sauf le bacille de Koch). w Il transforme le pepsinogène inactif en pepsinogène actif. w Il déclenche aussi le fonctionnement du pylore. w Il stimule la sécrétion du pancréas. © Pepsinogène. w Grâce à l'acide chlorhydrique, il va être transformé en pepsine qui va pouvoir transformer les protéines en plus petites molécules (polypepsides). © Facteur intrinsèque. w, le facteur intrinsèque va se combiner avec la vitamine B12 ce qui va permettre à celle-ci d'être absorbée par l'intestin grêle.

11 Temps de vidange de l'estomac.
F Le séjour des aliments est variable. Les liquides sont évacués en premier. La mixture qui sort de l'estomac s'appelle le chyme. Exemple ( examen a jeun)

12 VI - LE TEMPS DUODENAL. Ä Phénomène chimique.
F Diminuer l'acidité du chyme. F Permettre la digestion des substances contenues dans le chyme par la bile, le suc pancréatique et les enzymes afin de les transformer en nutriments assimilables.

13 VII - LE TEMPS INTESTINAL
. Ä Fonction de l'intestin. F Il assure la phase ultime de dégradation des aliments ingérés. F Il assure l'absorption des produits de la digestion. F Il assure par son activité motrice la progression du bol alimentaire. F Il contient un grand nombre de microbes qui jouent un rôle dans la dégradation des aliments. F Il assure une fonction immunitaire sous forme de barrière aux germes introduits par voie alimentaire. F Il y a une fonction hormonale avec une action sur le tube digestif grâce à la sécrétion de sécrétine et de cholecystokinine. F L'action hormonale a une action générale avec la sérotinine.

14 Phénomènes mécaniques au niveau de l'intestin.
Ä F Trois types de mouvements. ü Les contractions segmentaires ont pour but de fragmenter le chyme. ü Les mouvements pendulaires mélangent le chyme et les sucs intestinaux. ü Les mouvements péristaltiques vont assurer la progression du chyme.

15 Phénomènes chimiques au niveau de l'intestin.
F Les enzymes. ü Les enzymes protéolytiques. © Les enzymes intestinaux vont contribuer à dégrader les protéines pour obtenir des acides aminés et ceci sous l'effet des pepsidases. ü Les enzymes glycolytiques. © Il y a une action sur les sucres (disaccharides) qui vont être transformés en sucre simple sous l'influence de la maltase qui va transformer le maltose en sucre. © La sucrase va transformer le saccharose en glucose et en fructose. © La lactase qui va transformer le lactose en glucose et en galactose. © Certains glucides ne sont pas transformés (la cellulose), ni absorbés, ni digérés pour obtenir des fibres alimentaires qui sont les composantes alimentaires des matières fécales. ü Les enzymes lipolytiques (lipase intestinale). © La lipase va décomposer les lipides en glycérol et acides gras. F Les différents aliments ingérés et transformés sous des formes simples, il va y avoir une absorption par l'intestin des produits de la digestion. F La voie sanguine. ü Elle est empruntée par les sucres simples et les acides aminés (les veines de l'intestin, la veine porte, le foie qui va les stocker ou les transformer). F La voie lymphatique. ü Elle intéresse les lipides (sous forme d'acides gras) qui vont gagner le réseau lymphatique intestinal puis le canal thoracique pour arriver au système cave.

16 VIII - LE TEMPS BILIAIRE.
La bile. F Elle a un aspect visqueux, jaune d'or (800 ml par jour). F Le ph est alcalin (7,6 à 8,6). F Il contient: ü 95% d'eau. ü Du mucus. ü Des sels minéraux. ü Du cholestérol. ü Des sels biliaires en très grand nombre (fabriqués par les hépatocytes à partir du cholestérol). Ils agissent sur les lipides. F Pigment biliaire (bilirubine: produit de dégradation des globules rouges). F Des enzymes et des hormones. F Action. ü Elle agit essentiellement sur les graisses. Elle va les fractionner, les émulsionner et les transformer en micelles ce qui va permettre leur absorption au niveau intestinal. ü Elle agit sur l'élimination des déchets de l'hémoglobine. ü Elle va permettre l'élimination de substances étrangères. F Les sels biliaires de la bile sont déversés dans l'intestin puis réabsorbés par ce dernier pour retourner au foie (cycle entéro-hépatique). Ils ont une action sur la sécrétion biliaire qu'ils vont activer.

17 Le foie. Action du foie. ü Rôle dans le mécanisme des glucides.
© Il a une action glycogénique. Il va stocker les glucides de l'alimentation sous forme de glycogène et les libérer dans l'organisme selon les besoins du moment. © Le stockage et la libération des glucides par le foie sont régulés de façon à maintenir un taux constant de la glycémie. © Il peut aussi synthétiser du glycogène à partir des acides gras (néoglycogènèse). ü Rôle dans le mécanisme des lipides. © Il intervient dans la synthèse des acides gras, des triglycérides, des lipoprotéines, du cholestérol, des phospholipides. © Les acides gras sont stockés dans le tissu adipeux. ü Rôle dans le mécanisme des protides. © Il fabrique les protéines plasmatiques (albumine, des facteurs de la coagulation (besoin de vitamines k)). © Il élimine les déchets protéiques (uréogènèse). © L'ammoniaque produit sert à la fabrication de l'urée par le foie pour être ensuite éliminé par les urines. ü Stockage du fer. © Le fer sert à la fabrication des globules rouges. ü Le foie a un rôle dans la synthèse d'enzymes qui sont nécessaires au métabolisme du corps humain. ü Il a un rôle dans la fonction d'épuration plasmatique. Il va épurer le plasma de la bilirubine et les substances étrangères (médicaments, colorants).

18 IX - LE TEMPS PANCREATIQUE.
Ä Le suc pancréatique. F 2 litres par jour. F C'est un liquide clair, visqueux au ph alcalin (ph: 8). F Il est composé: ü D'eau. ü D'électrolytes. ü De bicarbonates. ü D'enzymes. F Les bicarbonates diminuent l'acidité du chyme qui sort de l'estomac. F Les enzymes digestifs ont un rôle sur les gros fragments des protéines, des glucides et des lipides. F Enzyme pancréatique protéolytique. ü Trypsine, chymotrypsine. ü Inactives au sein du pancréas. On les appelle trypsinogènes et chymotrypsinogène. ü Elles vont devenir actives grâce à un autre enzyme (entérokinase). F Enzyme pancréatique glycolytique. ü Amylase qui va scinder l'amidon et le glycogène pour aboutir à la libération de maltose. La maltase va décomposer le maltose en sucre simple. F Enzyme pancréatique lipolytique. ü La lipase dégrade le triglycéride en acides gras libres. F La sécrétion de suc pancréatique est déclenchée par l'arrivée du chyme acide dans le duodénum selon deux mécanismes. ü Un mécanisme nerveux: le pneumogastrique. ü Un mécanisme hormonal: il permet de réguler la sécrétion du suc pancréatique. © Sécrétine donne de l'eau et des électrolytes. © Cholecystokinine pancréozymine va déclencher la sécrétion d'un suc pancréatique riche en enzymes.

19 X - LE TEMPS COLIQUE Ä Il concerne le gros intestin.
Ä C'est là où se passe la réabsorption de l'eau ainsi que des électrolytes. Ä C'est le lieu où se passe le transit intestinal qui correspond à la progression des aliments depuis leur absorption jusqu'à leur expulsion de l'organisme. Ä Les phénomènes du transit intestinal. F Evacuation des gaz intestinaux, résultantes des divers métabolismes et de l'action des microbes intestinaux. F Emission de selles (une selle par jour). Leur hydratation conditionne leur aspect. F La défécation correspond à un phénomène réflexe. ü Une impulsion sensitive liée à la distension de l'ampoule rectale. ü La continence volontaire du sphincter qui dépend du système cérébro-spinal.

20 Les Explorations Fonctionnelles Digestives
A quoi peuvent elles servirent ?

21 Introduction Bases : physiologie digestive Principe : un organe
But : Utilisation d’un test afin d’apprécier le fonctionnement d’un organe de l’appareil digestif Une ou plusieurs fonctions

22 Difficultés On espère le test idéal mais on est confronté a la réalité chez un patient (in vivo) Faisabilité Reproductibilité Sensibilité Spécificité Coûts Risques Valeurs / références

23 malades Non malades Test positif ( exposé) Vrai positif m1
Valeurs d’un test malades Non malades Test positif ( exposé) Vrai positif m1 Faux positif m2 Test négatif ( non-exposé) Faux négatif m3 Vrai négatif m4 total n1 n2 Sensibilité : m1/ n1 cad tests positifs sur nb de malades ( identifie les malades Spécificité : m4 / n2 cad test négatifs sur nb de sujets sains ( isole les sains) Valeur Prédictive positive : m1/m1+m2 ; probabilité d’être malade avec un test positif Valeur predictive négative : m4 / m3+m4; probabilité d’être non malade avec un test négatif

24 Méthodologie L’appréciation d’une fonction est difficilement abordée par une étude analytique car les fonctions sont multiples et intriquées. Néanmoins pour des raisons pédagogiques on adopte un fil conducteur en choisissant organe par organe en evitant : catalogue redondance

25 Quelques tests (2) Pancréas : Grêle :
Imagerie : échographie (!), TDM…… Test de sécrétion : avec ou sans tubage Grêle : Absorption proximale Absorption distale Motricité

26 Quelques tests (1) Œsophage : Estomac: (TOGD : imagerie
Endoscopie : imagerie…..autres intérêts) Manométrie: motricité Ph-métrie: secretion acide Estomac: TOGD (transit oesogastroduodénal) Vidange gastrique motricité Secretion suc gastrique (BAO)

27 Quelques tests (3) Colon Rectum
Progression Motricité Rectum Défécationgramme : motricité complexe ( conditions physiologiques….) Foie : difficulté majeure car nombreuses fonctions intriquées Épuration Traversée Synthèses

28 Tests d’exploration fonctionnelle hépatique
Les explorations biologiques usuelles : Elles sont souvent désignées sous le terme de bilan hépatique : environ cinquante réactions….. les plus communes sont regroupées sous BH Bili,ASAT,ALAT,GGT,Ph Alc Plusieurs tests regroupés en syndrome mais les déterminations enzymatiques ne permettent pas de les superposer a un syndrome anatomoclinique strictement défini.

29 Les syndromes Cholestase Pigments biliaires sang et urines
Bilirubinémie Phosphatases alcalines 5’ nucléotidases Gamma-glutamyl transferase Cholestrol total Cytolyse Transaminases glutamopyruviriques: SGPT = ALAT Transaminases glutamooxaloacétiques : SGOT = ASAT Lacticodeshydrogenase : LDH Insuffisance hépatocellulaire Albuminémie Taux de prothrombine TP, FacteurV Ammoniemie, Fibrinogène Inflammation mésenchymateuse Electrophorèse des protéines Immunoélectrophorèse , dosage des immunoglobulines

30 Tests d’exploration fonctionnelle hépatique
Intérêts : Estimer la fonction hépatique Avant résection : capacité résiduelle Avant greffe : moment optimal Apprécier efficacité d’un médicament Apprécier doses d’un médicament Comparer des malades Exemples : Child ( biologique et clinique) GEC ( biochimique )

31 Conclusions Information loyale du patient Stratégie de prescription
On évite le catalogue on combine les prescriptions,, ne pas répéter les évidences. L’objectif est de confirmer un diagnostic suggéré par une orientation clinique

32 Quelques exemples d’exploration
Beaucoup vous seront détaillées dans d’autres séances…….

33 Explorations Radiologiques
1. ASP : abdomen sans préparation Examen de première intention, rapide. Fait en cas de douleur, notamment pour les suspicions de problème d’occlusion 2. Transit œsogastroduodénal : TOGD Étude morphologique tout au long de ce trajet grâce à l’opacification par un produit de contraste. Les différents clichés permettent de suivre la progression de ce produit. Le patient doit être à jeun. Après, il faut surveiller l’évacuation du produit de contraste.

34 Explorations Radiologiques
3. Lavement baryté: Le produit de contraste est injecté par voie rectale. Nécessite une préparation colique : régime sans résidu dans les 3 jours qui précède + lavement pour nettoyer le colon.  Buts : recherche de pathologies tumorales étude maladie de Crohn et recto colite hémorragique Déroulement : régime sans résidus pendant au moins 48H et hydratation importante lavement la veille et le matin de l’examen personne à jeun depuis minuit réalimentation au retour de l’examen surveillance reprise du. transit, selles blanches, douleurs abdominales fréquentes.

35 Explorations Radiologiques
4. Transit du grêle: ingestion de baryte dont le trajet va être suivi depuis le duodénum jusqu’à son passage par la valvule iléo caecale (valvule de Bauhin), dure 6h et +, clichés à plusieurs moments de la journée. Buts : explorer le grêle qui est difficilement accessible rechercher anomalies tumorales, lésions ulcéreuses diagnostic maladie de Crohn Déroulement : expliquer l’examen, différents clichés,à jeun la veille, réalimentation possible après retour de l’exam selon avis médical, surveiller transit car risque constipation,les premières selles seront blanches. selles seront blanches.

36 Explorations Radiologiques
5. Lavement à la gastrograffine :  produit stérile et radio opaque, utilisé si suspicion lâchage de fils ou vérification de sutures en post op, récupérer clichés au plus vite. 6. Lavement évacuateur:  Ne fait pas réellement partie des examens radiologiques, mais reste une préparation indispensable à la majorité des examens.Instillation de liquide dans le rectum,favorisant l’élimination des matières fécales et des gaz qui se trouvent dans le côlon (soin sur PM). Buts  corriger une constipation, préparer aux exams et aux interventions : obtenir une vacuité intestinale pour administrer une thérapeutique Déroulement : informer , installation pers en décubitus latéral jambes un peu pliées, préparation à 37°C, purger et lubrifier tuyau, introduire sonde de 10cm, relever le bock et verser tout doucement, demander à la pers. de garder le lavement 10 minutes, la faire aller aux toilettes ou bassin, faire une toilette après lavement, noter déroulement du soin, quantité, aspect.

37 Le test de schilling - définition : Le test de Schilling explore l’absorption de la vitamine B12 qui se fait normalement au niveau de l’iléon terminal. L’absorption de cette vitamine nécessite la présence d’un facteur sécrété par l’estomac : le facteur intrinsèque. Ainsi, une malabsorption de vitamine B12 peut témoigner d’une pathologie gastrique (maladie de Biermer) ou iléale. L’administration de ce facteur intrinsèque au cours du test de Schilling permet d’éliminer une maladie de l’estomac. II - Référence au décret : Article 6 du décret du 11/02/02 : sur prescription médicale.

38 Le test de Schilling IV - indications : Affection hépatique; Anémie pernicieuse; Anémie mégaloblastique (présence mégaloblaste de moelle osseuse); Sprue. V - lieu de l’examen : Au domicile du patient, en service hospitalier.

39 Le test de Schilling VI - précautions particulières : Prévenir le patient que l’injection de vitamine B12 peut piquer; Faire vider la vessie et vérifier qu’il n’y a pas eu d’injection parentérale de vitamine B12 dans les 3 jours auparavant. VII - incidents / accidents : Réaction locale possible à l’injection de vitamine B12 (car c’est un produit corrosif); Nausées.

40 Le Test de Schilling VIII - déroulement : 1) Avant : Faire vider la vessie; Prévoir le matériel pour l’injection intra-musculaire; Un verre d’eau; Un urinal. 2) Pendant : A 8 H, faire ingérer une capsule de vitamine B12 marquée au cobalt 58; A 8H30, faire ingérer une capsule de vitamine B12 marquée au cobalt 57 additionnée au facteur intrinsèque; A 10H, faire une injection intra-musculaire de 100 microgrammes de vitamine B12 à froid (c’est à dire sans marqueur).

41 Le test de Schilling 3) Après : Recueillir les urines sur 24 heures et à J2 recueillir les premières urines de la journée dans un récipient et les envoyer au laboratoire. IX - résultats : L’excrétion de 8 à 40 % de la vitamine B12 dans les 24 heures est normale

42 Le test du D-Xylose Le xylose est un sucre normalement absorbé au niveau du duodénum et du jéjunum. Lorsque l’absorption duodéno-jéjunale est normale, le xylose est retrouvé dans le sang (c’est la xylosémie) et dans les urines (c’est la xylosurie). En revanche, l’absence d’augmentation de la xylosémie et de la xylosurie après un apport important en D-Xylose, témoigne d’une malabsorption au niveau de l’intestin grêle proximal. I - définition : Le D-Xylose est absorbé passivement au niveau intestinal à 70 % et ensuite il est diminué dans les urines sous forme inchangée. II - Référence au décret : Article 6 du décret du 11/02/02 : sur prescription médicale.

43 Le test du D-Xylose III - but : Rechercher une malabsorption de l’intestin grêle proximal. IV - indication : Suspicion de malabsorption intestinale. V - Contre-indication : Insuffisance rénale. VI - lieu de l’examen : Dans la chambre du patient mais la préparation du xylose se fait au laboratoire. VII - Précautions particulières : Le patient doit être à jeun strict depuis 12 heures; Faire vider la vessie du patient avant l’examen; Demander au laboratoire de préparer le xylose.

44 Le test du D-Xylose VIII - déroulement : 1) Avant : Faire vider la vessie du patient; Préparer le matériel : un verre de 250 mL d’eau, le D-Xylose, le matériel de ponction veineuse et un urinal. 2) Pendant : A T0 : Ponction veineuse servant de temps témoin; Faire ingérer au patient 25 g de D-Xylose dissoud dans 250 mL d’eau. A T120 : Ponction veineuse pour doser la xylosémie. 3) Après : Récolter les urines pendant 5 heures pour doser la xylosurie.

45 Le test du D-Xylose IX - résultats : Les valeurs normales sont : La xylosémie à T120 = 30 à 75 mg/100 mL; La xylosurie sur 5 heures = 5 à 8 g/5 H. Les valeurs pathologiques : La réponse est diminuée dans les entéropathies, les iléites, les iléo-colites et les ictères colostatiques. La réponse est fortement diminuée dans les stéatorrhées, les entérites, les sprues (affection intestinale chronique).