Aspects clinico-biologiques des MAI au cours de la grossesse

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1 Aspects clinico-biologiques des MAI au cours de la grossesse
Luc Mouthon Pôle de Médecine Interne, Centre de référence pour les vascularites nécrosantes et la sclérodermie systémique, hôpital Cochin, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris Université Paris Descartes, Inserm U1016, Institut Cochin, Paris

2 Conflits d’intérêt Consultant: Actelion, CSL Behring, Cytheris, GSK, LFB Biotechnologies, Lilly, Pfizer Financial support to ARMIIC Investigateur: Actelion, CSL Behring, Pfizer Soutient financier (grants): Actelion, CSL Behring, GSK, LFB Biotechnologies, Pfizer

3 Grossesse et MAI: Plan Autoimmunité : définition, prévalence
Modifications du système immunitaire au cours de la grossesse Cours évolutif des différents groupes de maladies autoimmunes au cours de la grossesse Principes de prise en charge de la grossesse au cours des maladies autoimmunes L’exemple du lupus érythémateux systémique et du SAPL

4 Autoimmunité : définition, prévalence

5 Exemple de maladies autoimmunes « prouvées »: ayant été transférées d’un individu à un autre
Mécanismes impliqués Donneurs Receveurs Méthode de transfert PTI Autoanticorps homme perfusion de sérum Maladie de Basedow, Myasthénie aiguë Pemphigus vulgaire Polyangéite microscopique mère foetus trans-placentaire Pemphigus vulgaire, Pemphigoïde bulleuse animal Thyroïdite de Hashimoto Myasthénie aiguë Diabète de type I lymphocytes autoréactifs allogreffe de moelle osseuse PTI : purpura thrombopénique autoimmun

6 Prevalence of autoimmune diseases: male to female ratio

7 Modifications du système immunitaire au cours de la grossesse

8 MAI: facteurs déclenchants

9 Cytokines et différentiation des lymphocytes T helper (I)

10 MAI et grossesse: balance TH1-TH2

11 Microchimérisme

12 Passage des IgG maternelles à travers la barrière placentaire

13 Cours évolutif des différents groupes de maladies autoimmunes au cours de la grossesse

14 Maladies auto-immunes et grossesse: cours évolutif naturel
Pathologies à « médiation cellulaire » (TH1) Sclérose en plaque Maladie de Crohn Polyarthrite rhumatoïde ?? Amélioration pendant la grossesse Poussée en post partum Pathologies à autoanticorps (TH2) LES PTI Syndrome des anti-phospholipides Poussées pendant la grossesse Amélioration en post partum

15 Sclérose en plaques

16 Sclérose en plaques

17 Rheumatoid arthritis and pregnancy
Hazes JMW Rheumatology 2011

18 SLE flares (meta analysis of 237 pts) %
PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS SLE flares (meta analysis of 237 pts) %

19 Principes de prise en charge de la grossesse au cours des maladies autoimmunes

20 Grossesse et MAI: grands principes
Rôle potentiel de la grossesse dans la survenue de la MAI Influence de la grossesse sur la MAI Influence de la MAI sur la fertilité et le déclenchement de la grossesse Prise en charge de la grossesse au cours de cette MAI Médicaments, grossesse et allaitement Une approche multidisciplinaire est nécessaire

21 Principes de prise en charge MAI/grossesse
Eviter les grossesses non programmées: contraception Education des patientes Indication: maladie de fond calme, contrôlée par des traitements non tératogènes Absence de contre-indication formelle Bilan de la maladie de fond avant le début de la grossesse Suivi rapproché pendant la grossesse et en post partum Binôme interniste-obstétricien

22 Eviter les grossesses « non programmées »

23 L’exemple du lupus érythémateux systémique et du syndrome des anti-phospholipides

24 PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS
FERTILITY IN SLE (1) comparable to the control population sterility is usual when CYC is given no risk if less than 8 pulses and < 25 varies with cumulative CYC dose 12% before 25 years old 62% after 30 years old

25 PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS
FERTILITY IN SLE (2) Higher risk of lupus flare in patients treated with hormones for sterility one case of death has been reported occurrence of SLE impairement of hematological manifestations

26 Time of occurrence of SLE flares (%)
PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS Time of occurrence of SLE flares (%) 1 T 2 T 3 T Fraga Zulman Jungers Mintz

27 Time of occurrence of SLE flares (%)
PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS Time of occurrence of SLE flares (%) 1 T 2 T 3 T Petri Urowitz SNFMI

28 Prognosis according to planification of pregnancy
PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS Prognosis according to planification of pregnancy

29 LED et Grossesse Toute grossesse chez une femme lupique doit être considérée comme une grossesse à haut risque et surveillée comme telle En période évolutive, toute grossesse doit être prohibée, et une contraception doit être discutée Grossesse autorisée si lupus stabilisé depuis un an sous une dose de prednisone < 15 mg/j

30 LED et Grossesse Mort fœtale plus fréquente si:
Grossesse contemporaine du début du lupus ou lupus non stabilisé Néphropathie lupique Anticoagulant circulant Anticorps anti-Ro(SS-A) (BAV) Amélioration progressive du pronostic de la grossesse (meilleure prise en charge)

31 PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS
Obstetrical outcome of pregnancy in patients with SLE. 60 cases. Eur J Obst Gynecol 1999 ? 83:137 first-trimester miscarriages 5% voluntary abortion 6.7% pre-term delivery 20.8% intrauterine growth retardation 9.4% hypertension 18.9% lupus flare 28.3%

32 165 consecutive pregnancies in 106 anti-SSA–positive women with connective tissue diseases (CTDs).
EKG findings in children of anti-SSA–positive and anti-SSA–negative mothers were not significantly different. The prolongation of the QTc interval and sinus bradycardia that have been reported in children of mothers with anti-SSA antibodies occur independently of the anti-SSA antibodies.

33 Traitements et grossesse au cours du LES
Corticothérapie: dose minimale nécessaire Hydroxychloroquine Azathioprine Aspirine Héparine de bas poids moléculaire Proscrire les autres traitements

34 Syndrome des anti-phospholipides
Défini par l’association d’au moins une des manifestations cliniques et au moins une des manifestations biologiques suivantes : Signes cliniques ≥ 1 mort foetale inexpliquée > 10 semaines ≥ 1 naissance prématurée < 34 semaines ≥ 3 fausses couches spontanées successives du 1er trimestre Thrombose artérielle et/ou veineuse Signes biologiques - Ac anti-prothrombinase dépisté par les tests de coagulation (allongement du TCA non corrigé par l’addition de plasma témoin) Ac anti-cardiolipine TPHA négatif, VDRL positif - Ac anti-2 glycoprotéine 1

35 GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE
Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation. JE Salmon Nature Med 2004, 10: 1222 que font les APL? Activent les cellules endothéliales, les monocytes, les neutrophiles, les plaquettes Ils produisent l’inflammation, la thrombose et l’atteinte tissulaire

36 GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE

37 GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE
Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation. JE Salmon Nature Med 2004, 10: 1222 Comment ont-ils ces effets ? l’activation du complément est essentielle à la survenue des FC voie classique du complément: C3, C3a, C5a puis cellules inflammatoires placentaires L’héparine prévient l’activation du complément in vivo et in vitro

38 Rôle du biologiste Tous les mois/trois mois Suivi des cytopénies
Suivre le titre des Ac anti-ADN natif Identifier les anti-SSA Biologie anti-phospholipide Identifier un déficit en protéines de la voie classique du complément préalablement à la grossesse Suivre CH50, C3, C4