La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Le patient candidat à la chirurgie bariatrique A.Sallé Service dEndocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers Avant – pendant – et après….. 1er avril.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Le patient candidat à la chirurgie bariatrique A.Sallé Service dEndocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers Avant – pendant – et après….. 1er avril."— Transcription de la présentation:

1 Le patient candidat à la chirurgie bariatrique A.Sallé Service dEndocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers Avant – pendant – et après….. 1er avril 2010

2 QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ? HAS janvier 2009

3 - Sujets adultes de plus de 18 ans et moins de 60 ans - Obésité sévère (IMC > 35 kg/m²) compliquée dau moins 1 comorbidité susceptible dêtre améliorée par la chirurgie : Diabète de type 2, HTA, Syndrome dapnée du sommeil, trouble respiratoire sévère, maladie ostéo-articulaire invalidante, stéato-hépatite non alcoolique ou - Obésité morbide (IMC > 40 kg/m²) sans comorbidité

4 - en deuxième intention, après échec dun traitement médical bien conduit : - mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long court, - suivi médical et diététique régulier, - correction des grosses erreurs alimentaires, - activité physique régulière, - en labsence de perte de poids ou en labsence du maintien de la perte de poids. - en cas de persistance de complications mal contrôlées (DT2, HTA).

5 - Patient bien informé au préalable : ayant bénéficié dune évaluation et dune prise en charge pré opératoire pluridisciplinaire, ayant compris et accepté la nécessité dun suivi médical et chirurgical à long terme, - risque opératoire acceptable

6 Patients potentiellement concernés par la chirurgie en 2009 en France : quelques chiffres OBEPI 2009 En France : - Prévalence de lobésité : 14,5 % - obésité sévère : 2,8 % - obésité morbide :1,1 % Prévalence de lobésité dans la région Nord Ouest : - Pays de la Loire : 13,3 %

7

8 Evolution de la prévalence de lobésité entre 1997 et 2009

9 CONTRE INDICATIONS A LA CHIRURGIE BARIATRIQUE HAS janvier 2009

10 - Troubles cognitifs ou mentaux sévères - Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire - Incapacité prévisible à un suivi médical prolongé - Dépendance à lalcool et aux substances psycho-actives - Absence de prise en charge médicale préalable identifiée - Contre indication à lanesthésie générale

11 EVALUATION ET PREPARTION A LA CHIRURGIE Une étape cruciale : la clé du succès de la chirurgie bariatrique LAVANT CHIRURGIE

12 Ne pas oublier les objectifs du traitement de lobésité

13 Développer une médecine centrée sur la personne et non sur les kilos, Identifier les causes de léchec : léchec ne se résume pas à la reprise pondérale dès le départ prendre le patient dans sa globalité et notamment sa personnalité - OBJECTIF 1 : rendre service au patient en améliorant son espérance de vie et sa qualité de vie. - OBJECTIF 2 : éviter léchec Valable pour le traitement médical comme pour le traitement chirurgical de lobésité.

14 Les clés du succès

15 1. Respect des indications et des contre indications 2. qualité de la préparation hygiéno-diététique alimentation équilibrée et activité physique quotidienne en place depuis au moins 6 mois avant toute chirurgie 3. prise en charge pluridisciplinaire en pré et post opératoire : complémentarité et globalité de la prise en charge 4. prise en charge médicale et chirurgicale à vie 5. prise en charge en réseau : même discours 6. le patient : au centre de laction 7. avoir conscience des contraintes (médecin et patient)

16 La prise en charge en réseau - Prise en charge complète et complémentaire du fait de sa multidisciplinarité, - permettant une prise en charge du patient et de la maladie obésité dans sa globalité : - quelles en sont les causes ? - obésité secondaire à une pathologie endocrinienne ? (endocrinologue-nutritionniste) - histoire personnelle, troubles du comportement alimentaire ? (psychiatre/psychologue) - hyperphagie et alimentation déstructurée ? (diététicienne, endocrinologue)

17 - quelles en sont les conséquences ? - métaboliques ? - Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie : - cardio-vasculaires ? - Insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, artériopathie - respiratoires ? - Syndrome dapnée du sommeil, dyspnée deffort, IR restrictive - ostéo-articulaires ? - douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose

18 Must, JAMA, 1999 : 282:

19 Groupe A : obésité super morbide ( > 60 kg/m²), IMC moyen = 62±2,3 Groupe B : obésité morbide ( < 60 kg/m²), IMC moyen = 48,3±5,4 Gould, SURGERY, 2006 : 140:

20 COMORBIDITES MECONNUES ET INSUFFISAMMENT TRAITEES - Hypertension artérielle : - méconnue dans 45% des cas - non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas - Diabète de type 2 : - méconnu dans 1/3 des cas - insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50% des cas Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13:

21 - quelles en sont les conséquences ? -psychologiques ? - estime de soi, image de soi, discrimination - fonctionnelles ? - gène dans la vie de tous les jours (soins dhygiène, mettre ses chaussettes, se déplacer...) - nutritionnelles ? - le patient est-il carencé ?

22 Fréquence des carences en vitamine D dans notre cohorte dobèses avant chirurgie bariatrique : Données personnelles septembre 2009 Étude réalisée chez 252 patients obèses - Âge moyen : 47,7 11 ans - IMC moyen : 46,1 7 kg/m² - Fréquence de linsuffisance en vitamine D : 30,8% (taux plasmatique entre 50 et 75 nmol/l) - Fréquence de la carence en vitamine D : 63,6 % (taux plasmatique < 50 nmol/l - fréquence de lhyperparathyroïdie secondaire : 26,4 %

23 Le déficit et linsuffisance en vitD sont très fréquents chez lobèse GOLDNER WS., OBES SURG, 2008

24 Fréquence des carences en zinc dans notre cohorte dobèses avant chirurgie bariatrique : Données personnelles janvier 2010 Étude réalisée chez 324 patients obèses - Âge moyen : 43,7 ans - IMC moyen : 46,1 kg/m² - Fréquence de la carence en zinc : 8,9 % (taux plasmatique < 0,70 mg/l pour les femmes, et < 0,74 mg/l pour les hommes)

25 Fréquence des carences en magnésium et fer dans notre cohorte dobèses avant chirurgie bariatrique : Données personnelles janvier 2010 Étude réalisée chez 324 patients obèses - Âge moyen : 43,7 10 ans - IMC moyen : 46,2 7,3 kg/m² - Fréquence de la carence en magnésium : 17,2 % - Fréquence de la carence martiale : 52 % (saturation < 20%)

26 Kaidar-Person., Obes Surg, 2008, (18) : Fréquence des carences chez lobèse en : - Sélénium : 58 % des patients avant chirurgie bariatrique - Vitamine B12 : 10,4 % des enfants et 4,9% des adultes obèses - Folates : 2 à 6 % des patients avant chirurgie bariatrique - Vitamine A : 7 à 11 % des patients avant chirurgie bariatrique - vitamine C : pas connue, absorption diminuée par hyperglycémie et grande quantité de sucre dans lintestin

27 Focus sur la préparation hygiéno-diététique

28 Préparation diététique sur un minimum de 6 mois à raison dune consultation toutes les 4 à 6 semaines Objectifs des 4 à 6 premières consultations : 1. Pas de régime, alimentation équilibrée 2. Amener le patient à prendre 3 repas minimum (adapté à son mode de vie) 3. Lui faire prendre conscience des volumes ingérées (ex. photos, pesées, atelier de groupe) 4. Orienter le patient vers la pratique dune activité physique minimum quotidienne 5. Vérifier lapport spontané en protéines de son alimentation (tenir compte des ses goûts et de son budget) 6. Linformer sur les conséquences alimentaires après chirurgie (nécessité dun fractionnement à vie en 6 prises par jour, risques de blocage alimentaire, dumping syndrome) 7. Proposer systématiquement de tester le fractionnement des repas avant la chirurgie

29 Recommandation pour une activité physique quotidienne Objectifs : - au terme des 6 mois minimum de préparation être capable de faire 30 minutes consécutives dune activité physique modérément intense chaque jour, Prescription : - expliquer leffet bénéfique pour la santé en général - insister sur limportance de conserver une bonne masse musculaire après la chirurgie - amener le patient à réfléchir sur la façon dintégrer lactivité dans sa vie (le matin, le soir, entre midi et deux, en extérieur, à domicile) - je nai pas le temps = contre indication à la chirurgie - je ne sais pas comment faire : atelier activité physique hebdomadaire (éducateur sportif) - renforcement musculaire médicalisé (kiné) : pathologie ostéo- articulaire invalidante

30 Le parcours en pratique dun patient candidat à la chirurgie bariatrique

31 Le mode dentrée dans le réseau Médecin traitant Endocrinologue - Causes de obésité ? - Conséquences ? (métaboliques, respiratoires, ostéo-articulaires, psychologiques) - Indications et contre indications ? (IMC, âge, TCA) - conditions de succès de la chirurgie (HD) - intérêt et limites : conséquences nutritionnelles - contraintes du suivi et des compléments à vie - contrat moral Diététicienne 4 à 6 cs sur 6 mois Chirurgien

32 HDJ dans service de nutrition Patient candidat à la chirurgie bariatrique Intégration du réseau Parcours de plusieurs mois (9-12M) Staff multidisciplinaire Diététicienne : cs Endocrinologue : 2 cs Tests psychométriques Psychiatre Pneumologue Cardiologue Anesthésiste Gastro-entérologue Chirurgien : 2 cs

33 HDJ dans service de nutrition AlimentationActivité physique Comorbidités Composition corporelle : masse musculaire Synthèse sur la préparation du patient Statut nutritionnel biologique préopératoire médecins, diététiciens, IDE : référents habituels - Évaluation des quantités - apport protéique - Equilibre et structuration des repas - quotidienne - adaptée à leurs capacités Index de masse musculaire Poursuivre la préparation pendant 3 mois si risque de sarcopénie en post opératoire

34 Influence de la préparation diététique sur la perte pondérale

35

36 ADAPTATION DU TRAITEMENT DES COMORBIDITES LUTTE CONTRE LA DENUTRITION PROTEIQUE ET LA PERTE DE MASSE MUSCULAIRE LE POST OPERATOIRE PRECOCE

37 Adaptation du traitement des comorbidités

38 1. le diabète de type 2 : - résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique 95% des cas après diversion bilio-pancréatique 85% des cas après by pass gastrique 48% des cas après anneau gastrique - nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et de lHbA1c en post opératoire Arrêt de linsuline Adaptation des doses danti-diabétiques oraux Attention : ne pas vouloir aller trop vite, se rappeler que lobjectif est une HbA1c < 6,5 % Ne pas vouloir arrêter la metformine trop tôt

39 2. LHTA : amélioration plus lente du profil tensionnel variable selon les patients 3. Le syndrome dapnée du sommeil nécessité dun suivi pneumologique régulier sevrage de lappareillage obtenu en 6 à 18 mois 4. La qualité de vie amélioration de lestime de soi amélioration fonctionnelle (soins dhygiène...)

40 Lutte contre de la dénutrition protéique et la perte de masse musculaire

41 Le suivi diététique post opératoire Rythme des consultations : M1, M2, M3 puis tous les 2 à 6 mois Objectifs des consultations : 1.Veiller à ce que les apports protéino-énergétiques soient suffisants: - les problèmes : anorexie, dégoût pour les aliments riches en protéines, satiété précoce - besoins minimaux : 80 g de protéines par jour, 1200 kcal/j - en pratique atteindre en 3 mois : - PDJ : 1 produit céréalier + 1 boisson - 10h00 : 1 produit laitier + 1 fruit - déjeuner : 80 – 100 g VPO g de légumes g féculents - 16h00 = 10h00 - dîner = déjeuner - coucher : 2 produits laitiers - intérêt de lenrichissement : lait en poudre, flans de légume Continuer à inciter à la pratique quotidienne dune activité physique

42 PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE - de la maladie obésité - de la nouvelle maladie du tube digestif crée par la chirurgie LAPRES CHIRURGIE

43 Les contraintes de la chirurgie

44 Suivi post opératoire A VIE - Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique, chirurgical, psychiatrique. - Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie) - Activité physique quotidienne - suppléments en vitamines et oligo-éléments (non remboursés) - examens cliniques, biologiques, composition corporelle EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT

45 Prise en charge médicale globale

46 Le suivi diététique - PRIMORDIAL : - première consultation 1 mois après la chirurgie - anorexie, asthénie - risque de dénutrition protéique majeur - objectif : sassurer du fractionnement en 6 prises par jour et de lapport protéique - suivi régulier la première année puis plus espacé : - respect de léquilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéine) - qualité des collations (produit laitier et fruit) - activité physique (quotidienne) - importance du fractionnement à long terme : réduit le risque dhypoglycémie hyperinsulinémique à distance des repas

47 Le suivi endocrino-nutritionnel - Régulier : - la première année à 3, 6, 12 mois après la chirurgie - consultation et hospitalisation de jour - risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie - objectif : sassurer du respect du fractionnement de lalimentation, de lactivité physique quotidienne, adapter les suppléments en fonction de la biologie - suivi tous les 6 mois : - alternance consultation et hospitalisation de jour - compliance - adaptation des suppléments - prise en charge des comorbidités - évolution pondérale

48 Les évolutions à éviter 1. Reprise pondérale à distance de la chirurgie : - facteurs en cause : - arrêt du fractionnement augmentation du volume des repas (signaux de la faim et de la satiété défectueux). - collations inadaptées (gâteaux, fromages, viennoiseries....) - reprise du grignotage (glace, chocolat, crème dessert...) 2. Dénutrition sévère: - facteurs en cause : - peur de regrossir restriction sévère (signaux de la faim et de la satiété défectueux) anorexie totale. - prise en charge : - hospitalisation pour nutrition entérale, psychiatre - reprise chirurgicale (remise en continuité)

49 Prévention – dépistage - prise encharge des carences les plus fréquentes

50 Position du problème

51 - La chirugie nest pas un traitement miracle de lobésité, - Sa réussite implique des contraintes à vie pour le patient, - Traitement efficace sur le plan pondéral non dénué de risque sur létat nutritionnel, Conséquences nutritionnelles mal connues : mécanismes en cause dans la survenue des carences sont connus, peu détudes prospectives, études rétrospectives : -hétérogènes -de courte durée (6 mois, 1 an, 2 ans) quen est il à long terme ?

52 Sur des données théoriques il est généralement admis que les patients nécessitent des suppléments en multivitamines et minéraux à vie après chirurgie bariatrique : mais de nombreuses incertitudes persistent

53 Principaux mécanismes en cause dans la survenue des carences

54 - Variables en fonction du type de chirurgie : dépendent des modifications anatomiques créées - Variables en fonction du délai par rapport à la chirurgie : - anorexie post opératoire immédiate (inflammation locale notamment gastrique), - anorexie secondaire aux modifications hormonales - augmentation du PYY anorexigène après by pass, - diminution de la ghréline orexygène après interventions restrictives et mixtes, - épuisement plus ou moins rapide des réserves,

55 Nature des carences

56 est fonction : - du site dabsorption des nutriments, vitamines, minéraux, - des réserves de lorganisme, - du statut nutritionnel pré opératoire

57 Mécanismes en fonction du type de chirurgie

58 Chirurgies restrictives pures Anneau gastrique ajustable Sleeve gastrectomie

59 Diminution du liquide gastrique acide, Diminution du facteur intrinsèque, Conséquences sur lassimilation : - fer - zinc - vitamine B12 - protéines

60 Chirurgies mixtes

61 Diminution du liquide gastrique acide, Diminution du facteur intrinsèque, Conséquences sur lassimilation : - fer - zinc - vitamine B12 - protéines Malabsorption : - fer - zinc - magnésium - vitamine C, B1, B9 - ± protéines

62 Opérations «mixtes» malabsorptives prépondérantes Diversion bilio-pancréatique avec switch duodénal

63 Malabsorption minéraux et vitamines hydrosolubles : - fer - zinc - magnésium - vitamine C, B1, B9 Malabsorption - protéines Malabsorption vitamines liposolubles : - Vitamines A, D, E, K - graisses

64 Les carences négligées après chirurgie

65 Carence en zinc Après by pass gastrique

66 Carence en zinc Après sleeve gastrectomie

67 Carence en zinc Après duodenal switch

68 Carence en fer Après by pass gastrique

69 Carence en fer Après sleeve gastrectomie

70 Carence en fer Après duodenal switch

71 Carence en vitamine D Après by pass gastrique

72 Carence en vitamine D Après sleeve gastrectomie

73 Carence en vitamine D Après duodenal switch

74 Bilans biologiques recommandés

75 - NFS - Ionogramme sanguin - TP - Créatininémie - Bilan hépatique - Albumine - Préalbumine - CRP - Vitamine B12 - Folates sériques - Folates érythrocytaires - Fer serique - Saturation transferrine - Ferritinémie - Zinc plasmatique - Vitamine A - calcémie - Phosphorémie - 25 OH vitamine D - PTH - HbA1c - Vitamine B1 M3, M6, M12 Tous les 6 mois - Vitamine C - Vitamine K

76 - Il ny a pas un type mais plusieurs types de supplémentations après chirurgie bariatrique qui dépendent : - du statut en vitamines et minéraux pré opératoires du patient - du type de chirurgie - Aucun des suppléments disponible nest adapté PRESCRIPTIONS INITIALES

77 PRESCRIPTIONS DE BASE / TYPE DE CHIRURGIE

78 Recommandations Chirurgie restrictive pure - En Base : Zinc : 30 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 2/j) Multivitamines ( Elevit B9 1/j; Alvityl plus 2,j) Fer : Tardyferon 80 : 1 à 2 /j (ferograd, ferostrane) Uvedose unités : 1 ampoule par mois - Surveillance biologique/ 6 mois - A moyen terme (6 mois à 2 ans) : vitamine B12 (1000 µg IM / mois)

79 Recommandations Chirurgie mixte : BPG - En Base : Zinc : 30 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 2/j) Multivitamines : 2 fois les ARD (ex : alvityl Plus 2/j ou Elevit B9 1/j) Fer : Tardyferon 80 : 2/j Vitamine D : Uvedose U/ mois - Surveillance biologique/ 6 mois - A moyen terme : Vitamine B12 IM (1000µg/ampoule) - Exceptionnellement : Vitamine A : A à 2 /jour ( à unités)

80 Recommandations Chirurgie malabsorptive : DS - En Base : Multivitamine : 2 fois les ARD (ex : alvityl Plus 2/j, Elevit B9 1/j) Calcium vit D3 : (Fixical 1000/800 2 fois ARD (4 /j)) Vitamine A : à unités / j (1 à 3 cps / j) Zinc : 60 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 4/j) Fer : Tardyferon 80 : 2/j Uvedose unités : 1 ampoule / mois - Adaptation des doses sur la surveillance biologique/ 6 mois - A moyen terme : Vitamine B12 IM Vitamine K, E

81 - Pas envisageable avant mois après chirurgie, - Une fois le poids stabilisé et le statut nutritionnel normalisé, - Pas de recommandations sur les supplémentations, - Consultations mensuelles au CHU : endocrinologue, obstétricien, +/- diététicienne - Biologie mensuelle - objectifs : éviter les carences, adapter les suppléments au fur et à mesure (Zinc ( mg/j), fer (60 – 180 mg) Calcium, Vitamine D (1000 UI/j) Vitamine B12 (1000 µg/mois IM, M4-M6 ) - dépistage du diabète gestationnel : autocontrôle / HbA1c ( à partir M6) - accouchement : sang du cordon (vitamine A, D, fer) - suivi pédiatrique au CHU de lenfant : 1, 3 mois Cas particulier de la grossesse

82 CONCLUSION

83 EFFICACITE SUR LE POIDS -32 8% % Sjöström, NEJM, 2007 : 357 :

84 La réussite du traitement repose sur des critères bien définis prise en charge multidisciplinaire (chirurgien, endocrinologue-nutritionniste, psychiatre, diététicienne) suivi régulier et sérieux : maladie chronique (surveillance clinique, biologique au long cours : carences) La chirurgie nest pas une solution miracle mal préparée ou mal gérée échec de la perte pondérale carences et dénutrition


Télécharger ppt "Le patient candidat à la chirurgie bariatrique A.Sallé Service dEndocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers Avant – pendant – et après….. 1er avril."

Présentations similaires


Annonces Google