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KYSTES ET TUMEURS MAXILLO-MANDIBULAIRES K. Mrad Dali – Grissa Service dImagerie Médicale 2009 CHU Sahloul.

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1 KYSTES ET TUMEURS MAXILLO-MANDIBULAIRES K. Mrad Dali – Grissa Service dImagerie Médicale 2009 CHU Sahloul

2 INTRODUCTION Groupe hétérogène Origine odontogénique Lésions essentiellement bénignes +++ Siège : mandibule Symptomatologie fruste => diagnostic tardif. Intérêt de limagerie : Apprécier lagressivité lésionnel Bilan lextension locorégionale Approche étiologique Confirmation : histologique

3 RADIOGRAPHIES STANDARD : Lorthopantomograhie (OPT): Incidence de base Quatre secteurs maxillaires Définition insuffisante pour la modification de la trame osseuse le film mordu ou occlusal: Soufflure ou destruction d`une corticale de la portion dentée Lincidence rétro alvéolaire: Meilleure analyse de la trame osseuse Rapports Tm/ dents adjacentes MOYENS DEXPLORATION

4 Autres incidences : délaissées au profit de la TDM pour la mandibule: Défilé mandibulaire : Branche horizontale, symphyse Incidence face basse: Branche montante, col du condyle pour le maxillaire: Incidence Blondeau Rx du crâne (F+P) MOYENS DEXPLORATION

5 TDM: Progrès en matière de logiciels informatiques (dentascan, scanner 3D, angio scan ) Lésions volumineuses (sup 2 à 3 cm) Lésions à développement postérieur Matrice lésionnelle Degré de prise de contraste Rapports Racines dentaires (dentascan) Canal dentaire Structures anatomiques avoisinantes (sinus maxillaire, cavité orbitaire, fosses nasales, canal du nerf alvéolaire inférieur) MOYENS DEXPLORATION

6 IRM : Indication limitée Lésions bénignes très évolutives ou agressives Meilleure exploration des parties molles, médullaire osseuse, Skip métastase Dépistage précoce des récidives (ce tissu tumoral - tissu fibreux cicatriciel) MOYENS DEXPLORATION Lexamen comporte systématiquement: SE pT1 dans les plans axial et coronal SE pT2, Fast ou Turbo SE dans lun ou lautre des plans. Séquences avec annulation du signal de la graisse Séquences en écho de gradient Angio-IRM Des séquences dynamiques : étude du comportement vasculaire des lésions

7 ECHOGRAPHIE : MOYENS DEXPLORATION ANGIOGRAPHIE : But thérapeutique SCINTIGRAPHIE : Hyper fixation infra radiologique Localisations multiples

8 ANALYSE RADIOLOGIQUE

9 Caractéristiques des lésions Unique ou multiple Mono ou poly ostotique Tonalité ANALYSE RADIOLOGIQUE Siège : maxillaire ou mandibule Structure osseuse atteinte : corticale, médullaire Segment dos atteint : os basilaire, alvéolaire, condyle Taille

10 Réaction de los péri lésionnel Aspect de la matrice Etat de la corticale osseuse Existence dune réaction périostée et son aspect Etat des parties molles ANALYSE RADIOLOGIQUE

11 Rapports de la tumeur avec: Dents avoisinantes Canal dentaire Structures avoisinantes Cavités sinusiennes Fosse infra temporale Orbites Base du crâne

12 En faveur de la bénignité : Image bien limitée, liseré de condensation Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique Aspect en double contour Refoulement harmonieux en fil à linge du canal dentaire Bascule, Télescopage des dents avoisinantes Rhizalyse +++ Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement ANALYSE RADIOLOGIQUE

13 En faveur de la bénignité : Image bien limitée, liseré de condensation Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique Aspect en double contour Refoulement harmonieux en fil à linge du canal dentaire Bascule, Télescopage des dents avoisinantes Rhizalyse +++ Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement ANALYSE RADIOLOGIQUE

14 En faveur de la bénignité : Image bien limitée, liseré de condensation Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique Aspect en double contour Refoulement harmonieux en fil à linge du canal dentaire Bascule, Télescopage des dents avoisinantes Rhizalyse +++ Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement ANALYSE RADIOLOGIQUE

15 En faveur de la bénignité : Image bien limitée, liseré de condensation Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique Aspect en double contour Refoulement harmonieux en fil à linge du canal dentaire Bascule, Télescopage des dents avoisinantes Rhizalyse +++ Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement ANALYSE RADIOLOGIQUE

16 En faveur de la bénignité : Image bien limitée, liseré de condensation Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique Aspect en double contour Refoulement harmonieux en fil à linge du canal dentaire Bascule, Télescopage des dents avoisinantes Rhizalyse +++ Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement ANALYSE RADIOLOGIQUE

17 En faveur de la bénignité : Image bien limitée, liseré de condensation Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique Aspect en double contour Refoulement harmonieux en fil à linge du canal dentaire Bascule, Télescopage des dents avoisinantes Rhizalyse +++ Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement ANALYSE RADIOLOGIQUE

18 En faveur de lagressivité : Irrégularité Flou des bords Absence de ligne bordante Aspect de dents flottantes Réaction périostée complexe Rupture corticale Envahissement des parties molles ANALYSE RADIOLOGIQUE

19 En faveur de lagressivité : Irrégularité Flou des bords Absence de ligne bordante Aspect de dents flottantes Réaction périostée complexe Rupture corticale Envahissement des parties molles ANALYSE RADIOLOGIQUE

20 En faveur de lagressivité : Irrégularité Flou des bords Absence de ligne bordante Aspect de dents flottantes Réaction périostée complexe Rupture corticale Envahissement des parties molles ANALYSE RADIOLOGIQUE

21 En faveur de lagressivité : Irrégularité Flou des bords Absence de ligne bordante Aspect de dents flottantes Réaction périostée complexe Rupture corticale Envahissement des parties molles ANALYSE RADIOLOGIQUE

22 En faveur de lagressivité : Irrégularité Flou des bords Absence de ligne bordante Aspect de dents flottantes Réaction périostée complexe Rupture corticale Envahissement des parties molles ANALYSE RADIOLOGIQUE

23 L´origine dentaire sera suspectée devant: la présence d´opacité de tonalité dentaire la présence d´une dent incluse au sein de la lésion. ANALYSE RADIOLOGIQUE

24 LES LESIONS OSTEOLYTIQUES

25 kyste résiduel LES KYSTES ODONTOGENIQUES KYSTE INFLAMMATOIRE Ce sont les plus fréquents (60%). infection dentaire un granulome apical Dents définitives généralement mortifiée, que lactéales kyste radiculo-dentaire apico-dentaire kyste latéral

26 KYSTE APICO-DENTAIRE LES KYSTES ODONTOGENIQUES

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29 Egalement très fréquents Pic à la 3éme décennie et Homme déplacement dentaire k. Corono-dentaire inséré autour du collet dune dent incluse k. Folliculaire englobant la totalité dune dent ou lensemble dun germe. LES KYSTES ODONTOGENIQUES KYSTE DENTIGERE OU FOLLICULAIRE (k. péri-coronaire, k. corono-dentaire ou apico- dentaire)

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32 KYSTES FISSURAIRES Le long des lignes de suture du squelette facial aucune relation vraie avec les dents LES KYSTES NON ODONTOGENIQUES K. naso palatin (k. du canal incisif) : dilatation du canal nasopalatin « image en forme de cœur » K. globulo mandibulaire : incisive latérale et canine supérieure « image en poire » K. médio palatin: très exceptionnel, située sur la ligne de structure médiane des 2 apophyses palatines en regard des molaires K. médio mandibulaire = très rares

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34 Enfant et adulte jeune Asymptomatique Corps et symphyse mandibulaires Ostéolyse circonscrite, fine ligne bordante, Aspect festonné autour des racines Aspect feuilleté du contour KYSTE ESSENTIEL (k. osseux solitaire ou k. traumatique) LES PSEUDO-KYSTES

35 Tumeurs bénigne détiologie indéterminée Sexe féminin < 20 ans. Localisation préférentielle : mandibule (angle, corps) tuméfaction osseuse indolore, dévolution lente, asymétrie faciale KYSTE ANEVRYSMAL LES PSEUDO-KYSTES

36 14 % 30 et 40 ans Mandibule (angle=50% ; BM=50%). condyle respecté Déplacement dentaire, tuméfaction, signes inflammatoires, fistulisation (sécrétions blanchâtres parsemés de paillettes) KÉRATOKYSTE K. épidermoïde LES TUMEURS ODONTOGENIQUES

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38 Homme de 21 ans, 48 incluse, déformation dentaire découverte dune lésion kystique

39 Syndrome de GORLIN LES TUMEURS ODONTOGENIQUES

40 Dérivent des améloblastes (cellules de lémail) Sexe masculin. Légère prédisposition pour la 4éme et 5éme décennie. Mandibule (85 %) : région angulaire avec extension vers la BM (70%), région prémolaire (20%) et incisive (10%). Latence clinique sinon tuméfaction masseterienne, déplacement ou anomalie dévolution dentaire. Caractère localement invasif et tendance à la récidive. AMELOBLASTOME (Adamantinome) LES TUMEURS ODONTOGENIQUES

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44 IRM: masse polylobée, mixte, solide et kystique parois épaisses, irrégulières, iso intense T1, hyper intense en T2. rehaussement intense de la composante tissulaire, de la paroi et des septas. Les zones kystiques en hypo signal.

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46 Sujet jeune Simule cliniquement un améoblastome Localisation mandibulaire distale FIBROME AMELOBLASTIQUE LES TUMEURS ODONTOGENIQUES

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48 Sans prédisposition de sexe Observé avant lage de 30 ans Mandibule, rarement maxillaire et exceptionnellement les parties molles (gencives, ligament alvéolo-dentaire). Tuméfaction lentement progressive associée à une anomalie dévolution dentaire MYXOME LES TUMEURS ODONTOGENIQUES

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50 Homme de 39 ans, tuméfaction gingivo-mandibulaire droite LES TUMEURS ODONTOGENIQUES

51 Les tumeurs odontogéniques épidermoïdes Les adéno-améloblastomes (ou tumeur odontogénique adénomatoïde) Les tumeurs odontogéniques à cellules claires Les fibro-myxomes odontogènes. Les fibromes odontogènes. LES TUMEURS ODONTOGENIQUES

52 CHERUBISME TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES

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55 - Femmes >> Hommes - Surtout enfant et adulte jeune - Tuméfaction osseuse recouverte de muqueuse brunâtre; dents mobiles et déplacées - Mandibule (secteur incisivo-canin ou prémolaire) - Aspect radiologique le plus fréquent: lacune bien limitée, lobulée, refoulant les corticales, de densité homogène; avec souvent des cloisons de refend (nid dabeille). GRANULOME A CELLULES GÉANTES TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES

56 Rare (4,5% des cas) Hyperfonctionnement parathyroïdien. Adénome para-thyroïdien ou dinsuffisance rénale chronique. Ostéolyse non spécifique à limites non précises, soufflure corticales voire leur rupture. Aspect multiloculaire moins fréquent Résorption de la lamina dura signe précoce de l'hyperpara. primaire. Imagerie cervicale : nodule parathyroïdien en cause. Biologie : hyper-calcémie, hypo-phosphatasémie, hyper-phosphaturie, augmentation du turn-over du calcium, élévation de la parathormone. TUMEUR BRUNE (ostéose para-thyroïdienne ou t. de schmorl) TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES

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59 LES LESIONS OSTEOCONDENSANTES ET MIXTES

60 les odontomes complexes : masse compacte très dense (dentaire) Entourée par un halo clair ou soudée à los adjacent ODONTOMES TUMEURS ODONTOGENIQUES les odontomes composés lésion extrêmement dense composée de multiples petites structures dentaires (dents miniatures) Entourée dun halo clair ou soudée à los. Hamartomes, avant 20 ans

61 combine les aspects histologiques de laméloblastome et de lodontome complexe large image géodique plus ou moins cloisonnée, à limites nettes, contenant des opacités denses, évoquant leur origine dentaire Il est dû à une prolifération autonome de la lame dentaire ou à une déviation proliférative dun germe dentaire normal TUMEURS ODONTOGENIQUES FIBRO-ODONTOME AMELOBLASTIQUE

62 Prennent naissance à partir du cémentoblaste Rare Sujet jeune ans, légère prédominance masculine. région prémolo- molaire Mandibule > maxillaire image radiologique variable stade de la maturation quantité du matériel cémento-osseux existant composante opaque, de type intermédiaire, entre la densité osseuse et dentaire opacité cernée par un halo clair. TUMEURS ODONTOGENIQUES LES CEMENTOMES (CEMENTOFIBROME, CEMENTOBLASTOME, DYSLASIE CEMENTAIRE)

63 Cémentofibrome

64 TUMEURS ODONTOGENIQUES

65 - Sexe féminin, 2éme décennie - tuméfaction indolore augmentant lentement de volume; retards déruption ou déplacement dentaire - Localisation préférentielle: région canine du maxillaire - Aspect radiologique: aspect monogéodique, bien limité, 2 à 4 cm de diamètre, situé au contact dune dent incluse ou lenglobant; le caractère ponctué de limage par de fines opacités permet dorienter le diagnostic. TUMEUR ODONTOGÈNE ADENOMATOIDE TUMEURS ODONTOGENIQUES

66 TUMEURS DE PINDBORG: (tumeurs épithéliale odontogéniques calcifiante) 4éme décennie sans prédilection de sexe Tuméfaction indolore dévolution lente mandibule (70%), prémolaire et molaire lésion ostéolytique uniloculaire, parsemée de petites opacités une dent incluse est notée 1 cas sur deux TUMEURS ODONTOGENIQUES

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68 Fréquente au niveau de la face Des variantes ont été décrites Fibrome ossifiant juvénile avec destruction osseuse importante Fibrome cémento-ossifiant, bien circonscrit, opacité soit homogène de faible tonalité, soit hétérogène avec opacité de tonalité variable. FIBROME OSSIFIANT TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES

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70 Unique, poly-ostotique : intérêt de la scintigraphie Syndrome dAlbright : dysplasie fibreuse poly-ostotique, pigmentation cutanée anormale puberté précoce, Syndrome de Mazabraud : dysplasie fibreuse poly-ostotique myxome intra-musculaire LA DYSPLASIE FIBREUSE TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES

71 Forme condensante plage de minéralisation intra médullaire homogène los est épaissi et dense aspect floconneux ou de verre dépoli limites nettes ou se raccordant progressivement à los normal et à la corticale.

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74 OSTEOME localisation crânio-faciale est très fréquente Souvent latent et indolore Tuméfaction, troubles fonctionnels par compression ou déplacement Syndrome de Gardner : ostéomes multiples kystes épidermoïdes cutanés multiples polypose colo-rectale tendance à la dégénérescence maligne TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES Torus : forme particulière des ostéomes médio-palatin, ligne oblique interne de la mandibule

75 Ostéome ostéoïde rare à la face présente une structure spécifique le nidus constituée de tissu ostéoïde et entourée dune ostéo-condensation réactionnelle Le nidus > 10 mm de diamètre Lostéoblastome ostéolyse fusiforme pouvant rompre la corticale, associé à une ostéo- condensation péri-lésionnelle modérée si le centre de lostéolyse est calcifié, laspect est caractéristique TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES

76 OSTEOCHONDROMES 10 % de la dégénérescence maligne La maladie exostosante : 10 à 25 % de dégénérescence. TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES

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78 CHONDROME Multiple : enchondromatose (dyschondroplasie ou maladie des chondromes multiples ou maladie dOllier). Le syndrome de Maffucci est une variété particulière denchondromatose, associant aux tumeurs osseuses des angiomes cutanés CHONDROBLASTOMES ostéolyse inhomogène, pouvant contenir de petites calcifications ou une réticulation intra-lésionnelle Sa localisation principale est le condyle mandibulaire FIBROMES CHONDRO MYXOIDES image lacunaire avec de fines calcifications intra-tumorales. TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES

79 LES TUMEURS MALIGNES

80 CARCINOME ODONTOGENIQUE LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE DENTAIRE Rare transformation maligne d'une tumeur odontogénique à partir de vestiges d'épithélium odontogénique issus du revêtement épithélial de certains kystes odontogéniques

81 LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE DENTAIRE

82 SARCOME AMELOBLASTIQUE Transformation rare et du fibrome améloblastique Fibrosarcome améloblastique Fibro-odontosarcome améloblastique Adulte jeune vers 30 ans. La mandibule: le plus souvent atteinte RX : ostéolyse irrégulière, rupture corticales, répercussions dentaires précoces. Considérée habituellement comme un sarcome de basse malignité, extension locale, souvent considérable. Les récidives fréquentes et souvent très tardives, parfois après une dizaine d'années LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE DENTAIRE

83 Jeune femme de 27ans; tuméfaction mandibulaire gche avec mobilité dentaire Sarcome améloblastique

84 Sarcome osseux et cartilagineux Ostéosarcome Sarcome dEwing Chondrosarcome Sarcome des parties molles Fibrosarcome Histiocytofibrome malin Hémato sarcome (lymphomes) Lymphome de hodgkin et lymphomes non hodgkinien Plasmocytome (myélome) Leucémies et chloromes Angiosarcomes et hémangio-endothéliomes Schwanomes malins métastases LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

85 incidence : 4 à 7 %. prédominance masculine âge de prédilection entre la 3eme et la 4eme décade 3 types: - ostéolytique : surtout dans les localisations mandibulaires. - ostéocondensant : surtout dans la localisations maxillaire supérieure. - La forme mixte Lélargissement desmodontal et du canal mandibulaire considérés comme deux signes précoces et non spécifiques, ne sont pas toujours rencontrés surveillance sétale sur 10 ans. OSTEOSARCOME LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

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91 CHONDROSARCOME la localisation cranio-faciale est <10%. Le maxillaire supérieur : palais et région antérieure du maxillaire Lage moyen est de 30 à 40 ans. Une prédisposition masculine est notée TDM : aspect de la matrice tumorale état de la corticale et type de réaction périostée. LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

92 IRM rehaussement sous formes de septa curvilignes attribués au tissu fibro vasculaire de la masse tumorale. Les zones non rehaussées correspondent souvent à du tissu mucoïde, cartilagineux ou nécrosés. En SE T2, lhyper signal est attribué à la matrice chondroïde, les calcifications apparaissent en hypo signal La surveillance sétale sur une dizaine dannées LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

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96 chondrosarcome myxoïde grade II. LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

97 SARCOME DEWING deuxième tumeur osseuse maligne de lenfant 1-3% trois fois plus fréquente au niveau de la mandibule quau niveau du maxillaire supérieur. Pic de fréquence : 90% entre 5 et 30 ans LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

98 RX : Stade précoce normale. Stade avancé ostéolyse perméative (type III) ou mitée (type II), à limites floues. corticales détruites réaction périostée en rayon de soleil. Il ny a pas de calcifications au niveau des parties molles (# ostéosarcome) TDM: -La nature ostéolytique de la lésion. -Latteinte corticale. -Réaction périostée. -Envahissement des parties molles, sans calcifications. -Lextension loco-régionale. IRM: hypo intense en T1, hyper intense hétérogène en T2, rehaussement hétérogène

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100 lymphomes non hodgkinien ostéolyse de type perméatif. effacement progressif de la lamina dura et rhizalyse. myélome multiple (maladie de Kahler) volumineuses lésions ostéolytiques multiples sans liseré dostéo-condensation sans lésion dostéoporose diffuse. LYMPHOMES LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

101 7.8% les LMNH de la tête et du cou siègent au niveau de la mandibule. Radio standard: les signes radiologiques sont pauvres. ostéolyse mal limitée perméative (type III), mitée (type II) ou géographique sans ostéocondensation périphérique. Une atteinte condensante ou mixte est rare. Réaction périostée évocatrice en bulbe doignon. Rupture corticale possible. Envahissement des parties molles. TDM: caractérisation de la lésion: Densité -État des corticales -Réaction périostée -Envahissement des parties molles IRM: masse infiltrante isointense en T1 et en T2, rehaussée de façon modérée, sans zones kystiques ou de nécrose.

102 LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

103 la plus commune des tissus mous (muscle squelettique) 18 % au niveau de la tête et du cou La localisation strictement maxillaire ou mandibulaire est exceptionnelle. Deux pics de fréquence: 1-4 ans et ans RHABDOMYOSARCOME LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

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105 FIBROSARCOME 5% des tumeurs osseuses malignes 10% squelette faciale. mandibule > maxillaire supérieur. pas de prédilection concernant lâge et le sexe. tuméfaction douloureuse, odontologie, épistaxis si localisation maxillo- nasale signes radiologiques ne sont pas spécifiques ostéolyse uni ou pluri-géodique rupture corticale réaction périostée inconstante, pas de calcifications tumorales. LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

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107 Mandibule > maxillaires lésions lytiques plus ou moins bien limitées fréquentes ruptures de corticale parfois des réactions périostées Rarement, images ostéo-condensantes ou mixtes (prostate, sein, poumon). LES METASTASES LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

108 METASTASE DE NEUROBLASTOME LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

109 METASTASE DE RETINOBLASTOME METASTASE DE SYNOVIALOSACOME LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

110 METASTASE DUN CANCER DU SEIN LES TUMEURS MALIGNES DORIGINE NON DENTAIRE

111 âge du patient notion de fréquence siège lésionnel signes radiologiques CONCLUSION imagerie en coupes, en particulier tomodensitométriques appréciation des rapports avec les structures anatomiques adjacentes Matrice La confirmation est histologique surveillance évoquer le diagnostic

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113 FIBROME AMELOBLASTIQUE

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