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Diagnostic et évolution de la polyarthrite rhumatoïde.

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1 Diagnostic et évolution de la polyarthrite rhumatoïde

2 2 Plan Diagnostic de la PR à la phase détat Diagnostic de la PR débutante Facteurs dévolutivité vers la chronicité et lérosion Anticorps anti-CCP Scores de mesure et dévaluation de la PR

3 3 Son évolution est extrêmement variable dun patient à lautre Le diagnostic est plus difficile au début de la maladie quà la phase détat Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56: La polyarthrite rhumatoïde est une maladie complexe

4 Diagnostic de la PR à la phase détat

5 5 Signes cliniques (1/3) Atteinte articulaire Inflammation persistante dau moins 3 articulations Atteinte préférentielle des mains, poignets et pieds. Évolution vers des déformations déviation cubitale des doigts en « coup de vent » déformation en « col de cygne » touchant lindex et le médius. Latteinte des pieds est très fréquente (arthrites métatarso- phalangiennes). Le rachis cervical est surtout atteint dans les polyarthrites sévères, érosives et nodulaires. Les ténosynovites sont pratiquement constantes à la phase détat de la PR. Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:

6 6 Signes cliniques (2/3) Atteintes extra-articulaires fréquentes Nodules rhumatoïdes : à la face postérieure de lavant-bras et du coude, chez 10-20% des malades après quelques années dévolution Syndromes canalaires : compression du nerf médian au niveau du canal carpien Syndrome de Gougerot-Sjögren : se traduit surtout par une xérophtalmie Ostéoporose : la densité minérale osseuse diminue significativement au rachis lombaire dès la première année dévolution Phénomène de Raynaud : chez environ 10% des patients Adénomégalies : chez environ 30% des patients Bronchiectasies : dilatations des bronches fréquentes dans la PR

7 7 Signes cliniques (3/3) Manifestations extra-articulaires sévères Vascularite rhumatoïde : complique surtout les PR anciennes, due à des dépôts de complexes immuns dans la paroi vasculaire Compression médullaire : secondaire à une atteinte du rachis cervical Syndrome de Felty : splénomégalie isolée + leuconeutropénie Manifestations pulmonaires : pleurésie rhumatoïde, fibrose pulmonaire interstitielle diffuse, nodules rhumatoïdes pulmonaires et bronchiolite oblitérante Manifestations cardiaques : surtout péricardite avec un risque de tamponnade Amylose : apparition progressive dune protéinurie, dun syndrome néphrotique et enfin dune insuffisance rénale Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:

8 8 Examens complémentaires (1/2) Examens biologiques sanguins Syndrome biologique inflammatoire : augmentation VS et CRP dans 90% des cas mais nest pas spécifique Facteur rhumatoïde (FR) : Auto-anticorps, généralement de type IgM Détection par technique ELISA et néphélométrie laser A la phase détat, le FR est présent dans 70-80% des cas Anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP) : Font partie des anti-corps anti-filaggrines Dosage par technique ELISA Présence des anti-CCP + FR = augmentation valeur prédictive positive Anti-corps antinucléaires (AAN) : recherche systématique devant une PR débutante. Dans la PR, les AAN sont (+) dans 15-30% des cas. Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:

9 9 Examens complémentaires (2/2) Examen du liquide synovial Inflammatoire, riche en cellules (polynucléaires neutrophiles ++) Histologie synoviale Synovite non spécifique, caractérisée par une hypertrophie des villosités synoviales et une multiplication des franges. Examens radiographiques Les signes radiologiques caractéristiques apparaissent rarement avant 6 mois dévolution. Progressivement = épaississement des parties molles, augmentation de la transparence radiologique épiphysaire (lostéoporose en bande), érosions périarticulaires, puis géodes intra-osseuses juxta-articulaires et enfin pincement de linterligne articulaire traduisant la destruction du cartilage. Échographie: synovites et érosions précoces non visibles sur radiographies. IRM main et poignet: signes précis et précoce de la maladie. Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56: Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien 2005;55:

10 10 Ils ont été délibérément formulés pour faciliter la classification de la PR plutôt que son diagnostic clinique. Les nouveaux critères proposés en 1987 par lACR (American College of Rheumatology) sont plus spécifiques Critères de lACR (1/2) Ils permettent daméliorer la comparaison des patients atteints de PR Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid rthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):

11 11 Critères de lACR (2/2) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid rthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3):

12 Diagnostic de la PR débutante

13 13 1 ère étape : « PR possible » Recherche la présence : de 2 articulations gonflées, dun dérouillage matinal > 30 minutes sur les articulations périphériques, et dune douleur à la pression transverse des avant-pieds (signe de Gaeslen ou squeeze test). Le bilan biologique minimal comporte : VS, CRP, hémogramme, bilan hépatique et rénal, FR, anti- CCP, AAN et analyse du liquide articulaire. Le bilan radiographique minimal comporte : radiographie des mains et poignets de face, des pieds de face et du thorax. Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56: Reconnaître un rhumatisme inflammatoire débutant pouvant correspondre à une PR. La démarche diagnostique se fait en 3 étapes

14 14 Polyarthrites dorigine infectieuse Polyarthrites bactériennes : rechercher la présence dune endocardite ou dune polyarthrite gonococcique. Arthrites virales : rechercher la présence dune hépatite (dosage des transaminases) et dune infection par le VIH. Spondylarthropathies Rechercher les signes évocateurs de spondylarthropathies : radiographies des articulations sacro-iliaques. Autres rhumatismes inflammatoires Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) : diagnostic différentiel principal de la PR chez le sujet âgé. Polyarthrite oedémateuse : chez le sujet âgé ++ Arthropathies métaboliques : goutte, chondrocalcinose poly-articulaire. Connectivites Lupus érythémateux aigu disséminé : surtout chez la femme jeune Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif : difficile à identifier Sclérodermie systémique et connectivites mixtes : tableau clinique de début proche de la PR Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56: La 2 e étape : diagnostic différentiel

15 15 La dernière étape = PR probable Objectif devant une PR « probable » Critères de mauvais pronostic : Lésions radiologiques initiales importantes VS, CRP et FR élevés au moment du diagnostic Présence danti-CCP Présence des gènes et des allèles à risque HLA-DRB1*0401 et HLA- DRB1*0404 Risque maximum pour les patients homozygotes DRB1*04 Objectif: rechercher les facteurs pronostiques dévolution vers une PR chronique et destructrice Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56:

16 Facteurs dévolutivité vers la chronicité et lérosion

17 17 Début de la PR à un âge jeune Atteinte demblée polyarticulaire Durée dévolution > 3 mois Antécédents familiaux de PR Handicap fonctionnel initial mesuré par le HAQ (Health Assessment Questionnaire) Présence au départ des critères ACR de PR Importance du syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP) Forte positivité du FR Présence des gènes HLA-DRB1*04 Lésions érosives précoces visibles à la radio Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement dune polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72: Quels sont les facteurs de mauvais pronostic ?

18 18 Les anticorps anti-CCP et antipérinucléaires (AAN) prédictifs dune destruction articulaire radiologique. Une augmentation des taux de CTX de type I et II associé à un risque élevé de destruction ostéocartilagineuse prédicteur de la destruction radiologique avant même lapparition radiologique des érosions. Le score de Leiden critère composite avec 2 scores, lun permet de prédire lévolution vers la chronicité et lautre vers les érosions articulaires. Plus le score est élevé, plus la polyarthrite risque dêtre chronique selon le score SL/P ou érosive selon le score E/NE Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement dune polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72: Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2): De nouveaux critères sont apparus

19 19 Le score de Leiden, plus discriminatif que les critères de lACR 1987, est caractérisé par une excellente capacité à distinguer, lors de la première visite du patient, lexistence dune PR résolutive, persistante non érosive et persistante érosive. Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement dune polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72: Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2): Score de Leiden

20 Les anticorps anti-CCP

21 21 Un test diagnostique sensible et très spécifique pouvant également prédire la progression de la maladie au moment de ses premières manifestations serait dune grande utilité. Le sérum des patients atteints de PR renferme des auto- anticorps dirigés contre beaucoup dauto-antigènes, mais la plupart dentre eux ne sont pas spécifiques de la maladie. La présence de FR constitue un des 7 critères de la classification de lACR pour la PR. Cependant, si les FR sont des AC assez sensibles, ils ne sont pas spécifiques puisquils sont présents dans dautres maladies rhumatismales ou inflammatoires. Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2005;1: Comment améliorer le diagnostic biologique de la PR ?

22 22 Les AC antiprotéines citrullinées (anti-CCP) apparaissent comme les plus prometteurs. Ils possèdent une spécificité élevée, une capacité à diagnostiquer la PR de façon précoce et à prédire les formes les plus érosives de la maladie. Ces nouveaux anticorps sont plus spécifiques que le FR et surtout semblent avoir une valeur prédictive des forme agressives de la maladie. Les anticorps anti-CCP sont rarement retrouvés dans le sérum dautres rhumatismes inflammatoires. Les AC anti-CCP peuvent aider à différencier la PR des autres connectivites et dune arthrite associée à une infection par le VHC. Ils peuvent être présents longtemps avant lapparition des premiers signes cliniques de PR. Il est possible que les AC anti-CCP contribuent à la perpétuation de linflammation articulaire et à la chronicité et la sévérité de la PR. Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2005;1: Intérêt des AC anti-CCP

23 Les différents scores dévaluation de la PR

24 24 DAS (Disease Activity Score) DAS28 (Disease Activity Score-28) RADAR (Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology) RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index) En pratique, un examen limité à 28 articulations (DAS28) semble raisonnable. Ce compromis entre nombre darticulations et temps nécessaire, mais également meilleure précision et reproductibilité, paraît tout à fait acceptable. Le DAS28 permet une meilleure comparabilité des résultats et donne une puissance supérieure aux essais cliniques. Le calcul du DAS28 sert aussi de base à la définition des critères de réponses de la ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) pour les études cliniques. Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique dune polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 Quels sont les scores les plus utilisés ?

25 25 Le DAS comprend 4 items : le RAI (Ritchie Articular Index), un examen de 44 articulations tuméfiées (SJC44), une mesure de la vitesse de sédimentation (VS) ou de la CRP et une évaluation de létat général (GH) sur une échelle visuelle analogique. Il nécessite un examen clinique et une prise de sang (pour la VS et la CRP) Il faut compter entre 5 à 8 minutes pour lexamen des articulations. Interprétation : les résultats du DAS sont compris entre 0 et 10. Un DAS 2.4 indique un faible niveau dactivité de la maladie, 2.4 < DAS 3.7 une activité de niveau modérée et un DAS > 3.7 un niveau élevé dactivité. Un score DAS < 1.6 correspond à un stade de rémission de la maladie Une modification du DAS de 1.2 = changement significatif Avantages : bon outil pour lévaluation de lactivité des DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) et de la suppression de lactivité de la maladie. Inconvénients : nécessités dune prise de sang et de faire passer lévaluation clinique des articulations par un professionnel de santé entraîné. Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique dune polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 DAS (Disease Activity Score)

26 26 Le DAS28 comprend 4 items : un examen de 28 articulations douloureuses (TJC28), un examen de 28 articulations tuméfiées (SJC28), une mesure de la vitesse de sédimentation (VS) ou de la CRP et une évaluation de létat général (GH) sur une échelle visuelle analogique. Il nécessite un examen clinique et une prise de sang (pour la VS et la CRP). Il faut compter entre 3 à 5 minutes pour lexamen des articulations. Interprétation : les résultats du DAS28 sont compris entre 0 et 9.4. Un DAS indique un faible niveau dactivité de la maladie, 3.2 < DAS une activité de niveau modérée et un DAS28 > 5.1 un niveau élevé dactivité. Un score DAS28 < 2.6 correspond à un stade de rémission de la maladie Une modification du score de 1.2 = changement significatif Par rapport au DAS, le DAS28 ne nécessite lévaluation que de 28 articulations au lieu de 44. Inconvénients : toujours besoin dune prise de sang ; même sil est pratique, le DAS28 ne remplace pas un interrogatoire et un examen clinique approfondi du patient. Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique dune polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 DAS28 (Disease Activity Score-28)

27 27 Le RADAR est un questionnaire dautoévaluation pour les patients avec PR et comprend 6 items : niveau dactivité global de la maladie pendant les 6 derniers mois, état actuel de la maladie en termes de douleur et gonflement articulaire, évaluation de la douleur articulaire, durée de la raideur matinale, classification fonctionnelle et une liste de 20 articulations ou groupes articulaires. Il nécessite une dizaine de minutes au patient pour le compléter. Interprétation : Il nexiste pas de score total pour ce questionnaire Les réponses (EVA, réponses catégorielles et liste des articulations) sont interprétées en fonction de lavis des médecins experts. Une modification de 25% dans linterprétation des réponses au questionnaire est considérée comme un changement significatif. Avantages : questionnaire effectué par les patients par les patients eux-mêmes Inconvénients : le RADAR ninclut pas dévaluation des articulations tuméfiées. Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique dune polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 RADAR (Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology)

28 28 Le RADAI est un questionnaire dautoévaluation patient et comprend 5 items : niveau dactivité global de la maladie pendant les 6 derniers mois, état actuel de la maladie en termes de douleur et de tuméfaction articulaire, évaluation de la douleur articulaire, durée de la raideur matinale, et une liste darticulations à évaluer (comprenant 16 sous-items). Il nécessite entre 3 à 5 minutes au patient pour le compléter. Interprétation : Le score total est calculé sur la moyenne des réponses obtenues et les valeurs varient de 0 à 10. Un score RADAI de 0 correspond à une absence dactivité de la maladie. Des scores plus élevés indiquent des niveaux plus élevés dactivité de la maladie. Une modification > 1.4 = changement significatif, dans le sens de lamélioration ou de laggravation de la maladie. Avantages : questionnaire dautoévaluation rapide, effectué par les patients eux-mêmes, il permet de compléter voire de remplacer lévaluation faite par le médecin, il peut également servir aux patients pour suivre lévolution de leur maladie. Inconvénients : les patients ont tendance à surévaluer létat de gravité de leurs articulations par rapport à une évaluation faite par un médecin Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique dune polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index)

29 29 Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique dune polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 Tableau comparatif des scores dans la PR

30 30 Le diagnostic de PR doit être fait en moins de 3 mois. Les Anticorps anti-CCP ont une spécificité de 90 à 95% pour le diagnostic de PR. La présence simultanée de FR et danticorps anti-CCP a une spécificité proche de 100% pour le diagnostic de PR. La présence danticorps anti-CCP et de FR est prédictive dun évolution chronique destructrice. Lapport de léchographie avec doppler couleur et de lIRM ne relève pas encore de la pratique quotidienne. Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien. 2005;55: Conclusions

31 31 (1) Morel J, Combe B. Polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien 2006;56: (2) Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1988;31(3): (3) Raissouni N, Gossec L, Ayral X, et coll. Quelles nouveautés dans le diagnostic et le traitement dune polyarthrite rhumatoïde récente ? Revue du Rhumatisme 2005;72: (4) Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose Rheumatoid Arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis and Rheumatism 2002;46(2): (5) Bas S. Utilité des anticorps antiprotéines citrullinées dans le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Med Suisse 2005;1: (6) Fransen J, Stucki G, van Riel PLCM. Rheumatoid Arthritis Measures. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2003;49(5S):S214-S224 (7) Dudler J, Theumann N, Carey Berner I. Évaluation clinique dune polyarthrite rhumatoïde en pratique quotidienne. Rev Med Suisse 2005;1:664-9 (8) Le Loët X. et Klemmer N. Rhumatismes inflammatoires débutants: démarche diagnostique. Revue du Praticien 2005;55: Références bibliographiques


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