La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

RHUMATOLOGIE GERIATRIQUE Idées reçues … Prise en charge diagnostique … Quels examens ? … Traitements réalisables … Dr Cormier Grégoire Montaigu, le 20/01/2011.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "RHUMATOLOGIE GERIATRIQUE Idées reçues … Prise en charge diagnostique … Quels examens ? … Traitements réalisables … Dr Cormier Grégoire Montaigu, le 20/01/2011."— Transcription de la présentation:

1 RHUMATOLOGIE GERIATRIQUE Idées reçues … Prise en charge diagnostique … Quels examens ? … Traitements réalisables … Dr Cormier Grégoire Montaigu, le 20/01/2011

2 Douleurs rachidiennes … Mme B., 83 ans, présente une lombalgie depuis 3 semaines, sans facteur déclenchant évident, qui la limite dans ses déplacements … Elle vit seule à domicile, est hypertendue sous Lasilix 40 mg/j, a eu une hystérectomie « totale » à 58 ans, une fracture du poignet à 67 ans, avec un antécédent de phlébite post opératoire.

3 Lumbago ? CAT ? Ttt ? IDEE FORTE N°1 : « Une lombalgie chez une personne âgée nest que rarement un lumbago … Il sagit le plus souvent de poussées darthrose ou dune fracture vertébrale; et il faut savoir évoquer les métastases, myélome, infections … »

4

5 Donc réalisation dune radio : Peut-on évoquer / affirmer une arthrose ? Peut on évoquer / affirmer une ostéoporose ? Doit-on réaliser un examen diagnostic complémentaire ? Donc réalisation dun bilan biologique : Lequel ? Pourquoi ?

6

7 ARTHROSE Maladie « non grave médicalement » Handicap (très) sévère potentiel = usure du cartilage (et non de los) avec réaction osseuse de contrainte Plus fréquente avec lâge Plus fréquente avec le poids +++ (méca et chimique adipokines) Plus fréquente avec la sédentarité

8 Traitementssss chirurgie +++ : seul Ttt « curatif » sinon, antalgiques : pallier 1 (voire 2 ou 3) AINS : attention rein, HTA, Ins Card CTC cures courtes : moins délètères AASAL ? : placebo ? Ac hyaluroniques sur gonarthrose Feuilles de chou sur poussée IDEE FORTE N°2 : Contre larthrose, il faut perdre du poids, faire de lexercice physique, manger sainement de tout un peu, savoir que ce nest pas grave, que cela évolue par crise

9 Promener le chien plus souvent…

10

11 Risque fracturaire 3 millions de femmes ont au moins 1 FDR dOP 40 % F OP = 1 fracture F poignet X 3.3 risque F poignet X 1.7 risque F Vert X 1.9 risque F ESF F Vert X 4.4 risque FV, 1.4 p, 2.3 esf F ESF X 2.3 risque esf, 2.5 FV Amamra N et al. Estimation du nombre de femmes françaises à risque dostéoporose …susceptibles de bénéficier dune densito Revue rhum 2004; 71: Klotzbuecher CM et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures : a summary of the literature and statistical synthesis. JBMR 2000; 15:721-39

12

13 Complications Rééducation des frac (durée moyenne en centre spé et à domicile; coût directs) Poignet: ; 1758 Esf: ; 9907 Humérus: ; 2975 Jambe : ; 3363 Cote sternum.. : ; ESF : 25 % meurent dans lannée; 50 % handicap

14 La Vitamine D Permet labsorption intestinale du Calcium +++ Si absence de Vitamine D : pas de calium ingéré ostéolyse +++ par PTH

15 La belle étude ! Sato,J bone Miner Res,Aug 2005 EPR 12 mois 264 F ménopausée,> 65 ans Alzheimer> 1 an, ostéoporose 2 aire Pas de différence BMI, durée maladie, chute/an, BMD (os cortical 2 MCP) 1200 mg Ca ++ / groupe * et ** p< 0,00001 *** p = 0,0362 Evaluation F non vertébrale Exposé 15 mn/j N = 132 / N = 122 (72ans) Privé N = 132 / N = 121 (72 ans) 25OHD (NM)*24 / 5224 / 10,7 PTH ng/ml*55/3456 /67 BMD**+2,7 %-5,6% N chute/an*41/1243/59 Force musculaire*7/14,37/4,1 Fractures NV***3 (2FESF,1femur proximal) 11 (9 FESF, 2 avant bras, 1femur proximal)

16 Autres actions extra osseuses Effets probables sur : -auto immunité : 1966 ; enfants finlandais; 0 à 2000 UI/J VIT D pdt 1 an : diminution de 78 % du risque de DID -HTA et patho cardio vasculaires -Cancers (sein surtout)

17 CALCIUM VITAMINE D Calcium : 1 g/J en France mais … Vitamine D : 800 à 1200 UI/J mais compliance ??? UI / 3 mois en entretien Si déficit ou carence, faire UI / 15 J pdt 2, 4 ou 6 sem Si vit D < 10 ng/ml : 4 ampoules Si entre 10 et 20 : 3 ampoules Si > 20 : 2 ampoules

18 Ostéoporose Nécessité dune alimentation équilibrée « de tout un peu », dexercices physiques réguliers, de soleil, déviter les chutes (Ttt psy, HTA, tapis, lumière, lunettes …) IDEE FORTE N°3 : Lexercice physique, lalimentation et la vitamine D sont les premiers traitements de lostéoporose

19 Los est une structure dynamique qui se renouvelle en continu grâce à des mécanismes de résorption et de formation osseuse 1 Les ostéoblastes assurent la synthèse des différents constituants de la matrice osseuse 2 Les ostéoclastes détruisent le minéral et la matrice protéique de los, en creusant des lacunes 2 Physiologiquement, un remodelage osseux permanent 1 Lostéoporose, ou comment prévenir une maladie du vieillissement. Fondation pour la Recherche médicale. Sujetsfond/osteopor/cadosteo.htm 2 Meunier PJ et al. Lostéoporose. Edition Masson, Collection Consulter et prescrire : PHYSIOPATHOLOGIE

20 LES TRAITEMENTS ACTUELS RésorptionFormation Bisphosphonates SERM Tériparatide (PTH 1-34) Ranélate de strontium

21 Recommandations Afssaps (1)

22 Recommandations Afssaps (3)

23 Remboursement de la densitométrie 1° examen : - si fracture, V age et sexe - si pathologie ou Ttt inducteur dOP (V age et sexe) - si ATCD de fractures chez la mère, IMC < 19, MP < 40 ans; pr F MP 2° examen :- à larrêt du Ttt (non précoce) - chez F MP, si 1° DPX Nle ou ostéopénie, 3 à 5 ans plus tard Paru au journal officiel du 29/06/2006 Remboursé Cumul des honoraires avec C 2 pr rhumato et médecins physiques

24 RANELATE DE STRONTIUM Adsorption du strontium à la surface du cristal osseux Quid à long terme …??? Substitution très faible au calcium dans le cristal dapatite de los nouvellement formé (moins de 1 atome de Sr pour 10 atomes de Ca) Pas de modification des caractéristiques du cristal osseux augmente la réplication des pré- ostéoblastes, inhibe la différenciation des ostéoclastes, améliore la microarchitecture trabéculaire …

25

26 PROTELOS ® a un mode daction original Marie PJ. Osteoporos Int. 2003,14 (suppl 3):S9-S12. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69: RÉSORPTION OSSEUSE DIFFÉRENCIATION FORMATION RÉPLICATION Pré-OB OB RÉSORPTION Pré-OC Ranélate de de strontium strontium+ Matrice osseuse + FORMATION OSSEUSE Ranélatedestrontium Ranélate de de strontium strontium OC Pré-OB : Précurseurs ostéoblastiques OB : Ostéoblastes Pré-OC : Précurseurs ostéoclastiques OC : Ostéoclastes Démontré in vitro

27 INDICATION, PRIX Ttt de lOP post ménopausique Réduction du risque fracturaire vertébral et de la hanche Efficacité anti fracturaire chez les femmes de plus de 80 ans Toujours associé à Calcium et Vit D NNT = 9 pour une FV à 3 ans Prix = pour 28 j

28 LES BISPHOSPHONATES 3 grandes classes de molécule : - amino B : alendronate (Fosamax), pamidronate (Aredia) et ibandronate (bonviva) - B cycliques : risédronate (Actonel), Zoledronate (Zometa) - B non aminés : etidronate (Didronel) et clodronate (Lytos, Clastoban) Absorption faible par voie orale (< 3 %), diminuée par aliments et minéraux

29 INDICATIONS et PRIX Fosavance 70/ /M Actonel /M Bonviva /M Bonviva /3M Aclasta /an

30 Le TERIPARATIDE = FORSTEO Agent anabolisant, comportant la séquence active de la PTH (34 AA) OP post ménopausique ayant au moins 2 FV Durée max de 18 mois Injection SC quotidienne Associé à Ca et Vit D

31 FORSTEO Crampes des MI, nausées, céphalées; HyperCa, vertiges, fatigue; Osarcome?? CI : ATCD K os, radioT, hyperPTH, Paget, Omalacie, I Renale severe 1 étude chez lhomme : augmentation DMO, sans diminution du RF Prix : 400 euros / mois

32

33 LA GOUTTE

34 La GOUTTE 1 % chez Hommes après 75 ans Colchicine : 1 à 2 mg/J en 2 à 4 prises Allopurinol : 200 à 900 mg/J A VIE Febuxostat (Adenuric) : A VIE Uricosuriques : Bénémide, Désuric et … Fénofibrate et Losartan (AINS, CTC, Aspirine fortes doses, Vit C) Attention à : aspirine faible, diurétiques, Etham et PZ, Ciclo … SODAS Et surtout le régime hygiéno diététique…

35 Les Ttt des rhumatismes inflammatoires

36 PLUS JAMAIS CA !!!

37 Destruction irréversible des cartilages, ligaments, os

38 Physiopathologie

39 Biothérapies : Structure des anticorps monoclonaux humaine

40 CONTRE INDICATIONS AUX ANTI TNF (désir) grossesse, absence de contraception infection : évolutive, grave antérieure, récidivante terrain à haut risque infectieux : ulcère de jambe, arthrite septique 1 an, sonde urinaire à demeure, tuberculose antérieure ou latente, BPCO avec surinfections, diabète non équilibré … infection par le VIH, virus HB et C Lupus, maladies démyélinisantes (SEP) insuffisance cardiaque III/IV NYHA Lymphome, maladies hématologiques Cancer solide guéri depuis moins de 5 ans (sauf cancer baso-cellulaire, cancer in situ); prudence avec les cancers à fort risque de métastase

41 SYMPTOMES A SURVEILLER infections +++ –infections sévères : 0,04 patients-années –ORL, pulmonaire, urinaire, cutanée –infections opportunistes –Prévention, cs si fièvre, prélèvements bactério –arrêt transitoire des anti-TNFα –reprise du TTT après guérison clinique et arrêt de lantibiothérapie, sauf si infection sévère tuberculose +++ : 50 % de formes extra-pulm –la recherche doit-être systématique avant la mise en route du Ttt anti-TNFα +/- Ttt

42 SYMPTOMES A SURVEILLER insuffisance cardiaque : risque de décompensation possible sous anti-TNFα (surtout avec les Ac) auto-immunisation relativement fréquente Lymphome : le RR de lymphome est accru dans la PR, est corrélé à la sévérité de la maladie mais sans sur risque par les antiTNF néoplasie solide : pas de sur-risque lié à lanti-TNF α, sauf pour les carcinomes cutanés (risque relatif de 2 à 3) : surveillance dermatologique +++ annuelle recommandée réaction cutanée au point dinjection SC, à type derythème, parfois associé à des douleurs, un prurit, une inflammation locale

43 EFFICACITE THERAPIES

44 Efficacité structurale Et ça fonctionne …

45


Télécharger ppt "RHUMATOLOGIE GERIATRIQUE Idées reçues … Prise en charge diagnostique … Quels examens ? … Traitements réalisables … Dr Cormier Grégoire Montaigu, le 20/01/2011."

Présentations similaires


Annonces Google