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LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN GASTRO-ENTEROLOGIE Vendredi 7 Octobre 2011 Agadir Pr Adil IBRAHIMI Service dHépato-gastroentérologie CHU Hassan II de.

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1 LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN GASTRO-ENTEROLOGIE Vendredi 7 Octobre 2011 Agadir Pr Adil IBRAHIMI Service dHépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès

2 1 er cas clinique

3 CAS CLINIQUE F.O. âgée de 27 ans, sans ATCD notable Toux nocturne spasmodique depuis 3 mois; avec parfois une dysphonie matinale, un trouble du sommeil, des douleurs pseudo-angineuses. Deux consultations avec traitements symptomatiques, mais sans résultats Examen clinique : normal, en dehors dun surpoids

4 Hypothèses diagnostiques Asthme Insuffisance coronarienne Laryngite Troubles psychosomatiques Autres : …………….

5 Conduite à tenir ? Hospitalisation ? Bilan biologique : quel bilan ? ECG Laryngoscopie Radiographie du thorax, spirometrie Examen radiologique Autre examen : lequel ? Traitement : lequel ?

6 Conduite à tenir ? Hospitalisation ? Bilan biologique : quel bilan ? ECG Laryngoscopie Radiographie du thorax, spirometrie Examen radiologique Autre examen : lequel ? Traitement : lequel ?

7 Résultats des bilans Bilan biologique standard : normal ECG, Laryngoscopie, Radiographie du thorax, spirometrie : RAS CAT ????

8 RGO et Symptômes Typiques -Pyrosis -Régurgitations acides -Douleurs épig. hautes Dalarme -Dysphagie -Amaigrissement -Hémorragie -Anémie Atypiques -Dysphonie -Douleurs pharyngées -Douleurs thoraciques -Hoquet -Asthme, dyspnée nocturne -Toux nocturne -Troubles du sommeil

9 RGO : explorations

10 RGO : quand et comment « explorer »? -RGO > 50 ans -Signes «dalarme» Amaigrissement anémie ou hémorragie Dysphagie -Symptômes atypiques -Rechute (ou échec) après un traitement médical demblée pour des symptômes typiques sans signes dalarme avant 50 ans.

11 RGO et Oesophagite peptique Limportance des lésions visibles en endoscopie permet de classer les oesophagites en stades de sévérité croissante. En pratique clinique, on oppose les oesophagites de bas grade et celles de haut grade qui ont un plus grand risque de complications. Sténose, Hémorragie Endobrachy-œsophage ( EBO = métaplasie intestinale du bas œsophage) et Ladénocarcinome de lœsophage sur EBO

12 Résultats des bilans Fibroscopie Oeso-gastro-duodenale : normale (absence doesophagite) CAT ????

13 Indications de la pHmétrie Symptômes typiques et FOGD normale et résistance au traitement. Symptômes atypiques et FOGD normale. Arrêt de tout traitement anti sécrétoire* Etude de lexposition acide sur 24 heures Etude de la corrélation symptômes/reflux * À discuter en cas de résistance au traitement

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16 Résultats de la PHmétrie Reflux sévère nocturne, durant 3h 30, avec un ph inferieur à 4 CAT ????

17 - Le RGO est-il un facteur étiologique ou aggravant ? - Prévalence des 2 pathologies très élevée - Association fréquente - Lien de causalité ? Asthme et RGO

18 Diagnostic de RGO Symptômes de RGOPrévalence élevée de 70 à 80% Sontag et al. AJG 2004;99: asthmatiques vs. témoins Pyrosis71% (51%) Régurgitations acides 45% (30%) Dysphagie 22% (5%) Asthme et RGO

19 Physiopathologie - La micro aspiration de lacide gastrique dans les voies respiratoires après RGO - Reflex vagal (médiateurs) induisant une broncho constriction Asthme et RGO

20 Endoscopie Prévalence de l œsophagite 40% Sontag et al Gut 1992;33: pHmétrie Prévalence élevée du RGO80% Sans symptômes cliniques62% Harding et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:34-9. Sontag et al. Gastro 1990;99: Diagnostic de RGO Asthme et RGO

21 Interrogatoire 1/3 des asthmatiques : symptômes respiratoires précédés de RGO 42% établissent un lien de cause à effet entre RGO et asthme Sontag et al. AJG 2004;99: pHmétrie association RGO signes respiratoires % des cas -> symptômes pendant l examen -> reflux induit par l asthme ? Lien de causalité ? Asthme et RGO

22 Lien de causalité ? Traitements anti-reflux > 67% d amélioration (études ouvertes) Kiljander, AJM 2003 Asthme et RGO

23 Prévalence très élevée du RGO Un sous-groupe de patients (30-50 %?) avec RGO documenté tire bénéfice (amélioration des symptômes et parfois diminution de lutilisation des médicaments) du traitement anti-reflux (doses élevées : double dose IPP pd 3 mois) Pas d effets sur la fonction respiratoire Possibilité que le RGO soit en partie induit par l asthme bronchoconstriction et/ou les TTT de lasthme Zerbib et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Asthme et RGO

24 RGO : Traitement Médical

25 Traitement médicamenteux du RGO Situation« antiacides »Anti-H2« IPP »Durée Symptômes espacés À la demande Symptômes rapprochés 4 sem puis stop entretien ou discontinu OP sévère ou compliquée -- + à ++ puis ½ à+ 4-6 puis entretien Symptômes atypiques --+ à sem ½ à +

26 Objectifs du traitement du RGO. Qualité de vie normale (disparition des Symptômes). Cicatrisation des Oesophagites sévères Prévention des récidives (symptômes et oesophagites sévères). Sévérité du RGO Grade élevé de lOP Altération de la QdV

27 Facteurs aggravants le RGO. Les aliments : tabac, café, menthe chocolat alcool, vinaigre graisses boissons gazeuses les médicaments : dérivés nitrés inhibiteurs calciques théophylline alpha bloquants beta mimétiques anticholinergiques oestro-progestatifs somatostatine... Rôle de H pylori ???

28 RGO : règles hygiéno-diététiques? Surélévation de la tête du lit Surélévation de la tête du lit Médicaments, stress Médicaments, stress tabac, alcool, café, repas gras, acide tabac, alcool, café, repas gras, acide Classique mais contraignant et peu évalué… le Chewing-gum? le Chewing-gum? Traitement de lObésité +++ Traitement de lObésité +++

29 Prokinétiques et RGO Nouveautés en attente…?? Prokinètiques classiques Cisapride : retiré du marché

30 IPP et RGO Les IPP ont une action majeure sur : o o Symptômes o o Cicatrisation des OP o o Prévention des récidives Qualité de Vie…

31 IPP et symptômes de RGO sans OP Les IPP sont efficaces sur le pyrosis sans oesophagite. (Am J Gastroenterol 2002) Les IPP sont efficaces sur le pyrosis sans oesophagite. (Am J Gastroenterol 2002) N = 199 patients sans OPRab 10 mg/jplacebo Disparition des symptômes pendant plus de 24 h 2.5 j 21.5 j P< Disparition des symptômes nocturnes 1.5 j 12.5 j P<0.008 Contrôle des symptômes à 4 s 57% 32% P< 0.008

32 IPP et cicatrisation des OP Les IPP sont efficaces pour cicatriser loesophagite et contrôler les symptômes. (Am J Gastroenterol 2001, 2001). Patients avec OPéso 40 mg/jomé 20 mg/jplacebo N=2425 % cicatris. à 8 s 94% 84% P< N=2425 % asymptom à 4 s 68% 58% P< N=318 cicatrisés % asymptom à 6 m 70% (éso 10, 20,40) - 18% P<0.001

33 IPP et prévention récidive OP Les IPP sont très efficaces dans la prévention de la récidive de loesophagite. Aliment Pharmacol Ther N=375 avec OP cicatrisée par IPP éso 40 éso 20 éso 10 P % succès à 6 m P< %79%54%29%

34 IPP et traitement de fond du RGO Certains IPP peuvent être utilisés à la demande en traitement des symptômes (Aliment Pharmacol Ther 2001). N=342 avec pyrosis contrôlé par IPP ésomépr. 20 mg à la demande placebop échecs à 6 m. 14%51% P<0.0001

35 2ème cas clinique

36 EPIGASTRALGIES M.A. âgé de 32 ans, tabagique chronique Prise dAINS depuis 20 jours pour une entorse du genou Prise daspirine depuis 2 jours pour céphalées (automédication) Épigastralgies à type de brulure, depuis 3 jours, dintensité modérée, sans irradiation particulière, ne cédant pas à une automédication

37 EXAMEN CLINIQUE T= 37,2, TA=12/8, FC= 88, FR= 22 Abdomen souple, pas de défense Toucher rectal non douloureux, doigtier propre Douleur cotée à 5/10

38 Hypothèses diagnostiques Pancréatite aigue Infarctus myocardique Cholécystite Aigue Ulcère gastroduodénal Reflux gastro-oesophagien Gastrite

39 Conduite à tenir ? Hospitalisation Bilan biologique ECG Examen radiologique Endoscopie haute Traitement ? : lequel ?

40 Conduite à tenir ? Hospitalisation Bilan biologique ECG Examen radiologique Endoscopie haute Traitement ? : lequel ?

41 Traitement IPP +++ Arrêt de laspirine ? Arrêt de lAINS ? Diminuer la dose de lAINS ? Changer dAINS ? Et le tabac ?

42 Evolution Accentuation de la douleur 24 h après 1 épisode dhématèmese de moyenne abondance

43 Conduite à tenir ? Hospitalisation Bilan biologique Examen radiologique Endoscopie haute Traitement

44 Conduite à tenir ? Hospitalisation Bilan biologique Examen radiologique Endoscopie haute Traitement

45 Conduite à tenir ? Hospitalisation : mise en condition Evaluation de létat hémodynamique Bilan biologique : NFS, TP, Urée-créatinine, glycémie, groupage/demande de sang Endoscopie haute : dés que létat hémodynamique le permet Traitement : IPP en IV

46 Résultats Hospitalisation : mise en condition Evaluation de létat hémodynamique T= 37,2, TA=10/8, FC= 98, FR= 26 Bilan biologique : -NFS : Hb = 10,8 g/l, plaq = /mm -reste du bilan biologique : normal Endoscopie haute : ulcère bulbaire stade III de Forrest

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48 Epidémiologie Médicaments les plus prescrits dans le monde : o o 500 M de prescriptions dans le monde o o En France : - 30 millions de prescriptions en Aspirine à faible dose : 1,2 M de sujets - Automédication +++ 5% des prescriptions médicamenteuses 25% des effets secondaires rapportés aux centre de pharmacovigilance Monde : décès USA : décès en 1997 (=HIV)

49 Epidémiologie Toxicité digestive : 20 – 30 % de dyspepsie Ulcères GD chez 20 % des patients sous AINS Les complications ulcéreuses surviennent chez environ 1% des patients par an

50 Physiopathologie des lésions gastro-duodénales induites par les AINS 2 mécanismes : toxicité locale par contact directe avec lépithélium de surface toxicité systémique : principalement par inhibition de la cyclo-oxygénase dans la muqueuse gastrique

51 Toxicité gastro-duodénale des AINS non sélectifs I- Dyspepsie : Fréquence : 20 – 30 % Arrêt du traitement : 1/10 II- Les complications endoscopiques : Les complications superficielles : érosions,… Ulcères GD : pertes de substances creusantes 5 mm Fréquence : 20 à 30 % après 3 mois de traitement 40 % des malades sont asymptomatiques Les complications digestives graves Fréquence : rares (1,5 % par année de ttt) mais graves, entraînant 1,4% de mortalité avant 65 ans et 14% après 70 ans

52 Prévalence de la prise médicamenteuse gastrotoxique dans les HDH AuteursPourcentage o Mourid et al o Essaid et al o Zeltman o Hawkey o Amourreti o Mel 9,76٪ 5٪ 17,6٪ 35٪ 38,6٪ 59,6٪ o Notre série5,23٪

53 Facteurs de risque des complications gastro-duodénales sous AINS Facteurs de risque démontrés - Liés au malade : âge > 65 ans âge > 65 ans antécédent dulcère gastro-duodénal antécédent dulcère gastro-duodénal antécédent de complications ulcéreuses antécédent de complications ulcéreuses - Liés au traitement : type dAINS type dAINS dose élevée dose élevée association AINS – aspirine à faible dose association AINS – aspirine à faible dose association AINS – corticoïdes association AINS – corticoïdes association AINS – anticoagulants association AINS – anticoagulants Facteurs de risque discutés sexe féminin, rhumatisme inflammatoire, maladie cardio-vasculaire, diabète, tabagisme, alcoolisme, irrégularité de la prise alimentaire, dénutrition, infection à Helicobacter pylori, durée du traitement AINS.

54 Prise en charge thérapeutique Hospitalisation pendant H Transfusion ? IPP IV pendant 48 à 72 H puis IPP per os (ou 80 mg/j per os) Recherche et éradication dHP : -comment le rechercher ? -comment léradiquer ?

55 Comment le rechercher ? Test rapide à luréase Anatomie pathologique Sérologie HP Test respiratoire Test dans les selles ? Test salivaire ?

56 Comment léradiquer ? Amoxicilline + metronidazole : pd 7 à 14 j Amoxicilline + clarythromicine : pd 7 à 14 j Traitement séquentiel : Amixicilline pd 5 j puis metronidazole + clarythromicine pd 5 j

57 Le traitement séquentiel en comparaison à la trithérapie standard dans léradication dH. pylori

58 La randomisation

59 Comparaison du traitement séquentiel et des trithérapies standards 84% P=0,03

60 Comment contrôler léradication ? Test rapide à luréase Anatomie pathologique Sérologie HP Test respiratoire Test dans les selles ? Test salivaire ?

61 Comment contrôler léradication ? Anatomie pathologique : si anomalie histologique à surveiller Sérologie HP Test respiratoire +++ Test dans les selles ? Test salivaire ?

62 Dyspepsie sous AINS non sélectifs Conduite à tenir devant des troubles dyspeptiques et un ulcère gastroduodénal non compliqué chez des malades sous anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs Malade sans facteurs de risqueMalade à risque déjà sous IPP Changement dAINS ou diminution de dose IPP Endoscopie Pas dUGDUGD Hp positifHp négatif Persistance des symptômes Discusion des traitements rhumatologiques alternatifs Poursuite IPP si AINS maintenus ( intérêt de léradication Hp non démontré) Eradication et cicatrisation par IPP puis IPP au long cours si AINS maintenus Cicatrisation par IPP puis IPP au long cours si AINS maintenus

63 Traitement curatif et préventif des ulcères GD induits par les AINS Arrêt AINS chaque fois que possible : les AINS ralentissent le cicatrisation des ulcères GD Cicatrisation : IPP Si H. pylori éradication (cette éradication ne dispense pas dun traitement gastroprotecteur au long cours si la prise dAINS est poursuivie) Prévention : IPP +

64 Absence de facteurs de risque Présence de facteurs de risque AINS NonOui Aspirine NonOui AINS + Aspirine OuiOui Situations de prophylaxie par IPP

65 Recommandations Règles du bon usage des AINS : - AINS les moins gastrotoxiques - Durée minimale nécessaire - Dose minimale efficace - Ne pas associée 2 AINS - Rechercher les sujets à risque - Informer les patients Sujets normaux : AINS classiques Sujets à risque : - AINS classiques + IPP - COX2 ?


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